CETOACIDOSIS DIABETICA EN PEDIATRIA

Isabel Pinedo TorresMR3 ENDOCRINOLOGIA

CASO CLÍNICO CAD EN PEDIATRÍAComparación de guías clínicas

BSPED 2015- ISPAD 2014

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIONUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

• Niña de 11 años de edad, con 30 Kg de peso, (SC=1m2), acude a la emergencia por dolor abdominal, vómitos, e hiporexia. • Grado de deshidratación: 10%, somnolienta. • Glicemia: 600mg/dl, • Sodio: 137.3 mEq/L K: 3.5 mEq/L• Glucosuria + Cetonuria (++)• AGA VENOSO pH: 7.2 HCO3= 10

BRITISH SOCIETY FOR PEADIATRIC ENDOCRINOLOGY

A. DIAGNÓSTICO

BSPED• Hiperglicemia mayor a 200 mg/dl• Acidosis:

• Ph<7.3 en plasma o• Bicarbonato < 18mmol/L

• Cetonemia: Betahidroxibutirato >3 mmol.

ISPAD

• Hiperglicemia > 200 mg/dL• Acidosis:

• Ph venoso <7.3 o• Bicarbonato <15 mmol/L

• Cetonemia y cetonuria.

DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Los niños y jóvenes con diabetes conocida pueden desarrollar cetoacidosis con niveles normales de glucosa.

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179 doi: 10.1111/pedi.12165

BSPED Recommended Guideline for the Management of Children and Young People under the age of 18 years with Diabetic Ketoacidosis 2015. Julie A Edge, Oxford: Approved by BSPED Clinical Committee 26/8/2015

BSPED

• Si el pH es 7.1 o mayor la CAD es leve o moderada.

• Si el pH es < 7.1 la CAD es severa

ISPAD

• Leve: pH venoso <7.3 o bicarbonato <15 mmol/L

• Moderada: pH<7.2, bicarbonato <10 mmol/L

• Severa: pH<7.1, bicarbonate <5 mmol/L.

SEVERIDAD DE LA ACIDOSIS



En nuestro caso:

Glicemia: 600mg/dl

pH: 7.2 HCO3= 10

Cetonuria* (++)

* Los niveles de cetonas en orina son útiles para el diagnostico pero no para el seguimiento.

DIAGNÓSTICO: CETOACIDOSIS DIABÉTICA

B. MANEJO EN EMERGENCIA

MANEJO EN EMERGENCIA

1.MEDIDAS DE RESUCITACIÓN:

Asegúrese de que las vías respiratorias estén libres y si el niño está en estado de coma, insertar una vía aérea.

Si la conciencia es reducida o el niño tiene vómitos recurrentes, inserte sonda NSG, y dejar el drenaje abierto.

VIA AEREA:

Dar respirar oxígeno al 100% por mascarilla facial.

RESPIRACIÓN:

Insertar cánula IV y tomar muestras de sangre.

Colocar monitor cardíaco para las ondas T (en caso de hiperkalemia)

Medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

CIRCULACIÓN

A menos que sea absolutamente necesario, evitar la colocación de un CVC, debido al alto riesgo de trombosis,

especialmente en los más jóvenes.



2. BOLO DE FLUIDOS INICIAL:

MANEJO EN EMERGENCIA

• SOLO SI EL PACIENTE ESTA EN SHOCK• Pulsos periféricos

pobre.• Pobre llenado capilar. • Taquicardia.• Hipotensión.

• BSPED• Dar 10 ml / kg de cloruro sódico al 0,9% como un

bolo. • No le dé más de un bolo intravenoso de 10 ml / kg

de cloruro sódico al 0,9% a un niño o joven con CAD severa sin previa reevaluación.

• ISPAD• Restablecer rápidamente el volumen circulatorio

con un bolo de solución salina isotónica en 20 ml/ kg infundidos lo más rápidamente posible a través de una cánula grande con reevaluación después de cada bolo.

* No hay evidencia para apoyar el uso de coloides u otros expansores de volumen en lugar de cristaloides.



Antes de la fluidoterapia de 48 horas• Para los pacientes que están gravemente depleción de volumen, pero no

en estado de shock.• El volumen administrado normalmente es 10-20ml / kg durante 1-2 h, y

puede ser necesario repetir hasta que la perfusión tisular es adecuada.

Luego de la resucitación inicial (bolo de 10 ml/ kg de NACL) se pasa a la fluidoterapia para un calculo de 48 horas



En nuestro caso:

NO HAY SIGNOS DE SHOCK

• Glucosa en la sangre urea y creatinina• Electrolitos (electrolitos en la máquina de gases en sangre dan una guía hasta que los resultados

precisos disponible)• Análisis de gases arteriales.• Cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) si están disponibles (superior a cetonas en la orina).• Otras investigaciones sólo si se indica

• Hemograma completo (leucocitosis es común en la CAD y no indica necesariamente la sepsis),

• Radiografía de tórax• LCR• Hisopado faríngeo• Hemocultivos• Análisis de orina, cultivo y antibiograma, etc.

• La CAD puede raramente ser precipitada por la sepsis, y la fiebre no es parte de la CAD.

3. SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO:

En CAD ,el anión gap es típicamente 20–30 mmol/L; un anión gap >35 mmol/L sugiere concomitante acidosis láctica.

FÓRMULAS

ANION GAP=NA−(CL+HCO3)Normal = 12±2 MMOL/L

SODIO CORREGIDONA+2 [(glucosa plasmático −5.6)/5.6] MMOL/L NA+2 [(glucosa plasmático −100)/100] MG/DL.

OSMOLALIDAD EFECTIVA (MOSM/KG)2×(Na plasmático)+ glucosa plasmático (mg/dl)/ 18

El sodio corregido representa la concentración de sodio esperada en ausencia de hiperglucemia. Se deben controlar sus cambios a lo largo del curso de la terapia.


C. EVALUACIÓN CLINICA COMPLETA

1. NIVEL DE CONCIENCIA:

Realizar evaluacioes

neurológicas por hora incluyendo

escala de coma de Glasgow este o no somnoliento en la

admisión.

SI SE REDUCE EL NIVEL DE

CONSCIENCIA DE LA ADMISIÓN, O

HAY ALGÚN DETERIORO POSTERIOR:

Solicitar la revisión anestésica

urgente si la vía aérea no puede

ser protegida

Hablar con un especialista en

cuidados intensivos

pediátrica para decidir el ámbito

de la atención adecuada.

El nivel de consciencia está

directamente relacionada con el grado de acidosis, pero los signos de

presión intracraneal

elevada sugieren edema cerebral.

2. EXAMINACIÓN COMPLETA Buscar signos de:EDEMA CEREBRAL

• Cefalea• Irritabilidad• Desaceleración del pulso• Aumento de la presión arterial• Reducción el nivel de conciencia.• Edema de papila es una señal tardía.

INFECCIÓN

• Sospechar sepsis si hay fiebre o hipotermia, hipotensión, acidosis refractaria o acidosis láctica

ÍLEO

• Valorar RHA.


CRITERIOS PARA TRANSFERIR A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Los niños con CAD severa

Larga duración de los síntomas.

La circulación comprometida.

Disminución del nivel de conciencia.

Los que están en mayor riesgo de edema cerebral

<5 años de edad.

Acidosis grave.

Pco2 baja.

Alta nitrógeno ureico en sangre.


En nuestro caso: SOMNOLENCIANO SIGNOS DE EDEMA CEREBRAL, INFECCIÓN O ILEO

PLAN: EVALUAR PUNTAJE EN LA ESCALA DE GLASGOW Y REEVALUAR CADA HORA

C. MANEJO

OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Corregir la deshidratación

Corregir la acidosis y cetosis.

Restauración de glucosa a cerca de

lo normal.

Vigilar las complicaciones de

la CAD y su tratamiento.

Identificar y tratar cualquier evento

precipitante.


A pesar de muchos esfuerzos para identificar la causa del edema cerebral su patogénesis no se conoce bien.

Sigue existiendo controversia sobre la ASOCIACIÓN ENTRE LA VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN DE FLUIDO O DE SODIO usado

en el tratamiento de CAD y el desarrollo del edema cerebral.

EDEMA CEREBRAL


1. FLUIDOS:

Es esencial que todos los líquidos administrados están documentados con cuidado, sobre todo el líquido que se da en el servicio de urgencias y en el camino a la sala, ya

que es donde se producen la mayoría de los errores.

Los objetivos de la terapia de reemplazo

de electrolitos líquidos y son:

• Restauración del volumen circulante• Reemplazo del sodio y déficit de agua en

el fluido extracelular e intracelular.• Mejora de la filtración glomerular con la

depuración de la glucosa y cetonas en sangre.



A. Volumen de fluidos:1. FLUIDOS:

En esta etapa, el volumen circulante debe haber sido restaurado y EL NIÑO YA NO DEBE ESTAR EN ESTADO DE SHOCK .

Cuando el paciente no este en shock. Se debe calcular el requerimiento de líquidos:

REQUERIMIENTO = DÉFICIT + MANTENIMIENTO

Para los pacientes que están gravemente depleción de volumen, pero no en estado de shock, la expansión de volumen (resucitación) debe comenzar inmediatamente con solución salina al 0,9% para restablecer la circulación periférica.El volumen administrado normalmente es 10-20 ml / kg durante 1-2 h, y puede ser necesario repetir hasta que la perfusión tisular es adecuada (Si el paciente esta en hipokalemia se puede agregar k a 20 mmol x litro)



DEFICIT• Asumir un déficit de líquido 5% en los

niños y jóvenes en la CAD leve o moderada (Indicado por un pH de la sangre de 7,1 o superior)

• Asumir un déficit de líquido al 10% en los niños y jóvenes en CAD severa (Indicado por un pH de la sangre por debajo de 7,1)

A. Calculo del volumen de fluidos:1. FLUIDOS:

MANTENIMIENTO• Si pesan menos de 10 kg, dar 2 ml /

kg / hora.• Si pesan entre 10 y 40 kg, dar 1 ml /

kg / hora.• Si pesan más de 40 kg, un volumen

fijo de 40 ml / hora.

Estos son inferiores a los volúmenes de fluidos de mantenimiento estándar debido a que grandes volúmenes de fluido están asociados con un mayor riesgo de edema cerebral.

A diferencia de la ISPAD la BSPED tiene calculo de requerimiento que son menores para disminuir el riesgo de EDEMA CEREBRAL.


*LÍQUIDO DE REANIMACIÓN Si hay más de 20 ml / kg 0,9% de cloruro de sodio que se haya administrado mediante bolo intravenoso, restar cualquier volumen de bolo adicionales del cálculo total de líquidos para el período de 48 horas.Ejemplo: Si 30 ml / kg ha sido dado se resta 10 ml / kg a partir de los cálculos del requerimiento para 48 horas.

En caso de CAD Neonatal se requerirá una consideración especial y grandes volúmenes de líquido a las citadas puede ser necesaria, por lo general 100-150 ml / kg / 24 horas.



DEFICIT ÷ 48 HORAS

MANTENIMIENTO HORARIO

FRECUENCIA HORARIA

Calculado el déficit de líquido (5% o al 10% de deshidratación dependiendo de la severidad de

la acidosis) entre 48 horas.

Frecuencia horaria de liquido de mantenimiento


En nuestro caso:

• NIÑA DE 11 AÑOS DE EDAD, CON 30 KG DE PESO• GRADO DE DESHIDRATACIÓN: 10%. • AGA VENOSO PH: 7.2 HCO3= 10

PLAN: • AUNQUE LA PACIENTE CURSA CON UNA CAD LEVE – MODERADA Y EL DEFICIT ESTIMADO SERIA

5% DEL PESO CORPORAL, EN EL CASO YA SE NOS DA EL DATO DE DEFICIT QUE ES 10 % POR LO TANTO:

DEFICIT 10 % X 30000 GR (30K) = 3000 MLS DIVIDO SOBRE 48 HORAS = 62 ML/HR MANTENIMIENTO 1ML/KG/HR (PESA ENTRE 10 Y 40 KILOS) = 30 ML/HR TOTAL = 92 ML/HR


CALCULO DEL REQUERIMIENTO SEGÚN LA ISPAD

FORMA 1Déficit (entre 30 a 100 ml por kilo de peso dependiendo el grado de deshidratación) sumado al

mantenimiento de acuerdo a la formula de Holliday


FORMA 2: De acuerdo al peso del pacienteLA ISPAD coloca esta tabla en su guía donde

asumiendo una perdida del 10% de peso corporal dividida en 48 horas (5 % por dia)

se obtiene la frecuencia horaria de fluido de acuerdo al peso del paciente

El uso de grandes cantidades de líquidos ricos en cloruro (en combinación con la excreción renal preferencial de cetonas más de cloruro) puede estar asociado con el rápido desarrollo de hipercloremia (definida como una proporción de cloruro de: sodio [Cl-/ Na +]> 0,79 ) y acidosis

metabólica hiperclorémica


Las primeras 4 a 6 horas el fluido debería ser una solución isotónica (NaCL 0.9% o lactato de ringer), luego de las 4 a 6 horas debe ser con una solución hipotónica NaCL

0,45% con cloruro de potasio KCL pero esto depende de la natremia del paciente corregida de acuerdo a glicemia.

B. Tipo de fluido:1. FLUIDOS:

EL TIPO DE FLUIDO ES NACL 0.9% Y LA ADICION DE KCL DEPENDE DEL VALOR DE K.• K bajo: empezar de reemplazo de potasio en el momento de la expansión de volumen inicial

antes de iniciar la terapia de insulina. • K normal: Comenzar la sustitución de potasio después de la expansión de volumen inicial

y concurrente con el inicio de la terapia con insulina.• K alto: Aplazar la reposición de potasio hasta que la producción de orina se documenta.• LA SOLUCION USADA DEBERIA SER ISOTONICA (NACL 0.9% O LACTATO DE RINGER) LAS

PRIMERAS 4-6 HORAS Y LUEGO HIPOTONICA (NACL 0.45%) PERO ESTO DEPENDE DE LA NATREMIA.

LA SOLUCION ES UNA PREPARACION STANDART CON KCL SALVO ANTECEDENTE DE FALLA RENAL.• Utilice una solución compuesta por: 500 ml de cloruro de sodio 0,9% + 20 mmol de cloruro

de potasio (01 ampolla de 10 ml de Kcl al 14.9% o 7.5 ml kcl 20% (kalium)) hasta que los niveles de glucosa en sangre sean menos de 250 mg/dl.



1. FLUIDOS:

C. Fluidos orales:

• No dar líquidos por vía oral a un niño o joven que está recibiendo líquidos por vía intravenosa para la CAD hasta que se resuelva la cetosis y no haya náuseas o vómitos.

• Un tubo nasogastico puede ser necesario en el caso de paresia gástrica.• Si los líquidos orales se administran antes de que se cumpla el plazo de 48 horas de

rehidratación, la perfusión intravenosa debe reducirse para tener en cuenta la ingesta oral.


1. FLUIDOS:

D. Pérdida de fluidos:

• Si una diuresis masiva continúa durante varias horas puede ser necesario aumentar la entrada de fluido.

• Si grandes volúmenes de aspirado gástrico continúan, estos tendrán que ser reemplazados con 0,45% de solución salina con KCl.


2. POTASIO:

*El potasio es principalmente un ión intracelular, y siempre hay un agotamiento masivo de potasio corporal total, aunque los niveles plasmáticos iniciales pueden

ser baja, normal o incluso elevado. Los niveles en la sangre caerán una vez que se inició la insulina.



Si las mediciones de potasio en suero inmediatas no están disponibles, un ECG puede ayudar a determinar si el niño tiene hiperkalemia o hipokalemia.

2. POTASIO:



2. POTASIO:

• Asegúrese de que todos los líquidos (excepto cualquier bolo inicial) contienen 40 mmol de cloruro de potasio por litro, a menos que exista evidencia de insuficiencia renal.

• Por lo tanto a asegurar que cada cloruro de 500 ml de fluido contenga 20 mmol de cloruro de potasio.

• Si la persona niño o joven con la CAD se desarrolla hipopotasemia (potasio por debajo de 3 mmol / litro):• Pensar que en suspender temporalmente la infusión de insulina• Discutir urgentemente con un especialista en el cuidado crítico, ya que se necesita un

catéter venoso central para la administración intravenosa de soluciones de potasio por encima de 40 mmol / litro.


• La concentración de potasio a partir de los líquidos de infusión debe ser 40 mmol / L. terapia de reemplazo de potasio subsiguiente debe basarse en suero las mediciones de potasio.

• Si el potasio se da con la expansión rápida del volumen inicial, se debe utilizar una concentración de 20 mmol / L.

• La sustitución de potasio debe continuar durante toda la fluidoterapia IV.• La velocidad máxima recomendada de reposición de potasio IV es normalmente de 0,5

mmol/kg/h.• Si hipokalemia persiste a pesar de una tasa máxima de reposición de potasio, a

continuación, la tasa de infusión de insulina se puede reducir.

2. POTASIO:


• El fosfato de potasio puede ser utilizado junto con el cloruro de potasio o acetato• Por ejemplo 20 mmol/L de cloruro de potasio y 20 mmol / L de fosfato de potasio o

20 mmol / L de fosfato de potasio y 20 mmol / L de acetato de potasio. • Administración de potasio enteramente como cloruro de potasio contribuye al riesgo de

acidosis metabólica hiperclorémica, mientras que la administración enteramente como fosfato de potasio puede dar lugar a hipocalcemia.

2. POTASIO:


3. INSULINA:

Una vez que los fluidos de rehidratación y de potasio se están ejecutando, los niveles de glucosa en la sangre comenzará a caer. Hay algunas pruebas de que el edema cerebral es más

probable si se inicia temprano insulina. NO LE DÉ DOSIS EN BOLO DE INSULINA INTRAVENOSA

Por lo tanto iniciar una infusión intravenosa de insulina 1-2 horas después de comenzar el tratamiento con líquidos por vía intravenosa.

BSPED Recommended Guideline for the Management of Children and Young People under the age of 18 years with Diabetic Ketoacidosis 2015. Julie A Edge, Oxford: Approved by BSPED Clinical Committee 26/8/2015 ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179 doi: 10.1111/pedi.12165

3. INSULINA:

Utilice jeringas precargadas que contienen 50 unidades de insulina soluble en cloruro de sodio 50 ml 0,9%.

Utilice una infusión de insulina soluble a una dosis entre 0,05 y 0,1 unidades / kg / hora.



Si en la pantalla del paciente marcados sensibilidad a la insulina (por ejemplo, algunos niños pequeños con cetoacidosis diabética, los pacientes con HHS, y algunos niños mayores con diabetes establecida), la dosis puede reducirse a condición de que la acidosis metabólica continúa resolviendo. Por ejemplo, si un niño pequeño está recibiendo 0,05 unidad / kg / h, puede ser necesario reducir la dosis de insulina a 0,03 unidades / kg / h para prevenir la hipoglucemia

• Para los niños y jóvenes sobre la terapia con bomba de infusión continua de insulina subcutánea, parar la bomba cuando se inicia la insulina intravenosa.

• Para los niños que ya están a la insulina de acción prolongada (especialmente la insulina glargina Lantus), es posible que desee continuar con esta a la dosis y el tiempo habitual durante todo el tratamiento la CAD, además de la infusión intravenosa de insulina, con el fin de acortar la duración de la quedarse después de la recuperación de la CAD.

3. INSULINA:



• Durante la expansión de volumen inicial, la concentración de glucosa en plasma cae abruptamente. A partir de entonces, y después de iniciar la terapia con insulina, la concentración de glucosa en plasma normalmente disminuye a un ritmo de 2-5 mmol/L/h (36 – 90 mg/L/h) dependiendo del tiempo y la cantidad de la administración de glucosa.

• Para evitar una indebida rápida disminución de la concentración de glucosa en plasma y la hipoglucemia, 5% de glucosa se debe añadir al fluido IV • Por ejemplo, 5% glucosa añadido a 0,9 o 0,45% de solución salina cuando la glucosa en

plasma cae a aproximadamente 14 a 17 mmol / L (250 a 300 mg / dL), o antes, si la velocidad de caída es precipitada.

3. INSULINA:


• En circunstancias en las que la administración continua IV no es posible y en pacientes con cetoacidosis diabética sin complicaciones , se puede administrar por via SC o intramuscular (IM) por hora o cada 2 horas, de un análogo de insulina de acción breve o rápida (lispro o aspart) es seguro y puede ser tan eficaz como IV infusión de insulina regular

• No debe ser utilizado en pacientes cuya circulación periférica se deteriora.• Dosis SC inicial: (insulina lispro o aspart ) 0,3 unidades / kg, seguido de 1 h más tarde de 0,1

unidades / kg cada hora, o 0.15-0.20 unidades / kg cada 2 h.• Si la glucosa cae a <14 mmol / L (250 mg / dl) antes de la CAD ha resuelto, reducir SC insulina

lispro o aspart a 0,05 unidades / kg por hora para mantener BG≈11 mmol / L (200 mg / dl) hasta la resolución de la CAD.

3. INSULINA:


NO LE DE BICARBONATO DE SODIO POR VÍA INTRAVENOSA A LOS NIÑOS Y JÓVENES CON LA CAD.

4. BICARBONATO:

5. RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO:

Tenga en cuenta que hay un riesgo significativo de trombosis de la vena femoral en niños pequeños y muy enfermos con CAD que tienen líneas femorales insertadas.


El bicarbonato no se debe utilizar de manera regular salvo que haya una hiperkalemia que ponga en riesgo la vida del paciente, en ese caso aplicar a 1–2

mmol/kg en 60 min

En nuestro caso:

RP:1. NPO + SNG (SOMNOLIENTA Y NAUSEOSA)2. CLNA 0.9% 500 ML + 7,5 ml KCL 20% 3. INSULINA R 50 UI + CLNA 0.9% 50 ML4. MEDIR GLICEMIA CAPILAR CADA HORA, GLICEMIA SERICA CADA 4 HORAS.5. MEDICION DE AGA + ELECTROLITOS CADA 4 HORAS.6. MEDICION DE CETONEMIA CADA 1 -2 HORAS7. MONITOREO NEUROLOGICO HORARIO8. CFV + BHE ESTRICTO.

92 ML/HORA

1.5 ML/HORA

5. MONITORIZACION:

PERSONAL DE ENFERMERIA:• Balance hídrico estricto (la sonda urinaria puede ser necesaria en los niños pequeños /

enfermos)• Mediciones de glucosa en sangre capilar por hora (estos pueden ser inexactos con severa

deshidratación / acidosis, pero útil para documentar las tendencias. No confíe en cualquier cambio repentino pero consulte con un laboratorio de medición de glucosa en sangre venosa).

• Medir niveles de cetona en sangre capilar cada 1-2 horas (si está disponible)• Pruebas de cetonas en la orina (sólo si la prueba de cetonas en la sangre no está disponible)• Presión arterial horaria.

PERSONAL DE ENFERMERIA:• Nivel de conciencia por hora inicialmente, utilizando la escala de coma de Glasgow

modificada• Observaciones cada media hora neurológicos, incluyendo el nivel de conciencia (usando la

escala de coma de Glasgow modificada) y la frecuencia cardíaca, en los niños menores de 2, o en niños y jóvenes con un pH inferior a 7,1, debido a que están en mayor riesgo del edema cerebral.

• Informar inmediatamente al personal médico, incluso por la noche, los síntomas de dolor de cabeza o disminución de la frecuencia del pulso, o cualquier cambio en cualquiera de los niveles o comportamiento consciente

• Informar cualquier cambio en el trazado del ECG, especialmente los signos de hipopotasemia, incluyendo la depresión del segmento ST y prominentes U-ondas

• Peso dos veces al día; puede ser útil para evaluar el equilibrio de líquidos

5. MONITORIZACION:

5. MONITORIZACION:

PERSONAL MEDICO• A las 2 horas después de iniciar el tratamiento, y después, al menos cada 4 horas, realizan y

registran los resultados de los siguientes exámenes de sangre :• Glucosa (medición en el laboratorio); pH de la sangre y Pco2; sodio en plasma, potasio y

urea; cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato).• Un médico debe realizar un examen cara a cara al inicio del tratamiento y luego al menos cada 4

horas, y más frecuentemente si:• Los niños son menores de 2 años; si tienen CAD severa (pH arterial por debajo de 7.1); si hay

otros motivos de preocupación especial.• En cada examen cara a cara evaluar lo siguiente:

• El estado clínico, incluyendo los signos vitales y el estado neurológico; resultados de investigaciones de la sangre; trazado del ECG registro equilibrio de líquidos acumulados.

ACTUALIZAR REGULARMENTE EL PROGRESO DEL NIÑO Y JOVEN CON CAD CON SUS FAMILIARES O CUIDADORES.


5. MANEJO CONTINUADO:

• Continuar con cloruro de sodio 0,9% que contiene cloruro de potasio en 500 ml hasta que los niveles de glucosa en sangre han caído a 250 mg/dl.

• Si la glucosa en sangre se eleva fuera de control, o el nivel de pH no está mejorando después de 4-6 horas considerar posible sepsis, errores de insulina u otra condición, y consideran a partir de todo el protocolo de nuevo.

• Si el nivel de cetonas en la sangre no está cayendo dentro de las 6-8 horas, piense en el aumento de la dosis de insulina a 0,1 unidades / kg / hora o mayor.


Si los niveles de cetonas son menos de 3 mmol / l

• Cambiar el líquido que contenga un 5% de glucosa; utilizar 500 ml bolsas de cloruro de sodio 0,9% con 5% de glucosa y cloruro de 20 mmol de potasio en 500 ml que están disponibles de Farmacia.

• Si este fluido no está disponible inmediatamente, conforman una bolsa en la sala.

• Reducir o mantener a una tasa de infusión de insulina de 0,05 unidades / kg / hr

Si los niveles de cetonas están por encima de 3 mmol / l

• Mantener la tasa de infusión de insulina a 0,05 a 0,1 unidades / kg / hora para apagar la cetogénesis

• Cambiar el líquido para contener 10% de glucosa en lugar de 5% de glucosa, con el fin de prevenir la hipoglucemia cuando se continúa con la dosis más alta de insulina

• Utilizar 500 ml bolsas de cloruro de sodio 0,9% con 10% de glucosa y 20 mmol de cloruro de potasio.

Una vez que la glucosa en la sangre se ha reducido a 250 mg/dl añadir glucosa al fluido y pensar en la velocidad de infusión de insulina, de la siguiente manera



En nuestro caso, cuando la glucosa sea menor de 250 mg/dl:

RP:1. NPO + SNG (SOMNOLIENTA Y NAUSEOSA)2. CLNA 0.9% 450 ml + 7,5 ml KCL 20% + Dextrosa 5% 50 ml3. INSULINA R 50 UI + CLNA 0.9% 50 ml4. MEDIR GLICEMIA CAPILAR CADA HORA, GLICEMIA SERICA CADA 4 HORAS.5. MEDICION DE AGA + ELECTROLITOS CADA 4 HORAS.6. MEDICION DE CETONEMIA CADA 1 -2 HORAS7. MONITOREO NEUROLOGICO HORARIO8. CFV + BHE ESTRICTO.

92 ml/HORA

1.5 ml/HORA

No detener la infusión de insulina mientras que la glucosa se está infundiendo, ya que se requiere insulina para apagar producción de cetonas.

Si la glucosa en la sangre cae por debajo de 100mg/dl

• Aumentar la concentración de glucosa de la infusión intravenosa de fluidos,

• Si persiste cetosis, seguir dando la insulina en una dosis de menos de 0,05 unidades / kg / hora

Si la glucosa en la sangre cae por debajo de 70 mg/dl

• Dar un bolo de 2 ml / kg de 10% de glucosa y aumentar la glucosa concentración de la infusión.

• La insulina puede ser reducida temporalmente durante 1 hora.




Si la acidosis no se corrige, considere lo siguiente• Insuficiente de insulina para apagar

cetonas• Reanimación inadecuada• Sepsis• La acidosis hiperclorémica• Salicilato u otra prescripción o drogas

recreativas

Una vez que el pH está por encima de 7,3, cetonas están por debajo de 3, la

glucosa en la sangre se ha reducido a 14 mmol / l, y una se ha iniciado fluido que

contiene glucosa, reducir la tasa de infusión de insulina, a 0,05 unidades /

kg / hora.


6. MANEJO DE INSULINA UNA VEZ RESUELTA LA CDA:

No cambie de insulina intravenosa de insulina subcutánea hasta resolver la cetosis (por ejemplo, el nivel de beta-hidroxibutirato en sangre por debajo de 1,0 mmol / l) y el niño o joven con la CAD está alerta y está tolerando líquidos sin náuseas o vómitos.Iniciar la insulina subcutánea al menos 30 minutos antes de parar la insulina intravenosa.

Piense acerca de detener la terapia intravenosa de fluidos cuando se está resolviendo la cetosis y líquidos por vía oral se toleran sin náuseas o vómitos.

Para un niño o joven con la CAD que está utilizando la terapia con bomba de insulina, reiniciar la bomba al menos 60 minutos antes de parar la insulina intravenosa. Cambie el cartucho de insulina e infusiones establecidos, e insertar la cánula en un nuevo sitio subcutáneo.


RESOLUCIÓN DE LA CDA:

• CLINICAMENTE SANO, TOLERA VIA ORAL• CETONAS EN SANGRE < 1 MMOL/L O PH NORMAL• LAS CETONAS EN ORINA PUEDEN CONTINUAR POSTIVAS

INICIAR LA INSULINA SUBCUTANEA 1 HORA ANTES DE SUSPENDER LA INFUSION DE INSULINA


• PH>7.3• BICARBONATO>15 MMOL• CETONAS EN SANGRE < 1 MMOL

CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS CON CAD

EDEMA CEREBRAL:

• Es impredecible, es más frecuente en los niños más pequeños y diagnóstico reciente de diabetes y tiene una mortalidad de alrededor del 25%. Las causas no se conocen, pero este protocolo tiene como objetivo minimizar el riesgo mediante la producción de una corrección lenta de las anormalidades metabólicas.

HIPOKALEMIA:

• Esto se puede prevenir con un seguimiento y una gestión cuidadosa

NEUMONIA POR ASPIRACIÓN:

• Se debe utilizar un tubo nasogástrico en los niños semi-conscientes o inconscientes.


EDEMA CEREBRAL

Factores de riesgo que se pueden presentar al

ingreso o durante la terapia

Mayor hipocapnia en la presentación después de ajustar por grado de acidosis

Incrementado nitrógeno ureico sérico al ingreso.

La acidosis más severa al ingreso.

Tratamiento de bicarbonato para la corrección de la acidosis.

Una disminución marcada en la osmolalidad efectiva de manera temprana.

Un aumento atenuado en la concentración sérica de sodio o una temprana caída a principios de sodio corregido por glucosa durante la terapia.

Mayores volúmenes de líquido administrado en las primeras 4 horas y la administración de insulina en la primera hora de tratamiento de fluidos.


SIGNOS Y SÍNTOMAS DE EDEMA CEREBRAL

Dolor de cabeza y disminución de la frecuencia cardíaca.

El cambio en el estado neurológico (inquietud,irritabilidad, aumento de la somnolencia, e

incontinencia)

Signos neurológicos específicos (por ejemplo, parálisis nervios craneales, edema de papila).

El aumento de la presión arterial.

Disminución de la saturación de O2.


CRITERIO DIAGNÓSTICO DE EDEMA CEREBRAL

01 CRITERIO DIAGNÓSTICO

02 CRITERIOS MAYORES

01 CRITERIO MAYOR + 02 CRITERIOS MENORES

Cualquiera de los siguientes 03 criterios


TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL

Iniciar el tratamiento tan pronto

como se sospeche la

enfermedad.

Reducir la velocidad de

administración de fluido en un

tercio.

Dar manitol, 0,5-1 g / kg IV durante 10-15

minutos, y repetir si no

hay respuesta inicial de 30 minutos a 2

horas

La solución salina

hipertónica (3%), se

sugiere a dosis 2,5-5 ml / kg durante 10 a

15 min, se puede utilizar

como una alternativa al

manitol, especialmente

si no hay respuesta inicial a manitol

Elevar la cabecera de la

cama a 30◦.

La intubación puede ser

necesario que el paciente con

insuficiencia respiratoria inminente

Aunque se necesita más investigación, los datos sugieren que la solución salina hipertónica no puede tener ventajas sobre el manitol y puede estar asociado con una mayor tasa de mortalidad.

Una vez iniciado el tratamiento para el edema cerebral, la proyección de imagen craneal puede considerarse como con cualquier paciente crítico con encefalopatía o déficit neurológico focal aguda. La principal preocupación

es si el paciente tiene una lesión que requiere neurocirugía de emergencia (por ejemplo, hemorragia intracraneal) o una lesión que puede requerir anticoagulación (por ejemplo, trombosis)


GRACIAS

CETOACIDOSIS DIABETICA EN PEDIATRIA

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