Circulation 1973 ALONSO 588 96

8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96

1/10

P a t h o p h y s i o l o g y

o f

C a r d i o g e n i c

S h o c k

Q u a n t i f i c a t i o n

o f

M y o c a r d i a l

N e c r o s i s ,

C l i n i c a l ,

P a t h o l o g i c

a n d

E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c C o r r e l a t i o n s

B y

D A N I E L R . A L O N S O , M . D . , S T E P H E N S C H E I D T , M . D . , M A R T I N P O S T , M . D . ,

AND

THOMAS

K I L L I P , M . D .

SUMMARY

C l i n i c a l

a n d

p a t h o l o g i c

d a t a were

c o r r e l a t e d

i n

2 2

p a t i e n t s

w i t h

c a r d i o g e n i c

s h o c k

a n d

1 0 c o n -

t r o l p a t i e n t s

who d i e d s u d d e n l y a f t e r

i n f a r c t i o n w i t h o u t

s h o c k .

A

p a t h o l o g i c t e c h n i q u e

o f ven-

t r i c u l a r m a p p i n g

a l l o w e d

q u a n t i f i c a t i o n

o f

r e c e n t

as

w e l l as

o l d i n f a r c t i o n .

T o t a l l e f t

v e n t r i c u l a r

L V )

d a m a g e a v e r a g e d

5 1

r a n g e 3 5 - 6 8 )

i n

t h e

s h o c k p a t i e n t s

a n d 2 3

r an ge 1 4 - 3 1 ) i n

t h e c o n t r o l group. S h o c k was

a s s o c i a t e d

w i t h r e c e n t i n f a r c t i o n ( a l l 2 2

p a t i e n t s ) ,

o l d

i n f a r c t i o n

2 1 p a t i e n t s )

a n d

e x t e n s i o n

o f

i n f a r c t i o n 1 8 p a t i e n t s ) .

E x t e n s i o n , o f t e n

i n

a s u b e p i c a r d i a l man-

ner,

a v e r a g e d 6

o f LV mass r a n g e

3 - 1 0 )

i n

1 8

p a t i e n t s

w i t h s h o c k ; i t

p r e c e d e d s h o c k

i n

f o u r ,

c o i n c i d e d

w i t h

t h e

o n s e t

o f

s h o c k

i n s i x ,

a n d

f o l l o w e d

s h o c k

i n

seven

p a t i e n t s w i t h

s h o c k .

In c o n t r a s t , s m a l l

e x t e n s i o n s

a v e r a g i n g

2 o f

LV mass

were f o u n d i n t h r e e ,

a n d

m u l t i p l e

r e c e n t

i n f a r c t i o n s

i n two c o n t r o l p a t i e n t s .

A l t h o u g h

p r o g r e s s i v e m y o c a r d i a l d a m a g e was a common

p a t h o l o g i c f i n d i n g ,

i t

was

i n f r e q u e n t l y r e c o g n i z e d

c l i n i c a l l y .

T h e

e l e c t r o c a r d i o g r a m

r e f l e c t e d

e v i -

d e n c e

o f r e c e n t i n f a r c t i o n

i n 5 6 ,

o l d i n f a r c t i o n

i n

3 1 ,

a n d

e x t e n s i o n

i n

o n l y

3 0

o f p a t i e n t s .

T h e s e d a t a s u g g e s t t h a t

a p p r o p r i a t e e a r l y t h e r a p e u t i c

i n t e r v e n t i o n

m i g h t

l i m i t

m y o c a r d i a l

d a m -

a ge b y p r e v e n t i n g e x t e n s i o n

or

r e i n f a r c t i o n .

S i n c e s h o c k was b e s t c o r r e l a t e d w i t h

t o t a l

LV d a m -

age, s u c h

l i m i t a t i o n

o f i n f a r c t i o n m i g h t r e d u c e

t h e

i n c i d e n c e a n d m o r t a l i t y o f c a r d i o g e n i c s h o c k .

A d d i t i o n a l

I n d e x i n g

Words:

M y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n Q u a n t i f i c a t i o n o f i n f a r c t

s i z e

CARDIOGENIC

s h o c k

r e m a i n s

t h e

m a j o r

c a u s e

o f

d e a t h

a m o n g

p a t i e n t s h o s p i t a l i z e d

w i t h

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n . '

M o r t a l i t y

i s

h i g h

i n

s p i t e

o f p h a r m a c o l o g i c a g e n t s ,

m e c h a n i c a l

c i r c u l a -

t o r y

a s s i s t a n c e

a n d

s u r g e r y .

D e v e l o p m e n t

o f

o p t i m a l t h e r a p y

r e q u i r e s

b e t t e r

u n d e r s t a n d i n g o f

t h e p a t h o p h y s i o l o g y

o f

t h e


s h o c k

s y n d r o m e .

W e p r e s e n t h e r e i n a

d e t a i l e d

c l i n i c a l - p a t h o l o g i c

s t u d y

o f

p a t i e n t s

who

d i e d w i t h


s h o c k .

T h e

d a t a d e m o n s t r a t e t h a t

s h o c k i s

a s s o c i a t e d

w i t h

m a s s i v e

m y o c r d i l d a m a g e

a n d

t h a t m y o c a r d i a l

i n j u r y

f r e q u e n t l y

o c c u r s i n a s t e p w i s e

o r

p r o g r e s s i v e

f a s h i o n .

I n t e r r u p t i o n

o f

t h e

c y c l e

o f

c l i n i c a l

d e t e r i o r a t i o n a n d p r o g r e s s i v e d a m a g e

t h r o u g h

From t h e D e p a r t m e n t s

o f

P a t h o l o g y a n d

M e d i c i n e ,

t h e

New

Y o r k

H o s p i t a l - C o r n e l l

M e d i c a l C e n t e r , Ne w

Y o r k ,

New

Y o r k .

S u p p o r t e d

b y USPHS

C o n t r a c t PH

4 3 - 6 7 - 1 4 3 9 .

A d d r e s s

f o r

r e p r i n t s :

D a n i e l

R .

A l o n s o , M . D . , D e p a r t m e n t

o f

P a t h o l o g y ,

T h e Ne w Y o r k

H o s p i t a l - C o r n e l l M e d i c a l

C e n t e r ,

5 2 5

E a s t

6 8 t h S t r e e t ,

Ne w

Y o r k ,

New

Y o r k 1 0 0 2 1 .

R e ce iv e d F e b r u a r y

2 6 ,

1 9 7 3 ;

r e v i s i o n a c c e p t e d f o r

p u b l i c a t i o n A p r i l

2 5 ,

1 9 7 3 .

5 8 8

E x t e n s i o n o f i n f a r c t i o n

t h e r a p y

d i r e c t e d

a t

l i m i t i n g

t h e

a m o u n t

o f

m y o c a r -

d i a l d a m a g e d u r i n g t h e

e p i s o d e

o f

a c u t e i n f a r c t i o n

m i g h t

r e d u c e

t h e

i n c i d e n c e

a n d

m o r t a l i t y

o f


s h o c k .

M e t h o d s

C l i n i c a l ,

p h y s i o l o g i c

a n d

p o s t m o r t e m

s t u d i e s

h a v e

b e e n o b t a i n e d i n

3 2

p a t i e n t s o v e r

a

t w o - y e a r

p e r i o d .

T w e n t y - t w o p a t i e n t s

d i e d w i t h


s h o c k

c o m p l i c a t i n g

a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .

A l l

h a d i n t r a -

a r t e r i a l

s y s t o l i c p r e s s u r e

l e s s

t h a n

9 0 mm

Hg

a n d

a b n o r m a l r e n a l o r c e r e b r a l p e r f u s i o n

m a n i f e s t e d b y

h o u r l y

u r i n e

f l o w l e s s

t h a n 2 0

m l

o r a b n o r m a l i t i e s

o f

m e n t a l

s t a t u s . H y p o v o l e m i a

w a s

e x c l u d e d

e i t h e r

b y

m e a s u r e m e n t o f l e f t


f i l l i n g

p r e s s u r e ,

w h i c h

e x c e e d e d

1 2

mm

Hg

w h e n e v e r

o b t a i n e d ,

o r

b y

t r i a l

e x p a n s i o n

o f

i n t r a v a s c u l a r v o l u m e .

S e v e r e p a i n , s i g n i -

f i c a n t

a r r h y t h m i a s ,

d i s o r d e r s

o f e l e c t r o l y t e

o r

a c i d

b a s e

b a l a n c e ,

a n d

a b n o r m a l i t i e s o f

v e n t i l a t i o n

o r

o x y g e n a t i o n

w e r e c o r r e c t e d

w h e n e v e r

p o s s i b l e .

T h e f i n d i n g s i n t h e p a t i e n t s w i t h

s h o c k

w e r e

c o m p a r e d

t o

t h o s e o f a

c o n t r o l

g r o u p , c o m p o s e d

o f t e n

p a t i e n t s

w h o

d i e d

s u d d e n l y a n d

u n e x p e c t e d l y

d u r i n g

c o n v a l e s c e n c e

i n

t h e

h o s p i t a l

f o l l o w i n g

a c u t e

m y o c a r -

d i a l

i n f a r c t i o n .

T a b l e

1

l i s t s c h a r a c t e r i s t i c s o f

t h e s h o c k a n d c o n t r o l

g r o u p s . D i f f e r e n c e s

i n a g e ,

t i m e

o f

a d m i s s i o n t o

t h e

C a r d i a c C a r e

U n i t

a n d

t o t a l

d u r a t i o n

o f

i l l n e s s

b e t w e e n

C i r c u l a t i o n ,

V o l u m e

X L V I I I ,

S e p t e m b e r 1 9 7 3

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2/10

PATHOPHYSIOLOGY O F

CARDIOGENIC

SHOCK

T a b l e

1

C o m p a r i s o n

o f

P a t i e n t

G r o u p s

S u d d e n

d e a t h

a f t e r

C a r d i o g e n i c

m y o c a r d i a l

s h o c k

i n f a r c t i o n

N

M a l e

F e m a l e

A g e ,

mean

( r a n g e )

M e d i a n

t i m e

f r o m

c l i n i c a l

moment

o f

i n f a r c t i o n

t o

CCU

a d m i s s i o n , h r

M e d i a n

s u r v i v a l

a f t e r

i n f a r c t i o n ,

h r

Number

o f

p a t i e n t s

w i t h

c o m p l i c a t i o n s a t CCU

a d m i s s i o n

n o n e

m i l d o r

m o d e r a t e

CH F

p u l m o n a r y

e d e m a

c a r d i o g e n i c s h o c k

M e d i a n

t i m e f r o m

i n f a r c t i o n

t o

o n s e t o f

s h o c k ,

h r ,

( r a n g e )

M e d i a n s u r v i v a l a f t e r o n s e t

o f

s h o c k ,

h r

2 2 1 0

1 4

6

8

4

6 6

( 5 0 - 8 5 )

7 0

( 5 7 - 8 9 )

6

1 3

1 0 0

1 7 2

9

6

2

4

4

6

0

0

6 6

( 0 - 3 3 1 )

4 2

A b b r e v i a t i o n s : CCU

C a r d i a c

C a r e

U n i t ,

g e s t i v e

h e a r t

f a i l u r e .

CH F

=

c o n -

t h e t w o

g r o u p s

a r e

n o t

s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t .

P a t i e n t s

w h o

d e v e l o p e d s h o c k d i d

s o a t

v a r y i n g

t i m e s a f t e r

a d m i s s i o n . O n l y

s e v e n

o f t h e

2 2

p a t i e n t s

d e v e l o p e d

s h o c k

w i t h i n

2 4

h r

o f t h e a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t .

I n t h e

g r o u p

who

d i e d

s u d d e n l y

t w o

p a t i e n t s

h a d


r u p t u r e

a n d

e i g h t

h a d

u n e x p e c t e d

c a r d i a c

a r r e s t .

P a t h o l o g i c S t u d i e s

T h e h e a r t

w a s r e m o v e d

i n t a c t

f r o m

t h e

c h e s t .

A

r a d i o g r a p h

w a s

o b t a i n e d

i n

v a r i o u s

p r o j e c t i o n s ,

a n d

t h e

c o r o n a r y

a r t e r i e s

w e r e t h e n

p e r f u s e d

w i t h

a

m i x t u r e

o f

b a r i u m

s u l f a t e a n d

g e l a t i n

t h r o u g h

p o l y e t h y l e n e

c a t h e t e r s

p l a c e d

i n

e a c h

c o r o n a r y

o s t i u m a n d

s e c u r e d

b y

a

l i g a t u r e a r o u n d

t h e

o r i g i n

o f

t h e v e s s e l .

A

n o n p u l s a t i l e

p e r f u s i o n

p r e s s u r e

o f

1 0 0

mm

Hg

w a s

a p p l i e d u n t i l a l l

v i s i b l e

e p i c a r d i a l

b r a n c h e s

w e r e

f i l l e d .

A t

t h e

c o m p l e t i o n

o f

t h e

p e r f u s i o n ,

t h e h e a r t

was

f i x e d

b y i m m e r s i o n i n

a

s o l u t i o n

o f

2 0

f o r m a l i n

f o r

4 8

h r .

C a r e

w a s

t a k e n

t o

f i l l

t h e

c a r d i a c

c h a m b e r s w i t h

f o r m a l i n t o

c o m p l e t e

f i x a t i o n .

T h e

h e r t wa s

w e i g h e d

b e f o r e

a n d

a f t e r

f i x a t i o n ;

n o

s i g n i f i c a n t

d i f f e r e n c e i n

t h e

w e i g h t s

w a s

f o u n d .

A f t e r 4 8

h r o f f i x a t i o n

r a d i o g r a p h s

o f

t h e

h e a r t

w e r e

o b t a i n e d

i n

f o u r

p r o j e c t i o n s .

T h e

c o r o n a r y

a r t e r i e s w e r e

t h e n

d i s s e c t e d

f r e e

f r o m t h e

e p i c a r d i a l

s u r f a c e .

T h e

e n t i r e

l e n g t h

o f

m a j o r

v e s s e l s

w a s

r e s e c t e d . T h e a r t e r i e s

w e r e d e c a l c i f i e d

i n

7

n i t r i c a c i d

f o r

2 4 - 4 8

h r ,

a c c o r d i n g t o

t h e

a m o u n t

o f c a l c i u m

p r e s e n t

i n e a c h

v e s s e l .

R a d i o g r a p h s

w e r e t a k e n o f

i s o l a t e d

c o r o n a r y

a r t e r i e s

b y

p l a c i n g

t h e m

d i r e c t l y

o n

m a m m o g r a p h y

X -

r a y f i l m .

Q u a n t i f i c a t i o n

o f

i n f a r c t e d


m y o c a r d i u m


V o l u m e

X L V I I I ,

S e p t e m b e r

1 9 7 3

5 8 9

was

a c c o m p l i s h e d

b y

s e c t i o n i n g

t h e

h e a r t i n

a

s t a n d a r d i z e d

m a n n e r , d e t e r m i n i n g

t h e d e g r e e

o f

n e c r o s i s

i n

e a c h

s t a n d a r d

s e g m e n t a n d

c a l c u l a t i n g

t o t a l

d a m a g e

t h r o u g h c o m p a r i s o n

w i t h d a t a o b t a i n e d

f r o m

n o r m a l

h e a r t s .

T h e m e t h o d e m p l o y e d

i s a

m o d i f i c a t i o n

o f

o n e

o r i g i n a l l y d e v i s e d

b y

D r . D o n a l d

B . H a c k e l

o f

Duke

U n i v e r s i t y

M e d i c a l

C e n t e r .

T h e

m e t h o d

i s

a s

f o l l o w s :

A f t e r

c o m p l e t i o n

o f

a r t e r i o g r a p h y

t h e

c r u x o f

t h e h e a r t

w a s i d e n t i f i e d . A

c u t

w a s

made 2 cm

b e l o w t h e c r u x

p a r a l l e l

t o

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r g r o o v e

( f i g .

1 ) . T h u s ,

t h e h e a r t

w a s

d i v i d e d

i n t o

a

b a s a l

a n d

a


p o r t i o n .

T h e

l a t t e r

w a s t h e n c u t

i n t o

s i x

e q u a l a n d

p a r a l l e l

c o r o n a l

s l i c e s .

T h e s e c o r o n a l s l i c e s

w e r e l a b e l l e d

A t h r o u g h

F ,

f r o m t h e

a p e x t o t h e

b a s e .

T h e


m y o c a r d i u m

o f t h e

b a s a l

p o r t i o n

w a s s e p a r a t e d b y

s h a r p

d i s s e c t i o n

f r o m

t h e

a t r i a

a l o n g

t h e

a t r i o v e n t r i c u l a r

g r o o v e

a n d

l a b e l l e d

G .

E a c h

o f

t h e s e v e n c o r o n a l

s l i c e s A

t h r o u g h

G )

w a s

t h e n c u t

i n t o

s i x

r a d i a l

s e g m e n t s

i n a s t a n d a r d

m a n n e r .

T h e

i n t e r v e n t r i c u l a r

s e p t u m w a s d i v i d e d

i n t o

e q u a l

a n t e r i o r a n d

p o s t e r i o r

h a l v e s s e g m e n t s 5 a n d

1

r e s p e c t i v e l y ) .

The

p e r i m e t e r

o f

t h e e p i c a r d i a l

a s p e c t o f

t h e

r e m a i n i n g

f r e e

w a l l

o f t h e

l e f t v e n t r i c l e

w a s

m e a s u r e d w i t h

a

f l e x i b l e p l a s t i c

r u l e r a n d

d i v i d e d

i n t o

t h r e e

e q u a l

s e g m e n t s . T h e

s e g m e n t s w e r e

l a b e l l e d

4

( a n t e r i o r ) ,

3

( l a t e r a l ) a n d

2

( d i a p h r a g m a t i c ) .

T h e

e n t i r e

f r e e w a l l

o f t h e

r i g h t v e n t r i c l e

w a s s e p a r a t e d

a n d

a s s i g n e d n u m b e r

6 ,

b u t

w a s

n o t i n c l u d e d

i n

t h e

c a l c u l a t i o n

t o

f o l l o w .

T h u s

a

t o t a l

o f 3 5 s e g m e n t s

( 5

s u l c u s

3

L

F i g u r e

1

T o p ) M e t h o d

o f s e c t i o n i n g

t h e

h e r t

f o r

q u a n t i f i c a t i o n

o t


m y o c a r d i a l

d a m a g e .

B o t t o m ) M e t h o d o f d i v i d -

i n g e a c h

c o r o n a l

s l i c e

o f

m y o c a r d i u m i n t o

r a d i a l

s e g m e n t s .

F i v e

r a d i a l s e g m e n t s

( 1 - 5 )

i n

e a c h

o f

7 c o r o n a l

s l i c e s

( A - G )

p r o v i d e

3 5

s t a n d a r d

s e g m e n t s

c o m p r i s i n g

t h e e n t i r e

m a s s

o f

t h e

l e f t v e n t r i c u l a r

m y o c a r d i u m .




3/10

ALONSO

ET

A L .

r a d i a l s e g m e n t s

i n

e a c h

o f

7 c o r o n a l s l i c e s ) o f

m y o c a r d i u m

o f

l e f t v e n t r i c u l a r w a l l a n d i n t e r v e n t r i c u l a r

s e p t u m w a s o b t a i n e d .

I n t h e h e a r t s

f r o m

p a t i e n t s w it h s h o ck o r s u d d e n

d e a t h , a r e a s o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n a n d

f i b r o s i s

w e r e

i d e n t i f i e d g r o s s l y

a n d

m a p p e d i n e a c h

c o r o n a l

s e c t i o n .

M i c r o s c o p i c s e c t i o n s w e r e

t h e n

o b t a i n e d f r o m a r e a s

o f

o b v i o u s

i n f a r c t i o n

a s

w e l l

a s

f r o m

g r o s s l y

n o r m a l

m y o c a r d i u m . A

m i n i m u m o f

2 0 l a r g e b l o c k s o f

l e f t

v e n t r i c u l a r m y o c a r d i u m w e r e s t u d i e d

m i c r o s c o p i c a l l y

i n

e a c h h e a r t .

T h e

t e c h n i q u e o f

s e c t i o n i n g

t h e h e a r t

i n a

s t a n d a r d

m a n n e r

w a s

p e r f o r m e d

i n 2 5

n o r m a l

a d u l t

h e a r t s

o b t a i n e d

a t a u t o p s y f r o m p a t i e n t s who d i e d f r o m

n o n c a r d i a c c a u s e s . T h e p e r c e n t c o n t r i b u t i o n

o f

e a c h

s t a n d a r d s e g m e n t t o t h e t o t a l

l e f t


w e i g h t o f

t h e n o r m a l h e a r t i s s h o w n

i n

f i g u r e 2 .

I n

h e a r t s w i t h


v i a b l e m y o c a r d i u m

i n

e a c h

s t a n d a r d s e g m e n t w a s e s t i m a t e d

b y

g r o s s a n d

m i c r o -

s c o p i c o b s e r v a t i o n s . I f v i a b l e m y o c a r d i u m

w a s

t o t a l l y

a b s e n t ,

e i t h e r

d u e t o

r e c o g n i z a b l e

r e c e n t n e c r o s i s o r

a s

a

r e s u l t o f o l d i n f a r c t i o n w i t h

s u b s e q u e n t

f i b r o s i s

a n d

l o s s

o f

m a s s , t h e

p e r c e n t

o f

l e f t


m a s s

r e p r e s e n t e d

b y

t h a t s t a n d a r d s e g m e n t ( a s

d e t e r m i n e d

f r o m t h e e x p e c t e d

p e r c e n t

i n t h e

2 5 n o r m a l

h e a r t s )

w a s

s u b t r a c t e d

f r o m 1 0 0 .

I f , f o r e x a m p l e ,

t h e

a n t e r i o r

s e p t a l s e g m e n t i n

s e c t i o n

G ( f i g .

2 )

w a s

t o t a l l y

i n f a r c t e d , t h e n e c r o s i s r e p r e s e n t e d 5 . 5

o f v e n t r i c u l a r

m a s s . L o s s o f m y o c a r d i u m i n p a r t

o f a s t a n d a r d

A

n t e r i o r

s e g m e n t w a s

s u b t r a c t e d

i n

p r o p o r t i o n

t o t h e

a m o u n t

o f

d a m a g e o r

l o s s

o f

t i s s u e i n t h e s e g m e n t . T h u s

t h i s

m e t h o d

a c c o u n t s

f o r n o t o n l y r e c o g n i z a b l e r e c e n t

d a m a g e , b u t a l s o o l d n e c r o s i s w h i c h

h a s

r e s u l t e d

i n

l o s s

o f


m a s s .

T h e a g e

o f

i n f a r c t s

w a s

e s t i m a t e d

b y c o n v e n t i o n a l

h i s t o p a t h o l o g i c

c r i t e r i a . 2 - 4 T h r e e

c a t e g o r i e s

w e r e e s t a b -

l i s h e d :

r e c e n t

i n f a r c t

( l e s s

t h a n 2

w e e k s

o l d ) ,

i n t e r m e d i a t e i n f a r c t ( 2 w e e k s t o 3

m o n t h s o l d ) a n d o l d

i n f a r c t m o r e

t h a n

3 m o n t h s o l d ) . W h i l e t h i s s e p a r a t i o n

a c c o r d i n g

t o a g e w a s b o t h

w o r k a b l e

a n d

u s e f u l ,

i t

i s

r e c o g n i z e d t h a t

a g i n g o f

a m yo c a r d i a l

i n f a r c t i s

n o t a

p r e c i s e

p r o c e s s .

R e s u l t s

T h e

h e a r t s o f

p a t i e n t s

w h o d i e d w i t h


s h o c k

s h o w e d

m a s s i v e


d e s t r u c t i o n

a n d

t h e e x t e n t

o f i n f a r c t i o n w a s s i g n i f i c a n t l y

g r e a t e r

t h a n

i n t h e p a t i e n t s who

d ie d w i t h o u t

s h o c k . T h u s

t h e t o t a l

m a s s o f

l e f t

v e n t r i c u l a r i n f a r c t i o n

a v e r a g e d

5 1

r a n g e

3 5 - 6 8 )

i n

t h e

2 2

p a t i e n t s

w i t h s h o c k

a n d 2 3

r a n g e

1 4 - 3 1 )

i n

t h e

t e n p a t i e n t s

w i t h

s u d d e n d e a t h

( f i g . 3 ) . T h e

m a s s

o f

o l d

o r

i n t e r m e d i a t e

i n f a r c t i o n

w a s

n o t

d i f f e r e n t i n t h e

s h o c k

a n d

s u d d e n

d e a t h g r o u p s ;

t h e h i g h l y


d i f f e r e n c e i n t o t a l

i n f a r c t i o n

b e t w e e n

t h e

t w o

g r o u p s

w a s

e x p l a i n e d b y

t h e d i f f e r e n c e i n

m a s s

o f

r e c e n t

i n f a r c t i o n

w h i c h a v e r a g e d

3 1 i n t h e

D E A T H

D U E

T O

A C U T E

M Y O C A R D I A L I N F A R C T :

SUMMARY

O F

L E F T

V E N T R I C U L A R

DAMAGE

6 0

wL U

-

5 0

U- 1

Z

4 0

X

D

U

3 0

z

li t

20

L L J

- ,

1 0

' )

A

F i g u r e

2

Mean

p e r c e n t

o f l e f t


m y o c a r d i a l

mass

c o n t a i n e d

i n

e a c h o f

t h e

3 5

s t a n d a r d s e g m e n t s

a s d e t e r m i n e d

f r o m

2 5

n o r m a l

h e a r t s .

C A R D I O G E N I C

S H O C K n = 2 2

H I S T O L O G I C

AG E

O F I N F A R C T

R E C E N T

I N T E R M E D I A T E

W E E K S

TO 3

M O N T H S )

OLD

p < . 0 0 1

p <

0 0 1

\

n s

D I E D

S U D D E N L Y

N O N - S H O C K )

n

=

1 0

F i g u r e

3

M a s s o f

l e f t

v e n t r i c u l a r i n f a r c t i o n

i n

2 2

p a t i e n t s

who d i e d

f r o m


s h o c k

c o m p a r e d

t o 1 0 w i t h s u d d e n

d e a t h .

T h e r e i s

n o


d i f f e r e n c e

i n m a s s

o f

o l d

( c l e a r p o r t i o n

o f b a r )

o r i n t e r m e d i a t e

( l i g h t l y

s t i p p l e d )


T h e

h i g h l y


d i f f e r e n c e

i n

m a s s

o f

t o t a l

i n f a r c t i o n

i s

e x p l a i n e d b y

t h e

much

l a r g e r

r e c e n t

i n f a r c t i o n ( d a r k

s t i p -

p l i n g )

i n t h e

s h o c k

p a t i e n t s .


V o l u m e

X LV l II , S e pt e mb e r

1 9 7 3

5 9 0

-:




4/10

PATHOPHYSIOLOGY

O F CARDIOGENIC

S H OCK

s h o c k

g r o u p

b u t o n l y

1 2 i n t h e s u d d e n

d e a t h

g r o u p .

F i g u r e

4 d e p i c t s t h e

d i s t r i b u t i o n

o f d a m a g e

b y

a g e

o f

i n f a r c t

i n

e a c h o f

t h e


s h o c k a n d

s u d d e n

d e a t h .

T h e r e l a t i v e p r o p o r t i o n s

o f

o l d ,


a n d

r e c e n t

d a m a g e

a r e h i g h l y v a r i -

a b l e . I n

1 6 o f

t h e

3 2 p a t i e n t s

m o s t o f t h e m y o c a r d i a l

d a m a g e

w a s

d u e t o r e c e n t

n e c r o s i s . S i x

p a t i e n t s ,

o n l y

t w o

o f

whom d i e d

f r o m s h o c k , h a d

r e l a t i v e l y

s m a l l

r e c e n t i n f a r c t s c o m b i n e d

w i t h

l a r g e r

o l d

o r


i n f a r e t s .

I n g e n e r a l ,

t h e

a p p e a r a n c e

o f

s h o c k

s e e m s b e s t

c o r r e l a t e d

w i t h

t o t a l l e f t

v e n t r i c u -

l a r d a m a g e .

Duration o f Shock

T h e

2 2

p a t i e n t s

w i t h

s h o c k w e r e d i v i d e d

i n t o

tw o

g r o u p s

a c c o r d i n g t o

t h e c l i n i c a l

d u r a t i o n o f

s h o c k .

G r o u p

1

c o n s i s t e d o f

p a t i e n t s

i n

s h o c k

l o n g e r

t h a n

2 4

h r .

G r o u p

2

w a s c o m p r i s e d

o f p a t i e n t s

who

d i e d

w i t h i n

2 4

h r o f t h e

o n s e t

o f s h o c k .

T h e

mean

d u r a t i o n

o f s h o c k

w a s 8 8

h r f o r

G r o u p

1

a n d

1 2

h r

f o r

G r o u p

2 .

T h e

t w o

g r o u p s

d o

n o t

d i f f e r

7 0

D E A T H

D U E

T O

A C U T E

M )

L E F T


60

LU

U

i

5 0

U -

z

4 0

U30-

z

L U J

>

2 0-

U-

L U

~ 1 0

s i g n i f i c a n t l y

w i t h r e s p e c t

t o t h e t o t a l

o r r e c e n t m a s s

o f l e f t


i n f a r c t i o n , t h e f r e q u e n c y

o r m a s s

o f e x t e n s i o n , o r

t h e e x t e n t

o f c o r o n a r y

a r t e r y

t h r o m b o s i s

( t a b l e

2 ) .

F i g u r e

5 d e m o n s t r a t e s

t h a t

t h e r e

i s

n o

r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n

t h e m a s s

o f

l e f t


i n f a r c t

a n d

t h e

d u r a t i o n

o f

s h o c k .

T h u s

l e n g t h

o f s u r v i v a l f o l l o w i n g

t h e

o n s e t

o f

s h o c k d o e s

n o t

a p p e a r

t o i n f l u e n c e t h e

p a t h o l o g i c f i n d i n g s .

E x t e n s i o n o f I n f a r c t i o n

An

i n f a r c t

w a s

c o n s i d e r e d

t o

h a v e

e x t e n d e d w h e n

m y o c a r d i a l

n e c r o s i s o f a

m o r e r e c e n t

v i n t a g e w a s

d e m o n s t r a t e d a t

t h e e d g e s

o f

a n

e s t a b l i s h e d

i n f a r c t .

T h i s w a s

d i s t i n g u i s h e d

f r o m m u l t i p l e

r e c e n t

i n f a r c t i o n

( h e r e a f t e r

r e i n f a r c t i o n ) ,

w h e r e

s e v e r a l

d i s c r e t e i n f a r c t s

i n

s c a t t e r e d l o c a t i o n s

w e r e a p p a r -

e n t .

Two

p a t t e r n s o f

e x t e n s i o n , t y p e

A

a n d t y p e B ,

w e r e

o b s e r v e d .

T y p e

A e x t e n s i o n

o c c u r r e d

a t t h e

e d g e s o f a

s u b e n d o c a r d i a l

i n f a r c t , u s u a l l y i n v o l v i n g

t h e

s u b e p i c a r d i a l

a s p e c t

o f

t h e v e n t r i c u l a r

w a l l .

T y p e

B

e x t e n s i o n

d e v e l o p e d a t

t h e

l a t e r a l

m a r g i n s

O C A R D IA L

I N F A R C T :

DAMAGE

AGE

OF

I N F A R C T

R E C E N T

I N T E R M E D I A T E

( 2

WEEKS

T O

3 M O N T H S )

OLD


SHOCK

n

= 2 2

D I E D S U D D E N L Y

N O N

- S H O C K )

n

=

1 0

F i g u r e

4

M a s s

o f

l e f t


i n f a r c t i o n

i n

i n d i v i d u a l

p a t i e n t s .


V o l u m e

X L V i I I , S e p t e m b e r

1 9 7 3

5 9 1




5/10

ALONSO

ET

A L .

T a b l e 2

I n f l u e n c e

o f D u r a t i o n o f S i

N

M l e a n

d u r a t i o n o f

s h o c k ,

o n s e t

t o

d e a t h ,

h r

M a s s

o f LV

i n i f a r c t ,

7 C

o f

LV

\ l a s s

o f

r e c e n t

LV

i n f a r c t . ,

o f

LV

E x t e n s i o n

o f


p a t i e n t s

M a s s o f

e x t e n s i o n ,

c

o f

LV

R e c e n t

c o r o n a r y

a r t e r y

t h r o m b o s i s ,

p a t i e n t s


g r o u p ,

c o m p r i s i n g

2 ,

2

a n d

3 o f l e f t

h ~ o c k

o n

P a t h o l o g i c

F i n d i n g s


m a s s ,

r e s p e c t i v e l y .

G r o u i p

G r o u l p

2

S e v e n

o f t h e

p a t i e n t s

i n t h e s h o c k

g r o u p

a n d

o n e

P r o l o n g e d

Rapid

s h o c k d e m i s e

i n t h e s u d d e n

d e a t h g r o u p h a d t w o

o r m o r e

( d u i r a t i o n

( d t u r a t i o n

> 2 4

h r s )

3 0

0

e 2 0

1 0

R E L A T I O N S H I P

B E T W E E N

MASS

O F

L E F T


-

I N F A R C T AND D U R A T I O N

O F


S H O C K

S

.0

0

00

*

S

0

0

0

0 0

e

0

I 1

0

2 0

4 0

6 0 8 0

1 0 0

1 2 0

D U R A T I O N

O F

S H O C K ,

HOURS

F i g u r e

5

1 4 0

16 0

M a s s

o f l e f t v e n t r i c u l a r i n f a r c t

p l o t t e d a g a i n s t

t h e

d u r a t i o n

o f c a r d i o g e n i c

s h o c k .

A p p a r e n t

l a c k

o f

any r e l a t i o n s h i p

sug-

g e s t s

t h a t

s h o c k

i t s e l f

i s

n o t

r e s p o n s i b l e f o r

t h e

p a t h o l o g i c

f i n d i n g s .

F i g u r e

6

S c h e m a t i c r e p r e s e n t a t i o n

o f

t w o

t y p e s o f

e x t e n s i o n

o f m y o -

c a r d i a l


T y p e

A

( t o p )

w a s

o b s e r v e d

a t

t h e

e d g e s

o f

a n

i n f a r c t , u s u a l l y

s u b e p i c a r d i a l l y .

T y p e

B

b o t t o m )

o c c u r r e d

a t t h e l a t e r a l

m a r g i n s .

C i r c u l a t i o n , V o l u m e

X L VI II , S e p te m b er 1 9 7 3

5 9 2

t

1

1.

7 0 r




6/10

PATHOPHYSIOLOGY

O F CARDIOGENIC S H OCK

2 0 0 1 8 0 1 6 0

1 4 0 1 2 0 1 0 0 8 0

6 0 4 0 2 0 0

H O U R S B E F O R E D E A T H

F i g u r e

7

C h r o n o l o g i c

r e l a t i o n s h i p s

b e t w e e n c l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c

e v e n t s

i n

t h e

2 2

p a t i e n t s

d y i n g f r o m

c a r d i o -

g e n i c s h o c k . T h e a g e

o f i n f a r c t i o n ,

e x t e n s i o n

o r

r e i n f a r c t i o n

w a s

e s t i m a t e d

b y

s t a n d a r d

p a t h o l o g i c

t e c h -

n i q u e s

a n d

i s s h o w n

a s

a

r a n g e

o f

minimum

t o

maximum

e s t i m a t e d

a g e .

O r i g i n a l

i n f a r c t s

h a v e b e e n

o m i t t e d w h e r e t h e y

o c c u r r e d

l o n g b e f o r e

t h e c l i n i c a l

o n s e t

o f

s h o c k . T a b l e 3 s - u m m a r i z e s

t h e

r e l a t i o n -

s h i p s s h o w n h e r e .

A r r a n g i n g

t h e

d a t a i n

a n o t h e r

w a y , t h e o n s e t o f

s h o c k

w a s

r e l a t e d

t o t h e o r i g i n a l i n f a r c t

i n

9

e p i s o d e s

o f

s h o c k ,

f o l l o w e d

e x t e n s i o n o r r e i n f a r c t i o n

i n

6 , o c c u r r e d

s i m u l t a n e o u s l y

w i t h e x t e n s i o n

o r

r e i n f a r e t i o n

i n

6 , a n d

w a s n o t

c l o s e l y

r e l a t e d

t o

a n

o b v i o u s

p a t h o l o g i c

e v e n t

i n

3

i n s t a n c e s .

C o r o n a r y

A r t e r y

P a t h o l o g y

T h r o m b o s i s

w a s

c o m m o n .

i n b o t h

g r o u p s

o f

p a t i e n t s .

R e c e n t o c c l u s i v e t h r o m b o s i s

o f m a j o r

c o r o n a r y

a r t e r i e s w a s f o u n d i n

1 6

o f

t h e

2 2

7 2 )

p a t i e n t s

w i t h

s h o c k

a n d

6 o f t h e 1 0

6 0 ) p a t i e n t s

w i t h s u d d e n

d e a t h .

T h e t h r o mb i a v e r a g e d

1 8 . 4 mm

T a b l e 3

C h r o n o l o g i c R e l a t i o n s h i p s

b e t w e e n

I n f a r c t i o n ,

E x t e n s i o n , R e i n f a r c t i o n

a n d

S h o c k

E x t e n s i o n

or


( p a t i e n t s )

F o l l o w e d

s h o c k

P r e c e d e d

s h o c k

O c c u r r e d


w i t h

t h e

o n s e t

o f s h o c k

No e x t e n s i o n

o r


7

6

6

3

2 2

C l i n i c a l

o n s e t o f s h o c k :

( e p i s o d e s

o f

s h o c k )

R e l a t e d

t o

o r i g i n a l

i n f a r c t

F o l l o w e d

e x t e n s i o n

o r r e i n f a r c t i o n

O c c u r r e d


w i t h

e x t e n s i o n

o r


No o b v i o u s

p a t h o l o g i c

e v e n t


Volume

X L V I I I ,

S e p t e m b e r

1973

9

6

6

3

2 4

5 9 3




7/10

ALONSO ET A L .

r a n g e 2 . 0 t o 5 2 . 0

m m i n

l e n g t h i n t h e

s h o c k

group, a n d 2 8 . 6 mm r a n g e

1 3 . 0 t o 4 7 . 0 m m i n t h e


group.

T h e presence

a n d

s i z e o f

r e c e n t

t h r o m b i

c o u l d

n o t

b e

c o r r e l a t e d w i t h

t h e

d u r a t i o n

o f

s h o c k , s u r v i v a l a f t e r

t h e o n s e t o f a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n o r t h e presence, t y p e or mass

o f e x t e n s i o n .

T a b l e

4

compares t h e d i s t r i b u t i o n

o f

m a j o r

c or on a ry

a r t e r y

s t e n o s e s

( > 7 5

o f

l u m i n a l

a r e a ) i n

t h e s h o c k

a n d


p a t i e n t s . E x t e n s i v e

t h r e e - v e s s e l

d i s e a s e

was t h e d o m i n a n t

f i n d i n g i n

p a t i e n t s

who

d i e d w i t h c a r d i o g e n i c

s h o c k , b u t 3

p a t i e n t s h a d i n v o l v e m e n t

o f one

v e s s e l

o n l y

( l e f t

a n t e r i o r d e s c e n d i n g

c o r o n ary a r t e r y i n

t w o , r i g h t

coronary a r t e r y i n

o n e ) .

E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

C o r r e l a t i o n s

S c a l a r e l e c t r o c a r d i o g r a m s

were e v a l u a t e d f o r

e v i d e n c e

o f

o l d a n d new

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n

u s i n g

s t a n d a r d

c r i t e r i a . 5

F o r t y d i s c r e t e

o l d

i n f a r c t s

were i d e n t i f i e d p a t h o l o g i c a l l y i n

t h e 3 2 p a t i e n t s .

E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c d i a g n o s i s was n o t

p o s s i b l e i n

s i x

i n s t a n c e s

b e c a u s e

o f l e f t b u n d l e

b r a n c h

b l o c k ,

a c u t e

i n f a r c t i o n

i n t h e

same l o c a t i o n

a s

o l d

i n f a r c t i o n t h u s o b s c u r i n g

any o l d c h a n g e s ) o r

i n a d e q u a t e

e l e c t r o c a r d i o g r a m s .

O f

t h e r e m a i n i n g

3 4

o l d

i n f a r c t i o n s ,

o n l y

1 2 3 5 ) c o u l d b e d i a g n o s e d

f r o m

t h e

s c a l a r e l e c t r o c a r d i o g r a m

( f i g . 8 ) .

O f

t h e

3 8

d i s c r e t e r e c e n t

i n f a r c t s i d e n t i f i e d

p a t h o l o g i c a l l y , c h r o n o l o g i c a l l y

s u i t a b l e e l e c t r o c a r -

d i o g r a m s were

a v a i l a b l e

i n

3 3 i n s t a n c e s .

N i n e t e e n

o f

t h e 3 3

a c u t e


5 8 ) c o u l d

b e

d i a g n o s e d f r o m t h e

e l e c t r o c a r d i o g r a m .

I n

1 9

i n s t a n c e s

o f a c u t e

t r a n s m u r a l


an

average

o f

3 2

o f

l e f t


mass was

d e s t r o y e d .

O f t h e s e t r a n s m u r a l i n f a r c t s , o n l y

t h r e e

c o u l d n o t b e

d i a g n o s e d

f r o m t h e e l e c t r o c a r d i o g r a m ,

f o r

a

d i a g n o s t i c

accuracy

o f 8 4 . I n

c o n t r a s t , 1 9

a c u t e n o n t r a n s m u r a l i n f a r c t s were s m a l l , a v e r a g i n g

1 2 . 5

o f l e f t


m a s s . O n l y f o u r

n o n t r a n s -

m u r a l

i n f a r c t s

were

a p p a r e n t

f r o m

t h e

e l e c t r o c a r -

d i o g r a m ,

f o r

a

d i a g n o s t i c

a c c u r a c y

o f 2 1 ( f i g . 8 ) .

T a b l e

4

C o r o n a r y A r t e r y P a t h o l o g y

i n

P a t i e n t s

Sudden

Death

Major

coronary

v e s s e l s

w x i t h

>

7 5

c c

s t e n o s i s

1 v e s s e l

2

v e s s e l s

3 v e s s e l s

Shock

p t s

C o

3

1 4

7 3 2

1 2 54

w i t h

S h o c k

and

Sudden

d e a t h

p t s

2

6

2

2 0

6 0

2 0

A b b r e v i a t i o n . p t s

p a t i e n t s .

E L E C T R O C A R D I O G R A P H I C

D I A G N O S I S

AND E X T E N T OF

I N F A R C T I O N

o

TRANSMURAL

I N F A R C T

A

CENTRAL

1

NON-TRANSMURAL

O

S U B E N D O C A R D I A L

J

I N F A R C T

7 0 r

z

LU J

U

W

LL

z

: D

z

LU

U

LU J

-J

OLD

I N F A R C T I O N

6 0 k

5 0 k

4 0 H

3 0 k

2 0 h

1 0

0 :

* :

000

00

00

v

E C G

D I A G N O S T I C

N O N - D i A G N O S T I C

F i g u r e

R E C E N T

I N F A R C T I O N

8

8

A

a

a

E C G D I A G N O S T I C

N O N - D I A G N O S T I C

D i a g n o s t i c

u t i l i t y o f

t h e

s t a n d a r d

s c a l a r


a c c o r d i n g

t o

mass a n d

t y p e ( t r a n s m u r a l ,

c e n t r a l

o r

s u b e n d o -

c a r d i a l ) o f


T r a n s m u r a l


were

l a r g e r

and

u s u a l l y p r o d u c e d

d i a g n o s t i c

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c h a n g e s .

I n

t e n

i n s t a n c e s

an


w a s

a v a i l a b l e a f t e r

t h e

p r e s u m e d

c h r o n o l o g i c

t i m e

o f

e x t e n s i o n

o f


I n

o n l y

t h r e e

o f t h e s e

i n s t a n c e s

c o u l d

a c u t e i n j u r y n e w

S T - s e g m e n t

e l e v a t i o n

or

Q w a v e )

b e

r e c o g n i z e d

e l e c t r o c a r d i o -

g r a p h i c a l l y .

D i s c u s s i o n

T h i s

s t u d y d e mo n s t r at e s t h a t

when


s h o c k c o m p l i c a t e s

a c u t e

m y o c a r d i a l

i n f a r e t i o n ,

m a s s i v e


i n f a r c t i o n i s

t o

b e

e x p e c t e d .

F u r t h e r m o r e , t h e

e x t e n t o f

m y o c a r d i a l

d a m a g e

i s

much

g r e a t e r

i n p a t i e n t s

who

d i e f r o m

s h o c k

t h a n

i n

t h o s e

who

d i e

u n e x p e c t e d l y

w h i l e

c o n v a l e s c i n g

i n t h e

h o s p i t a l f r o m

a c u t e

i n f a r c t i o n . Our o b s e r v a -

t i o n s

a re

i n

agreement

w i t h

r e c e n t c l i n i c a l - p a t h o l o g -

i c s t u d i e s i n w h i c h

t h e mass o f

l e f t



Volume

X L VI II , S e p t em b e r

1973

5 9 4

I


http://circ.ahajournals.org/http://circ.ahajournals.org/http://circ.ahajournals.org/


8/10

PATHOPHYSIOLOGY

O F CARDIOGENIC

SHOCK

i n f a r c t i o n

w a s

e s t a b l i s h e d

b y

o t h e r

p a t h o l o g i c

t e c h n i q u e s . 6 '

7

8

T h e d i f f e r e n c e i n m a s s

o f

i n f a r c t e d

l e f t

v e n t r i c l e b e t w e e n t h e


s h o c k

a n d

s u d d e n

d e a t h

g r o u p s

i s

h i g h l y s i g n i f i c a n t

a n d

i s

n o t

r e l a t e d

t o

t h e d u r a t i o n

o f

s h o c k ,

t h e u s e

o f

d r u g s o r

o f

m e c h a n i c a l

c i r c u l a t o r y

a s s i s t a n c e w i t h t h e

i n t r a -

a o r t i c

c o u n t e r p u l s a t i n g b a l l o o n .

On

t h e

a v e r a g e ,

m o r e

t h a n

h a l f

o f t h e

l e f t


m a s s i s

d e s t r o y e d

i n

p a t i e n t s

w h o

d i e

f r o m

c a r d i o g e n i c s h o c k . S t a t e d a n o t h e r

w a y ,

i n

t h e

p a t i e n t s

w i t h


s h o c k l e s s

t h a n

h a l f

o f

t h e

l e f t


m y o c a r d i u m

r e m a i n s t o m a i n t a i n


f u n c t i o n . T h e

t h e o r e t i c a l

c o n s e q u e n c e s

o f

s u c h l o s s o f

m y o c a r d i u m

a r e

c o n s i d e r e d

w i t h

r e f e r e n c e

t o a

c o n c e p t u a l

m o d e l

b y

S w a n e t

a l . 9

U n d e r c e r t a i n

c i r c u m s t a n c e s ,

l o s s o f h a l f o f

t h e

l e f t

v e n t r i c u l a r m y o c a r d i u m

i s s u f f i c i e n t

t o

e x p l a i n

t h e

h e m o d y n a m i c

a n d

c l i n i c a l

c o n s e q u e n c e s o f

s h o c k ,

a n d

c o n t r a c t i l i t y o f

t h e

r e m a i n i n g

v i a b l e

t i s s u e

n e e d

n o t b e

i m p a i r e d . O n e

i m p l i c a t i o n

o f

t h i s

a n a l y s i s

i s

t h a t

p r e s e r v a t i o n o f

f u n c t i o n i n g

m y o c a r d i u m

i s

o f

p a r a m o u n t

i m p o r t a n c e .

C u r r e n t

a n d

p a s t e x p e r i -

e n c e

h a v e

a m p l y

d e m o n s t r a t e d t h a t

t h e r a p y

d i -

r e c t e d

a t

t h e

r e m a i n i n g

v i a b l e

t i s s u e

w h i c h

i s

a l r e a d y

f u n c t i o n i n g

a t

n o r m a l

o r

p e r h a p s a b o v e -

n o r m a l l e v e l s o f

c o n t r a c t i l i t y )

d o e s l i t t l e

t o

i m p r o v e

s a l v a g e .

W e

h a v e

f u r t h e r

s h o w n t h a t

p a t i e n t s

d y i n g

d u r i n g

h o s p i t a l i z a t i o n

f r o m

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

o f t e n h a v e

a

s t e p w i s e

i n c r e a s e

o r

p r o g r e s s i o n

o f

m y o c a r d i a l

n e c r o s i s ,

u s u a l l y f r o m

m a r g i n a l

e x t e n -

s i o n

o f i n f a r c t i o n .

T h u s ,

e x t e n s i o n

w a s

f o u n d

i n

1 8

o f

2 2

p a t i e n t s

w i t h

s h o c k b u t

i n

o n l y

t h r e e

o f

t e n

w i t h

s u d d e n

d e a t h . M u l t i p l e

r e c e n t


w e r e

f o u n d

i n

s e v e n


s h o c k

a n d

t w o w i t h

s u d d e n d e a t h .

P a g e

e t

a l .

o b s e r v e d e x t e n s i o n

t o

b e

p r e s e n t o n l y

i n p a t i e n t s w i t h

s h o c k a n d

s u g g e s t e d

t h a t

e x t e n s i o n

w a s a

c o n s e q u e n c e o f

t h e s h o c k

s t a t e . 8

I n o u r

p a t i e n t s ,

a l t h o u g h e x t e n s i o n f o l l o w e d

t h e o n s e t o f

s h o c k

i n

s o m e ,

i t

c l e a r l y

p r e c e d e d

a n d

p e r h a p s

c a u s e d )

s h o c k i n

o t h e r s .

T h e s e o b s e r v a -

t i o n s i n d i c a t e

t h a t

e x t e n s i o n

i s

a n

i m p o r t a n t

m e c h a n i s m

r e s u l t i n g

i n


m y o c a r d i a l

n e c r o s i s

f o l l o w i n g

a c u t e

m y o c a r d i a l


E x t e n s i o n

o f

i n f a r c t i o n i s

o f t e n a p r o c e s s w h i c h

g o e s

u n r e c o g n i z e d

c l i n i c a l l y .

None

o f t h e t h r e e

e x t e n s i o n s

r e c o g n i z e d

p a t h o l o g i c a l l y

i n t h e

p a t i e n t s

w i t h

s u d d e n

d e a t h w e r e

s u s p e c t e d

d e s p i t e

c l o s e

o b s e r v a t i o n i n a c a r d i a c

c a r e

u n i t . I n t h e

p a t i e n t s

w i t h

s h o c k , o n l y

t h r e e

o f t e n

e l e c t r o c a r d i o g r a m s

a v a i l a b l e a f t e r

t h e

p r e s u m e d

t i m e

o f

e x t e n s i o n

d e m o n s t r a t e d a n

a c u t e

i n j u r y

p a t t e r n .

O n l y

t h r e e o f

t h e

1 8

e x t e n s i o n s

w e r e

s u s p e c t e d

c l i n i c a l l y

b e c a u s e


V o l u m e

X L V I I I ,

S e p t e m b e r

1 9 7 3

o f

r e n e w e d o r

p r o t r a c t e d

c h e s t

p a i n .

A l t h o u g h

d i a g n o s i s

o f

e x t e n s i o n i s

i n f r e q u e n t , t h e

p r o c e s s

may

n o t b e

s i l e n t .

P e r h a p s m o r e

f r e q u e n t

r e c o r d i n g

o f

e l e c t r o c a r d i o g r a m s , s e r i a l

p r e c o r d i a l

S T - s e g m e n t

m a p s

o r

a s s a y

o f

s e r u m

e n z y m e s

s e v e r a l t i m e s

d a i l y

w o u l d

i m p r o v e

d i a g n o s t i c a c c u r a c y .

T h e

l i m i t a t i o n s o f

t h e

s t a n d a r d

s c a l a r

e l e c t r o c a r -

d i o g r a m

i n

t h e

d i a g n o s i s

o f

m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n

h a v e

b e e n

p r e v i o u s l y r e c o g n i z e d . 1 0 '

1 1

I n

o u r

s t u d y ,

a f t e r

e x c l u d i n g


l e f t

b u n d l e

b r a n c h

b l o c k

a n d

i n t r a v e n t r i c u l a r

b l o c k ,

o l d

i n f a r c t i o n

c o u l d

b e

d i a g n o s e d

i n

o n l y 3 1

a n d

a c u t e

i n f a r c t i o n

i n

o n l y

5 9

o f h e a r t s w i t h

p a t h o l o g i c a l l y

c o n f i r m e d

a r e a s o f m y o c a r d i a l n e c r o s i s .

O u r f i n d i n g s

c l o s e l y

p a r a l l e l t h o s e o f

L e v i n e

a n d P h i l l i p s . 1 2 I n f a r c t s

t h a t

a r e

n o n t r a n s m u r a l ,

d i a p h r a g m a t i c

a n d

p o s t e r i o r , o r

t h o s e t h a t

c o m p r i s e

l e s s

t h a n 1 0 o f

l e f t


m a s s a r e o f t e n

n o t

a p p a r e n t

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c a l -

l y .

A t

l e a s t

p a r t

o f

t h e

d i f f i c u l t y

i s

d u e

t o

t h e

f a c t

t h a t

a s i g n i f i c a n t

Q

w a v e , e v i d e n c e o f a

t r a n s m u r a l

s c a r ,

i s

g e n e r a l l y n e c e s s a r y f o r

d i a g n o s t i c

c e r t a i n t y .

O t h e r s

h a v e

n o t e d

t h e

i n a d e q u a c i e s

o f t h e

e l e c t r o -

c a r d i o g r a m

i n

t h e d i a g n o s i s o f

p u r e l y

s u b e n d o c a r -

d i a l

i n f a r c t i o n . 1 0

1 3

I t

m u s t b e

r e c o g n i z e d

t h e r e f o r e ,

t h a t

a l t h o u g h c a r d i o g e n i c

s h o c k i s

u s u a l l y

t e m p o r a l -

l y

r e l a t e d t o

a c u t e

i n f a r c t i o n

o r r e c e n t

e x t e n s i o n ,

t h e

e l e c t r o c a r d i o g r a m w i l l

b e o f

d i a g n o s t i c

v l u e

o n l y

a b o u t h a l f

o f

t h e

t i m e .

T h e r e w a s

a

p r e p o n d e r a n c e

o f

p a t i e n t s

w i t h

d i s e a s e o f a l l

t h r e e m a j o r

c o r o n a r y a r t e r i e s

i n

t h e

s h o c k

g r o u p ,

a l t h o u g h

t h r e e

p a t i e n t s

d e v e l o p e d

s h o c k w i th

a

s i n g l e

m a j o r

c o r o n a r y

a r t e r y o c c l u s i o n .

T h e

f r e q u e n c y

o f c o r o n a r y

t h r o m b o s i s

e n c o u n t e r e d

i n

o u r

p a t i e n t s

w i t h s h o c k

i s

c o m p a r a b l e t o

t h a t

r e p o r t e d b y

P a g e . 8 T h e

i n c i d e n c e

o f

t h r o m b i i n

t h e

s u d d e n

d e a t h g r o u p ,

h i g h e r t h a n

t h a t

r e p o r t e d

i n

o t h e r

s t u d i e s

o f

s u d d e n

d e a t h , ' 4 i s

p r o b a b l y

e x p l a i n e d

b y

t h e

f a c t

t h a t

o u r

g r o u p

c o m p r i s e d

h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s who

d i e d s u d d e n l y

d u r i n g

c o n v a l e s c e n c e ,

o f t e n

many d a y s

f o l l o w i n g a c u t e


O t h e r

s t u d i e s o f


g e n e r a l l y

d e a l w i t h p a t i e n t s

d y i n g w i t h i n

a s h o r t

t i m e o f

t h e

o n s e t

o f

s y m p t o m s . O u r

i n a b i l i t y t o

d e t e r m i n e

t h e

a g e

o f

t h r o m b u s

p r e c l u d e s

a n y

a t t e m p t

t o

e s t a b l i s h

a

c a u s a l

r e l a t i o n s h i p

b e t w e e n

t h r o m b o s i s

a n d

i n f a r c t i o n

o r

e x t e n s i o n

o f

t h e o r i g i n a l

i n j u r y .

T h e

a p p a r e n t

t e m p o r a l

a s s o c i a t i o n

b e t w e e n

e x t e n s i o n

o f

i n f a r c t i o n

a n d t h e

c l i n i c a l o n s e t

o f

s h o c k

s u g g e s t s

t h a t

p r o g r e s s i o n

o f

m y o c a r d i a l

d a m a g e

p l a y s

a n

i m p o r t a n t

r o l e

i n

t h e

p a t h o g e n e s i s

o f

s h o c k . E x t e n s i o n

p r o b a b l y

r e p r e s e n t s

l o s s

o f

v i a b i l i t y o f a n i s c h e m i c z o n e w h i c h

s u r r o u n d s

t h e

i n i t i a l

i n f a r c t . ' 5 - 1 7

I n f a r c t i o n o f

t h i s z o n e

o f

5 9 5




9/10

ALONSO ET A L .

m a r g i n a l v i a b i l i t y

c o u l d

b e

p r e c i p i t a t e d b y

a n y

f a c t o r t h a t

u n f a v o r a b l y

i n f l u e n c e s

i t s

m e t a b o l i c

m i l i e u . T h e

b a l a n c e

o f

f a c t o r s w h i c h

r e g u l a t e

m e t a b o l i c d e m a n d s

a n d

t h e

s u p p l y

o f n u t r i e n t s

t o

t h e m y o c a r d i u m

b e c o m e s c r u c i a l

i n

c o n t r o l l i n g

t h e


n e c r o s i s w h i c h

may

f o l l o w

t h e i n i t i a l

i n s u l t . P e r h a p s

t r e a t m e n t

d e s i g n e d t o i m p r o v e

o x y g e n a t i o n

a n d

s u b s t r a t e u t i l i z a t i o n

o r

t o r e d u c e

m y o c a r d i a l o x y g e n n e e d s

c a n

e n h a n c e

t h e v i a b i l i t y

o f

t h e m a r g i n a l i s c h e m i c

z o n e . T h e

h y p o t h e s i s

t h a t


l o s s

o f

f u n c t i o n i n g m y o c a r d i u m

f o l l o w -

i n g

a c u t e

i n f a r c t i o n

i s p r e v e n t a b l e

r e q u i r e s f u r t h e r

i n v e s t i g a t i o n

a s s p e c i f i c

t h e r a p e u t i c

i n t e r v e n t i o n s

a r e

c r i t i c a l l y

e v a l u a t e d .

L i m i t a t i o n

o f

m y o c a r d i a l

d a m a g e ,

r a t h e r

t h a n

i n t e n s i v e

t h e r a p y

a f t e r

c a r d i o -

g e n i c

s h o c k

i s

m a n i f e s t ,

may s u c c e e d i n

r e d u c i n g

b o t h

t h e

i n c i d e n c e a n d

m o r t a l i t y

o f


p o w e r

f a i l u r e

c o m p l i c a t i n g a c u t e

m y o c a r d i a l i n f a r c -

t i o n .

R e f e r e n c e s

1 .

S C H E I D T

S ,

A S C H E I M

R , K I L L I P T : S h o c k a f t e r

a c u t e

m y o c a r d i a l


Amer

J

C a r d i o l 2 6 :

5 5 6 ,

1 9 7 1

2 .

MALLORY

G K ,

WHITE

P D , S AL C E D O - S AL G A R

J :

The

s p e e d o f h e a l i n g o f m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n :

A

s t u d y

o f

t h e

p a t h o l o g i c a n a t o m y

i n

s e v e n t y - t w o

c a s e s . Amer

H e a r t

J

1 8 : 6 4 7 ,

1 9 3 9

3 . L O D G E - P A T C H I :

T h e

a g e i n g o f c a r d i a c

i n f a r c t s

a n d

i t s

i n f l u e n c e o n

c a r d i a c r u p t u r e .

B r i t

H e a r t

J 1 3 :

3 7 ,

1 9 5 1

4 .

WHO

S C I E N T I F I C

G R O U P : T h e p a t h o l o g i c d i a g n o s i s o f

a c u t e i s c h e m i c

h e a r t d i s e a s e . WHO

T e c h n i c a l R e p o r t

S e r i e s

N o .

4 4 1 .

G e n e v a ,

W o r l d

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ,

1 9 7 0

5 . BLACKBURN

H ,

K E Y S A ,

S I M O N S O N

E ,

RAUTAHARJU P ,

P U S A R

S :

T h e

e l e c t r o c a r d i o g r a m i n

p o p u l a t i o n

s t u d i e s :

A

c l a s s i f i c a t i o n

s y s t e m .

C i r c u l a t i o n

2 1 : 1 1 6 0 ,

1 9 6 0

6 .

B O O L O O K I

H,

LEMBERG

L ,

GHAHRAMANI

A ,

E C O N O M I D E S

C ,

CALDWELL

T ,

J U D E

J R :

T h e

c l i n i c a l ,

s u r g i c a l a n d

p a t h o l o g i c

c o r r e l a t i o n s i n

p a t i e n t s

w i t h

a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d

pump

f a i l u r e .

C i r c u l a t i o n 4 4 :

1 0 3 4 ,

1 9 7 1

7 .

HARNARAYAN

C , BENNETT

MA,

P E - N T E C O S T

B L , BREWER

DB :

Q u a n t i t a t i v e

s t u d y o f

i n f a r c t e d

m y o c a r d i u m i n


s h o c k .

B r i t

H e a r t

J

3 2 :

7 2 8 ,

1 9 7 0

8 .

P A G E

D L ,

C A U L F I E L D

J B ,

K A S T O R

J A ,

D E S A N C T I S

RW ,

S A N D E R S

C A :

M y o c a r d i a l c h a n g e s

a s s o c i a t e d

w i t h


s h o c k .

Ne w

E n g

J

Med 2 8 5 :

1 3 3 ,

1 9 7 1

9 .

SWAN H J C , F O RR E S T E R

J S , DIAMOND G ,

C H A T T E R J E E

K ,

P A R M I L E Y

WW: Hemodynamic s p e c t r u m o f

m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d

c a r d i o g e n i c s h o c k . A

c o n c e p t u a l

m o d e l .

C i r c u l a t i o n 4 5 :

1 9 7 , 1 9 7 2

1 0 . P R U I T T RD,

D E N N I S

EW ,

K I N A R D S A :

T h e d i f f i c u l t

e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c

d i a g n o s i s o f m y o c a r d i a l

i n f a r c -

t i o n . P r o g r

C a r d i o v a s c D i s 6 : 8 5 ,

1 9 6 3

1 1 . A N D E R S S E N

N , S K J A E G G S T A D

0 : T h e


i n p a t i e n t s w i t h

p r e v i o u s m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n . A c t a

Med S c a n d 1 7 6 : 1 2 3 ,

1 9 6 4

1 2 .

L E V I N E

H ,

P H I L L I P S E :

An

a p p r a i s a l o f

t h e

ne w

e l e c t r o c a r d i o g r a p h y i n o n e

h u n d r e d

a n d f i f t y c o n s e c -

u t i v e

a u t o p s i e d

c a s e s .

Ne w

Eng

J Med 2 4 5 :

8 3 3 ,

1 9 5 1

1 3 .

G E O R A S C S , D A H L Q U I S T E ,

C U T T S

F B :

S u b e n d o c a r d i a l


A r c h I n t e r n

Med

1 1 1 :

4 8 8 , 1 9 6 3

1 4 .

R O B E R T S W C, B U J A

LM : T h e f r e q u e n c y

a n d

s i g n i f i -

c a n c e o f

c o r o n a r y a r t e r i a l

t h r o m b i

a n d o t h e r

o b s e r v a t i o n s

i n

f a t a l

a c u t e m y o c a r d i a l

i n f a r c t i o n . A

s t u d y o f 1 0 7 p a t i e n t s .

Amer J

Med

5 2 :

4 2 5 ,

1 9 7 2

1 5 .

MAROKO

P R, L I B B Y P ,

COVELL JW, S O B E L

B E , R o s s

J ,

BRAUNWALD

E :

P r e c o r d i a l

ST

s e g m e n t

e l e v a t i o n

m a p p i n g : An

a t r a u m a t i c

m e t h o d

f o r a s s e s s i n g

a l t e r a t i o n s

i n t h e e x t e n t

o f

m y o c a r d i a l

i s c h e m i c

i n j u r y .

Amer

J

C a r d i o l

2 9 :

2 2 3 , 1 9 7 2

1 6 .

MAROKO

P R ,

K J E K S H U S

J K ,

S O B E L B E ,

WATANABE

T ,

C O V E L L

J W , R o s s J ,

BRAUNWALD E : F a c t o r s

i n f l u e n c i n g

i n f a r c t s i z e

f o l l o w i n g

e x p e r i m e n t a l c o r o -

n a r y

a r t e r y o c c l u s i o n .


4 3 :

6 7 , 1 9 7 1

1 7 .

HOOD

WB J R : S a l v a g e o f

m y o c a r d i u m i n

a c u t e

i s c h e m i a .


4 3 : 1 1 , 1 9 7 1

C i r c u l a t i o n , V o l u m e

X L V I I I , S e p t e m b e r

1 9 7 3

5 9 6




10/10

DANIEL R. ALONSO, STEPHEN SCHEIDT, MARTIN POST and THOMAS KILLIPPathologic and Electrocardiographic Correlations

Pathophysiology of Cardiogenic Shock: Quantification of Myocardial Necrosis, Clinical,

Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539

Copyright © 1973 American Heart Association, Inc. All rights reserved.is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Circulation

doi: 10.1161/01.CIR.48.3.5881973;48:588-596Circulation.

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Circulation 1973 ALONSO 588 96

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