住宅改修の範囲と申請方法 - Nikko...- 2 -...

-住宅改修の範囲と申請方法-

日光市介護保険課

TEL 0288-21-5124

平成 27年 8月版

もくじ

介護保険での住宅改修とは - 1 -

支給される金額の上限額 - 1 -

住宅改修費の申請方法の種類 - 1 -

住宅改修の対象範囲 - 2 -

手すりの取り付け - 2 -

段差の解消 - 3 -

滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更 - 4 -

引き戸等への扉の取替え - 5 -

洋式便器などへの便器の取替え - 6 -

その他１～５の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修 - 8 -

償還払い方式の手続き - 12 -

改修できる条件および対象者 - 12 -

支給申請の流れ - 12 -

必要書類と注意事項 - 14 -



住宅改修費の１割（もしくは２割）負担分の計算方法 - 17 -



- 1 -

介護保険での住宅改修とは

手すりの取り付け工事など一定種類の小規模な住宅改修を行った場合に改修費の９割（も

しくは８割）を支給する制度です改修の対象となる住宅は介護保険の被保険者証に記載され

ている住所地の住宅に限られています

住宅改修を行う場合には事前にケアマネジャーに相談することが必要ですケアマネジャー

に相談しないで住宅改修を行った場合改修費の支給が受けられなくなることがあります

支給される金額の上限額

原則的に対象となるのは現在の住居につき要介護（要支援）の認定区分にかかわらず20

万円（消費税含む）までですしたがって支給されるのは９割分にあたる１８万円（もしくは８割分

にあたる１６万円）となりますそれ以上の改修を行った場合は20万円を超える部分は自己負

担となります

住宅改修費の申請方法の種類

住宅改修の申請の方法は償還払い方式と受領委任払い方式の 2種類があります

償還払い方式とは rArr手続きの方法 P12へ

改修工事を行ったときにかかった費用を被保険者がいったん全額を支払い後から申請して

費用の９割（もしくは８割）分を被保険者が日光市から受け取る方法です

受領委任払い方式とは rArr手続きの方法 P16へ

改修工事を行う前に被保険者が施工業者に住宅改修にかかる費用の９割（もしくは８割）分

の受領を委任する手続きをしますそして改修工事完了後に被保険者は住宅改修にかかった

費用の１割（もしくは２割）を施工業者に支払い残りの９割（もしくは８割）は受領を委任された

施工業者が日光市から受け取る方法です

被保険者は工事完了後に住宅改修にかかった費用の１割（もしくは２割）を支払うだけで住

- 2 -

宅改修を行うことができます(住宅改修にかかった費用の１割（もしくは２割）の計算方法P17

へ)

住宅改修の対象範囲

下記にあげる住宅改修が介護保険における支給対象となります該当するかどうか判断でき

ない場合は介護保険課に必ず事前に確認するようにしてください

１手すりの取り付け

２段差の解消

３滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更

４引き戸等への扉の取替え

５洋式便器などへの便器の取替え

６その他１～５の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修


廊下便所浴室玄関玄関から道路までの通路等に転倒防止若しくは移動又は移乗動作

に資することを目的として設置します

ＱＡ

廊下便所浴室玄関玄関から道路までの通路（Ｑ１Ｑ２）等に転倒防止若しくは移動又

は移乗動作に資することを目的として設置するものである手すりの形状は二段式縦付け

横付け等適切なものとするなお「福祉用具貸与の手すり」に該当するものは除かれる

Ｑ１勝手口から門扉まで玄関から敷地内にある駐車場まで

Ａ１両方とも本人にとって必要な生活上の動線であれば支給対象

Ｑ２門扉から道路までの水路にかかっている橋の手すり設置

- 3 -

Ａ２

この場合は支給対象外門扉から水路にかかる橋については敷地外となる敷地外の

住宅改修は対象外とする玄関から道路までというのは住宅改修する家の敷地内であ

る

２段差の解消

居室廊下便所浴室玄関等の各室間の床段差及び玄関から道路までの通路等の段差

を解消する目的で敷居を低くする工事スロープを設置する工事や浴室の床のかさ上げ等が

対象ですただし昇降機リフト段差解消機等動力により段差を解消する機器を設置する工

事は対象外です

ＱＡ

居室廊下便所浴室玄関等の各室間の床の段差及び玄関から道路までの通路（Ｑ８）等

の段差を解消（Ｑ４）するための住宅改修をいい具体的には敷居を低くする工事スロープを

設置する工事浴室の床のかさ上げ等が想定されるものである

ただし「福祉用具貸与のスロープ」又は「福祉用具購入（入浴補助用具）の浴室内すのこ」を

置くことによる段差解消は除かれる

Ｑ３

敷地から道路のスロープ設置等の段差解消（右図）

Ａ３道路は敷地とはみとめられないため支給対象外

Ｑ４浴室床と浴槽の高低差や浴槽の形状（深さ縁の高さ等）を適切なものとするために行な

う浴槽の取替えも「段差の解消」として住宅改修の支給対象か

Ａ４浴槽の縁も玄関の上がり框と同様「段差」に含まれるものとして支給対象（なお申請の

際には改修前後の深さや縁の高さを写真図面等で明確にすること）ただ単に既存の

- 4 -

浴槽が古くなったことにより新しい浴槽に取り替えるという理由であれば支給対象外

Ｑ５スロープ設置等が無理なため昇降機リフト段差解消機等動力により段差を解消する

機器を設置する工事は改修の支給対象か

Ａ５支給対象外


具体的には居室においては畳敷きから板製床材ビニル系床材等への変更浴室において

は床材の滑りにくいものへの変更屋内通路は生活動線の範囲で対象とします屋外通路面

においては滑りにくい舗装材への変更等の工事が対象です

ＱＡ


は床材の滑りにくいものへの変更（Ｑ６Ｑ７）通路面においては滑りにくい舗装材への変更等

が想定されるものである

Ｑ６

次のものは浴室においては床材の滑りにくいものへの変更として改修となるか

１浴室内すのこを設置する工事

２浴室内すのこを固定させて床材の滑りにくいものへの変更や段差解消する工事

３すべり止め用マットを設置する工事

Ａ６

１支給対象外浴室内すのこは福祉用具購入の支給対象となる

２固定させた場合でも福祉用具購入の支給対象となっているため支給対象外

３支給対象外福祉用具購入としても支給対象外となる

Ｑ７滑り防止のため階段にノンスリップの取付けを行なったりカーペットを貼り付けたりす

る工事

- 5 -

Ａ７支給対象なおノンスリップが突き出したりあまりに滑りが悪いとつまずき転倒する危

険性があるので注意する


開き戸を引き戸折戸アコーディオンカーテン等に取り替えるといった扉全体の取り替えの工

事が対象です扉の全体ではなくてもドアノブの変更戸車の設置等も含まれます

ＱＡ

開き戸を引き戸折戸アコーディオンカーテン等に取り替える（Ｑ８）といった扉全体の取り替

えのほかドアノブの変更戸車の設置等（Ｑ９）も含まれる

ただし引き戸等への扉の取替えにあわせて自動ドアとした場合は自動ドアの動力部分の

設置はこれに含まれず動力部分の費用相当額は法に基づく保険給付の対象とならないもの

である

Ｑ８アコーディオンカーテンではなくビニル製のシャワーカーテンのようなものは対象か

Ａ８

本人の身体状況取替える箇所住宅構造などを考慮し適当と判断される場合は対象と

なりうるなおシャワーカーテンは気密性に優れないため設置箇所によっては臭気が

漏れるなどの問題に留意する必要がある

Ｑ９

扉自体の取替えではないが何らかの身体状況に適用するよう次の工事は「扉の取替え」とし

て住宅改修の支給となるか

１右開きから左開きに変更する工事

２ドアノブをレバー式把手等に変更する工事

３戸車を設置する工事

４ドアノブの位置を変更する工事

５既存の引き戸が重く開閉が容易でないため引き戸を取り替える

６扉の幅を広げる

- 6 -

７扉の位置をずらす工事

８既存の扉を取り外すのみの工事

９もともと扉はなかったが必要なため扉をつける工事

Ａ９

１～４とも身体状況により必要であれば支給対象

５支給対象しかしただ単に引き戸が古くなったことにより新しい引き戸に取り替えるという理

由であれば支給対象外

６～８とも個別の住宅改修の状況に応じて判断し必要と判断されるならば支給対象となる

９扉を新設することは原則的に支給対象外あくまで既存の扉の取り替え工事が支給対象とな

る

Ｑ10 門扉を取替えする工事

Ａ10 支給対象しかしただ単に門扉が古くなったことにより新しい門扉に取り替えるという

理由であれば支給対象外


和式便器を洋式便器に取り替える工事既存の洋式便器を立ちあがりしやすい洋式便器に取

り替える工事等が対象です

ＱＡ

和式便器を洋式便器に取り替える場合が一般的に想定される

ただし「福祉用具購入１腰掛便座」の設置は除かれるまた和式便器から暖房便座

洗浄機能等が付加されている洋式便器への取替えは含まれるが既に洋式便器である場合の

これらの機能等付加は含まれないさらに非水洗和式便器から水洗洋式便器又は簡易水洗

洋式便器に取り替える場合は当該工事のうち水洗化又は簡易水洗化の部分は含まれずそ

の費用相当額は法に基づく保険給付の対象とならないものである

- 7 -

なお洋式便座から新しい洋式便座に取替える場合写真図面等で高さが変更になったこ

とを明確にすること

Ｑ11 和式便器から洗浄機能等が付加された洋式便器への取替え

Ａ11

商品として洗浄便座一体型の洋式便器が一般的に供給されていることを考慮して「洋式

便器等への便器の取替え」工事を行なう際に洗浄便座一体型の便器を取付ける場合に

あっては住宅改修の支給対象

Ｑ12

既に洋式便器であるが身体状況等何らかの障害を回避するために適用するよう次の工事は

便器の取替えとして住宅改修の支給となるか

１既存の洋式便器を嵩上げする

２便器の高さが高い洋式便器に取り替える

３便器の向きを変える

４１２３の工事に伴い洗浄機能や暖房機能付の便座を取付ける工事

５手が不自由や長時間座っている等という理由で洗浄機能や暖房機能付の便座に取り替え

る

６補高便座もしくは昇降機能付便座の設置

Ａ12

１支給対象

２支給対象しかしただ単に既存の洋式便器が古くなったことにより新しい洋式便器に取り

替えるという理由であれば支給対象外

３「洋式便器等への便器の取替え」として支給対象

４１２３を目的に洗浄機能や暖房機能付の便座に取り替えるのは支給対象

５洗浄機能や暖房機能のみを目的に便座を取り替えるのは支給対象外

６住宅改修ではなく腰掛便座として福祉用具購入の支給対象となる

- 8 -


手すりの取付けのための壁の下地補強等です

１手すりの取付け

手すりの取付け（Ｑ１６）のための壁の下地補強

２段差の解消

浴室の床の段差解消（浴室のかさ上げ）（Ｑ１９）に伴う給排水設備工事

３床又は通路面の材料変更

床材変更のための下地補修や根太の補強又は通路面の材料変更のための路盤の設備

４扉の取替え

扉の取替えに伴う壁又は柱の改修工事（Ｑ１７）

５便器の取替え

便器の取替えに伴う給排水設備（水洗化又は簡易水洗化に係るものを除く）便器の取

替えに伴う床材の変更（原則配管の取り回しはトイレ内に限る）

ＱＡ

Ｑ13 改修の際不要となった便器扉等の撤去費用及び処分費用

Ａ13 改修を行なう際に付帯する行為として対象

Ｑ14 改修を行なってそれとともに発生する「養生費」「運搬費」または「諸経費」

Ａ14 改修を行なう際に付帯する費用として対象

Ｑ15 手すり取付けや扉の取替えに伴い壁紙やタイルの張り替えまたは補修をする工事

Ａ15 手すり取付けや扉の取替えする壁全体に係る壁紙やタイルの張り替えまたは補修をする

工事については付帯工事として対象

Ｑ16 トイレの手すり取付けのために紙巻器が邪魔となるため移設する費用

Ａ16 手すり取付けの付帯工事として対象

- 9 -

Ｑ17 扉の幅等を変更する工事に伴い壁を拡張する工事

Ａ17 支給対象（ただし住宅事情による対象範囲を考慮するため要相談）

Ｑ18 賃貸住宅の場合退去時に原状回復のための費用

Ａ18 支給対象外

Ｑ19

脱衣所と浴室床の段差解消するため浴室床かさ上げの工事にともなって（１）行なう次の１～

３の工事

（１浴室内すのこ設置は Q6２にもあるが住宅改修として支給対象外であるので浴室床かさ上げの工事の

対象とはならない）

１水洗の蛇口の下に洗面器が入らなくなった水洗の蛇口の位置変更

２浴室床が上がり相対的に浴槽の底との高低差が増え浴槽への出入りが困難になった場合

の浴槽をかさ上げする等の工事

３２の場合で技術的にかさ上げが困難な場合浴槽の改修又は取替えの工事

Ａ19

１支給対象

２支給対象

３支給対象ただ単に既存の浴槽が古くなったことにより新しい浴槽に取り替えるという理由

であれば支給対象外

住宅改修の申請対象についてのＱＡ

Ｑ20 支給限度基準額は２０万円ということだが一度の改修費に２０万円に達しなかった場合その残

額を改修費として再度利用できるか

Ａ20

利用できる

例）以前１３万円手すり取り付けなど住宅改修を利用した場合支給限度基準額の２０万円から１

３万円の残額つまり７万円までを住宅改修費として利用することができる

Ｑ21 住民登録をしている住宅ではなく都合により現在住んでいる住宅の改修はできるか

- 10 -

Ａ21 介護保険の住宅改修は被保険者証に記載されている住宅が対象となり支給対象外

Ｑ22 ひとつの住宅について同時に複数の被保険者が住宅改修する場合

Ａ22

各個人の居室の住宅改修費の支給申請を行なえるが共有の居室についてはいずれか一方

のみが支給申請となる

例）手すりを複数設置した場合被保険者ごとに個所を分けてそれぞれ申請

便器の取替えに 40万円要した場合いずれか一方のみが申請20万円ずつ申請はできな

い

Ｑ23 新築の住宅に手すりを取付ける場合は支給対象か

Ａ23 新築住宅の竣工日以降に手すりを取付ける場合は支給対象

（意図的に取り付けなかった場合は非該当）

Ｑ24 新たに居室を設ける（増築）の場合は支給対象か

Ａ24 支給対象外（あくまで既存の住宅に関しての改修が原則です）

Ｑ25 要介護認定申請中で結果は出ていないが住宅改修を行なうことができるか

Ａ25

償還払いの場合は被保険者本人や家族に認定結果が「非該当」と判定されると全額自己負担

である旨を説明し介護保険係に確認を取った上で住宅改修を行なっても差し支えないなお認

定の結果該当になったことを確認した上で住宅改修費の支給を申請すること

ただし受領委任払いの場合は要介護認定申請中は事前承認申請はできません認定結果が

でた上で事前承認申請をすること

Ｑ26

現在入院（入所）しているが次の理由によって住宅改修を行なうことができるか

１一時帰宅に必要なため

２まもなく退院（退所）する予定のため

Ａ26

１入院（入所）中の場合は住宅改修が必要と認められないので支給対象外特に入院中は

介護保険サービスは一切使えません

２償還払いの場合事前に介護保険課に確認の上住宅改修を行なっても差し支えないな

- 11 -

お退院（退所）後に住宅改修費の支給を申請することしかしQ27４の問題があるため被

保険者本人や家族には説明の上改修を行なうほうがよい

受領委任払いの場合は退院（退所）後に事前承認申請をすること

Ｑ27

住宅改修中に次のような被保険者の状態や状況変化があった場合どこまでが支給対象か

１住宅改修中に被保険者本人が死亡した場合

２住宅改修着工後に被保険者本人が入院（入所）した場合

３退院（退所）予定だったため住宅改修を行なったが退院（退所）しないこととなった場合

４退院（退所）予定だったため住宅改修を行なうが被保険者本人が死亡した場合

Ａ27

１死亡時に完成している部分までが支給対象

２入院するまでに完成している部分までが支給対象

３住宅改修支給の申請はできない退院（退所）後に申請をする

４入院（入所）中の場合は住宅改修が必要と認められないため支給対象外全額自己負担と

なる

- 12 -

償還払い方式の手続き

改修できる条件および対象者

償還払い方式による住宅改修を利用する場合は以下の条件のすべてに該当する必要があ

ります必ず工事着工までに以下の点を確認してください

1 日光市の被保険者であり要介護認定で要支援１２もしくは要介護１～５の認定を受けて

いること

2 改修する住宅が介護保険被保険者証に記載されている住所地の住宅であること

3 行なう住宅改修の種別が支給対象であること

4 ケアマネジャー等が当該改修を必要であると認めていること（住宅改修にかかる理由書が

事前にあること）

5 基本的には被保険者本人が入院（入所）していないことただし退院（退所）の予定があ

る場合は除く（Ｐ１０問２６の２を参照）

支給申請の流れ

住宅改修の相談検討

被保険者は担当ケアマネジャーと相談して改修内容を決めます（介護保険の住宅改修

に該当するかどうかが不明な場合は介護保険課にもご相談ください）

ケアマネジャーは被保険者の状況を勘案し必要な住宅改修を選定し「住宅改修が必要

な理由書」を作成します

施工業者を選定します

施工業者は「工事内訳書（見積書）」｢改修前写真（撮影日付入）｣「住宅改修支給申請

に係る平面図」を作成します

市に事前申請

- 13 -

償還払いの事前申請として次の書類をご用意ください介護保険課窓口において書類を

確認させていただき写しを取らせていただきます（書類はお返しし工事完了後に提出して

いただきます）着工するのは市の窓口で承認を得てからになります

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

住宅改修が必要な理由書

工事内訳書(見積書)

「住宅改修支給申請に係る平面図」

住宅改修前の写真(撮影日必要)

住宅改修着工 rarr住宅改修完成

施工業者は完成後に「改修後写真（撮影日付入）」を撮ります

被保険者は改修費の 10割を施工業者に支払います

施工業者は「領収書」を発行します

住宅改修費の申請

本人家族が次の書類（事前申請の際に確認させていただいた書類も含む）を日光市に提

出します提出期限は領収日から 2年となりますケアマネジャーに提出を代行していただ

いても結構です（なおケアマネジャーとの契約がなく本人家族の事情により書類の

提出ができない場合は施工業者の提出代行を認めます）

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書

介護保険住宅改修工事施工証明書




- 14 -

住宅改修前後の写真（撮影日付入）

領収書

改修を行った住宅の所有者が被保険者本人以外である場合は住宅改修の承諾書も必要

となります

後日住宅改修を行った被保険者宅を訪問し改修後の写真と違いないか確認します

住宅改修の内容を審査し給付額を決定します

給付額が決定すると改修にかかった費用の９割（もしくは８割）に相当する額を支払うとと

もに「支給決定通知書」を被保険者に送付します（申請した月の２ヶ月後の末日）

必要書類と注意事項

償還払い方式での住宅改修費支給申請の手続きを行うためには下記の書類が必要になり

ます下記の書類が揃っていないと支給できない場合がありますので注意事項もよくお読みく

ださい

名称作成者注意事項

介護保険居宅

介護（支援）住

宅改修費支給

申請書

被保険者

口座振込依頼欄は原則被保険者本人の口座を記入しますただ

し被保険者本人が口座をお持ちで無い場合や被保険者本人が死亡

している場合等やむを得ず本人以外の口座に振り込む場合委任状

が必要になります

住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等

この意見書は対象者の心身の状況及び日常生活上の動線住宅

状況福祉用具の導入状況等を総合的に勘案し必要な住宅改修の工

事の種別とその選定理由を記載しますこの書類は改修前に作成する

ことが必要です

住宅改修費の支払い（申請月２ヵ月後の末日）

- 15 -

なお居宅サービス計画の作成にあたるケアマネジャーがいない被保

険者の意見書を作成した場合は理由書作成料を請求できます

介護保険住宅

改修工事施工

証明書

施工業者工事完了後に請負代金契約年月日契約工期完成年月日を証明

すること

内訳書施工業者

工事内訳書（見積書）の書き方については内訳書の項目について

部屋名部分工事名称内容（仕様）単価数量などは最低限区分し

て記載し材料費施工費諸経費を区分し材工一式の表示はできる

限り避けます支給対象となる住宅改修にかかる材料（手すり床材

便器など）はその仕様を明記します

なお材料費施工費などが区分できない工事については無理に区

分する必要はありません

住宅改修費支

給申請に係る工

事平面図

施工業者

改修内容をわかり易くすることできるだけ詳しく記載すること写真

撮影方向を矢印で示して写真撮影番号を記入し写真貼付用紙に番号

を記入し一致させること

住宅改修前お

よび改修後写

真(撮影日必要)

施工業者等

改修前後で同じ箇所方向角度で撮った写真で必ず撮影日が入っ

ているもの日付を入れる機能がないカメラを使用する場合は黒板等

に日付を記入したものを入れた状態で撮影しますなおデジタルカメラ

からのプリントでも構いませんが日付は必ず写真内に入れてください

日付を意図的に操作した場合はいかなる場合も支給対象としませ

ん

住宅改修にか

かる領収書施工業者等

住宅改修にかかる 10割負担の領収書領収日は必ず記載します宛

名については被保険者本人としてください

- 16 -

住宅改修（所有

者）の承諾書

所有者被

保険者等

当該住宅改修を行った被保険者と住宅の所有者が異なる場合（例

家族名義賃貸住宅公営住宅等）は当該住宅改修についての所有

者の承諾書の添付が必要となります

受領委任払い方式の手続き


受領委任払い方式による住宅改修を利用する場合は以下の条件のすべてに該当する必要

があります必ず事前申請や工事着工までに以下の点を確認してください

1 日光市の被保険者であり事前承認申請時点で要介護認定で要支援１２もしくは要介護

１～５の認定を受けていること（ただし新規申請中は利用できません）


3 行う住宅改修の種別が支給対象であること

4 ケアマネジャー等(介護支援専門員PTOT)が当該改修を必要であると認めていること

5 事前承認申請時点で入院(入所)していないこと

6 事前申請時に工事を着工していないこと

7 給付制限を受けていないこと

PT 理学療法士OT 作業療法士福祉住環境コーディネーター2級以上

- 17 -

住宅改修費の１割（もしくは２割）負担分の計算方法

受領委任払い方式による住宅改修を利用する場合被保険者と施工業者とが受領委任する

同意により施工業者が直接日光市から保険給付分（改修にかかった費用の９割（もしくは８

割）分）を受領することになります

施工業者が償還払いのように工事完成時に被保険者から改修にかかった費用全額を領収

するのとは違い保険対象の改修費の１割（もしくは２割）負担を被保険者から請求して領収す

ることになります施工業者は保険対象の改修費の被保険者の１割（もしくは２割）負担の計

算が必要になってきます

計算方法

ここでは例として自己負担割合が１割の場合を考えます

１まず保険給付分（改修費の９割分）をだします

保険対象改修費（上限２０万円）times ０９＝保険給付分（改修費９割分）

介護給付分（改修費の９割分）に端数が出た場合は小数点以下は切り捨て

２そして保険給付分（改修費の９割分）から改修費の１割自己負担分が求められます

保険対象改修費（上限２０万円）－保険給付分（改修費９割分）＝１割負担分（自己負担分）

例）保険対象改修費が198004円(消費税含む)かかった場合

198004(円)times09＝1782036(円) rarrこの場合小数点以下は切り捨てします

198004(円)－178203(円)＝19801(円)

よって施工業者は19801円(１割負担分)を被保険者に請求することになります

- 18 -



被保険者は担当ケアマネジャー等と相談して改修内容を決めます（介護保険の住宅改

修に該当するかどうかなど不明な場合は介護保険課にご相談ください）



施工業者を選定し改修にかかる費用の９割（もしくは８割）分を施工業者が改修後に日

光市から支払いを受ける受領委任払い方式で住宅改修を行うことを決めます



事前承認の申請

受領委任払いの事前申請として次の書類を日光市に提出します

居宅介護(支援)住宅改修費事前承認申請書




住宅改修前の写真(撮影日付入)

事前承認通知の交付

受領委任払い方式での住宅改修が認められるか内容を審査します

審査の結果認められるときは被保険者に「居宅介護(支援)住宅改修費受領委任払承認通

知書」を通知します

- 19 -

被保険者は「承認通知書」が交付されたらケアマネジャーと施工業者に連絡をとり改修

を着工してください



被保険者は改修費の１割（もしくは２割）を施工業者に支払います

施工業者は「領収書（改修費の１割（もしくは２割）負担分）」を発行します







住宅改修後の写真（撮影日付入）

領収書（改修費の１割（もしくは２割）負担分）

住宅改修を行った被保険者宅を訪問し改修後の写真と違いないか確認します



給付額が決定すると「支給決定通知書」を被保険者に送付します

施工業者に「償還払審査結果通知書（受領委任分）」を交付します

施工業者に対して改修にかかった費用の９割（もしくは８割）に相当する額を支払います

（申請した月の２ヶ月後の末日）

- 20 -


受領委任払い方式での住宅改修費支給申請の手続きを行うためには下記の書類が必要に

なります下記の書類が揃っていないと支給できない場合がありますので注意事項もよくお読

みください

事前申請（住宅改修着工前）


居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払

い適用（変更）

承認申請書

被保険者

施工業者

住宅改修を受領委任で行なうための事前申請書及び施工業者の同意

書となります同意した施工業者は同意書欄に代表者名印を押印して

ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等

この意見書は対象者の心身の状況及び日常生活上の動線住宅状

況福祉用具の導入状況等を総合的に勘案し必要な住宅改修の工事

の種別とその選定理由を記載しますこの書類は改修前に作成するこ

とが必要です


険者の意見書を作成した場合は意見書作成手数料を請求できます

工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者

工事費の内訳書（見積書）の書き方については内訳書の項目につい

て部屋名部分工事名称内容（仕様）単価数量などは最低限区

分して記載し材料費施工費諸経費を区分し材工一式の表示はで

きる限り避けてくださいまた支給対象となる住宅改修にかかる材料

- 21 -

（手すり床材便器など）はその仕様を明記してください



住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者

改修内容をわかり易くすることできるだけ詳しく記載すること写真撮

影方向を矢印で示して写真撮影番号を記入し写真貼付用紙に番号を

記入し一致させること

住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等

改修前後の同じ箇所方向または角度で撮った写真で必ず撮影日が

入っているもの日付を入れる機能がないカメラを使用する場合は黒

板等に日付を記入したものを入れた状態で撮影しますなおデジタル

カメラからのプリントでも構いませんが日付は必ず写真内に入れてくだ

さい

日付を意図的に操作した場合はいかなる場合も支給対象としません

所有者の

承諾書

所有者

被保険者等

当該住宅改修を行った被保険者と住宅の所有者が異なる場合（例家

族名義賃貸住宅公営住宅等）は当該住宅改修についての所有者

の承諾書の添付が必要となります

事後申請（住宅改修施工後）

名称作成者備考

介護保険居宅介護

（支援）住宅改修費

支給申請書

被保険者

施工業者

口座振込依頼欄は必ず受領を委任された施工業者の会社もしく

は代表者口座を記入します

住宅改修後の写真

(撮影日必要) 施工業者等

必ず改修前の写真との同じ箇所方向または角度で撮った写真

にしてください

- 22 -

住宅改修にかかる

領収書（改修費の自

己負担分）

施工業者等

住宅改修にかかる自己負担分の領収書（１割（もしくは２割）負担

の計算方法参考 P16）領収日は必ず記載します宛名について

は被保険者本人としてください

介護保険住宅改修

工事施工証明書施工業者

工事完了後に請負代金契約年月日契約工期完成年月日を

証明すること

もくじ

介護保険での住宅改修とは - 1 -

支給される金額の上限額 - 1 -

住宅改修費の申請方法の種類 - 1 -

住宅改修の対象範囲 - 2 -

手すりの取り付け - 2 -

段差の解消 - 3 -

滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更 - 4 -

引き戸等への扉の取替え - 5 -

洋式便器などへの便器の取替え - 6 -

その他１～５の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修 - 8 -







住宅改修費の１割（もしくは２割）負担分の計算方法 - 17 -



- 1 -











担となります












- 2 -


へ)





２段差の解消








ＱＡ







- 3 -

Ａ２



る

２段差の解消





ＱＡ






Ｑ３







- 4 -









ＱＡ




Ｑ６





Ａ６





る工事

- 5 -






ＱＡ





である


Ａ８




Ｑ９









- 6 -




Ａ９






る







ＱＡ







- 7 -




Ａ11




Ｑ12








る


Ａ12

１支給対象







- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 1 -











担となります












- 2 -


へ)





２段差の解消








ＱＡ







- 3 -

Ａ２



る

２段差の解消





ＱＡ






Ｑ３







- 4 -









ＱＡ




Ｑ６





Ａ６





る工事

- 5 -






ＱＡ





である


Ａ８




Ｑ９









- 6 -




Ａ９






る







ＱＡ







- 7 -




Ａ11




Ｑ12








る


Ａ12

１支給対象







- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 2 -


へ)





２段差の解消








ＱＡ







- 3 -

Ａ２



る

２段差の解消





ＱＡ






Ｑ３







- 4 -









ＱＡ




Ｑ６





Ａ６





る工事

- 5 -






ＱＡ





である


Ａ８




Ｑ９









- 6 -




Ａ９






る







ＱＡ







- 7 -




Ａ11




Ｑ12








る


Ａ12

１支給対象







- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 3 -

Ａ２



る

２段差の解消





ＱＡ






Ｑ３







- 4 -









ＱＡ




Ｑ６





Ａ６





る工事

- 5 -






ＱＡ





である


Ａ８




Ｑ９









- 6 -




Ａ９






る







ＱＡ







- 7 -




Ａ11




Ｑ12








る


Ａ12

１支給対象







- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 4 -









ＱＡ




Ｑ６





Ａ６





る工事

- 5 -






ＱＡ





である


Ａ８




Ｑ９









- 6 -




Ａ９






る







ＱＡ







- 7 -




Ａ11




Ｑ12








る


Ａ12

１支給対象







- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 5 -






ＱＡ





である


Ａ８




Ｑ９









- 6 -




Ａ９






る







ＱＡ







- 7 -




Ａ11




Ｑ12








る


Ａ12

１支給対象







- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 6 -




Ａ９






る







ＱＡ







- 7 -




Ａ11




Ｑ12








る


Ａ12

１支給対象







- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 7 -




Ａ11




Ｑ12








る


Ａ12

１支給対象







- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 8 -





２段差の解消




４扉の取替え





ＱＡ










- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 9 -





Ｑ19


３の工事







Ａ19

１支給対象

２支給対象






Ａ20

利用できる




- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 10 -



Ａ22





い







Ａ25






Ｑ26




Ａ26




- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 11 -




Ｑ27






Ａ27





なる

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 12 -






いること
















市に事前申請

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 13 -























- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 14 -


領収書


となります








ださい


介護保険居宅


宅改修費支給

申請書

被保険者





住宅改修にか

かる意見書

ケアマネジ

ャー等






- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 15 -



介護保険住宅

改修工事施工

証明書


すること









住宅改修費支


事平面図

施工業者




住宅改修前お

よび改修後写


施工業者等






ん

住宅改修にか




- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 16 -


者）の承諾書

所有者被

保険者等

















- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 17 -









計算方法









198004(円)－178203(円)＝19801(円)


- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 18 -






















- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 19 -






















- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 20 -




みください



居宅介護（支

援）住宅改修

費受領委任払


承認申請書

被保険者

施工業者



ください

住宅改修が必

要な理由書

ケアマネジャ

ー等




とが必要です



工事内訳書

（見積書でも

可）

施工業者





- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







- 22 -



己負担分）

施工業者等







証明すること

- 21 -




住宅改修費支

給申請に係る

工事平面図

施工業者




住宅改修前の

写真(撮影日

必要)

施工業者等





さい


所有者の

承諾書

所有者

被保険者等








支給申請書

被保険者

施工業者







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施工業者等







証明すること

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己負担分）

施工業者等







証明すること

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