CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN

PEDIATRÍA Br. Junisbel Gutiérrez

Diabetes Mellitus: IntroducciónConcentración de glucosa sérica en ayunas mayor de 126mg/dl o mayor de 200mg/dl post pandrial (2h) o por

encima en dos ocasiones

diferentes. Intolerancia a la glucosa:

concentración de glucosa sérica en

ayunas entre 100 – 125 mg/dl o la concentración

plasmática después de una prueba de

TGO esta entre 140 – 199mg/dl

Diabetes Mellitus tipo 1: destrucción autoinmune de las células beta de los islotes pancreáticos

productores de insulina.

Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Epidemiología:

La incidencia en estados unidos

es de 20 por cada 100.000

Es mas frecuente en los caucásicos

Los hermanos o hijos de un paciente

diabético tienen una probabilidad aumentada de 3-

6%

Los gemelos idénticos

presentan un riesgo de 30-

50%

Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Cetoacidosis Diabética: Definición

Es una descompensación de la Diabetes Mellitus tipo 1 que se instaura como consecuencia de un

déficit de concentraciones de

insulina, insulino resistencia y aumento de la concentración de

hormonas contra reguladoras cuyos

criterios son:

• PH arterial por debajo de 7,25

• Bicarbonato sérico por debajo de 15 mEq/L

• Cuerpos cetónicos elevados en suero y orina

Enfoque practico de la cetoacidosis en pediatría, M Coll, P. Duran, L Mejía, Volumen 7. 2009

Cetoacidosis Diabética: Importancia

Cursa como debut de la

DM1 en el 35-40% de los

casos donde se realiza el

diagnoostico

La incidencia de 4,6 – 8,0

episodios por cada 1000

pacientes con DM1

La mortalidad es de

aproximadamente el 4-10%

de los afectados

Enfoque practico de la cetoacidosis en pediatría, M Coll, P. Duran, L Mejía, Volumen 7. 2009

Cetoacidosis Diabética: FisiopatologíaInsulina

Formación y almacenamiento de

glucógenoCaptación de glucosa por

parte de las células efectoras

Impide la degradación de las grasas y el glucógenoInhibe la gluconeogénesis y aumenta la síntesis de

proteínas

Glucagón:

Glucogenolisis

Gluconeogénesis

Activación de las lipasas

Aumentar la fuerza de contracción cardiaca

Redistribución del flujo sanguíneo

Inhibir la secresión acida gastrica

Fisiopatología: salud enfermedad un enfoque conceptual. Porth. 2006 Capitulo:43.

Cetoacidosis Diabética: Fisiopatología

Deficiencia absoluta de insulina + exceso de

glucagón Disminución de la captación de glucosa Lipolisis

Degradación de las proteínas

Gluconeogénesis

glucógeno

GlicerolÁcidos grasos Libres

Cetonas

Acidosis metabólica

Hiperglicemia

Glucosa

Diuresis osmótica

Deshidratación

ComaFisiopatología: salud enfermedad un enfoque conceptual. Porth. 2006 Capitulo:43.

Cetoacidosis Diabética: Presentación ClínicaPoliuria,

polidipsia, nauseas y vomitos en

algunos casos puede

presentarse dolor abdominal.

El abdomen puede estar

sensible al tacto o distendido

secundario a un íleo paralitico

Deshidratación

Taquipnea con respiraciones

profundas Aliento afrutado

Alteraciones del estado mental

La presencia de diuresis osmótica + deshidrataci

ón

Enfoque practico de la cetoacidosis en pediatría, M Coll, P. Duran, L Mejía, Volumen 7. 2009

Cetoacidosis Diabética: Estudios paraclínicos Hiperglicemia :

mayor a 200mg/dl

PH arterial: menor de 7,25Bicarbonato: por

debajo de 15mEq/l Concentración

sérica de sodio elevada, normal o baja

Urea puede estar elevada

Leucocitosis con desviación a la

izquierdaEnfoque practico de la cetoacidosis en pediatría, M Coll, P. Duran, L Mejía, Volumen 7. 2009

Cetoacidosis Diabética: Objetivos del Tratamiento

Cuidadoso reemplazo de los líquidos y corrección de

la deshidratació

n.

Corrección de la acidosis

metabólica e hiperglicemia.

Corrección del desequilibrio

hidroelectrolítico.

Monitorización de las

complicaciones del

tratamiento.

Identificar y tratar factores precipitantes

Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Cetoacidosis Diabética: Evaluación inicial

Valoración del nivel de conciencia

Estimación del grado de deshidratación

Talla y peso del niño al ingreso para cálculos iniciales del tratamiento

Historia clínica que permita confirmar el diagnostico y

determinar el desencadenante

Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Cetoacidosis Diabética: Evaluación inicial

• Colocar sonda nasogástrica

• Asegurar permeabilidad de la vía aérea

• Sondaje vesical (en niños pequeños)

Si existe alteración del nivel de conciencia:

Canalizar dos vías venosas periféricas

Administrar oxigeno en pacientes con

importante afectación

circulatoria

Monitorización continua

Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Cetoacidosis Diabética: Ficha de control horario

TAPerdidas

de líquidos

Ingreso de

líquidosGlicemia capilar

Cetonemia o

cetonuria

Gasometría

Control de iones

Ingreso

30min

60min

2 horas

4 horasNelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Cetoacidosis Diabética: Tratamiento

Deshidratación: • Se asume que

la deshidratación se encuentra entre un 8 - 10%

1. Administrar un bolo de solución fisiológica (si existe hipernatremia solución 0,45%) EV en una dosis de 10-20 ml/kg en 60 min. Puede repetirse una segunda vez.

2. En la segunda hora se aplica solución 0,45% de la siguiente manera:1. 85ml/kg + mantenimiento – Bolo incial2. 23 h

3. Si el K se encuentra por debajo de 3mEq/l se administra 20mEq/l de fosfato de potasio y 20mEq/l de acetato de potasio.

Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Cetoacidosis Diabética: Tratamiento. Insulina: se debe administrar insulina regular de acción rápida en infusión EV continua a 0,1 U/kg/h

Posteriormente que se consiga un descenso de la glucosa entre 250 – 300mg/dl se colocan soluciones glucosas en la rehidratación

Si la concentración sérica de glucosa

disminuye por debajo de 200mg/dl antes de

que se corrija la acidosis debe

incrementarse la concentración de

glucosa en líquidos, nunca disminuir la infusión de insulina mas de la mitad o

suspenderla antes de corregir acidosis

Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Cetoacidosis Diabética: Complicaciones del tratamientoSe debe a un desplazamiento osmolar que provoca

acumulación de líquidos en el compartimiento intracelular y tumefacción cerebral.

Aparece entre las 6 – 12h de iniciarse el tratamiento con frecuencia después de un periodo de aparente mejoría clínica

Factores relacionados:

• Urea elevada• Pco2 inicial baja• Ausencia de elevación de la concentración sérica de sodio cuando

disminuye la glicemia durante el tratamiento • Tratamiento con bicarbonatoSignos: Alteraciones del estado de conciencia, edema de papila, alteración en el tamaño y la reactividad de las pupilas, hipertensión, bradicardia y apnea.

Nelson, pediatría esencial. Sección 23, endocrinología. 6ta edición. 2011

Cetoacidosis Diabética: Complicaciones del tratamiento

Tratamiento del edema

cerebral:

• Rapida utilización de manitol EV a 1g/kg EV STAT

• Intubación endotraqueal

• Hiperventilación • Tratamiento en UCI

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