Cục y tế dự phòng - Bộ Y tế · Web viewMẪU 01a - Tuyến Viện BIỂU MẪU BÁO CÁO...

BIỂU MẪU BÁO CÁO

THỰC TRẠNG VÀ NHU CẦU DỰ TRỮ CÁC MẶT HÀNG PHỤC VỤ PHÒNG CHỐNG DỊCH KHẨN CẤP GIAI ĐOẠN 2011-2015

I. Thông tin chung

1.1. Tên đơn vị:…………………………………………………………………….....

1.2. Dân số trên địa bàn:………………...1.3. Diện tích quản lý:…………………….

1.4. Số tỉnh quản lý:……………………..1.5. Số huyện quản lý:…………………….

II. Kế hoạch dự trữ

2.1. Đơn vị có xây dựng kế hoạch dự trữ hàng năm không?

Có Không Khác:………………….....................

(Nếu có xin gửi kèm bản sao kế hoạch dự trữ gần nhất)

2.2. Cơ sở xây dựng kế hoạch dự trữ tại đơn vị:

…………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………….........

(Nếu có cơ sở xây dựng kế hoạch dự trữ bằng văn bản được cấp có thẩm quyền phê duyệt, xin gửi kèm bản sao)

III. Cơ sở vật chất phục vụ công tác dự trữ

3.1. Đơn vị có kho chứa các mặt hàng dự trữ không?

3.1.1. Có kho của đơn vị: Có Không

3.1.2. Thuê hoặc gửi các đơn vị khác: Có Không

3.1.3. Khác (ghi rõ):..............................................................................................

.........................................................................................................................................

1

MẪU 01a - Tuyến Viện

3.2. Các loại kho đơn vị sử dụng:

3.2.1. Kho nhiệt độ thường: Có, tổng diện tích............m2 Không

3.2.2. Kho mát: Có, tổng diện tích............m2 Không

3.2.3. Kho lạnh: Có, tổng diện tích............m2 Không

3.2.4. Kho đông lạnh: Có, tổng diện tích............m2 Không

3.3. Kho của đơn vị có đủ chứa các mặt hàng dự trữ không? Có Không

3.3.1. Nếu không, ghi rõ nơi lưu trữ:....................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

IV. Nhân lực và hình thức quản lý

4.1. Đơn vị có quyết định phân công cán bộ phụ trách kho không?

Có Không

4.2. Số lượng cán bộ phụ trách kho:

4.2.1. Số lượng cán bộ chuyên trách:.................

4.2.2. Số lượng cán bộ kiêm nhiệm:...................

4.2.3. Khác (ghi rõ):.............………………….....................................................

4.3. Hình thức quản lý nhập, xuất, luân chuyển, bảo quản các mặt hàng dự trữ:

4.3.1. Phần mềm chuyên dụng Có Không

4.3.2. Bản điện tử (Word, Excel) Có Không

4.3.3. Sổ sách Có Không

4.3.4. Khác (ghi rõ):…………..............................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

2

V. Kinh phí

Đơn vị tính: đồng

Thời gian (năm)

Tổng kinh phí phục vụ công tác phòng chống dịch bệnh

Kinh phí dành riêng cho mua sắm vật tư, hóa chất, TTB phòng chống dịch

Số lượng Đáp ứng nhu cầu

2011 Có Không

2012 Có Không

2013 Có Không

2014 Có Không

Kế hoạch 2015 Có Không

Đã thực hiện 2015 Có Không

VI. Đánh giá công tác dự trữ tại đơn vị6.1. Trong giai đoạn 2011-2015, công tác dự trữ tại đơn vị:

Dự trữ sẵn, đầy đủ các mặt hàng đảm bảo công tác chống dịch Dự trữ một phần các mặt hàng và dự trữ sẵn kinh phí để mua sắm Không có sẵn mặt hàng dự trữ nhưng đã dự trữ sẵn kinh phí để mua sắm Không đảm bảo dự trữ phòng chống dịch (Khi có dịch phải xin hỗ trợ ) Khác..................................................................................................................

6.2. Thuận lợi và khó khăn trong công tác dự trữ6.2.1. Kinh phí Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.2. Địa lý, khí hậu Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.3. Dịch bệnh Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.4. Cơ sở vật chất Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.5. Nhân lực Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.6. Cơ chế Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.7. Các thuận lợi, khó khăn khác (ghi rõ):…………………………………....

3

VII. Đề xuất đối với Hướng dẫn dự trữ:

- Văn bản hướng dẫn: …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Nhân lực: .……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Cơ sở vật chất: .....……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Kinh phí: ..……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Chế độ chính sách: ..…………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Khác:…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

4

VIII. Hóa chất

Năm 2011

Tên sản phẩm Đơn vịTồn đầu năm

Nhập trong năm Xuất trong năm

Số lượng được cấp

Số lượng tự mua Số lượng Mục đích*

Hóa chất khử khuẩn

Cloramin B Viên

Cloramin B Bột (kg)

Aquatabs Viên

Dung dịch rửa tay sát khuẩn Lít

Dung dịch sát khuẩn họng Lít

...........................

...........................

5





...........................

Hóa chất diệt côn trùng

Có chứa hoạt chất Deltamethrin Lít

Có chứa hoạt chất Permethrin Lít

Có chứa hoạt chất Marlathion Lít

Có chứa hoạt chất Lamdacyhalothrin, Lít

Có chứa hoạt chất Alphacypermethrin Lít

..............................

..............................

..............................

6

*Ghi cụ thể tên dịch bệnh

Năm 2012






Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

7





...........................







..............................

..............................

..............................

8


Năm 2013






Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

9





...........................







..............................

..............................

..............................

10


Năm 2014






Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

11





...........................







..............................

..............................

..............................

12


Năm 2015


Nhập trong năm Xuất trong năm Nhu cầu tồn đầu năm

2016Số lượng được cấp

Số lượng tự mua

Số lượng Mục đích*


Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

13






...........................





Có chứa hoạt chất Lamdacyhalothrin,

Lít

Có chứa hoạt chất Alphacypermethrin

Lít

..............................

..............................

14






..............................


IX. Trang thiết bị chống dịch và phương tiện phòng hộ cá nhân

Năm 2011

Tên sản phẩm Đơn vị Tồn đầu năm




Trang thiết bị

Máy đo nhiệt độ cầm tay Chiếc

Bình phun tay Chiếc

Máy phun sương đeo vai (ULV) Chiếc

Máy phun tồn lưu đeo vai (MD) Chiếc

15





Máy phun ULV cỡ lớn đặt trên ô tô Chiếc

Buồng cách ly di động Bộ

.............................................................

.............................................................

Trang phục phòng hộ cá nhân

Găng tay y tế Đôi

Ủng cao su Đôi

Khẩu trang y tế Chiếc

Khẩu trang phòng vi rút Chiếc

Bộ trang phục phòng chống dịch thông thường

Bộ

16





Bộ trang phục phòng chống dịch chuyên dụng phòng vi rút

Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................

* Ghi cụ thể tên dịch bệnh

Năm 2012





Trang thiết bị



17









.............................................................

.............................................................



Ủng cao su Đôi


18







Bộ


Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


Năm 2013





Trang thiết bị

19











.............................................................

.............................................................



20





Ủng cao su Đôi




Bộ


Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


Năm 2014

21





Trang thiết bị







.............................................................

.............................................................


22






Ủng cao su Đôi




Bộ


Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


Năm 2015

23


Nhập trong năm Xuất trong năm Nhu cầu tồn đầu

năm 2016Số lượng được cấp


Trang thiết bị







.............................................................

.............................................................


24






Ủng cao su Đôi




Bộ


Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


X. Thuốc, vắc xin, sinh phẩm dự phòng dịch bệnh

25

Năm 2011

Tên các bệnh dự phòng Đơn vị* Tồn đầu năm


Được cấp Tự mua Số lượng Mục đích**

Tả Cơ số

Thương hàn Cơ số

Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

* Kèm theo danh mục chi tiết của cơ số


Năm 201226




Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



Năm 201327




Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



Năm 201428




Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



Năm 201529



2016Được cấp Tự mua Số lượng Mục đích**

Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



XI. Các nhóm mặt hàng khác dự trữ phục vụ phòng chống dịch30

Năm 2011



Được cấp Tự mua Số lượng Mục đích*


Năm 201231





Năm 201332





Năm 201433





Năm 201534



năm 2016Được cấp Tự mua Số lượng Mục đích*

* Ghi cụ thể tên dịch bệnh.............................., ngày tháng năm 2015

Xác nhận của Lãnh đạo đơn vị(Ký tên đóng dấu)

35

BIỂU MẪU BÁO CÁO

THỰC TRẠNG VÀ NHU CẦU DỰ TRỮ CÁC MẶT HÀNG PHỤC VỤ PHÒNG CHỐNG DỊCH KHẨN CẤP GIAI ĐOẠN 2011-2015

I. Thông tin chung

1.1. Tên đơn vị:…………………………………………………………………...…...

1.2. Dân số trên địa bàn:………………...1.3. Diện tích quản lý:…………………….

1.4. Số huyện quản lý:……………………..1.5. Số xã quản lý:………………..…….

II. Kế hoạch dự trữ

2.1. Đơn vị có xây dựng kế hoạch dự trữ hàng năm không?

Có Không Khác:………………….....................

(Nếu có xin gửi kèm bản sao kế hoạch dự trữ gần nhất)

2.2. Cơ sở xây dựng kế hoạch dự trữ tại đơn vị:

…………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………….........

(Nếu có cơ sở xây dựng kế hoạch dự trữ bằng văn bản được cấp có thẩm quyền phê duyệt, xin gửi kèm bản sao)

III. Cơ sở vật chất phục vụ công tác dự trữ

3.1. Đơn vị có kho chứa các mặt hàng dự trữ không?

3.1.1. Có kho của đơn vị: Có Không

3.1.2. Thuê hoặc gửi các đơn vị khác: Có Không

3.1.3. Khác (ghi rõ):..............................................................................................

.........................................................................................................................................

36

MẪU 01b - Tuyến tỉnh

3.2. Các loại kho đơn vị sử dụng:

3.2.1. Kho nhiệt độ thường: Có, tổng diện tích............m2 Không

3.2.2. Kho mát: Có, tổng diện tích............m2 Không

3.2.3. Kho lạnh: Có, tổng diện tích............m2 Không

3.2.4. Kho đông lạnh: Có, tổng diện tích............m2 Không

3.3. Kho của đơn vị có đủ chứa các mặt hàng dự trữ không? Có Không

3.3.1. Nếu không, ghi rõ nơi lưu trữ:....................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

IV. Nhân lực và hình thức quản lý

4.1. Đơn vị có quyết định phân công cán bộ phụ trách kho không?

Có Không

4.2. Số lượng cán bộ phụ trách kho:

4.2.1. Số lượng cán bộ chuyên trách:.................

4.2.2. Số lượng cán bộ kiêm nhiệm:...................

4.2.3. Khác (ghi rõ):.............………………….....................................................

4.3. Hình thức quản lý nhập, xuất, luân chuyển, bảo quản các mặt hàng dự trữ:

4.3.1. Phần mềm chuyên dụng Có Không

4.3.2. Bản điện tử (Word, Excel) Có Không

4.3.3. Sổ sách Có Không

4.3.4. Khác (ghi rõ):…………..............................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

37

V. Kinh phí

Đơn vị tính: đồng

Thời gian (năm)

Tổng kinh phí phục vụ công tác phòng chống dịch bệnh

Kinh phí dành riêng cho mua sắm vật tư, hóa chất, TTB phòng chống dịch

Số lượng Đáp ứng nhu cầu

2011 Có Không

2012 Có Không

2013 Có Không

2014 Có Không

Kế hoạch 2015 Có Không

Đã thực hiện 2015 Có Không

VI. Đánh giá công tác dự trữ tại đơn vị6.1. Trong giai đoạn 2011-2015, công tác dự trữ tại đơn vị:

Dự trữ sẵn, đầy đủ các mặt hàng đảm bảo công tác chống dịch Dự trữ một phần các mặt hàng và dự trữ sẵn kinh phí để mua sắm Không có sẵn mặt hàng dự trữ nhưng đã dự trữ sẵn kinh phí để mua sắm Không đảm bảo dự trữ phòng chống dịch (Khi có dịch phải xin hỗ trợ ) Khác..................................................................................................................

6.2. Thuận lợi và khó khăn trong công tác dự trữ6.2.1. Kinh phí Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.2. Địa lý, khí hậu Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.3. Dịch bệnh Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.4. Cơ sở vật chất Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.5. Nhân lực Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.6. Cơ chế Thuận lợi Trung bình Khó khăn6.2.7. Các thuận lợi, khó khăn khác (ghi rõ):…………………………………....

38

VII. Đề xuất đối với Hướng dẫn dự trữ:

- Văn bản hướng dẫn: …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Nhân lực: .……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Cơ sở vật chất: .....……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Kinh phí: ..……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Chế độ chính sách: ..…………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

- Khác:…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

39

VIII. Hóa chất

Năm 2011






Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

40





...........................







..............................

..............................

..............................

41


Năm 2012






Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

42





...........................







..............................

..............................

..............................

43


Năm 2013






Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

44





...........................







..............................

..............................

..............................

45


Năm 2014






Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

46





...........................







..............................

..............................

..............................

47


Năm 2015







Cloramin B Viên


Aquatabs Viên



...........................

...........................

48






...........................





Có chứa hoạt chất Lamdacyhalothrin,

Lít

Có chứa hoạt chất Alphacypermethrin

Lít

..............................

..............................

49






..............................


IX. Trang thiết bị chống dịch và phương tiện phòng hộ cá nhân

Năm 2011





Trang thiết bị





50







.............................................................

.............................................................



Ủng cao su Đôi




Bộ

51






Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


Năm 2012





Trang thiết bị



52









.............................................................

.............................................................



Ủng cao su Đôi


53







Bộ


Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


Năm 2013





Trang thiết bị

54











.............................................................

.............................................................



55





Ủng cao su Đôi




Bộ


Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


Năm 2014

56





Trang thiết bị







.............................................................

.............................................................


57






Ủng cao su Đôi




Bộ


Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


Năm 2015

58





Trang thiết bị







.............................................................

.............................................................


59






Ủng cao su Đôi




Bộ


Bộ

Áo phao Chiếc

.............................................................


X. Thuốc, vắc xin, sinh phẩm dự phòng dịch bệnh

60

Năm 2011




Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



Năm 201261




Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



Năm 201362




Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



Năm 201463




Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



Năm 201564



2016Được cấp Tự mua Số lượng Mục đích**

Tả Cơ số


Lũ lụt Cơ số

Vắc xin Liều

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................



XI. Các nhóm mặt hàng khác dự trữ phục vụ phòng chống dịch65

Năm 2011





Năm 201266





Năm 201367





Năm 201468





Năm 201569



năm 2016Được cấp Tự mua Số lượng Mục đích*

* Ghi cụ thể tên dịch bệnh.............................., ngày tháng năm 2015

Xác nhận của Lãnh đạo đơn vị(Ký tên đóng dấu)

70

Cục y tế dự phòng - Bộ Y tế · Web viewMẪU 01a - Tuyến Viện BIỂU MẪU BÁO CÁO...

Documents

Transcript of Cục y tế dự phòng - Bộ Y tế · Web viewMẪU 01a - Tuyến Viện BIỂU MẪU BÁO CÁO...