www.thelancet.com/diabetes-endocrinology 3

综 述

中国正面临着糖尿病带来的巨大负担。2013 年，全球每 4 例糖尿病患者中就有 1 例来自中国，中

国成人中糖尿病患病率已达到 11.6%，且 50.1% 的成人处于糖尿病前期。其中许多患者未得到充分的

诊断、治疗或控制。中国社会的急速转型及与传统生活方式和过去的饥荒形成鲜明对比的致胖环境，

均使得中国人群面临较高的糖尿病及多种并发症风险。贫富差距和社会心理压力等社会因素与轻度感

染、环境污染、医疗保健系统不健全、健康知识不足、自我护理不佳及社区支持缺乏等因素相互影响，

引发各种糖尿病的表型和并发症，尤其是肾功能不全和恶性肿瘤。在《中国慢性病防治工作规划（2012-2015 年）》中，中国政府提出通过联合公共措施、多部门合作、社会动员等方式，创造有利于健康的环

境并进行医疗体制改革。在期待这些长期战略显效的同时，我们呼吁应采取有针对性的、积极的方法

来筛查糖尿病高危人群，以便能够采取应对措施来加以预防 ；同时应建立公立医院 - 私立医院 - 社区医

院伙伴关系，使综合医疗更便捷和可持续，并重点关注建立糖尿病注册系统、赋权患者和提供社区支持。

糖尿病具有多层面的社会与个人挑战性，因此需要采取多层面的预防策略，以减慢缓糖尿病的增长速度。

引言

当某一段时期内在特定人群中某一疾病的新发

病例数远远超过其以往发病水平时，即认为存在该

疾病的流行。其通常是由于宿主种群生态学发生快

速改变引起生物适应不良，并导致出现临床症状。

这一概念在传染性疾病领域已得到广泛认可，例

如，过度拥挤与肺结核流行相关、水污染与霍乱暴

发相关等，社会环境与公共设施对个体认知 - 心理 -行为反应的影响同样可引发生物学改变并导致出现

疾病表现。我们在建立应对当前 2 型糖尿病和其他

非传染性疾病（non-communicable disease，NCD）

流行现状的整体解决方案时也应考虑到这一点[1]。

中国拥有全球 20% 的人口，而新中国成立之初

的 30 年内人民的生活水平极其艰苦[2]。伴随着全球

一体化和政治变革，东西方交流的增加带来中国社

会经济、技术和文化的快速转变。这些转变缓解了

贫穷，但同时也引发了大量的健康问题。1980 年

中国糖尿病患病率仅为 0.9%[3]，而 2010 年的一

项全国调查显示该病的患病率已增长至 11.6%（表）

[4]。该项调查中采用美国糖尿病协会（American

Diabetes Association，ADA）的糖尿病诊断标准

（2010 年版）[ 即采用 75 g 口服葡萄糖耐量试验和

糖化血红蛋白（haemoglobin A1c，HbA1c）进行

判定 ]，筛查人群覆盖全国近 10 万人，能够代表

中国的成年人群。调查结果显示，各个年龄段人

群均不同程度受到糖尿病的影响。其中 60 岁以上

人群及 18~39 岁人群中分别有 80.8% 和 48.6% 罹

患糖尿病或处于糖尿病前期。这些糖尿病患者中

仅有 30.1% 以往曾被确诊，且被确诊的患者仅有

25.8% 曾接受治疗，接受治疗的患者中糖尿病控制

率仅为 39.7%[4]。

来自上海的一项基于社区的前瞻性调查显示，

处于糖尿病前期的人群发展成为糖尿病的风险比

糖耐量正常人群高 10 倍[5]。其 3 年随访研究结果

显示，基于 ADA 糖尿病诊断标准（1997 年版），

糖耐量正常、糖尿病前期、空腹血糖异常（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）人群的糖尿病年发病率分

别为 <1%、8%、10% 和 6%，并且同时具有 IFG和 IGT 的人群糖尿病年发病率高达 18%[5]

。鉴于中

国的糖尿病及糖尿病前期患病率极高，加之血糖

指标（HbA1c 和空腹血糖）与多种并发症密切相关，

以上数据预示着心脏病、肾功能衰竭及癌症等各

种 NCD 的大流行[6]。

致胖环境的出现已使得许多人，尤其是年轻

人、老年人和社会底层人士面临较高的 2 型糖尿病

风险，本篇综述中将纵观促成致胖环境出现的因

素，即中国人群传统生活方式的改变和快速社会

转型。在中国慢性病防治工作规划[7]中，政府提

倡利用政策及法规创建一个对健康有利的环境（如

控烟）、改革医疗体系（如鼓励家庭医疗）和采取

终身干预策略（如孕产妇与儿童保健计划）来预

防 NCD。在等待这些长期战略显效的同时，我们

也可以借鉴以往的成功经验，如通过引入助产士

有效减少了孕产妇和围产期死亡率，以及第二次

糖尿病在中国1中国糖尿病的个体挑战和社会解决方案

4 www.thelancet.com/diabetes-endocrinology

综 述

世界大战后通过公共宣传成功控制了肺结核。鉴

于糖尿病对个体和公众健康的影响，国际糖尿病

联盟（International Diabetes Federation，IDF）很

早就提议通过建立注册系统和合作医疗来改善糖

尿病的护理水平[8]。考虑到糖尿病的管理涉及的人

数众多且过程繁杂，在当今这个数字化时代，可

采用信息技术来促进不同卫生保健提供方之间进

行交流、动员高危人群进行行为调整及推动制定

知情决策。在此，我们主要讨论这些多层面策略

的基本原理和支持证据，包括通过社区护理协调

中心建立糖尿病登记系统，以保障质量并提供患

者赋权和持续支持[9-11]

。

生物学与现代化之间的不协调

自上世纪 80 年代早期开始，人类学家、流行

病学家和临床研究者就已经纷纷强调了生物学与

现代化之间存在潜在的不协调及这种不协调对人

类健康造成的影响。其提出的理论各有特点，但

有一个共同之处 ：在食物稀缺、劳作艰苦且病原

体丰富的环境中，高效储能、迅速应激和产生炎

症反应的基因性状和表型赋予人类以生存优势 ；

但在一个正在经历膳食结构和生活方式快速转型

的国家，丰富的饮食、社会心理应激以及体力活

动严重不足均会使得上述些基因性状显著增加肥

胖和糖尿病的发病风险。交感神经系统、下丘脑 -垂体 - 肾上腺轴（hypothalamus–pituitary–adrenal axis，HPA） 和 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统（renin angiotensin system，RAS）的激活、天然免疫反

应伴随年龄老化 [ 以生长激素、胰岛素生长因子 -1（insulin growth factor-1，IGF-1）和性激素分泌减

少为特征 ]，均会导致出现肥胖、代谢综合征、心

血管疾病 - 肾脏功能不全及癌症等各种表型的疾

病，因其具有共同的生物学通路[12-17]

。

基于这些理论，中国经济的迅速增长和西方文

化的快速植入均具有特殊意义。中国人传统的生活

方式以艰苦劳作、低热量低脂肪（动物脂肪摄入较

少）、高碳水化合物膳食为特征。第二次世界大战

以后，尤其是 1959~1962 年间以及文化大革命期间，

中国经历了一段极为艰苦的时期，食物稀缺、劳

作极其艰苦和心理压力极大等现象普遍存在[2]。自

1978 年改革开放后，国家和个体水平的收入均呈指

数快速增长。中国的国民生产总值（gross domestic product，GDP）（以人民币计算，下同）已从 1978年的 3650 亿元增加至 2013 年的 568 850 亿元

[18]。这

一快速转变使得 20 世纪 50 年代至 60 年代期间出

生的中国人面临较高的肥胖和糖尿病风险[2]。1982

年中国大陆只有 21% 的人口居住在城市，而 2012年时这一比例已增加至 53%。伴随着这些社会经

济学改变，中国的糖尿病患病率也已从 1980 年的

0.9% 上升至 2010 年的 11.6%（表）[3,4,19-21]

，并且财

富与糖尿病患病率的增长趋势几乎平行[18]（图 1）。

2010 年中国开展的全国糖尿病调查中共涉及 162 个

参与站点。若根据 2009 年时不同地区的人均 GDP来划分发达地区和不发达地区，则前者的糖尿病患

病率为 14.3%，后者为 9.9%[4]。

1992~2002 年间开展的全国营养调查报告指

出，中国居民膳食中来源于动物类食物的热量摄

入比例从 9.3% 上升至 13.7%，来源于脂肪的热量

摄入比例从 22.0% 上升至 29.8%[22]，同时伴随含糖

饮料的消耗增加[22]，而含糖饮料现已被视为导致

全球肥胖流行的重要驱动因素之一，尤其是在具

有遗传易感性的个体中[23]。1991~2006 年间，中

国居民每周的体力活动量下降了 32%，部分原因

14个省/地区

19个省/地区

10个省/地区

14个省/地区

全国

（男性）

（女性）

（男性）

（女性）

人数地区 年龄（岁） 糖尿病前期（%）糖尿病（%）

除非特殊说明，表中数据均以百分比显示。IGT=糖耐量异常。IFG=空腹血糖异常。FPG=空腹血糖。HbA1c=糖化血红蛋白。*采用1985年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准：自述有糖尿病史，或FPG≥7.8 mmol/L，或75 g口服糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L；IGT定义为

FPG<7.8 mmol/L且餐后2小时血糖为7.8~11.0 mmol/L。†数据来自亚洲心血管疾病国际合作研究（InterASIA），糖尿病诊断标准为：自述有糖尿

病史，和/或FPG≥7.0 mmol/L；IFG定义为FPG介于6.1~6.9 mmol/L之间。‡采用1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准：自述有糖尿病

史，FPG≥7.0 mmol/L和/或75 g口服糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L；IFG定义为FPG介于6.1~6.9 mmol/L之间；IGT定义为餐后2小时血

糖为7.8~11.0 mmol/L。§采用2010年美国糖尿病协会糖尿病诊断标准：自述有糖尿病史，FPG≥7.0 mmol/L和/或75 g口服糖耐量试验2小时

血糖≥11.1 mmol/L，或HbA1c≥6.5%。糖尿病前期定义为FPG为5.6~6.9 mmol/L（IFG），餐后2小时血糖为7.8~11.0 mmol/L（IGT），或

HbA1c为5.7%~6.4%，且此前未被诊断为糖尿病的人群。

表：过去30年内中国2型糖尿病患病率的全国调查结果

1980[3]

1994[19]*

2000–01[20]†

2007–08[21]‡

2010[4]§

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology 5

综 述

是由于汽车的使用量大大增加[22,24]

。一项针对中国

8 个省的前瞻性研究结果显示，1989~1997 年间有

14% 的家庭拥有了汽车[22,25]

。与无汽车的男性相比，

拥有汽车的男性体重平均增加了 1.8 kg，并且其肥

胖发生率是无汽车男性的 2 倍。伴随着快速工业

化和汽车的普及，与 1990 年相比，2006 年时的二

氧化碳排放量（可作为监测环境污染的指标）增

加了 2.5 倍[26]。几项来自中国的报告均提示 2 型糖

尿病和胰岛素抵抗与环境污染之间可能存在关联。

一些污染物如双酚 A，已被证实是一种内分泌干

扰物质[27,28]

。

社会贫富差距、致胖环境和心理压力

尽管中国的国家财富出现迅猛增长，但发达

地区和欠发达地区的人均 GDP 仍有很大差距（例

如，2012 年，贵州市人均 GDP 为 19 710 元，而

天津市则为 93 173 元）[18]。在农村，可供自由

支配的人均家庭收入从 2002 年的 2476 元增长到

2012 年的 7917 元，而在城市则从 7703 元增长

到 24 565 元[18]。用以评估家庭收入不均程度的

基尼系数已从 1980 年的 0.333 增长至 2013 年的

0.473[18,29]。当基尼系数超过 0.400 时通常提示这一

差异已达到令人担忧的程度，这在其他一些高度

城市化的国家和地区，如新加坡（0.478，2012 年）、

美国（0.477，2011 年）及香港（0.537，2011 年）

也有过报道[30]。

在此背景下，应认识到个体的行为正逐步由

其一生中所处的环境所框定，这一点非常重要。

教育、经历、认知、心理、社会规范及同伴等因

素对个体行为有很大影响。从母体受孕开始，各

种因素如孕期母体应激、围产期营养不良、出生

后教育不到位、社会经济地位低下、文化差异及

社会心理压力（源于工作、家庭和人际关系）等

相互作用，可引发多种多样的健康相关行为和生

物应激行为，并最终导致不同结局。这些临床表

现可进一步受到外部应激、自我管理和医疗保健

质量等因素的影响，而医疗保健质量主要取决于

医疗保健政策和支付体系（图 2）[31]。

在西方文化快速植入的地区，一些弱势群体如

少数民族和社会经济地位较低的人群，尤其易受到

社会贫富差距不良后果的影响。汉族是中国的主要

民族，但仍有超过 50 个少数民族居住在中国西北

部和西南部地区，而这些地区正处于快速城市化进

程中。多项研究显示在世界其他地区的少数民族群

体（如 Pima 印第安人）或曾快速适应移入地文化

的移民中，出现不健康的生活方式、糖尿病、心血

管疾病风险因素、过早死亡和患病的人群比例均非

常高[32,33]

。对于中国的许多少数民族而言，尽管目

前已不存在食物短缺的现象，但其居住的环境仍然

是疾病多发环境，如卫生条件落后、慢性轻度感染

（如乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎）普遍、工

业污染肆虐、食品质量低劣及营养不均衡等。大量

农村群体向城市迁移，造成较高的社会流动性，并

往往伴随激烈的竞争、失业、社会心理压力及抑郁，

这些现象在年轻群体中尤为明显，并可最终导致吸

烟、酗酒等不良行为的出现[34]。几项大型调查研究

糖尿病患病率数据来自表格中的所有类型糖尿病患病率。GDP数据来自中华人民共和国国家统

计局[18]。GDP=国民生产总值。

图1：中国在过去30年中的财富（GDP）与健康指标（糖尿病患病率）增长趋势接

近平衡

图2：在病原体富集的环境中以传统方式生活的中国人在经历社会经济和人口结构

的快速转型后，可能导致其对疾病易感以及促进疾病发生和持续存在的因素

糖尿病患病率（

%）

GD

P（百万元）

年

策略和解决方案结果促进因素维持因素易感因素

传统生活方式

饥荒时期

轻度感染

遗传和表观遗传因素

快速城市化

社会经济发展

人口老龄化

家庭规模小

社区支持

社会保护

致胖环境

环境污染

贫富差距和社会隔离

社区赋权

环境保护

依从性不佳

医疗护理不完善

早发糖尿病和非传染疾病

不健康的生活方式

健康素养不高

过早死亡和发病

丧失社会生产力

医疗保健系统不可持续

获得整体医疗服务

和接受教育

注册系统和审核

普及医疗保健

医疗改革

财政保护

社会心理压力

生活质量低下

糖尿病

6 www.thelancet.com/diabetes-endocrinology

综 述

揭示中国少数民族群体中肥胖、高血压、血脂异常

和糖尿病前期患病率均较高[35-37]

。其他一些研究者

也指出肥胖和糖尿病与受教育程度低和社会经济

地位低独立相关[38]。受教育程度低和个人收入水

平高可相互作用增加新兴富裕阶层的糖尿病风

险[19]。而在工薪阶层中，工作时间长、睡眠质量

差和轮班工作均与肥胖和糖尿病风险增加相关[39,40]

，

但通常知晓率低[41]。

亚洲糖尿病表型：一种过渡表型

过去的 20 年中不断有证据表明，尽管亚洲人

身体质量指数（body mass index，BMI）较低，但

其糖尿病和代谢综合征的患病率较高。中国的 2 型

糖尿病患者以胰岛 β 细胞功能不足、高胰岛素抵

抗和易患肾脏疾病及癌症为特征。而罹患 2 型糖

尿病的白种人则多数较肥胖、胰岛素抵抗明显且

易患心血管疾病[42]。20 世纪 90 年代初期，有学者

指出老龄化和快速的西方文化植入可使生长激素、

性激素产生减少，同时应激激素尤其是 HPA 轴激

活，导致身体成分改变、胰岛素抵抗及心血管代

谢风险增高[12,14,43]

。香港作为中国最富裕的城市之

一，自 1990 年开始经历了飞速的社会经济转变（与

当前中国大陆的情形相似）。香港学者曾于 20 世

纪 90 年代首次报告，尽管香港人的 BMI 和腰围都

相对较低，但香港人群中糖尿病前期、糖尿病和

代谢综合征的患病率仍可达到 10%~30%[44,45]。这

些发现随后在众多亚洲人群中得到证实 ：即亚洲

人 BMI 较低与胰岛 β 细胞功能低下相关，而腰围

相对大与胰岛素抵抗相关。

20 世纪 80 年代初，世界卫生组织开展了一项

针对糖尿病人群中血管性疾病患病情况的多国研

究，结果显示亚洲（包括中国）糖尿病患者冠状

动脉性心脏病患病率低，但慢性肾病和卒中患病

率高，而白种人则更易罹患冠状动脉性心脏病[46,47]

。

这一种族间的差异在一些涉及多人种的随机对照

临床研究中也有体现[48,49]

。除遗传因素以外，亚

洲糖尿病患者更易罹患肾脏疾病也可能源于胰岛

素不足和抵抗共存、冠状动脉性心脏病风险较低、

慢性病毒感染、环境毒素、饮食因素（如高盐摄入）、

治疗不及时及使用不规范药物或中草药等因素[50]。

香港糖尿病注册系统启动于 1995 年，为一项

持续的质量改进计划，跟踪了近 1 万例 2 型糖尿病

患者的临床病程。截至 2009 年共记录了 7000 例

临床事件，通过这一注册系统我们得到许多有益

的启示。在 20 世纪 90 年代初期，香港尚未实施

全民医保，糖尿病患者的主要死因为卒中和肾衰

竭。随着卫生保健包括重要药物的覆盖范围逐渐

扩大，卒中发生率显著降低。然而，伴随个人财

富的增长和生活方式西化，冠状动脉性心脏病则

成为 2000 年初糖尿病患者的主要临床事件。由于

冠状动脉介入和透析等治疗方法的应用提高了患

者的生存率，加之人口老龄化，至 2007 年时，该

注册系统中有 1/4 的糖尿病患者死于癌症（主要是

肝癌、结直肠癌、肺癌和乳腺癌），其次是心血管

疾病（冠状动脉性心脏病、卒中及心力衰竭）和

肾衰竭[51,52]

。

发展中国家（如中国）的癌症相关死亡率较

发达国家（如英国或美国）高 2 倍，原因包括人

口老龄化、生活方式西化、医疗保健覆盖不足、

社会贫富差距、环境污染、具有致癌作用的传染

性感染未得到有效控制和治疗不及时（部分原因

在于药物应用不当）[53]。REACTION 是一项评估

中国糖尿病与癌症间相关性的前瞻性研究，其结

果证实糖尿病与各种癌症风险增加相关，在女性

中尤其明显（主要与乳腺癌、子宫内膜癌和甲状

腺癌风险增加相关）[54]。美国的一项人口调查研究

显示，亚裔移民中肝癌和胃癌的患病率高于白种

人，可能的原因在于其原来所在国家的慢性感染

发病率高以及暴露于环境毒素[55]。

糖尿病和癌症存在关联的一种可能的机制在于

慢性低度炎症和糖脂毒性，二者均可以增强氧化应

激，引起胰岛素 - 生长激素 -IGF-1 轴以及包含固醇

调节元件结合蛋白、3- 羟基 -3- 甲基戊二酰基 -CoA还原酶的信号通路和 RAS 系统调节异常，导致细

胞周期异常和癌症的发生。药物流行病学研究显示，

采用口服降糖药物、他汀类药物和 RAS 抑制剂治

疗的糖尿病患者发生癌症的风险降低，但仍需要开

展更为系统的随机化研究来阐明糖尿病与癌症之间

的因果关联[56,57]

。总之，在发展中国家（如中国），

个体与常见的外界诱因（如环境污染[58]、社会心理

压力[59]、轻度感染

[15]和吸烟

[60]）之间复杂的相互

作用可促使易感人群发生肥胖和糖尿病，这一情况

持续存在，将引发卒中、肾功能衰竭、冠状动脉病

变、心力衰竭、癌症、败血症、认知障碍和痴呆等

多系统功能障碍，导致极高的死亡率[44]。

人口老龄化和早发糖尿病对卫生保健

和经济的影响

随着生活条件的改善、传染性疾病的减少、疫

苗注射的普及以及基本解决了全民温饱问题，中国

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology 7

综 述

人的预期寿命在过去 30 年内已从 68 岁延长到 73岁，并且婴儿和孕产妇死亡率在所有发展中国家也

最低[61]。鉴于老年人群的糖尿病患病率高，人口

老龄化将会进一步增加中国的糖尿病患者人群[62]。

然而，伴随生活方式西化和儿童肥胖率不断增加，

中青年群体中的糖尿病患病率增长最快[44]。因此，

人口老龄化（通常其健康状况不佳，易与社会隔离）

以及青年人群中糖尿病或其他 NCD 患病率的快速

增长所带来的双重负担，将对中国的社会生产力、

卫生保健系统和人群生活质量造成巨大影响，特

别是在一些正处于快速城市化进程中的农村地区。

老龄化所伴随的身体虚弱和各种并发症已广

为人知，但年轻人群中早发的糖尿病对公共和个

体健康的影响尚未引起充分重视。20 世纪 90 年代

初曾报道 Pima 印第安人[63]

和日本人[64]

中 30 岁前

诊断的年轻 2 型糖尿病患者的微血管并发症（特

别是慢性肾病）发生率较高。一项基于香港糖尿

病注册系统的研究发现[65]，1/5 的糖尿病患者是在

40 岁以前被确诊，其全因死亡和发生肾脏和心血

管事件的风险较 40 岁之后确诊的患者高 1.5~2 倍。

至 60 岁时，1/3 的早发糖尿病患者已经死亡或至

少发生一次重大临床事件。随后一项针对 2363 例

40 岁前确诊的中国糖尿病患者的分析发现，其中

仅 9% 为 1 型糖尿病，其余均为 2 型糖尿病。并且

在 2 型糖尿病患者中 64% 为超重，仅 27% 为正常

体重。随访 9 年后，超重的 2 型糖尿病患者代谢

指标最差，其发生心血管疾病和肾衰竭的风险分

别比 1 型糖尿病患者（事件发生率最低）高 15 倍

和 5 倍[66]。由于在香港接受胰岛素治疗和糖尿病

教育均较便捷，使得 1 型糖尿病患者的预后优于 2型糖尿病患者，而许多 2 型糖尿病患者在青壮年

时期就已出现严重并发症。由于存在表型异质性

且尚无相关的临床指南，使得针对这些年轻患者

的治疗策略面临极大的挑战。可能是由于年轻的 2型糖尿病患者通常并无明显的临床症状，因此其

往往就诊率较低、药物依从性差、治疗达标率低

及较少应用可改善疾病的药物[67,68]

。

高危人群的早期筛查和赋权

1993 年，中国用于治疗糖尿病的费用为 22 亿

元，占全国医疗保健总支出的 1.96%[69,70]。至 2007

年时，这部分花费已增长至 2000 亿元，占全国医

疗保健总支出的 18.2%，且主要用于治疗糖尿病并

发症和终末期疾病。预计至 2030 年时此项花费将

增至 3600 亿元[69,70]

。因此，有效预防糖尿病对中

国及时控制日益增长的医疗保健费用将具有重要

的经济意义。糖尿病可通过结构化的生活方式调

整来加以预防，这方面的证据现已无可辩驳。这

种观点是 20 世纪 80 年代后期首先在中国提出的，

并已经过了检验和证实。具有里程碑意义的大庆

研究证明，IGT 患者（无论其基线时是否肥胖）接

受生活方式干预 6 年后，糖尿病发生风险降低了

40%，且平均每例患者的体重降低了 4%~6%。23年后，生活方式干预所带来的获益则转化成为心

血管疾病风险和全因死亡率的降低[71]。

尽管存在这些长期获益，但大庆研究中

80%~90% 的 IGT 患者（无论是否进行过生活方式

干预）在 23 年后仍会出现糖尿病[71]，表明胰岛 β

细胞功能在持续恶化[72,73]

。因此，对于这些高危人

群应开展早期筛查和定期监测，尽早给予药物治疗

以改善其代谢环境，预防疾病进展。20 世纪 90 年

代初，中国学者首次报道了 IGT 患者应用二甲双

胍和 α 葡萄糖苷酶抑制剂治疗后可预防其发展成

糖尿病[74]。在其他亚洲人群

[75]和白种人

[76,77]中也

得到了相似的研究结果。

接下来面临的挑战是如何将临床试验结果应

用于日常临床实践。有中国学者采用两项前瞻性

队列研究的结果建立和验证了新版中国糖尿病风

险评分，该风险评分中纳入的因素包括年龄、性别、

腰围、BMI、收缩压和糖尿病家族史。以 25 分为

截点值，51 分为最高值，其敏感性为 86%~92%，

特异性为 35%~38%[78]。另有中国研究者报道有冠

状动脉性心脏病病史[79]

或妊娠期糖尿病病史[80]

的

人群中糖尿病患病率较高。一些简单的床边检测，

如末梢毛细血管血糖测定，依然可有效筛查出需

要进行早期干预的个体[81]。这些筛查方法对于年

轻人群尤其具有成本效益，因为其罹患糖尿病及

其并发症的风险将伴随终生[82]。然而，由于糖尿

病的风险因素通常是潜伏且非紧急的状况，因此，

在一些特定场所（如工厂、学校和诊所）需要开

展一些推广活动来筛查高危人群，以便由医疗专

业人士对其进行随访，包括教育、赋权和干预等。

在一些欠发达国家（如印度）的农村地区，已证

实通过培训社区工作者和研究生来实施这些预防

措施是可行的[83]。

糖尿病的护理质量：理想与现实的

差距

除开展一级预防外，已证实对糖尿病患者早

期进行血糖、血压和血脂的强化治疗可降低其发

8 www.thelancet.com/diabetes-endocrinology

综 述

专家注释：加速和维持易感人群发生糖尿病和肥胖的宿主、环境和系统因素，以及

建立多维解决方案的可能策略

生严重临床结局（包括死亡）的风险[84]。在中国，

观察性研究和随机对照试验均证实 ：在现实临床

环境中实施基于团队的、遵循明确规范的护理对

改善患者依从性和提高多项治疗达标率有益 ；使

用 RAS 抑制剂或他汀类药物可降低糖尿病患者的

心血管和肾脏疾病以及癌症发生率[52-57,85-87]

。此外，

荟萃分析、临床和基础研究结果均提示，在中国

人群中广泛使用的传统中药可能对肥胖和糖尿病

患者的管理具有潜在作用[88-91]

。

尽管存在以上证据，但全国性大规模调查结

果却显示中国糖尿病患者的治疗达标率低，并

且这些可能挽救生命的药物使用率也较低。一

项纳入 25 000 例 2 型糖尿病患者的多中心研

究 发 现， 血 糖（HbA 1c<7%）、 血 压（ 收 缩 压

<130/80 mm Hg）和血脂（总胆固醇 <4.5 mmol/L）

的单项治疗达标率分别为 47.7%、28.4% 和 36.1%，

而三项指标均达标的患者比例仅为 5.6%[92]。另一

项研究显示，仅有 20%~50% 的糖尿病患者会定

期测量血压、进行生化检查及眼底或双足的检查，

许多患者并未定期复诊或接受药物治疗[93]。

教育和支持以推动自我管理

糖尿病是一种很棘手的疾病，需要患者能够

去学习大量的相关知识并进行自我约束[94]。对疾

病缺乏认识和未接受相关教育，加之临床惰性和

人口学因素

挑战

• 人口老龄化、虚弱（易感性增加）和社会隔离

• 独生子女政策导致家庭成员过少

• 早发糖尿病和其他非传染性疾病

• 不断增长的疾病负担和医疗护理花费

• 劳动力的缩减和社会生产力的下降

策略

• 强调社区支持的循证医学预防和实践

• 定期监控社会、医疗、心理和行为相关的风险因素，关

注医疗保健需求和医疗护理的可及性

• 建立国家疾病注册系统（如死亡、糖尿病、癌症、卒中

和透析等），以监控疾病流行趋势，制定医疗服务规划

• 确保医疗保健服务的可及性和公平性，包括重要的实验

室检查、技术（如胰岛素注射针头和血糖试纸）和药物

• 提供可覆盖急诊医疗和重大疾病医疗的安全网络

社会因素

挑战

• 经济飞速增长伴随社会两极分化

• 人口迁移和西方文化植入

• 快速城市化伴随资源过度消耗、汽车过度使用和环境污

染等

• 食品技术的改进使高能量食物摄入过多

• 缺乏城市规划，城市空间过度拥挤，休闲和运动场所

不足

策略

• 多部门合作提供有利于健康的环境

• 多部门合作确保经济的可持续发展，保护环境，并避免

贫富差距进一步扩大

• 制定食品和环境政策以保障环境卫生，确保空气、食品、

水源和药物（包括传统中药）安全

• 普及教育以提高公众健康素养

宿主因素

挑战

• 遗传易感性

• 经历过艰苦的生活和饥荒

• 表观遗传学改变和糖尿病跨代遗传

• 孕期健康状况不佳

• 妊娠期糖尿病和儿童肥胖患病率高

策略

• 开展妊娠期糖尿病筛查，并对高危人群进行随访

• 实施孕产期和儿童健康计划，以减少儿童肥胖和早发糖

尿病及其他慢性非传染性疾病的发病率

• 靶向筛查以发现高危人群并进行早期干预

自我管理

挑战

• 致胖环境及不健康的生活方式

• 社会心理压力

• 睡眠习惯不佳

• 缺乏健康意识和知识

• 改变行为的自我效能低

策略

• 控烟，并出台政策限制饮酒

• 各部门间合作以建立一个有利于健康的环境，包括城市

规划和贸易政策

• 通过早期健康教育、社会化营销和促进健康服务计划的

实施来赋权社区

• 信息透明化，鼓励定期自我评估和监测，包括使用移动

通讯技术等

（接下页）

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology 9

综 述

护理不完善，可导致患者自我护理不佳、依从性差、

治疗不及时、就诊缺席率高、住院频率增加和过

早死亡（专家注释）[95]。几项荟萃分析结果均显示，

接受糖尿病教育[96]

和自我监测血糖[97]

可独立降

低 HbA1c。与医护人员保持联系对促进和保持良好

的行为改变非常重要。一项荟萃分析指出[98]，接

受过自我管理教育的糖尿病患者与未接受者相比，

首次随访时的 HbA1c 可多降低 0.76%，在 1~3 个

月及之后随访时，HbA1c 可多降低 0.26%。患者与

教育者之间的接触时间是维持 HbA1c 的主要因素 ：

HbA1c 每降低 1%，需要额外 23.6 小时的接触教育。

这与现实实践中平均每次就诊仅 10 分钟的咨询时

长相差甚远[99]。一般而言，每例患者平均每年就

诊 3~6 次，等同于平均每年与医师接触的时间仅

有 1 小时，而剩余的 8765 小时（365 天 ×24 小时

/ 天 −1 小时）内患者需自己应对疾病，很少能够

得到支持[94]。

一项纳入 6000 例中国 2 型糖尿病患者的调查

显示，其中 80% 曾接受过糖尿病教育，这些患者

的自我护理和血糖控制均更好[100]

。另一项随机对

照研究指出[101]

，曾接受糖尿病教育的患者其自我

护理、HbA1c 控制程度及药物依从性均明显改善。

值得一提的是，10%~50% 的糖尿病患者存在精神

心理疾病，如抑郁、忧虑和焦虑等，这些负面情绪

通常会导致其心血管代谢指标控制不佳。已在年轻

人群中证实糖尿病、抑郁和卒中之间存在紧密联

系，强调了这些慢性疾病的复杂性[102]

。对治疗的

误解、不确定和需求都会使得糖尿病患者及其家

人出现紧张和焦虑情绪[34]。鼓舞人心的是，已有

几项研究证实除专业教育外，同伴支持在改善患

者的心血管代谢、心理健康、自信心和自我护理

方面均有明显作用[103]

，再次强调了糖尿病患者可

参与到改善其护理质量的过程中[104]

。

采用信息技术进行综合护理并制定

共同决策

临床惰性、治疗依从性差和护理不完善给医疗

系统、护理人员和患者带来很大压力，而这些问题

均是源于糖尿病为终身性疾病、护理计划复杂及医

患接触时间不足等[105]

。2012 年的一项荟萃分析结

果显示[9]，针对医疗系统（如团队改变、任务委派、

个案管理、患者电子注册系统和持续的质量改进

计划）、患者（如促进自我管理和实施提醒）及医

师（如审查、反馈、教育、实施提醒和提供经济

奖励等激励政策）的改进策略都可降低 HbA1c、血

压和低密度脂蛋白胆固醇。其中患者教育、促进

患者自我护理、任务委派和个案管理的效果最为

显著[9]。以护士作为教育提供者和护理协调人员，

以临床规范和信息技术为指导来提供决策支持，

可改善患者的自我效能，降低临床惰性，提高治

疗依从性[8,11]

。通过标准化方法来收集数据有助于

发现未满足的临床需求，确定治疗效果，揭示未

知的副作用或益处，并跟踪相关指标用于公开报

（续上页）

医疗保健服务

挑战

• 表型异质性

• 复杂的医疗护理计划

• 临床惰性

• 治疗依从性差

• 护理标准欠佳

• 医疗护理不完善

• 不愿支付预防性保健

• 鉴于时间紧、补贴不足和工作满意度低，医疗工作者提

供教育和预防性护理的意愿低

策略

• 建立资格认证系统和提供职业发展渠道以推动预防医疗

的发展

• 改进工作流程，采用团队方案和信息技术进行风险分

层，加强护理计划的实施，建立面向公众的登记报告

系统

• 建立专科医师支持、护士主导的糖尿病中心，以提供教育、

定期评估、进行护理协调和保证质量

• 提供激励政策以鼓励健康促进和疾病预防项目的开展

社区支持

挑战

• 缺乏改变危险行为的动力

• 负面情绪如抑郁和忧虑等

• 与护理团队接触时间较短

• 过度和不必要地占用医疗资源，如住院和急诊医疗

策略

• 鼓励形成社区和同伴支持网络，包括鼓励非政府组织和

社会企业提供与临床医疗相关的持续支持

• 采用公立 - 私立医院伙伴关系，以鼓励竞争，建立创新

的流动护理模式，佐以明确的政府委任（如基础设施、

护理结构、人员、治疗目标、结果评价和花费等）及信

息通报，并以此作为基准

10 www.thelancet.com/diabetes-endocrinology

综 述

文献检索策略及入选标准

采 用 以 下 关 键 词 ：“epidemiology”、“obesity”、“cancer”、“mortal i ty”、“morbidi t ies”、“social disparity”、“globalisation”、“ethnic minorities”、“economics”、“heal th l i teracy”、“ in fect ion”、“environment”、“pol lut ion”、“modernisat ion”、“acculturation”、“transition”、“quality improvement”、“public health”、“patient education”、“empowerment”、“chronic care model” 和“national policies” 并 结 合

“diabetes”，在 PubMed、谷歌学术搜索以及国际和国

内的数据库中检索 1978 年 1 月 ~2014 年 1 月期间发表

的相关文献，优先考虑英文发表的且为政府来源的数据。

重点关注与中国人群相关的论著、综述和荟萃分析。纳

入与这一主题相关的文献和其他我们认为重要且具有时

效性的数据来源。

道或作为基准[8,11,106]

。

护理协调和质量保证

为实现综合护理，医疗专家提议应改善临床

环境和重组工作流程以能够更便捷地教育患者，

同时进行小组医疗回顾、全面收集数据及协调医

疗护理服务[107]

。例如，在一定的医疗监管下，经

过培训的护士能够成功地管理一个可协调宣传和

评估项目、建立注册系统、提供患者教育和同伴

支持的糖尿病护理中心[11,108]

。来自意大利的一项

研究显示，由家庭医师和专科医师负责的糖尿病

中心共同管理的糖尿病患者，其 5 年随访期间的

全因死亡和心血管事件死亡风险比仅由家庭医师

管理的患者低 17%[109]。

2000 年，来自几项研究和几个试点项目的结

果均证明了基于团队的、遵循明确规范的护理可使

患者获益[85]。受这些结果的启发，香港医院管理局

建立了可为糖尿病护士提供就业渠道的糖尿病中心

和试验项目。在内分泌专科医师的监管下，这些在

糖尿病中心受过专业培训的护士可作为患者和其他

医疗专业人员（如家庭医师、专科医师、营养师和

足病治疗师）之间的纽带，为患者提供定期的综合

评估和教育。综合评估内容修订自欧洲糖尿病协议

St Vincent 宣言[110]

，这一运营模式使得可以建立一

个全港注册系统用于进行患者危险分层并分配其

采用不同的协同护理计划，由糖尿病中心的质量

控制团队定期对这些计划进行回顾[111]

。2009 年，

香港政府全面采纳了这种护理方式，并将其作为

初级医疗保健部门管理糖尿病患者的基本模式[112]

。

如何使中国的医疗护理更加便捷和

可持续

在中国，基础保健对于公众和医疗界而言

仍是一个相对较新的概念，尚处于萌芽阶段。因

此，患者需要时才到医院就诊并接受针对某一事

件的紧急治疗仍是目前临床实践中常见的形式。

在 2008 年发表于《柳叶刀》杂志上的一篇采访

中，中国卫生部部长陈竺强调，鉴于中国国土广

袤，需要接受教育和医疗护理的人口众多，且利

益关系复杂，推行医疗改革的阻力非常大。尤其

令人担忧的是，医院过分注重靠提供高科技医疗

技术和药物销售盈利。尽管中国政府已采取措施

将医院预算中国家负担的比例从 6%~8% 提高到

25%~30%，以推动良好的临床实践，实现公平公

正的基本医疗服务，但医疗改革的见效仍有待时

日[61]。在《中国慢性病防治工作规划（2012-2015

年）》[7]，政府提议通过多部门合作和广泛的社会

参与来实施一些公共卫生策略，包括控烟、净水、

提高食品安全、职业安全和保护环境，进而营造

一个有利于健康的环境。其他一些政策包括普及

疫苗注射、推广孕产期和儿童保健计划、健康促

进示范项目、靶向筛查项目以及针对医护人员开

展关于社区和初级卫生保健的大规模培训服务[113]

。

在等待这些重大医疗改革和国家政策显效的

同时，社会可以做些什么来应对不断增长的 2 型

糖尿病及其并发症负担呢？尽管各个国家在推动

医疗改革时面临的阻力不同，但一些基于供求关

系的基本原则是普遍适用的。首先，要能够预防

疾病对个体造成的可避免的伤害，这一点最为重

要。第二，所有机构都必须认识到，我们需要建

立多样化的护理模式来确保糖尿病和其他慢性疾

病的护理能够更加便捷、可持续和可负担。第三，

考虑到糖尿病预防和控制项目的成本效益[114]

，需

采用激励、托管和审核等方式避免高科技医疗手

段的过度应用或提供疗效尚不确定的医疗服务。

另外，应鼓励采用一些有循证医学证据的预防计

划，如患者教育、药物应用和实验室检查等。第四，

鉴于健康是一项基本人权，因此政府必须建立一个

安全网络以保证人人都能够获得急诊医疗或重大疾

病医疗服务。第五，为满足不同背景人群的不同需

求，可建立私立 - 公立医院伙伴关系来促进竞争与

创新，以提供更低成本的医疗服务，如建立基于社

区的风险评估及教育中心等。为增加信息透明度，

应针对公众开展相关教育，强调早期干预、定期随

访和自我管理的重要性，并使公众知晓推荐的护理

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology 11

综 述

计划、多学科团队中每个人（专科医师、家庭医师、

护士、营养师、药剂师、社区卫生服务人员及同伴

支持者等）的任务、治疗目标和治疗花费范围等。

政府、医疗专家和私营企业伙伴应规定这些项目的

操作、临床和财务标准，对患者和医疗提供方的补

贴应基于规定项目的达成度。通过引入民间投资和

采用竞争策略来推动医疗改革的效率和创新，政府

可以将工作重心聚焦在专业人士培训、施行公共卫

生策略、治疗突发疾病和重大疾病以及为弱势群体

提供医疗保障上[10,115]

。

前路在何方：避免可以预防的 糖尿病发生

20 世纪 70 年代中期曾在土著居民如 Pima 印第

安人[116]

中暴发流行的糖尿病目前正在中国大规模

涌现。对处于快速转型进程中的国家，其人群生活

的环境由能量稀缺快速转型为能量富集，外部环境

和自身特质间复杂的相互作用使得他们更易罹患肥

胖、代谢综合征、2 型糖尿病和相关并发症，尤其

是肾脏疾病和癌症。不同外部刺激因素和环境的排

列组合，使得易感人群可能表现出不同的行为，接

受不同的护理，并导致糖尿患者群体的表型异质性。

如果社会经济的飞速发展不能与针对健康、环

境和社会保障的对策保持平衡，我们将付出巨大的

社会代价。肥胖和糖尿病在中国的流行无疑为我们

敲响了警钟。不过，在过去的 20 年中，许多利益相

关者如政府、专业人士、非政府组织、研究者、医

疗护理提供方以及相关企业，均为更好地理解这种

流行病做出了大量工作，并且在开发针对糖尿病及

其并发症的相关防治技术方面已取得了巨大进步。

糖尿病的流行揭示了知识、健康和财富之间

相互交织的关系，以及借助领导、合作和创新，通

过研究和教育将困境转变为希望的重要性。中国有

句古话 ：解铃还需系铃人。因此，随着糖尿病流行

趋势日益严峻，每个人都必须参与面对这一重大挑

战，共同建立一个多维解决方案，以最大限度减少

其对社会、家庭和个人健康的负面影响。

作者贡献

致谢

参考文献

12 www.thelancet.com/diabetes-endocrinology

综 述

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology 13

综 述

（孙子林 殷俊梅 翻译 李小英 审校）