Céline THIONETDES Anesthésie-Réa

2éme année DESC Réa Méd juin 2010

The new englandjournal of medicine

march 4, 2010 vol. 362 no. 9

Comparison of Dopamine and Norepinephrine

in the Treatment of Shock

Introduction

• En 2006 . Does dopamine administration in shock influence outcome? = Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study : dopamine administration may be associated with increased mortality rates in shock. (1058 patients)

• Cochrane 2004 : seulement 3 études comparatives (62 patients)

• En 2008, guidelines : Noradrénaline ou Dopamine en 1ère intention dans le traitement du choc septique …

• En 2009: Etude SACiUCI , 17 Réa portuguaises , 458 patients en choc septique, mortalité augmentée dans le groupe NA à 52 % vs 38% dans le groupe DA (p=0,008)

Rationnel des guidelines 2008

Résumé • Comparer l’efficacité de la dopamine (DA) et de la

noradrénaline (NA) comme agent vasopresseur en 1ère intention chez les patients en choc

• 4 ans , 8 centres (Belgique, Espagne , Autriche), 1679 patients inclus

• Choc = PAM< 70 ou PAS < 100 malgré 1000ml de cristalloides ou 500 ml de colloides ET signes d’hypoperfusion tissulaire (confusion, marbrures, diurèse<0,5ml/kg/H, ou lactates>2mmol/L)

• Chocs Septique(62%), hypovolémique(16%) et cardiogénique (17%)

• Méthode:– Etude multicentrique, randomisée, en double

aveugle, analyse en intention de traiter. – Critère d’inclusion: patients >18 ans “requiring

a vasopressor for the treatment of shock”

– Critère d’exclusion: patients ayant déjà reçu un vasopresseur dans les 4 h, arythmie sévère tq ACFA rapide (>160) ou TV, patient en mort cérébrale.

– Groupe NA n=821: 0,19µg/kg/min – Groupe DA n=858: 20µg/kg/min

• Adrénaline , NA ou vasopressine rajoutés par les investigateurs quand NA ou DA insuffisants

• Objectif primaire : taux de mortalité à 28 J

• Objectifs secondaires :– Taux de mortalité en réa, à l’hopital, à 6mois et

à 12 mois– Durée de séjour en réa– Nombre de jour sans support d’organe– Temps pour hémodynamique stable – Variations hémodynamiques – Utilisation de dobutamine ou autres inotropes

Résultats • “no significant between-group difference in the rate of death at 28

days (52.5% in the dopamine group and 48.5% in the norepinephrine group; odds ratio with dopamine, 1.17; 95% confidence interval 0.97-1.42; p=0.10)”.

• “more arrhythmic events among the patients treated with dopamine than among those treated with norepinephrine (207 events [24.1%] versus 102 events [12.4%]; p<0.001).”

• “A subgroup analysis showed that dopamine, as compared with norepinephrine, was associated with an increased rate of death at 28 days among the 280 patients with cardiogenic shock but not among the 1044 patients with septic shock or the 263 with hypovolemic shock (p=0.03 for cardiogenic shock; p=0.19 for septic shock; and p=0.84 for hypovolemic shock, in Kaplan–Meier analyses)”.

Rappels / Catécholamines

Effet ALPHA :

Vasoconstriction, PA

Débit cardiaque ( postcharge)

FC (baroréflexe)

DS cérébral et P° perf coronaires

DS rénal et hépatosplanchnique

Effet BETA :

Contractilité, inotrope

FC , chronotrope

Vasodilatation

DS hépatosplanchnique

Métabolisme cellulaire

Effet DOPAMINERGIQUE:DA 1DS rénal et hépatosplanchniqueŒdème pulmonaireDA 2F° Hypothal-hypoph : PRL et GH ( immunosuppression?) nauséesDA 1+2 Péristaltime

Action sur récepteurs Alpha-adrénergiques, Béta-adrénergiques, et dopaminerqiques spécifiques en fonction des doses

NA=Alpha,Beta

DA=Beta, DA1, puis alpha, beta

Patients représentatifs ?

• Gravité: Apache II 20, SOFA 9

• Mortalité : 50%

• Corticoides : HSHC 40% DA, 39,7% NA

• Prot C : 19%DA, 19%NA !!!

Un peu de biblio …• Norepinephrine or Dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock , Martin,

Chest, 1993

étude randomisée, normalisation hémodynamique 93% NA vs 31% DA et baisse lactates NA>DA

• Effect of NA on the outcome of septic shock, Martin, CritCareMed 2000

97 Patients , NA vs DA et/ou Adré : NA améliore le pronostic mais pas randomisée …

• Vasopressors for Shock, Müllner, Cochrane 2004

3 études randomisées comparant DA et NA dans choc Septique , 62 patients , pas de recommandation possible

• Effect of Dopamine, Norepinephrine and Epinephrine on the splanchnique circulation in septic shock: which is the best ? , De Backer, CritCareMed 2003

20 patients DA et NA : effets hémodynamiques similaires

• Influence of vasopressor in septic shock mortality : SACiUCI study , CritCareMed 2005:

458 chocs septiques (17 réa sur 1 an), 73% NA, 50% DA , mortalité NA 52% vs DA 38% (p=0,008)

Encore de la biblio …

• Dopamine therapy in septic shock : detrimental effect on survival ? Boulain, Journal of Critical Care 2009

277 patients sur 66 mois : DA= FDR indépendant de mortalité à 28 J , surtout chez patients ayant une HTA essentielle

• Vasoactive drugs for vasodilatory shock in ICU,

Holmes, Curr Opin Crit Care. 2009

Revue de la littérature : pas de recommandation sur le choix du vasopresseur …

Limites …• Absence de donnée sur l’équivalence des doses entre DA et NA

• Remplissage pré-vasopresseur potentiellement insuffisant et/ou inapproprié?

• Définition du choc parait correcte ( PAM< 70 ou PAS < 100 malgré 1000ml de cristalloides ou 500 ml de colloides ET signes d’hypoperfusion.)

guidelines 2008

Mais les critères utilisés pour définir la résolution du choc ne sont pas reportés par les auteurs• Association dans une même étude de chocs cardiogéniques et non cardiogéniques

- étiologies très différentes

- traitement du choc cardiogénique : mesures mécaniques (revascularisation per cutanée, contre pulsion aortique, assistance ventriculaire gauche…) pas détaillées.

• Pas de conflit d’intérêt reporté, excepté un co-auteur qui aurait été soutenu par Covidien

Guidelines ACC/AHA :

Les conclusions de cette étude vont donc à l’encontre des recommandations actuelles en particulier dans le cas des chocs cardiogéniques.

Pas de DA à visée protection rénale…

Pas de différence

sur le pronostic

En conclusion …• Etude prospective, multicentrique, randomisée, en double-aveugle

• Pas de différence significative sur la mortalité à 28 jours entre DA et NA dans le traitement du choc.

• Evénement arythmiques plus fréquents dans le groupe DA, avec pour probable conséquence une augmentation des complications ischémiques …

• Choc cardiogénique: mortalité DA > NA Remise en question des guidelines de l’AHA pour la PEC de l’ischémie myocardique …

• Futures études pour définir la place de la vasopressine …?

MERCI !

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