CCIH Na Terapia Intensiva
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Controle de InfecçõesControle de Infecções
Hospitalares na TerapiaHospitalares na TerapiaIntensivaIntensiva
Dra Dominique Thielmann
Infectologista
Diagnósticos da América - RJ
Infecto Conssultoria em CCIH - Hospital Pró Cardíaco – RJ Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião - RJ
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Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da SaúdePortaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIHComissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH
Estrutura da CCIH
Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos serviços
médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração.
Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela vigilância,
elaboração e execução das ações de controle de infecção.
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OO queque éé InfecçãoInfecção Hospitalar Hospitalar (IH)(IH) ??
Infecção adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h deinternação hospitalar), podendo manifestar-se durante a
internação do paciente ou após a sua alta hospitalar.
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Infecções hospitalares:Controlar é possível?
Controle do Uso racional de
am en e
Vigilância dos
processos
Vigilância ativa
das IH
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Controle doambiente
Uso racional deantimicrobianos
Infecções hospitalares:Controlar é possível?
Vigilância dos
processos
Vigilância ativa
das IH
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ControleControle dodo ambienteambiente -- MedidasMedidas BásicasBásicas::
HigienizaçãoHigienização dada mãosmãos
Retirar adereços durante o horário de trabalho
Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após:
prestar cuidados aos pacientes em geral atos fisiológicos pessoais
usar luvas de procedimentos
Tempo mínimo de 15 segundos.
ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS
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PrecauçõesPrecauções básicasbásicas ee específicasespecíficas
Precauções básicas (universais)
Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente.
Controle do ambienteControle do ambiente
Precauções específicas
Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente
infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas
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Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos
Realizar os procedimentos com máxima atenção
Respeitar as técnicas assépticas
VigilânciaVigilância microbiológicamicrobiológica –– bactériasbactérias multirresistentesmultirresistentes (MR)(MR)
Controle do ambienteControle do ambiente
Acinetobacter:Mecanismos deResistência
NEJM 358;12 Mar 20,2008
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The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)
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Importância da terapia empírica inicial - Escolha do ATB
Kollef (1999)
Luna (1997)
Rello (1997)
Ruiz (2000)Escolha Inicial Inadequada
Escolha Incial adequada
0 20 40 60 80 100
Alvarez-Lerma (1996)
Dupont (2001)
Mortalidade (%)
Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med . 2000;162:119-125.Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med . 1997;156:196-200.
Luna CM, et al. Chest . 1997;111:676-685.
Kollef MH, et al. Chest . 1999;115:462-474.Dupont H, et al. Intensive Care Med . 2001;27:355-362.Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med . 1996;22:387-394.
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ANTIBIÓTICOS
RE •Su eruso
DESENVOLVIMENTODA MEDICINA
RESISTÊNCIA BACTERIANARESISTÊNCIA BACTERIANA
SISTÊNCIA
•Hospedeirossuscetíveis
•Imunodepressão
•Uso inadequado
•Pressão seletiva
SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25
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Fatores de Risco para Patógenos MR: Terapia antimicrobiana prévia (3 meses anteriores)
Tempo de hospitalização atual ≥ 5 dias
Internação em Unidade de Terapia Intensiva
a nc nc a e res s nc a an m cro ana em e erm na o se or o osp a
Programa de Diálise
Doença ou terapia imunossupressora
Asilos, homecare, “hospital dia”
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
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Devemos considerar todos os mobiliários e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente
colonizados!
Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmissão do microrganismo parao profissional de saúde, para o ambiente e para os outros pacientes.
Os equipamentos não críticos (aparelho de pressão, termômetro, estetoscópio) devem ser restritos a este
paciente.
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Compreensão do problemaCompreensão do problema
RESISTÊNCIARESISTÊNCIA
Pressão seletiva dePressão seletiva deantibióticosantibióticos Medidas básicas deMedidas básicas decontrole de IHcontrole de IH
Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious DiseasesDivision of Healthcare Quality Promotion
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Controle doambiente
Uso racional de
antimicrobianos
Infecções hospitalares:Controlar é possível?
Vigilância dos
processos
Vigilância ativa
das IH
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Pneumonia Associada àPneumonia Associada à
Ventilação Mecânica (VAP)Ventilação Mecânica (VAP)
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VAP – Definições: VAP: pct em ventilação mecânica (VM) no momento
ou dentro de 48 horas antes do início do quadro.
Não há tempo mínimo de ventilação necessário para
ser considerada VAP.
respiração continuamente, via traqueostomia ou tubo
endotraqueal, inclusive o período de desmame.
Obs.: equipamentos de expansão pulmonar NÃO são
considerados ventiladores, exceto se acoplado via
traqueostomia ou tubo endotraqueal.
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Introdução - VAP
Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva
Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica
Principais fatores de risco descritos: duração da VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA,
doença neurológica, trauma, uso prévio de antimicrobianos, hemotransfusão
Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70%
Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto,
necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.
Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo.
Diagnóstico tardio: pior prognóstico
Diagnóstico incorreto: tratamento desnecessário
•Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005•Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006•The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999
•Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002•The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008
Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008
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Classificação da VAP:
Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006
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Chegada de um microrganismo àtraquéia por aspiração de patógenos
orofaríngeos ou pela passagem desecreções contendo bactérias emtorno do balonete do tubo
FisiopatogeniaFisiopatogenia
en o raquea ;
Colonização local;
Invasão tecidual ocorre quando asdefesas mecânicas (epitélio ciliar e
muco) e celulares (PMN, macrófagos,linfócitos e citocinas) do hospedeirosão superadas = início da infecção.
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Fonte dos patógenos
Equipamentos, ar, água, medicamentos,mãos do profissional de saúde
Colonização
Fatoreshospedeiro:
gravidade doença debase, cirurgias
Fatores tratamentoUso ATB, ventilação invasiva,
medicamentos
Vias aéreas
inferiores
Aspiração de secreçãoorofaringe ou redor do
TOT
Hematogênica Translocaçãobacteriana
Inoculação direta
colonizadores (orofaringe,estômago, seios da face) biofilme infectado
interior TOT
Pneumonia
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Anamnese e exame físico
Radiografia de tórax
Gasometria arterial, hemograma e bioquímica
Coleta de hemoculturas (sensibilidade é baixa: 8 a 20% )
VAPVAP -- Recomendações diagnósticas:Recomendações diagnósticas:
Avaliação de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita deempiema
Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreção do trato respiratório inferior
(aspirado traqueal ou BAL) antes do início do ATB. Só coletar amostra paracultura em caso de suspeita de infecção!!!
American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
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Rx-tórax: Infiltrado pulmonar novo ou em progressão
+
2 dos 3 critérios:
ESTRATÉGIA CLÍNICA – IDSA e TSA (Johanson criteria)
Febre > 38ºC Leucocitose ou leucopenia
Secreção traqueobrônquica purulenta
American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
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Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:
comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies
Variável e combinação de variáveisSensibilidade
% (n)
Especificidade
% (n)
Valor Preditivo
Positivo % (n)
Valor Preditivo
Negativo % (n)
Radiografia de tórax 92 (12/13) 33 (4/12) 60 (12/20) 80 (4/5)
Leucocitose 77 (10/13) 58 (7/12) 67 (10/15) 70 (7/10)
Febre 46 (6/13) 42 (5/12) 46 (6/13) 42 (5/12)
Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873
Secreção purulenta 69 (9/13) 42 (5/12) 56 (9/16) 56 (5/9)
Radiografia de tórax + 1 dos 3 critérios 85 (11/13) 33 (4/12) 58 (11/19) 67 (4/6)
RadiografiaRadiografia dede tóraxtórax ++ 22 dosdos 33 critérioscritérios 69 (9/13)69 (9/13) 75 (9/12)75 (9/12) 75 (9/12)75 (9/12) 69 (9/13)69 (9/13)
Radiografia de tórax + todos 3 critérios 23 (3/13) 92 (11/12) 75 (3/4) 52 (11/21)
Melhor critério clinico para orientar iníciode terapia empírica.
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ParâmetroParâmetro Valor Valor PontosPontos
1- Temperatura ºC≥≥≥≥36,5 ≤≤≤≤ 38,4≥≥≥≥38,5 ≤≤≤≤ 38,9≥≥≥≥39 ou ≤≤≤≤ 36
01
2
2- Leucometria
≥≥≥≥4000 ≤≤≤≤ 11000
<4000 ou >11000
+ Formas jovens
012
Escore clínico de infecção pulmonarEscore clínico de infecção pulmonar – – CPIS modificadoCPIS modificado
3- Sec. traqueal purulenta
AusentePresente
Abundante/Nova e Purulenta
012
4- PAO2/FIO2 ( mmHg)240
<240 sem SARA02
5- Radiografia de tóraxSem infiltrado/progressão
Infiltrado não alveolar Infiltrado alveolar
012
Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511
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CPIS >6CPIS ≤≤≤≤ 6
Escore clínico de infecção pulmonarEscore clínico de infecção pulmonar – – CPIS modificadoCPIS modificado
Comparado ao padrão ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%.
Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80%
E reavaliar em 3 dias
CPIS >6
Tratar como pneumonia
reavaliar em 3 dias
CPIS ≤≤≤≤ 6
Considerar susper o ATB
(Não altera mortalidade)
Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511
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Possíveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnéia:
SARA
TEP e infarto pulmonar;
Hemorragia pulmonar;
Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?
Michael Klompas, MD
Pneumonite por drogas;
Atelectasia;
Metástase pulmonar;
Pneumonia relacionada a ventilação mecânica - VAP
Sobreposição de 2 condições: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar.
JAMA, April 11, 2007—Vol 297, No. 14
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INFECÇÃO DAINFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEACORRENTE SANGUÍNEARELACIONADA A CATETER VASCULARRELACIONADA A CATETER VASCULAR(ICS(ICS--RC)RC)
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Os cateteres vasculares são indispensáveis na prática da assistência em saúde!!!
Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodiálise,monitorização hemodinâmica, exames contrastados, etc.
Cateteres de curta x longa permanência.
A aderência microbiana e a colonização dos cateteres vasculares dependem da interação dealguns fatores.
ICS-RC:
Aumento da morbidade prolonga hospitalização em média 12 dias Aumento da mortalidade em até 35%, variável de acordo com a gravidade do doente
Aumento dos custos hospitalares até U$ 34 mil por episódio.
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• COLONIZAÇÃO DO CATETER
• INFECÇÃO LOCAL RELACIONADA A CATETER
DEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOSDEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VASCULARESCATETERES VASCULARES
•• INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICSINFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICS--RC)RC)
•CVC presente no momento ou 48 horas antes do início do evento infeccioso
•NÃO há tempo mínimo de instalação do cateter para que a infecção seja considerada
relacionada a este dispositivo
•Sinais e sintomas de infecção sistêmica estão presentes
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ETIOPATOGENIA DAS ICSETIOPATOGENIA DAS ICS
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UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICSUNIDADES DE TTO X TAXA DE ICS--RCRC
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FatoresFatores AssociadosAssociados comcom InfecçãoInfecção emem PacientesPacientes comcom Cateter Cateter VenosoVenoso CentralCentral
ColonizaçãoColonização no local RR 13,2no local RR 13,2
TromboseTrombose --
,,
PoliuretanoPoliuretano RR 0,2RR 0,2
EritemaEritema no local deno local de inserçãoinserção RR 4,4RR 4,4
Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998
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Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:
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Intervenções efetivas
Programa de Controle de Infecção Hospitalar
Monitorar infecções em UTI
Via oral para tubo traqueal e gástrico
Evitar reintubação
Não permitir acúmulo de condensado nos circuitos ventilatórios (drenagem
programada)
Manter pressão do cuff adequada
Higienização das mãos entre pacientes
Cabeceira elevada (30° a 45°)
Nutrição via enteral (evitar NPT)
Intervenções efetivas em cenários selecionados
Clorexidina oral (pacientes submetidos à cirurgia cardíaca meta-análise)
Descontamiação digestiva seletiva em situações de surto de MR
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Intervenções sem impactoTroca rotineira do circuito ventilatório
Troca diária umidificador
Fisioterapia ventilatória
Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminação seletiva do trato
digestivo
Intervenções de efetividade indeterminadaMudança postural (camas cinéticas com benefício em pcts cirúrgicos e neurocirúrgicos)
Prevenção de úlcera gástrica com sulcrafato
SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
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Implementação do “Ventilator Bundle” - Bundle da VAP
O Q U E É U M BUNDLE ? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS
DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma
determinada infecção hospitalar
Intervenções práticas: fácil aplicabilidade
Deve-se MEDIR a adesão as medidas do pacote: “TUDO ou NADA”
SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
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Infecção da Corrente Sanguinea Relacionada aoCateter Vascular:
Medidas de Prevenção
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Usar apenas quando necessário
Usar o cateter correto
ICS-RC: Medidas de Prevenção
Cuidados na inserção
Protocolos de manutenção
Retirar assim que possível
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Inserção de cateteres venosos centrais - IA:
> Risco infecção> Risco infecção >> nível de precauções de barreira necessárionível de precauções de barreira necessário
• Higiene das mãos com clorexidina ou PVPI degermante.
• Uso de precauções de barreira máxima (máscara, gorro, capote e luvas estéreis, campos
Higiene das Mãos e Técnica AssépticaHigiene das Mãos e Técnica Asséptica -- IAIA
estéreis ampliados).• Diminuição da tx de ICS-RC em até 6 vezes.
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Local de Inserção do CVCLocal de Inserção do CVC -- IAIA
FATORES:
• Risco de tromboflebite
• Densidade da flora microbiana cutânea no local (PRINCIPAL)
Risco de infecção em adultos: extremidades inferiores >
su eriores.
Escolha do sítio de inserçãoEscolha do sítio de inserção::
1ª opção1ª opção⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ subcláviasubclávia2ª opção2ª opção⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ jugularjugular
3ª opção3ª opção⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒
femuralfemural4ª opção4ª opção⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ dissecção venosadissecção venosa
ConsiderarConsiderar: experiência do profissional, características do paciente: experiência do profissional, características do paciente
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B dl d C t tB dl d C t t
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O Q U E É U M BUNDLE ?
É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA
CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma
determinada infecção hospitalar.
Bundle do CateterBundle do Cateter
OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:
Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter
vascular central nos diversos setores do hospital.
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MEDIDAS:
1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e usode clorexidina degermante;
2. Escolha do sítio de un ão: VEIA SUBCLÁVIA
Bundle do CateterBundle do Cateter
3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote estéreis,
campo estéril ampliado);
4. Limpeza da pele: CLOREXIDINA ALCOÓLICA;
5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.
I f õ h it l
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Controle do
ambiente
Uso racional de
antimicrobianos
Infecções hospitalares:Controlar é possível?
Vigilância dos
processos
Vigilância ativa
das IH
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Desafio no Uso de AntimicrobianosDesafio no Uso de Antimicrobianos
Uso de antimicrobianos
ResistênciaFalência de tratamentoantimicrobiano
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Apoio diagnósticoPerfil microbiológico
Prevenção e controlede Infecção nosocomial
Política e uso racionalde antibióticos
Otimização da
Antibioticoterapia
FarmacodinâmicaFarmacocinética
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Distribuição da potência antimicrobianaDistribuição da potência antimicrobiana in vitroin vitro
Número de microrganismos População bacteriana
CIM (µg/mL)S I RS = Susceptível
I = Intermediário
R = Resistente
Farmacocinética dos AntibióticosFarmacocinética dos Antibióticos –– Conceitos:Conceitos:
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75
100
Farmacocinética dos AntibióticosFarmacocinética dos Antibióticos Conceitos:Conceitos:
Conc
Dependem do Antibiótico
mg/ml
0
25
50
T
Sangue Tecido CBM CIM
epen em o pa geno
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FARMACODINÂMICAFARMACODINÂMICA
Relaciona a concentração do fármaco com sua atividade antimicrobiana;
Classificação dos antibióticos:
Tem o-de endentes
Concentração-dependentes.
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Uso Racional de Antibiótico
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Indicação:
Evitar o uso desnecessário;
Tempo de uso menor possível.
Finalidade:
Profilaxia ou Tratamento.
Condições do paciente:
História de alergia, Comorbidade, Idade,
ImportânciaImportância Eficácia do tratamento ouEficácia do tratamento ou
Gravidez, Obesidade, Presença de prótese.
Fatores da infecção:
Escolha empírica adequada e ajuste após
cultura: antibiograma e MIC
Fatores do antibiótico: Posologia mais eficaz;
Evitar associação desnecessária
Controle de nível sérico
da profilaxiada profilaxia
Minimizar efeitos colateraisMinimizar efeitos colaterais
Minimizar custosMinimizar custos
Combater a resistênciaCombater a resistência
bacterianabacteriana
VAP T t t t t t t
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VAP - Tratamento e resposta ao tratamento:
Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72 horas do início do ATB
(não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não
contemplado)
Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazesquanto 14-15 dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa,
Acinetobacter spp.)
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
Otimizando o uso dos betalactâmicos
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Otimizando o uso dos betalactâmicos
Utilizar doses elevadas nas infecções graves
Reduzir o intervalo das doses para atbs com ½ vida curta
Otimizar a exposição:Otimizar a exposição:
Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN:
60% – 70% para cefalosporinas
50% para penicilinas
40% para carbapenemas
Infusão prolongada – ex: meropenem Infusão contínua (24h) – ex: pip/tazo
Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação BacterianaUso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana
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p g p çp g p ç
MáximaMáxima P. aeruginosaP. aeruginosa
100
9080
70
0.5 h infusão
1.0 h infusão2.0 h infusão
3.0 h infusão
5040
30
20
100
0,01
%%
1 10 100
MIC (mg/L)MIC (mg/L)
Distribuição das CIM
de P. aeruginosa parameropenem
Drusano G. et al. Usado com permissão.
Monitorar nível sérico de antimicrobiano
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Guide de Vanco – IDSA 2009:
- Parâmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com função renal normal e posologia
habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NÃO CONSEGUE SERATINGIDO: considerar terapia alternativa.
- Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manutenção:
Monitorar nível sérico de antimicrobiano
ajustar pelo nível sérico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 25–30
mg/kg para atingir alvo + rápido, seguido de 15–20 mg/kg a cada 8–12 h.
-Infusão contínua x intermitente: sem benefício comprovado
-Nível sérico: monitorar nível do vale (nível de pico é inferior). Primeira medida: realizar
imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infecções graves: 15–20
mg/L.
Conclusão... Infecções hospitalares:
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Controle do
ambiente
Uso racional de
antimicrobianos
Conclusão... Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
Vigilância dos
processos
Vigilância ativa
das IH
Sim!!!Sim!!!
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