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Armando Brito de Sá USF Conde Saúde, ACeS da Arrábida

Curso Curricular Decisão Clínica

2016

!  Heurísticas !  Fontes de erro e vieses de raciocícinio

As três palavras mais perigosas da medicina:

Mark Crislip. Building Lights. Science-based Medicine, 2012

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Processo mental usado para aprender, recordar ou compreender conhecimento

!  De representação !  De disponibilidade !  De ancoragem e ajustamento

Processo mental segundo o qual a probabilidade de ocorrência de um acontecimento é classificada pela

semelhança entre as suas características e as características da população de origem

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1.  Ignorar a probabilidade prévia da doença 2.  Uso de dados clínicos que não preveem a doença com

precisão 3.  Excesso de segurança no diagnóstico perante preditores

redundantes 4.  Uso da regressão à média como prova do diagnóstico 5.  Comparação do doente com experiência pequena e não

representativa da doença

1.  Ignorar a probabilidade prévia da doença

!  Prevalência da doença variável consoante o contexto

2.  Dados clínicos com pouca precisão

!  Capacidade de predição dos dados clínicos muito variável (entre o patognomónico e o inespecífico)

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3.  Excesso de segurança no diagnóstico perante preditores redundantes !  A consistência interna dos sintomas não aumenta

necessariamente a precisão do diagnóstico

3.  Excesso de segurança no diagnóstico perante preditores redundantes Exemplo

a.  Localização, irradiação e descritores da dor anginosa estão altamente correlacionados

b.  São preditores independentes: !  Dor no esforço ou stress emocional !  Alívio da dor com repouso e/ou nitroglicerina !  Intensidade da dor obriga a interromper actividades !  Tabagismo há vários anos

4.  Uso da regressão à média como evidência de diagnóstico

http://spectrum.troy.edu/renckly/week6a.htm

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4.  Uso da regressão à média como evidência de diagnóstico !  Exemplos

!  Dieta em hiperglicemias isoladas e nos valores de lípidos séricos !  Antibióticos no tratamento da gripe (post hoc ergo propter hoc)

5.  Comparação com experiência não representativa da doença

!  Amostras pequenas afastam-se da população de base !  Pouca experiência com a doença não é representativa Exemplo

!  FC 100/min, irritabilidade perda de peso. Tiroideia não aumentada !  Hipertiroidismo?

Disponibilidade: Processo mental segundo o qual a lembrança é reforçada pela repetição

Heurística de disponibilidade: A probabilidade de um acontecimento é julgada pela facilidade com que um acontecimento semelhante é recordado

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Validade da heurística de disponibilidade •  Evidência de que os acontecimentos frequentes são

mais facilmente lembrados que os raros

Características dos acontecimentos •  Intensidade •  Consequências para paciente ou médico •  Proximidade temporal •  Raridade

Risco de sobrestimação da probabilidade de doença

Processo mental segundo o qual características específicas do paciente são usadas para estimar a

probabilidade de doença

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!  Partida de uma estimativa inicial (ancoragem) !  Estimativa final por ajustamento às características

individuais do paciente

1. Colocação errada da âncora •  Sobrestimação ou subestimação da probabilidade da doença

2. Não ajustamento da estimativa da probabilidade perante nova informação •  Muitos testes e exames quando um seria suficiente

Como evitar os erros de ancoragem •  Ajustar a probabilidade prévia através do teorema de Bayes

A maior parte das estimativas assenta na experiência pessoal

Papel da experiência publicada

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Outras fontes de erro e vieses de raciocínio

!  Raciocínio segue a maioria !  Prática assente no “sempre se fez assim”

!  Atribuição retroactiva de qualidades às nossas escolhas

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!  Tendência para encontrar um padrão em acontecimentos não relacionados ou aleatórios (também conhecida como Texas sharpshooter fallacy)

!  Um estímulo vago e aleatório é entendido como tendo significado.

!  Reconhecimento dos vieses cognitivos dos outros, mas…

!  Incapacidade de reconhecimento dos vieses cognitivos do próprio

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!  Ilusão de muito maior conhecimento e/ou capacidade do que aquela que realmente se tem

!  Valorização da informação que confirma as nossas ideias •  Erros na heurística de ancoragem •  Recolha selectiva de informação (cherry picking)

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!  Tendência para ignorar, desvalorizar ou negar informação negativa

!  Novas ideias levam tempo a ser aceites (não é necessariamente mau em medicina)

!  Tendência para sobrevalorizar a informação mais recente recebida

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!  Decisão com base em resultados anteriores !  Os resultados podem não ter sido efeito da

intervenção que se repete (regressão à média, p. ex.)

!  Decisões correntes assentes em autoexpectativas erradas •  Ex: défice ou excesso de referenciações (ver tb. Dunning-

Kruger)

!  A crença num determinado resultado pode potenciar esse resultado

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!  As carácterísticas mais visíveis tendem a ser mais valorizadas (Ex: acidentes de avião versus de automóvel)

!  As expectativas pessoais influenciam a interpretação dos dados (ver ainda estereotipagem e outros)

!  Estereotipos não são vieses !  Classificação e interpretação da informação

condicionada por preconceitos •  Sexo, etnia, religião, país, cultura

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!  Valorização dos resultados positivos em detrimento dos negativos

•  Literatura científica – os resultados positivos tendem a ser publicados mais que os negativos

•  Optimismo muitas vezes sem base sólida

!  Busca absoluta de certeza como tentativa de eliminação do risco

!  Ocorre mesmo quando estratégias alternativas resultam numa maior redução global do risco

Obrigado pela vossa atenção.

usf.condesaude.coord@arslvt.min-saude.pt