casos shock

7/25/2019 casos shock

1/16

P a t t e r n s o f

S e p t i c

S h o c k

i n

Man-A

D e t a i l e d

S t u d y

o f

5 6

P a t i e n t s

L L O Y D

D .

M A C L E A N ,

M . D . , F . R . C . S . ( C ) ,

W I L L I A M

G .

MULIGAN,

M . D . ,

A .

P . H .

M C L E A N ,

M . D . ,

F . R . C . S . ( C ) , J o H

H .

D U F F , M . D . ,

F . R . C . S . ( C )

F r o m t h e

D e p a r t m e n t s o f

S u r g e r y ,

R o y a l V i c t o r i a H o s p i t a l

a n d M c G i l l

U n i v e r s i t y ,

M o n t r e a l ,

C a n a d a

I T

H A S

B E E N o u r

p r a c t i c e f o r

s e v e r a l y e a r s

t o

e s t a b l i s h

a

h e m o d y n a m i c

d i a g n o s i s

f o r

a l l

p a t i e n t s

i n

s h o c k .

O n e o f

t h r e e p o s s i -

b i l i t i e s

i s

u s u a l l y

a p p a r e n t

a f t e r

m e a s u r i n g

c a r d i a c

o u t p u t ,

c e n t r a l v e n o u s

p r e s s u r e ,

a r t e r i a l

b l o o d

p r e s s u r e

a n d u r i n e

o u t p u t .

Two

a b n o r m a l i t i e s a r e

f r e q u e n t l y s e e n :

1 )

c a r d i o g e n i c

s h o c k , i n

w h i c h

s t a t e t h e

c a r -

d i a c

o u t p u t f a i l s

t o

m e e t

t h e

n e e d s

o f

t h e

b o d y

d e s p i t e

a n

a d e q u a t e f i l l i n g

p r e s s u r e ;

a n d

2 )

h y p o v o l e m i c

s h o c k ,

w h i c h

i s

c h a r -

a c t e r i z e d

b y

a

l o w

c a r d i a c

o u t p u t

a n d

l o w

f i l l i n g

p r e s s u r e . T h e

t h i r d

p o s s i b i l i t y i s

p e -

r i p h e r a l

p o o l i n g ,

w h i c h i s

a l s o

c h a r a c t e r -

i z e d

b y

a

l o w

f i l l i n g p r e s s u r e

a n d

a

l o w

c a r d i a c

o u t p u t

b u t ,

i n

c o n t r a s t

t o

h y p o

v o l e m i a ,

t h e r e i s a

f a i l u r e o f

s u s t a i n e d r e -

s p o n s e

o f

t h e c e n t r a l

v e n o u s

p r e s s u r e a n d

c a r d i a c

o u t p u t

t o

v o l u m e

r e p l a c e m e n t . 9

A s

a

g u i d e

t o

t h e r a p y

a n d

t o

a s c e r t a i n

t h e

s e v e r i t y

o f

t h e

s h o c k ,

we

h a v e

f o u n d

i t

u s e f u l

t o

m e a s u r e ,

i n

a d d i t i o n ,

a r t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e ,

P 0 2 ,

p C O 2 ,

pH

a n d

h e m a -

t o c r i t .

I t

i s t h e

p u r p o s e

o f

t h e

p r e s e n t i n v e s t i -

g a t i o n

t o

d o c u m e n t

f r o m

c l i n i c a l o b s e r v a -

t i o n s ,

s u p p o r t e d

b y

t h e s e


a n d

m e t a b o l i c

s t u d i e s ,

t h e n a t u r a l

h i s t o r y

P r e s e n t e d a t

t h e

A n n u a l

M e e t i n g

o f

t h e A m e r i -

c a n

S u r g i c a l

A s s o c i a t i o n , May

1 1 - 1 3 ,

1 9 6 7 ,

C o l o -

r a d o

S p r i n g s ,

C o l o r a d o .

S u p p o r t e d b y

g r a n t

N o . G M 1 0 4 3 8 - 0 4 f r o m

U n i t e d S t a t e s

P u b l i c

H e a l t h

S e r v i c e , g r a n t

N o .

D A - M D - 4 9 - 1 9 3 - 6 6 - G 9 2 0 5 U n i t e d S t a t e s

A r m y ,

a n d

g r a n t N o .

M T - 2 3 2 4

M e d i c a l R e s e a r c h C o u n -

c i l

o f

C a n a d a .

o f

s e p t i c s h o c k

i n

m a n ,

t o d e s c r i b e

a

s y n -

d r o m e

s e e n

i n

t h e

e a r l y

p h a s e s

o f

s e p t i c

s h o c k a n d t o

m a k e

s u g g e s t i o n s

f o r

t h e r a p y

b a s e d

o n t h e s e

e x p e r i e n c e s .

M a t e r i a l

a n d

M e t h o d s

O f

t h e l a s t

1 2 0

p a t i e n t s s t u d i e d

b y

a

s h o c k t e a m , 5 6

h a d s e p s i s

a s t h e

c l i n i c a l

c a u s e .

T h e

p a t i e n t s

w e r e

r e f e r r e d

f r o m

a l l

d e p a r t m e n t s o f t h e

h o s p i t a l a n d

w e r e t r a n s -

f e r r e d t o a n

i n t e n s i v e

c a r e u n i t f o r

i n v e s t i -

g a t i o n

a n d

t r e a t m e n t .

M o s t

p a t i e n t s

w e r e

s t u d i e d

w i t h i n 2

h o u r s o f t h e o n s e t

o f

s h o c k ,

b u t

t h e

t i m e r e q u i r e d

t o

m o n i t o r

c a r d i a c

o u t p u t

p r e c l u d e d

o b t a i n i n g t i i s

m e a s u r e m e n t b e f o r e

i n i t i a t i n g

t r e a t m e n t

i n

s o m e

p a t i e n t s

w i t h

s e v e r e

s h o c k .

C l i n i c a l

P r o c e d u r e .

I m m e d i a t e l y

a f t e r

a d m i s s i o n

t o

t h e i n t e n s i v e

c a r e

u n i t ,

h e a r t

r a t e

w a s

m o n i t o r e d

u s i n g

a M S - 2 1

E l e c t r o -

d y n e

c a r d i a c

m o n i t o r

a n d

a

# 1 6

g a u g e

p o l y e t h y l e n e

n e e d l e

1 . 5 i n c h e s

l o n g ( B u f -

f a l o

n e e d l e )

w a s

i n s e r t e d

i n t o

t h e

r a d i a l

a r t e r y

a t t h e w r i s t .

T h e

a r t e r y

w a s

n o t

l i g a t e d

a n d

r e t u r n o f t h e

r a d i a l

p u l s e

a f t e r

r e m o v a l o f t h e

n e e d l e w a s

r o u t i n e .

A r t e r i a l

p r e s s u r e

w a s

r e c o r d e d

c o n t i n u o u s l y

o r

i n -

t e r m i t t e n t l y u s i n g

a

N o .

2 6 7 - B

S a n b o m

t r a n s d u c e r a n d a

2 - c h a n n e l S a n b o r n

N o .

2 9 6

p o r t a b l e

r e c o r d e r .

C e n t r a l

v e n o u s

p r e s s u r e

w a s

m e a s u r e d

o n a

s i m p l e

s a l i n e

m a n o m e t e r c o n n e c t e d

t o

a

1 6 - i n c h

p o l y v i n y l

c a t h e t e r

( S t e r i l o n )

t h r e a d e d i n t o t h e

s u p e r i o r v e n a c a v a v i a

a

1 3 - g a u g e

B u f f a l o

p l a s t i c

c a n n u l a

i n a n

5 4 3


2/16

5 4 4

MACLEAN,

MULLIGAN,

McLEAN AND DUFF

a n t e c u b i t a l

o r

c e r v i c a l

v e i n . T h e z e r o

r e f -

e r e n c e

p o i n t

f o r a l l

p r e s s u r e s w a s

5 c m .

d o r s a l t o

t h e

s t e r n a l

a n g l e

w i t h

t h e p a t i e n t

f l a t

i n

t h e s u p i n e p o s i t i o n .

T h e c a r d i a c

o u t p u t

w a s

m e a s u r e d

b y

t h e

i n d i c a t o r - d i l u t i o n t e c h n i c u s i n g i n d o c y a -

n i n e g r e e n

i n a

c o n c e n t r a t i o n

o f

5

m g . / m l .

T h e t e c h n i c

u s e d

w a s a s

p r e v i o u s l y

d e -

s c r i b e d 9 w i t h t h e

e x c e p t i o n

t h a t a

W a t e r s

3 0 0 X

p h o t o e l e c t r i c d e n s i t o m e t e r r a t h e r

t h a n

a

G i l f o r d

d e n s i t o m e t e r w a s u s e d .

C a l c u l a t i o n s o f

t o t a l

p e r i p h e r a l r e s i s t a n c e

a n d

c a r d i a c

i n d e x w e r e m a d e

f r o m

t h e

c a r d i a c

o u t p u t ,

k n o w i n g m e a n

a r t e r i a l

b l o o d

p r e s s u r e , c e n t r a l

v e n o u s

p r e s s u r e

a n d

b o d y

s u r f a c e a r e a . R e c e n t l y ,

p a t i e n t s

w i t h l o w

c a r d i a c i n d i c e s

( b e l o w

3

L . / m i n . /

M . 2 )

h a v e

h a d c a r d i a c o u t p u t

m e a s u r e d

a l s o

b y t h e

F i c k

t e c h n i c

a f t e r

a d v a n c i n g

t h e

c e n t r a l v e n o u s p r e s s u r e

c a t h e t e r i n t o

t h e r i g h t v e n t r i c l e

t o

o b t a i n

t h e

m i x e d

v e -

n o u s s a m p l e s .

T h i s i s d o n e t o a v o i d t h e

s i g n i f i c a n t e r r o r s o f t h e

d y e

d i l u t i o n

t e c h -

n i c w h e n

m e a s u r i n g l o w

c a r d i a c

o u t p u t s . 1 0

T h e

p H ,

P 0 2 ,

a n d

p C O 2

w e r e

m e a s u r e d

u s i n g a n

I L

m i c r o pH a n d g a s

a n a l y z i n g

s y s t e m ( I n s t r u m e n t a t i o n

L a b o r a t o r y

I n c . ,

M o d e l

1 1 3 - S 2 ) .

A r t e r i a l b l o o d

l a c t a t e

w a s m e a s u r e d b y

b o t h

t h e

m e t h o d

o f

B a r k e r

a n d S u m m e r -

s o n 2

a n d t h e

e n z y m e

t e c h n i c .

A r t e r i o v e n o u s

o x y g e n

d i f f e r e n c e s

w e r e

c a l c u l a t e d

b y

w i t h d r a w i n g

b l o o d s i m u l -

t a n e o u s l y

o v e r a

5 - m i n u t e

p e r i o d

f r o m

t h e

r i g h t

v e n t r i c l e a n d t h e r a d i a l

a r t e r y

i n

s o m e

p a t i e n t s .

O x y g e n u p t a k e

w a s m e a -

s u r e d

d u r i n g

t h e

s a m e p e r i o d

i n

t h e s e

p a -

t i e n t s .

A l l

p a t i e n t s

h a d

i n d w e l l i n g

u r e t h r a l

c a t h e t e r s

a n d

u r i n e

f l o w w a s m e a s u r e d

a t

h o u r l y

i n t e r v a l s .

P l a s m a v o l u m e w a s

d e t e r m i n e d

b e f o r e

t r e a t m e n t w a s i n i t i a t e d a n d

c o m p a r e d

w i t h

t h e e s t i m a t e d

n o r m a l

u s i n g

1 1 3 1

t a g g e d

h u -

man

s e r u m

a l b u m i n .

A

s i n g l e

s a m p l e

w a s

t a k e n

1 0

m i n u t e s

a f t e r

t h e

i n j e c t i o n

a n d

t h e

e l e c t r o n i c

d e v i c e ,

t h e v o l e m e t r o n

w a s

u s e d . M o r e

r e c e n t l y , s e p a r a t e

m e a s u r e -

m e n t s

o f

p l a s m a

v o l u m e

w i t h

I 1 1 5

t a g g e d

A n n a l s o f

S u r g e r y

O c t o b e r

1 9 6 7

T A B L E 1 .

S y n d r o m e o f E a r l y S e p t i c

S h o c k

i n

N o r m o v o l e m i c Man

H y p e r v e n t i l a t i o n

R e s p i r a t o r y

a l k a l o s i s

H i g h

c e n t r a l

v e n o u s p r e s s u r e

H i g h

c a r d i a c

i n d e x

L ow

p e r i p h e r a l

r e s i s t a n c e

H y p o t e n s i o n

O l i g u r i a

L a c t i c a c i d e m i a

Warm, d r y e x t r e m i t i e s

a l b u m i n

a n d o f r e d c e l l

v o l u m e

w i t h C r 5 '

t a g g e d

r e d

b l o o d c e l l s

w e r e d o n e u s i n g

m u l t i p l e

s a m p l e s d u r i n g t h e e q u i l i b r a t i o n

p e r i o d . C h a n g e s

i n p l a s m a v o l u m e w e r e

t h e r e a f t e r f o l l o w e d b y s e r i a l

m e a s u r e m e n t s

o f

h e m a t o c r i t i f

n o

e v i d e n c e o f

b l o o d l o s s

e x i s t e d .

R e s u l t s

T h e 5 6

p a t i e n t s

f e l l c o n v e n i e n t l y i n t o

t w o

b r o a d g r o u p s

a c c o r d i n g

t o

w h e t h e r

c e n t r a l

v e n o u s p r e s s u r e w a s

a b o v e

o r b e -

l o w

n o r m a l

p r i o r t o

t r e a t m e n t .

T h e y w e r e

f u r t h e r

s u b d i v i d e d

a c c o r d i n g

t o

a r t e r i a l

b l o o d

pH

i n t o

t h o s e

who

w e r e

a l k a l o t i c

o r

n o r m a l a n d

t h o s e who

w e r e f r a n k l y

a c i -

d o t i c .

G r o u p I-High

C V P - A l k a l o t i c o r

N o r m a l

pH-28 p a t i e n t s . T h e s e p a t i e n t s

h a d a w i d e v a r i e t y o f c l i n i c a l

p r o b l e m s

a s s o c i a t e d

w i t h

o r p r e d i s p o s i n g t o s e p t i -

c e m i a

i n c l u d i n g

s e p t i c

a b o r t i o n

i n

s e v e n ,

m u l t i p l e

i n j u r i e s

i n

t w o ,

p y e l o n e p h r i t i s

i n

t h r e e ,

c i r r h o s i s

o r

h e p a t i t i s

i n

t h r e e ,

m a -

l i g n a n t d i s e a s e

i n

t h r e e , p e r i t o n i t i s

w i t h

a b s c e s s i n

s i x

a n d

r e n a l

h o m o g r a f t r e j e c -

t i o n

c r i s i s

r e q u i r i n g l a r g e

d o s e s

o f c o r t i s o n e

a n d o t h e r

i m m u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s

i n

o n e

p a t i e n t .

M i c r o o r g a n i s m s

r e c o v e r e d

f r o m t h e b l o o d s t r e a m

o r

s o u r c e

o f i n f e c -

t i o n

w e r e

G r a m - n e g a t i v e

i n

1 8 , G r a m - p o s i -

t i v e

i n

e i g h t

a n d a

f u n g u s

i n t w o

p a t i e n t s .

A l l p a t i e n t s

i n

whom

t h e

m e a s u r e m e n t s

w e r e m a d e h a d

a

n o r m a l o r e l e v a t e d b l o o d

v o l u m e a t t h e o n s e t

o f

b a c t e r e m i a .

T h e

c l i n i c a l

s y n d r o m e

( T a b l e

1 )

e x h i b i t e d

b y

t h e s e

p a t i e n t s

w a s

e a s i l y i d e n t i f i a b l e ,

b u t


3/16

PATTERNS

OF

SEPTIC

SHOCK

I N

MAN

t h e

t r u c

d i a g n o s i s

was

f r e q u e n t l y

o v e r-

l o o k e d .

I l y p e r v e n t i l a t i o n

was

e s p e c i a l l y

v a l u a b l e

as

an

e a r l y

s i g n

o f s e p t i c

s h o c k .

W h i l e

f r e q u e n t l y

m i s i n t e r p r e t e d

as

an

i n -

d i c a t i o n o f

p o s t o p e r a t i v e

a t e l e c t a s i s ,

pneu-

m o n i a , p u l m o n a r y

e m b o l i s m

o r even

myo-

c a r d i a l

i n f a r c t i o n ,

t h i s

s i g n

h a s

p r o m p t e d

e a r l i e r

d i a g n o s i s

r e c e n t l y .

T w e n t y - f o u r

o f

t h e 2 8

p a t i e n t s

i n t h i s

g r o u p

s u r v i v e d

t h e

s h o c k

p e r i o d .

H o s p i t a l

m o r t a l i t y

was 1 1

o f 2 8

d u e

t o

m a l i g n a n c y ,

e x t e n s i v e

trauma

o r

p n e u m o n i a .

A l l

s e v en

young

p a t i e n t s

w i t h

s e p t i c

a b o r t i o n

t r e a t e d

b y


s u p p o r t ,

a n t i b i o t i c s

a n d

e a r l y

e v a c u a t i o n

o f

t h e u t e r u s

s u r v i v e d .

T h e

average

c e n t r a l

venous

pressure

b e -

f o r e

t r e a t m e n t

was

1 2 . 8 cm.

o f w a t e r .

P l a s m a v o l u m e

e s t i m a t i o n

made

on

2 0

s h o w e d

an

average

i n c r e a s e

a b o v e

ex-

p e c t e d

n o r m a l

o f

2 9 % .

A l l

b u t

two

h a d

a

pH

g r e a t e r

t h a n

7 . 4 6 w i t h

a g r o u p

average

o f 7 . 5 2 .

T h i r t e e n

o f

t h e

p a t i e n t s

h a d p o s i t i v e

b l o o d

c u l t u r e s

a t

t h e

t i m e

o f

i n v e s t i g a t i o n .

T h e

r e m a i n i n g

p a t i e n t s

h a d

s t r o n g

c l i n i c a l

e v i d e n c e

o f

s e p t i c

s h o c k

a n d

h a d a

p o s i t i v e

c u l t u r e

f r o m

a l i k e l y

f o c u s .

M o s t

o f

t h e

l a t t e r

were on

m a s s i v e

a n t i b i o t i c t h e r a p y

a t t h e

t i m e

o f o n s e t

o f

t h e s h o c k .

I n none

o f t h e

p a t i e n t s

d i d

t h e

f a l l

i n

b l o o d

pressure

accompany

t h e

h i g h e s t

p e a k

on t h e t e m p e r a t u r e

c h a r t .

T h e r e

was

l i t t l e

p e r i p h e r a l

e v i d e n c e

o f a d r e n e r g i c

a c t i v i t y

e x c e p t

a t t h e

h e i g h t

o f

t h e

t e m p e r a t u r e

r e -

sponse.

The

s k i n

was u s u a l l y

w a r m , d r y

a n d

p a l e

when

t h e

b l o o d

pressure

was

l o w e s t .

T h e

i n i t i a l

c a r d i a c

i n d e x

was

a b o v e

nor-

mal

i n a l l

p a t i e n t s

(mean

4 . 1

L./min./M

.2

)

b u t

d e s p i t e

t h i s

t h e r e

was

a c c u m u l a t i o n

o f

l a c t i c

a c i d ,

o l i g u r i a

a n d

h y p o t e n s i o n .

T r e a t -

ment

was

d e s i g n e d

t o

i n c r e a s e

c a r d i a c

o u t -

p u t

even

f u r t h e r

a n d

t h e r e b y

i n c r e a s e

t i s -

sue

b l o o d

f l o w .

A

summary

o f

t r e a t m e n t

u s e d

a n d response

o f c e n t r a l

venous

p r e s -

sure,

c a r d i a c i n d e x ,

u r i n e

f l o w ,

a r t e r i a l

b l o o d l a c t a t e ,

p e r i p h e r a l

r e s i s t a n c e

appears

i n

F i g u r e

1 .

A t t e m p t s

t o

i n c r e a s e

c a r d i a c

H I G H C . V . P

A L K A L O T I C

o r

NORMAL

( 2 8 )

BEFORE

R ,

pH

75 2

P C O 2 28

P 0 2

61

1 4

1 0

6

2

I S O P R O T E R E N O L

BLOOD

S A L I N E

A N T I B I O T I C S

SURGERY

AFTER

8 k

pH

746

PCO2

32

P0 2

73

* S T A T I S T I C A L L Y

DIFFERENT

CV P

CI

T PR

L o c .

U r i n e

c,HD

L

d y n e s

mg

r n /

2 mn

hr .

/M2

,SHOCK

TOA

MORTALITY *

DEATHS

TOTAL

4

'2 6

' , 2 8

F I G .

1 . T h e

c e n t r a l venous

p r e s su r e

( C . V . P . ) ,

c a r d i a c

i n d e x

( C . I . ) ,

t o t a l

p e r i p h e r a l

r e s i s t a n c e

( T . P . R . ) ,

a r t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e

( L a c . ) ,

u r i n e

f l o w

a n d

b l o o d

pressure

b e f o r e

a n d

a f t e r

t r e a t m e n t

o f

2 8

p a t i e n t s

w i t h

s e p t i c

s h o c k .

T r e a t m e n t

d e s i g n e d

t o

i n c r e a s e

C . I .

even

h i g h e r

t h a n

i t s p r e t r e a t m e n t

e l e v a t e d

l e v e l

b y use

o f

i s o p r o t e r e n o l ,

f l u i d s

a n d

b l o o d

s i g n i f i c a n t l y

r a i s e d

C . I . ,

l o w e r e d

a r t e r i a l

l a c t a t e

c o n c e n t r a t i o n ,

e l e v a t e d

u r i n e

o u t p u t

a n d

b l o o d pressure.

o u t p u t b y

i n f u s i n g

w h o l e

b l o o d

o r

s a l i n e t o

f u r t h e r

e l e v a t e

c a r d i a c

f i l l i n g

pr e ssu r e

was

u s u a l l y

f o l l o w e d

b y

a

m a r k e d

i n c r e a s e

i n

c e n t r a l

venous

pr e ssu r e

w i t h o u t

a

s i g n i f i -

c a n t r i s e

i n

b l o o d

p res sure

o r

c a r d i a c

o u t -

p u t .

S m a l l

d o s e s

o f i s o p r o t e r e n o l

( 2

j u g . /

m i n . )

c o m b i n e d

w i t h

b l o o d

a n d

s a l i n e

p r o-

d u c e d

a

prompt

r esponse

i n

c a r d i a c

output

a n d

b l o o d pressure

w i t h

a d e c l i n e

i n cen-

t r a l

venous

pressure

a n d i n

a r t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e .

T h i s

e f f e c t

was

f r e q u e n t l y

a c h i e v e d

w i t h o u t

c h a n g i n g

t h e

p u l s e

r a t e

a n d

was

p r o b a b l y

d u e

m a i n l y

t o t h e

p o s i t i v e

i n o -

t r o p i c

e f f e c t

o f t h i s d r u g

( e . g . ,

C a s e

1 ) .

T h e

h y p e r d y n a m i c

s t a t e s e e n

i n

t h e s e

2 8

p a t i e n t s

was n o t

n e c e s s a r i l y

a s s o c i a t e d

w i t h

f e v e r ,

a n d

o n l y

t h r e e

o f

t h e 2 8 p a t i e n t s

h a d

c i r r h o s i s

o f t h e l i v e r .

C a s e

1 .

M r s . P .

S . ,

a g e d

3 5 , ( F i g .

2 ,

3 , 4 ) ,

d e -

v e l o p e d

severe

s h o c k

a s s o c i a t e d

w i t h

s e p t i c

a b o r -

t i o n a n d

E .

c o l i


T h e r e

was

m u l t i p l e

o rgan

d y s f u n c t i o n

p r o b a b l y

d u e

t o d i s s e m i n a t e d

i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n

as d e s c r i b e d

b y

H a r d -

away

a n d

M c K a y . 8

A t

o n s e t o f i l l n e s s

t h e

p a t i e n t

was f e b r i l e

( 1 0 5

F . ) a n d

b a d

m a r k e d l y

d i m i n -

i s h e d c i r c u l a t i n g

p l a t e l e t s

( 1 0 , 0 0 0 / c m . )

a n d

l o w -

Volume

1 6 6

Number

4

5 4 5


4/16

5 4 6

MACLEAN,

MULLIGAN,

McLEAN

AND

D UFF

. . - ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ .

..

. . . . . . . . . . . . . X :

F I G .

2 .

P a t i e n t

P .

S .

d e v e l o p e d

d i s s e m i n a t e d

i n t r a v a s c u l a r

c o a g u l a t i o n

w i t h l o w

p l a t e l e t s

a n d

f i b r i n o g e n

a n d

e v i d e n c e o f

m u l t i p l e

organ

i n v o l v e -

ment

i n c l u d i n g

p u l m o n a r y

e d e m a ,

p a n c r e a t i t i s

m y o s i t i s ,

r e n a l

c o r t i c a l

n e c r o s i s ,

g r a n d

m a l

s e i

zures,

g a s t r o i n t e s t i n a l

h e m o r r h a g e

a n d

severe

l i v e r

f a i l u r e .

e r e d

f i b r i n o g e n .

A s

m a n i f e s t a t i o n s

o f

m u l t i p l e

o r -

g an

i n v o l v e m e n t

t h e

p a t i e n t

e x p e r i e n c e d

g r a n d

m a l

s e i z u r e s ,

a b d o m i n a l

p a i n

( p a n c r e a t i t i s )

w i t h

serum

a m y l a s e

e l e v a t i o n a n d

d e c r e a s e d

concentra-

t i o n

o f

serum

c a l c i u m ,

i n t e s t i n a l

h e m o r r h a g e ,

acute

r e n a l

c o r t i c a l

n e c r o s i s

( p r o v e n

on

b i o p s y )

w i t h

a s s o c i a t e d

a n u r i a ,

severe

j a u n d i c e ,

d i f f u s e

t e n d e r -

ness

o f

s k e l e t a l

m u s c l e s

a n d

p u l m o n a r y

e d e m a .

T h e

p a t i e n t

was

t r e a t e d

w i t h

f i b r i n o g e n

a n d

b l o o d

as

p r e p a r a t i o n f o r

d i l a t a t i o n

a n d

c u r e t t a g e .

A f t e r

o n s e t o f

s h o c k i t

b e c a m e

necessary t o

use

i s o p r o -

t e r e n o l

i n

a d d i t i o n t o

f l u i d

r e p l a c e m e n t t o

m a i n -

t a i n

c a r d i a c

o u t p u t .

Even

a f t e r

2 d a y s

o f

t h i s

sup-

p o r t

t e m p o r a r y

w i t h d r a w a l o f

i s o p r o t e r e n a l

r e-

s u l t e d i n

a

m a r k e d l y

l o w e r e d

f l o w

a n d

b l o o d

p r e s s u r e .

T h e

p a t i e n t s t a b i l i z e d

w i t h

near

n o r m a l

l a c t a t e

a n d

h e m o d y n a m i c s

w i t h o u t

s u p p o r t

a f t e r

3

d a y s .

F u r t h e r

t r e a t m e n t

( F i g .

4 )

was

necessary

f o r h e -

p a t i c

a n d

r e n a l

f a i l u r e a n d

c o n s i s t e d

o f

e x c h a n g e

t r a n s f u s i o n s

a n d

h e m o d i a l y s i s .

T h e

p a t i e n t

sur-

v i v e d w i t h

p e r m a n e n t l y i m p a i r e d

r e n a l

f u n c t i o n .

C o m m e n t .

T h i s

p a t i e n t

w i t h

d i s s e m i -

n a t e d

i n t r a v a s c u l a r

c o a g u l a t i o n

s u r v i v e d

a f t e r

a d e q u a t e

d r a i n a g e

a n d


A n n a l s

o f

S u r g e r y

O c t o b e r

1 9 6 7

s u p p o r t

d e s p i t e

s e r i o u s

m u l t i p l e

o r g a n

i n -

v o l v e m e n t

o f

t h e

p a n c r e a s ,

l i v e r ,

l u n g ,

k i d -

n e y , b r a i n ,

s k e l e t a l

m u s c l e

a n d

g a s t r o i n -

t e s t i n a l

t r a c t .

S h e

d e m o n s t r a t e s

t h e

a d v e r s e

p r o g r e s s i o n

f r o m

a l k a l o s i s

t o

a c i d o s i s

b e -

f o r e

s t a r t i n g h e m o d y n a m i c

s u p p o r t .

C a s e

2 .

P a t i e n t

R .

E . ,

( F i g . 5 ) ,

a

2 6 - y e a r - o l d

w o m a n ,

1 2

w e e k s

p r e g n a n t ,

was

a d m i t t e d

t o

h o s -

p i t a l

w i t h

s h a k i n g

c h i l l s o f

2 4

h o u r s '

d u r a t i o n .

B l o o d

p r e s s u r e

w a s

1 1 0 / 7 0

mm.

H g .

S h e

p a s s e d

t h e

p r o d u c t s

o f

c o n c e p t i o n

b e l i e v e d

t o

b e

a

com-

p l e t e

a b o r t i o n .

An

i n f u s i o n

o f

P e n b r i t i n

was

s t a r t e d

a f t e r

b l o o d

c u l t u r e s

w e r e

o b t a i n e d .

Two

h o u r s

l a t e r h e r


was

1 0 6

F . ,

b l o o d

p r e s s u r e

8 5 / 4 5

a n d

u r i n e

o u t p u t s c a n t y .

B l o o d

p r e s s u r e

f u r t h e r

d e c l i n e d

t o

6 0 / 3 0

a s

t h e


f e l l

t o

1 0 1 0

F .

T h e

p a t i e n t

was

b r e a t h l e s s

a n d

a p p r e h e n s i v e

w i t h

w a r m ,

p a l e

e x -

t r e m i t i e s .

M e a s u r e m e n t s

m a d e

b y

t h e

s h o c k

t e a m

w e r e

a s

f o l l o w s :

b l o o d

g a s e s :

p O 2

7 8 ;

pH

7 . 5 8 ;

p C O 2

1 6 ;

a r t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e

3 4

m g . / 1 0 0

m l . ;

b l o o d

p r e s s u r e

7 0 / 4 0 ;

c e n t r a l

v e n o u s

p r e s s u r e

6

S E P T I C

A B O R T I O N .

( E . c o l i )

MR S P

S .

a g e

35

SEPT

2 0 1 0

SEPT

2 1

SEPT

2 3 A

T I M E

- .

8

p -

1 I

3 0 0 4

2 2 0

1

3 3 0

1

4

0 0

5

0 0 1 7 0 0 1 1 2

3 0

1

4 3 0 |

5

4 0

1

1 1 00

1 0 0

FN.

2 0

7 I 2

G A S E S

2 0 r

' 7 4

42-

_

__

__ __

__

_\_ _

2 0

P j 9 R I N 0 G E N

i ,i

B L n 0 D


8 L 0 0 0

T R E A T M E N T

SAINE

SORTER

F I G .

3 .

M r s . P .

S . E a r l y

s u p p o r t

o f

t h i s

p a t i e n t

w i t h

E . c o l i

s e p t i c e m i a

c o n s i s t e d

o f

f i b r i n o g e n

a n d

b l o o d

a n d

d r a i n a g e

o f

t h e a b s c e s s

( d i l a t a t i o n

a n d

c u r e t t a g e ) . T h e

C . I . w a s

k e p t

a b o v e

n o r m a l

w i t h

i s o p r o t e r e n o l

f o r

3 d a y s .

W h en

t h i s

w a s

s t o p p e d

t r a n s i e n t l y

t h e c a r d i a c i n d e x

a n d

b l o o d

p r e s s u r e

f e l l

p r e c i p i t o u s l y .

T h e

p a t i e n t

p a s s e d

f r o m

r e s p i r a -

t o r y a l k a l o s i s

t o

m e t a b o l i c

a c i d o s i s

b e f o r e

h e m o -

d y n a m i c

s u p p o r t

w a s

s t a r t e d

a n d

t h i s a f t e r

d r a i n -

a g e o f t h e

a b s c e s s .


5/16

PATTERNS

OF

SEPTIC

SHOCK

I N

MAN

cm . o f w a t e r ;

c a r d i a c

i n d e x

3 . 7 5 L . / m i n . / M . 2 ;

p l a s m a

v o l u m e

3 , 2 2 5 m l . ;

w i t h l

e s t i m a t e d

n o r m a l

2 , 5 5 0 .

H e m a t o c r i t

was 3 3 , s e r t u m

s o d i u m

1 3 3

mEq.

a n d p o t a s s i u m

2 . 8 mEq.

T h e

p a t i e n t r e c e i v e d a s a l i n e

i n f u s i o n a n d

a n t i -

b i o t i c s

a n d

w i t h i n

2

h o u r s

t h e

b l o o d

p r e s su r e

r os e

t o

9 5 / 5 0 mm.

H g ; t h e

c a r d i a c i n d e x

r os e

t o 4 . 1

L . / m i n . / M . 2 ; r e p e a t b l o o d g as a n a l y s i s

s h o w e d a

P O 2

o f

1 0 0

mm.

H g ;

p H 7 . 4 9 ;

p C O 2

o f

2 4

mm.

H g .

T e m p e r a t u r e

r e m a i n e d

a t 1 0 1 0 F .

a n d u r i n e

o u t p u t

was

s l i g h t l y

i m p r o v e d

a t 3 0

m l . / h r .

W h o l e b l o o d

was i n f u s e d i n

o r d e r t o i n c r e a s e

t h e c a r d i a c

f i l l i n g pressure,

b u t c o n t r a r y t o

t h e

e x p e c t e d

response, as t h e c e n t r a l

venous pressure

rose t o

1 2 cm. o f

w a t e r ,

t h e

b l o o d p r e s su r e

d e -

c l i n e d

t o 8 0 / 4 0

mm. Hg

a n d

c a r d i a c

i n d e x t o

6 . 0

L . / m i n . / M . 2 .

I s o p r o t e r e n o l

a d d e d

t o

t h e

i n f u s i o n

r e s u l t e d i n

a

prompt r i s e

i n b l o o d

p r e s s u r e t o

1 0 0 / 5 0

mm. H g ;

c a r d i a c i n d e x t o

1 0 . 5

L . / m i n . /

M . 2 ;

u r i n e v o l u m e 1 2 0

m l . / h r . T wo h o u r s l a t e r

t h e

l a c t a t e h a d

d r o p p e d

t o

1 5 . 2 m g . / 1 0 0

m l .

T h e

f o l l o w i n g m o r n i n g b l o o d pressure a n d

M R S .

P S .

CR

2 0

1 5

10 -

5 -

0

C L I N I C A L

TREATMENI

SEPTEMBER

OCTOBER

20

2 2

2 4 2 6 2 8

3 0

1

2

4

6

BUN

20 0

15 0

L \

RiNE

* / . ~ .

t

/A~

V O L L U E

- I C o -

1000

-5 0 . _

500

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 0

_ ' 4 I O S I T l S

P Y R E X I A P A N C R E A T I T I S

L P Y R E X I A '

tABORTION e H Y P O C A L C E M I A

e A N U R I A

ELENA

HYPOTENSION IGRAND

MAL

4PAsMON

EDEMA

tD C

t P E R I T O N E A L

4H

4 H

D I A L Y S I S

H E M O D I A L Y S I S

*9LOOD

e

FIBRINOGEN

EXCHANGE

rYSTERECTOMY

-_SUPREL

TRANSFUSION

L DH

3600-

T . B

/

2800

I C

2 0 o 0 -

SGOT

60

\

1 2

D O

12 0

s 3 o -

4)

0

PLATELETS

FIBRINOGEN

/N

300000

-

6 0C

/

200000

F400

1200

O *

-

- -

- - - - - - - - -

AMYLASE

-800

-600

4 0 0

- 2 0 0

* 0

F I G . 4 .

M r s .

P .

S .

L o n g - t e r m

s u p p o r t

f o r t h e

c o m p l i c a t i o n s o f

s e p t i c e m i a

i n c l u d e d :

h e m o d i a l y s i s

( H ) ,

p e r i t o n e a l

d i a l y s i s , e x c h a n g e

t r a n s f u s i o n

f o r

l i v e r

f a i l u r e ,

a n d

l a t e

h y s t e r e c t o m y .

The

p a t i e n t

s u r v i v e d w i t h

p e r m a n e n t l y

unp

a i r e d r e n a l

f u n c -

t i o n .

N o t e m a r k e d

e l e v a t i o n

of L . D . H .

a n d

t o t a l

b i l i r u b i n

( T . B . ) .

SEPTIC

ABORTION.

( E E

c o l i )

M R S ,

1

L

u y e

29

M A R ( J 5 U,

1 I 4 b I )

MARCH

8,

1 9 6 6

1M S

--3pmI4s6on n 18

cm

0, p

M U - L

1

6

pm

8

pn

1 0

pm

M I D N I G H T

EMP

-- o 9I

.U6

l|

1 0 1 -

M T

98

BLOOD PRESSURE

e :

P U J L S E

RATE

4

CP

P C O ,

4 0

3 0

20

1 0

. >

9

-I

I,

2 .

4

CI

kH

|B

GASES

,.

4

LACTATE

;

il'':

t

t

t

S

.

; < N E

BLOOD

b S O P R O T E I R E N O a

I S O P R O T

C P E R A

T , O N

F I c . 5 . M r s .

R . E . d e m o n s t r a t e s a

h i g h

o u t p u t

f o r m

o f s h o c k

a s s o c i a t e d w i t h

G r a m - n e g a t i v e b a c -

t e r e m i a .

T h e

C . I . , b l o o d

pressure a n d

u r i n e

o u t p u t

d r o p p e d a n d

t h e

l a c t a t e

r os e on

t h e s e c o n d

d a y

o f

t r e a t m e n t ,

i n d i c a t i n g i n a d e q u a t e

d r a i n a g e . T h e

pa-

t i e n t

was supported w i t h


a n d com-

p l e t e d r a i n a g e

p e r f o r m e d following

w h i c h

t h e

pa-

t i e n t

r e c o v e r e d

u n e v e n t f u l l y .

u r i n e

v o l u m e

were m a i n t a i n e d w i t h o u t

t h e sup-

p o r t

o f

i s o p r o t e r e n o l .

H o w e v e r ,

b y

t h e same e v e-

n i n g , b l o o d pressure

a g a i n d e c l i n e d

t o

6 0 / 3 5

a n d

u r i n e

v o l u m e

t o 2 0

m l . / h r .

E x t r e m i t i e s

were

c o o l

a n d

s l i g h t l y

c y a n o s e d . R e p e a t

b l o o d g as

a n a l y s i s

s h o w e d

p O 2

o f

8 0

mm. H g ;

pH o f

7 . 4 1 ;

pC02 o f

3 1

mm. H g . L a c t a t e h a d

a g a i n

r i s e n t o

2 7 . 5 m g . /

1 0 0

m l .

G r o w t h

f r o m

a

b l o o d

culture made 2 4

h o u r s e a r l i e r

was E . c o l i o n l y

m o d e r a t e l y

s e n s i -

t i v e

t o

P e n b r i t i n .

I s o p r o t e r e n o l was r e s t a r t e d

a n d

p r o m p t l y

r e s t o r e d

b l o o d

p r e s su r e

t o

1 1 0 / 5 0 ,

car-

d i a c

o u t p u t t o

1 0 . 8

L . / m i n .

S h e was

t a k e n

i m -

m e d i a t e l y

t o t h e

o p e r a t i n g room

f o r

e v a c u a t i o n o f

t h e

u t e r u s

a n d

s u b s e q u e n t l y

r e c o v e r e d .

C o m m e n t . T h i s

p a t i e n t

w i t h

s e p t i c

s h o c k

d u e

t o

E .

c o l i

b a c t e r e m i a

f r o m an

i n c o m -

p l e t e

a b o r t i o n s h o w e d

t h e

s y n d r o m e

o f

h i g h c a r d i a c

o u t p u t , a l k a l o s i s ,

h y p o t e n s i o n ,

l a c t i c

a c i d o s i s ,

a n d

i n c r e a s e d

b l o o d v o l u m e .

T h e recurrence

o f s h o c k

a f t e r s u c c e s s f u l


s u p p o r t

i n d i c a t e d

t h a t

sur-

g i c a l d r a i n a g e

was

i n c o m p l e t e .

The

p a t i e n t

r e s p o n d e d

p r o m p t l y

t o

c o m p l e t e

d r a i n a g e

o f t h e

s e p t i c

process.

G r o u p

II-High

C e n t r a l

Venous

P r e s -

s u r e - A c i d o s i s - 1 1

P a t i e n t s . The

1 1

pa-

V o l u m e

1 6 6

Number

4

5 4 7

p H

.

P--

2

.


6/16

5 4 8

HIGH

BEFORE

13 L

pH 721

P C 0 2

3 1

P 0 2

63

1 3

.92

7 9 / 4 4

HIVE

CVP

C l

T PR

L o c U r i n e

BP

c m R H 2 0

L

, y , e s

mg

, , m

'B 2

c M v P

F i G .

6 . T h e

r e s p o n s e

t i e n t s

who

p r e s e n t e d

M

p r e s su r e

a n d

a c i d o s i s . D e

c o u l d

n o t

b e

r a i s e d ,

t h e

c u m u l a t e

l a c t i c a c i d

a n d

t i e n t s

i n t h i s

g r oup

N

n a t e .

O n l y one

o f 1

p e r i o d .

T h e

o n s e t

o f

H y p e r v e n t i l a t i o n , res

MAcLEAN,

MULLIGAN,

McLEAN AND

D U FF

A n n a l s o f

S u r g e r y

O c t o b e r

1 9 6

7

C I D O S I S

1 1

e d l y e l e v a t e d

a r t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e

( 9 2


m - g . / 1 0 0

m l . )

i n d i c a t e d

p o o r

o r

i n e f f e c t i v e

LOOD

C,

/po

SAL

I N E r

. .

.

S O D I U M

N E A R S .

t i s s u e

p e r f u s i o n

o r

i m p a i r e d

o x y g e n

u t i -

RESPIRATOR

D I G I T A L I S

AFTER

F ,

l i z a t i o n .

HYDROCORTISONE

pH 7 . 2 9


P C O 2

39

A l l

p a t i e n t s

i n

t h i s

g r o u p

w e r e

v u l n e r -

B E X C H A N G E

T R A N S 1 1

1.

I B E N Z Y U N E

P D 2

94

a b l e

t o

s e p s i s

a n d

i n

m o s t

t h e

f o c u s

w a s

*STATISTICALLY

_

D I F

e R E N T

n o t a m e n a b l e

t o

s u r g i c a l

d r a i n a g e .

C l i n i -

9 3 / S

c a l d i a g n o s e s

i n c l u d e d

s e v e r e

b u r n s ,

c i r -

6 1

|

r h o s i s ,

r e n a l

h o m o g r a f t ,

m e s e n t e r i c

o c c l u -

4 . 3

_

s i o n

a n d

p n e u m o n i a .

W h i l e

t h e s e

p a t i e n t s

w e r e

s e e n e a r l y b y

u s u a l

s t a n d a r d s ,

t h e r e

C V P C I T P R L o c .

B r i n e P

i S m u c h

c l i n i c a l e v i d e n c e

t o

s u g g e s t

t h a t

D E A T H

T O T A L

t h e y

may

h a v e

p a s s e d

t h r o u g h

t h e

a l k a -

M O R T A L I T Y

DA

TA

l o t i c

p h a s e .

H y p e r v e n t i l a t i o n

a n d r e s t l e s s -

n e s s

w e r e

o b s e r v e d

b y t h e

n u r s i n g

s t a f f

e t o t r e a t m e n t

i n

1 1

P a -

f o r

a

c o n s i d e r a b l e

t i m e

p r i o r t o

i n v e s t i g a -

v i t h

h i g h

c e n t r a l

v e n o u s

s p i t e

a

h i g h

o u t p u t w h i c h

t i o n

a n d

d i a g n o s i s .

p a t i e n t s

c o n t i n u e d

t o

a c -

A l l

a t t e m p t s

t o

f u r t h e r

e n h a n c e

c a r d i a c

1 0

o f

1 1

d i e d

i n

s h o c k .

o u t p u t f a i l e d .

T h e

e x i s t i n g

h i g h f l o w

s t a t e

w e r e

much

l e s s f o r t u -

d i d

n o t m e e t m e t a b o l i c

r e q u i r e m e n t s

a n d

1

s u r v i v e d

t h e

s h o c k

l a c t a t e c o n t i n u e d

t o

a c c u m u l a t e .

A

s u m -

s h o c k

w a s

i n s i d i o u s .

m a r y o f

t h e r a p y

i n s t i t u t e d

a n d

r e s p o n s e

, t l e s s n e s s ,

t a c h y c a r d i a

a p p e a r s

i n

F i g u r e

6 .

a n d

a

d i m i n i s h e d

u r i n a r y

v o l u m e

were

t h e

s i g n s

w h i c h

f r e q u e n t l y

d r e w

a t t e n t i o n t o

t h e s e p t i c

process.

H y p o t e n s i o n

was a

l a t e

f e a t u r e . I n i t i a l

b l o o d

gas

a n a l y s i s

s h o w e d

h y p o x e m i a ,

a c i d o s i s

a n d a

m a r k e d

l a c t i c -

a c i d e m i a .

A v e r a g e

c e n t r a l

venous

pres-

sure

was

1 3

cm.

o f w a t e r .

A l t h o u g h t e n t a -

t i v e

c l i n i c a l

d i a g n o s i s

was

f r e q u e n t l y

p u l -

monary

e m b o l i s m ,

r a d i o l o g i c a l e x a m i n a -

t i o n

o f t e n

r e v e a l e d

p u l m o n a r y

e d e m a .

B l o o d

c u l t u r e s

were

o b t a i n e d

l a t e , i n

some

n o t

u n t i l

d e a t h

was

i m m i n e n t

or

h a d oc-

c u r r e d .

T e n

o f

t h e

1 1

p a t i e n t s h a d a

p o s i -

t i v e

b l o o d

c u l t u r e .

I n n i n e

t h e

o r g a n i s m

was


a n d

h i g h l y

r e s i s t a n t ,

i n

o ne

S t a p h y l o c o c c u s

aureus

a n d

i n

o ne

C a n d i d a

a l b i c a n s .

E a r l y


s t u d i e s d i d n o t

pre-

d i c t

t h e

f u l m i n a t i n g

course o f

t h e

s e p t i c

process.

C a r d i a c

i n d e x

was

o f t e n

m a r k e d l y

e l e v a t e d ,

t h e

average

f o r

t h e

group

b e i n g

4 . 2

L . / m i n . / M . 2 .

P e r i p h e r a l

r e s i s t a n c e was

u s u a l l y

s t r i k i n g l y

r e d u c e d .

H o w e v e r ,

d e -

s p i t e

t h e e x i s t e n c e o f

a

h i g h

f l o w

s t a t e ,

and

w a r m , p a l e

e x t r e m i t i e s ,

o l i g u r i a

and

m a r k -

C a s e

3 .

P a t i e n t

R . B .

( F i g .

7 ) ,

a

3 3 - y e a r - o l d

man

was

u n d e r

t r e a t m e n t

f o r

b u r n s

i n v o l v i n g

2 5 %

o f t h e

b o d y

s u r f a c e .

D u r i n g

t h e

e a r l y

h o u r s

o f

t h e

f o u r t h

d a y ,

a

s u d d e n

d r o p

i n

h e m o g l o b i n

t o 1 1 . 3

JU NE

1 ,

1 9 6 6

7 1 M E

900am 1 2

O 0 n o o n 3

O O p m

60 0

pm

9

0 0

pm

C

( L / M 2 / m , n j

9 6

8

94

74

CVP

( C m H 2 0 )

1 7

2 2

2 2

8

1 6

BP(m

n

0 0 .

9 4

92,

7 6 X

6 4

' 6 0

4 8

5 0

4 4

3 4

PR

3 6 1 4 0 4

0

2 8

1 2 6

J R A N E

( c

4 5

3 0

8

0

B U F F E R

B A S E

8

C 0

- 1 8

H E M A T O C R I T

L 6

P 0 2

4 5

5 3 c

40

54

8

1 2 9

3

P C O 2

2 8

2 9 2 2 8

5 22

5 6

p H

7 3 6

7

7

7

0 4

L A C T A T E

I I C

2

I C 3

2 9

: 5 2 4 3

P Y R U V A T E

5 65

5 57 6

I C

CARDIAC

ARREST

C N

P

6 H

I

3 E N 0 - A V H T I N

V O H C C ,

N o H C O ,

F i G . 7 .

M r .

R . B . ,

ag e

3 3 - s e v e r e

b um

w i t h


s e p t i c e m i a .

D e s p i t e

t h e

very

h i g h

c a r d i a c

i n d e x ,

t h e p a t i e n t

c o n t i n u e d

t o

a c c u m u l a t e

l a c t a t e

a n d

was

r e f r a c t o r y t o

a l l

t r e a t m e n t . I t

was

p o s s i b l e

t o

m a i n t a i n

a d e q u a t e

oxygen

t e n s i o n

i n

a r t e r i a l

b l o o d a n d

a h i g h

f l o w

r a t e .

1 6

1 2

8

4

AN T

C 4 , 0 -

- S

VA

%

1-

TREATMENT

6

j m m L -


7/16

PATTERNS OF

SEPTIC SHOCK

I N

MAN

Gm.

o c c u r r e d

f o l l o w e d

s h o r t l y b y an i n c r e a s e

i n


f r o m 1 0 1 0

F . t o

1 0 5 0 F . Tachypnea

was

n o t e d ,

b u t

o t h e r w i s e

p h y s i c a l

e x a m i n a t i o n

was

n e g a t i v e . B l o o d

c u l t u r e s were

o b t a i n e d

a n d

P e n b r i t i n l a t e r

a d d e d t o

t h e

a n t i b i o t i c

r e g i m e n .

F o u r

h o u r s

l a t e r ,

a c h e s t

x ray

r e v e a l e d

d i f f u s e

o p a c i f i c a t i o n

c o m p a t i b l e

w i t h m a s s i v e

edema

or

p n e u m o n i a .

B l o o d pressure

was 1 0 0 / 6 0 ,

r e s p i r a -

t i o n

4 5 / m i n . ,

p u l s e

1 6 0

a n d

u r i n e output h a d

d e -

c l i n e d t o zero.

T h e

s k i n

was

warm,

p a l e a n d

d r y .

H e m o d y n a m i c

s t u d i e s s h o w e d

a

c e n t r a l

ve-

nous p r e s su r e o f

2 2

cm.

o f

water, a n d

t h e

c a r d i a c

i n d e x 9 . 2 L . / m i n . / M .

B l o o d g as

a n a l y s i s r e -

vealed severe h yp oxia

and metabolic a c i d o s i s :

PO2

4 0 mm.

Hg;

pH 7 . 1 2 ; pC02

3 3

mm. H g . B l o o d

l a c t i c a c i d was

1 1 0 m g . / 1 0 0 m l .

T o t a l b l o o d

v o l -

ume

was

e s t i m a t e d

t o

b e

7 , 1 0 0

m l .

w i t h

a

n o r m a l

o f 5 , 6 0 0 m l .

B e c a u s e o f p u l m o n a r y

e d e m a

a n d

h i g h

c a r d i a c

r a t e , d i g i t a l i s

was

a d m i n i s t e r e d a n d

p h l e b o t o m y

p e r f o r m e d ,

u n t i l

t h e

c e n t r a l venous

pressure

d e -

c l i n e d t o

1 5

cm .

o f w a t e r .

I n a d d i t i o n , t h e

p a t i e n t

was g i v e n

r e sp i ra t o r y s u p p o r t

w i t h

100 o x y g e n

a n d a t t e m p t s

were m a d e t o

c o r r e c t

t h e a c i d o s i s

w i t h l a r g e q u a n t i t i e s

o f s o d i u m

b i c a r b o n a t e .

I n

s p i t e o f t h e s e

e f f o r t s c a r d i a c

i n d e x

d e c l i n e d t o

7 . 4

L . / m i n . / M . 2

a n d

b l o o d pressure

t o 7 6 / 4 4

mm. H g .

R e p e a t

b l o o d

gas

a n a l y s i s

s h o w e d

p O 2

1 3 9

mm.

H g ; pH

7 . 0 4 ; pCO2

4 1 . 6

mm.

H g . O t h e r

m ea su r es ,

i n c l u d i n g

s t e r o i d s

i n

p h a r m a c o l o g i c

d o s e s

a n d

G e n t a m y c i n

f a i l e d t o

h a l t r a p i d

d e t e r i o r a t i o n .

A t

t h e t i m e o f d e a t h ,

8 h o u r s a f t e r t h e

o n s e t

o f s h o c k ,

t h e

a r t e r i a l

b l o o d l a c t i c

a c i d was 1 5 5

m g . / 1 0 0

m l .

A u t o p s y

r e v e a l e d

m a s s i v e

p u l m o n a r y

conges-

t i o n a n d

e d e m a

w i t h p y e l o n e p h r i t i s

a n d

s e p t i c e m i a

d u e

t o

a r e s i s t a n t

s t r a i n

o f

A e r o b a c t e r

a e r o g e n e s .

C o m m e n t .

T h i s

p a t i e n t

w i t h

s e p t i c e m i a

c a u s e d

b y

a

h i g h l y

r e s i s t a n t

o r g a n i s m

p r o b -

a b l y

o f

r e n a l

o r i g i n ,

d i e d

o f

p u l m o n a r y

e d e m a .

R e s p o n s e

t o

t h e

i n f e c t i o n

was a

m a r k e d

i n c r e a s e

i n c a r d i a c

o u t p u t

a n d

h y -

p e r v e n t i l a t i o n

w h i c h

f a i l e d

t o

m a i n t a i n

n o r m a l pH

i n t h e

f a c e

o f m e t a b o l i c

a c i d o -

s i s .

I t i s

l i k e l y

t h a t

a d i r e c t

e f f e c t

o f t h e

b a c t e r i a

on

p u l m o n a r y

c a p i l l a r i e s

causes

t h e

p u l m o n a r y

e d e m a

s e e n

i n

t h i s

t y p e

o f

s h o c k .

I n c r e a s e d

p l a s m a

v o l u m e

i s

p r o b -

a b l y

d u e

t o

l o s s

o f i n d i c a t o r

f r o m

t h e

vas-

c u l a r

space

d u e

t o

c a p i l l a r y d a m a g e .

C a s e

4 .

P a t i e n i t

G .

M .

( F i g .

8 ) ,

a

3 8 - y e a r - o l d

man,

a l c o h o l i c ,

w i t h

c i r r h o s i s ,

d e e p

coma a n d

upper g a s t r o i n t e s t i n a l

b l e e d i n g ,

was

r e f e r r e d

t o

t h e

s h o c k

u n i t f o r

m a n a g e m e n t .

B l o o d

pressure

o t a 5 swa

T I s a

-

-

p

40p

o

P

7

L

cornC

n

o

C E N R L

VEOUS

FASM

a s B L O O D

F R A S P

-

a

f

R A T E

CI L

S U F F E R

B A N S E

10

N20

i4

P o i

: 5 F t

s o t

z

imm

4

- . . i

1

-

It

b m

4 0

10

t0

0

A P i n .

u

s

__t

F I G .

8 .

M r .

G . M.-a

3 8 - y e a r - o l d

c i r r h o t i c

w i t h h i g h o u t p u t

f a i l u r e

a n d

a c i d o s i s .

P l e a s e se e

t e x t .

h a d r e m a i n e d

s t a b l e a l t h o u g h

u r i n e v o l u m e

was

m a r k e d l y

d i m i n i s h e d .

Tw o

u n i t s o f b l o o d

a n d

1 2 . 5 Gm.

o f

m a n n i t o l

h a d

b e e n

a d m i n i s t e r e d .

On

a d m i s s i o n t o

t h e

i n t e n s i v e

care

u n i t ,

b l o o d

pressure

was

1 2 0 / 7 8

mm.

H g , p u l s e

1 2 0

a n d

res-

p i r a t i o n

4 4 pe r

m i n u t e .

T h e s k i n

was

warm, d r y

a n d

p a l e .

M e t a b o l i c

s t u d i e s

r e v e a l e d

p r o f o u n d

a c i d o s i s

w i t h

t h e

f o l l o w i n g

v a l u e s :

pH

7 . 1 7 ; p C 0 2

1 4 . 5

mm. H g ;

b a s e d e f i c i t

-23 m E q . / L .

A r t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e

was 1 9 2 . 9

m g . / 1 0 0

m l .

H e m o d y n a m i c

s t u d -

i e s

s h o w e d

a

c e n t r a l

venous

pressure

o f

1 2

cm .

o f

w a t e r a n d a

c a r d i a c

i n d e x

o f

6 . 6

L . / m i n . / M . 2 .

A f t e r

l a r g e

q u a n t i t i e s

o f

s o d i u m

b i c a r b o n a t e

h a d

b e e n

a d m i n i s t e r e d

t h e

pH

was

7 . 2 9 a n d

b a s e

d e f i -

c i t

-15

m E q . m i l l i m o l s / L .

The

s e ru m

s o d i u m

was

now

1 5 7 m E q . / L . ; p o t a s s i u m

4 . 6

m E q . / L . ;

b l o o d

sugar

7 2

m g . / 1 0 0

m l .

G a s t r i c

c o o l i n g

r e s u l t e d

i n

a

d e c l i n e

i n

b o d y


t o

9 4 0 F . T h e r e

was no

f u r t h e r

e v i -

d e n c e o f

b l e e d i n g .

A d m i n i s t r a t i o n

o f

t r i s

b u f f e r

r e s u l t e d

i n f u r t h e r

c o r r e c t i o n

o f

pH

t o

7 . 3 8

a n d

b a s e

d e f i c i t

t o

-6

m i l l i m o l s / L .

C a r d i a c

i n d e x

was

now 7 . 3

L . / m i n . / M . 2

b u t

b l o o d

pressure

h a d

d e -

c l i n e d

t o

6 0 / 3 0 .

T h e

p O 2

r e m a i n e d a t

7 1 mm.

H g ,

b t i t

r e p e a t

b l o o d l a c t i c

a c i d

r e m a i n e d

e l e v a t e d

a t

1 9 7 . 3

m g . / 1 0 0

m l .

T h e

s u b s e q u e n t

course was

one o f

s t e a d i l y

i n -

c r e a s i n g

d e t e r i o r a t i o n d e s p i t e r e s p i r a t o r y

s u p p o r t ,

V o l u m e 1 6 6

N u m b e r

4

5 4 9


8/16

MAcLEAN,

MULLIGAN,

McLEAN

AND

D UFF

A n n a l s o f

S u r g e r y

O c t o b e r 1 9 6 7

LOW

C . V P

L K A L O T I C

o r

NORMAL

( 1 0 )

BLOOD

S A L I NE

ISOPROTERENOL

BEFORE

k S U R G E R Y A F E

B E F O R E

F t z


AFTER

p H

7 . 4 1

p H

7 . 4 1

P C O 2

2 8

P C O 2

3 1

P 0 2 73

P O 2

1 2 0

1 3 7 7

41

CV P

C I

TPR

L o c

U r i n e

B P

c m H 2 0

L A 5

d y n e s

mg

m l /

/M 2

S T A T I S T I C A L L Y

DIFFERENT

* : 1 1

59

95 0

*

CVP C T P R

L o c . U r i n e

BP

SHOCK

TOA

M O R T A L I T Y

D E A T H

TOTAL

1 0

5 /

F I G . 9 .

Summary

o f 1 0

p a t i e n t s who

p r e s e n t e d

w i t h

a

l o w

c e n t r a l

venous

pressure a n d

a l k a l o t i c

or

n o r m a l

p H .

V o l u m e

r e p l a c e m e n t

w i t h

a d d e d

c a r d i a c

support


e l e v a t e d

c e n t r a l ve -

nous p r e s su r e

( C . V . P . ) ,

c a r d i a c

i n d e x

( C . I . ) ,

u r i n e o u t p u t

a n d

b l o o d

pr essu r e, a n d


l o w e r e d

t h e a r t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e

a n d

t o t a l pe-

r i p h e r a l

r e s i s t a n c e .

One

o f 1 0

p a t i e n t s

d i e d

o f

s h o c k .

i s o p r o t e r e n o l a n d

p h a r m a c o l o g i c

d o s e s o f

s t e r o i d s .

D e a t h

o c c u r r e d

1 6 h o u r s

a f t e r

a d m i s s i o n .

P o s t -

mor tem

b l o o d

c u l t u r e s

s h o w e d

a

h e a v y g r o w t h

o f

A e r o b a c t e r aerog enes.

A u t o p s y

s t u d i e s

c o n f i r m e d

t h e d i a g n o s i s

o f

c i r -

r h o s i s

w i t h

e s o p h a g e a l

v a r i c e s

a n d t h e r e

was mas-

s i v e

p u l m o n a r y

c o n g e s t i o n w i t h

e d e m a .

C o m m e n t .

P a t i e n t s w i t h

c i r r h o s i s ar e

v u l n e r a b l e t o

i n f e c t i o n .

T h e

p r e c i p i t a t i o n

o f

b l e e d i n g

f r o m

v a r i c e s

may

b e l i n k e d t o

i n f e c t i o n

b e c a u s e

o f t h e

g r e a t

i n c r e a s e i n

c a r d i a c

o u t p u t .

T h i s

p a t i e n t

i n

a l l

l i k e l i -

h o o d

p a s s e d

t h r o u g h

a

p h a s e

o f

a l k a l o s i s

b u t

t h e

b l o o d

pressure

r e m a i n e d w i t h i n

t h e n o r m a l

range

l o n g

a f t e r

t h e

p a t i e n t

h a d

p a s s e d i n t o a

r e f r a c t o r y s t a t e o f

a c i d o -

s i s . P a t i e n t s w i t h

a


c i r c u l a -

t i o n

who

h a v e b e c o m e

a c i d o t i c

r e s p o n d

v e r y

p o o r l y

t o

c i r c u l a t o r y s u p p o r t . P u l m o -

nary e d e m a i s

a

p r o m i n e n t

f e a t u r e ,

a n d

a t

t h i s

t i m e

n o t

s u s c e p t i b l e

t o

t r e a t m e n t . A

f o c u s t o d r a i n was

n o t

a p p a r e n t

i n

t h i s

p a t i e n t .

Group

I I I- L o w C e n t r a l

Venous

P r e s -

s u r e - A l k a l o t i c

o r

Normal-10

p a t i e n t s .

S e v e n

o f

t h e

1 0

p a t i e n t s

i n t h i s

group

h a d

b o w e l

o b s t r u c t i o n

w i t h i n f a r c t i o n a n d

p e r i -

t o n i t i s . T h e

l o w

c e n t r a l v e n o u s

p r e s s u r e

r e -

f l e c t e d a

l o s s o f

c i r c u l a t i n g

v o l u m e

p r i o r

t o

t h e o n s e t

o f


H e m a t o c r i t

w a s

h i g h

i n

t h o s e

p r e s e n t i n g

e a r l y

i n

k e e p i n g

w i t h

t h e

r a p i d

i s o t o n i c

f l u i d

l o s s

i n v a r i a b l y

a s s o c i a t e d w i t h

b o w e l

o b s t r u c t i o n .

H e m o d y n a m i c f e a t u r e s

w e r e

i n f l u e n c e d

b y

t h e

c h a n g e

i n

b l o o d

v i s c o s i t y . T o t a l

p e -

r i p h e r a l

r e s i s t a n c e

w a s

r a i s e d ,

t h e

a v e r a g e

b e i n g

1 , 3 7 7

d y n e s / s e c . / c m . - 5 .

C y a n o s i s

w a s

f r e q u e n t l y

n o t e d

a n d

t h e r e

w a s

u s u a l l y

e v i d e n c e

o f

a d r e n e r g i c a c t i v i t y . T h o s e

s e e n

v e r y

e a r l y

s h o w e d

a

s l i g h t

a l k a l o s i s ,

b u t

m o r e o f t e n

t h e m e t a b o l i c s t a t e

w a s

o n e

o f

f u l l y

c o m p e n s a t e d

m e t a b o l i c

a c i d o s i s .

T h e

a v e r a g e

b l o o d

l a c t a t e w a s 4 1

m g . / 1 0 0

m l . ,

w i t h

a

r a n g e

o f

2 1 t o 6 6 .

I n i t i a l

c a r d i a c

i n d e x

w a s

l o w ,

a v e r a g i n g

2 . 2

L . / m i n . / M . 9 ,

a n d

i m p r o v e m e n t

o c -

c u r r e d

w h e n

c e n t r a l

v e n o u s

p r e s s u r e

w a s

b r o u g h t u p

f r o m

3

t o 8 . 6 b y v o l u m e

r e -

p l a c e m e n t .

H o w e v e r , i n

s p i t e

o f

t h e

i n -

c r e a s e o f

c a r d i a c f i l l i n g

p r e s s u r e , t h e

b l o o d

p r e s s u r e

a n d

u r i n e

v o l u m e w e r e

n o t

r e -

s t o r e d

u n t i l a n

e n h a n c e d

c a r d i a c i n d e x

a p -

p r o a c h i n g t w i c e

n o r m a l h a d

o c c u r r e d .

T h i s

w a s

a c c o m p l i s h e d

b y

t h e

u s e

o f

i s o p r o -

t e r e n o l .

A

h i g h

i n d e x

w a s

m a i n t a i n e d

i n

s o m e

p a t i e n t s

f o l l o w i n g

a

s u c c e s s f u l

s u r g i -

c a l

p r o c e d u r e ,

b u t i n

m a n y

t h e

c o n t i n u e d

u s e

o f


w a s

r e q u i r e d f o r

s e v -

e r a l h o u r s

f o l l o w i n g

s u r g e r y .

T h e

e i g h t

p a t i e n t s i n w hom

s u r g i c a l

d r a i n a g e

o r

e x c i s i o n

w a s

p o s s i b l e

s u r v i v e d .

I f

h e m a t o c r i t

w a s

u n d e r

4 0 , c i r c u l a t i n g

v o l u m e w a s

r e p l a c e d w i t h

w h o l e

b l o o d ;

i f

o v e r

4 0 ,

s a l i n e w a s u s e d .

I f ,

a f t e r

r e s t o r i n g

c a r d i a c

f i l l i n g

p r e s s u r e

( C V P

o f

a b o u t

1 0

c m .

o f

w a t e r ) , t h e c a r d i a c

i n d e x

w a s

n o t

a d e q u a t e

t o r e s t o r e

b l o o d

p r e s s u r e

a n d

u r i n e

f l o w t o

n o r m a l ,


w a s

a d d e d . I n

t h o s e t r e a t e d

s u c c e s s f u l l y , a r -

t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e ,

w h i c h

i n i t i a l l y

w a s

o n l y

m o d e r a t e l y

e l e v a t e d , s t e a d i l y d e -

c r e a s e d

t o

n o r m a l .

A

s u m m a r y

o f

t r e a t m e n t

a n d

r e s p o n s e

a p p e a r s

i n

F i g u r e

9 .

C a s e

5 .

P a t i e n t

E . M .

( F i g .

1 0 ) , a

5 2 - y e a r - o l d

woman

w a s

t r a n s f e r r e d

f r o m

t h e

g y n e c o l o g i c

s e r v -

5 5 0

1 4

1 2

1 0

B

6

4

2

3

F f


9/16

PATTERNS OF

SEPTIC

SHOCK

IN MAN

i c e

w h e r e

s h e h a d

r e c e i v e d

a course

o f r a d i o t h e r -

apy

f o r

cancer o f

t h e

c e r v i x . T h e

a b d o m e n

was

d i s t e n d e d ,

r i g i d a n d

h a d

r e c e n t l y

b e c o m e

s i l e n t .

B l o o d

pressure

was 8 0 / 4 0

mm.

H g , p u l s e

1 4 0 a n d

t h e c e n t r a l

venous

p r e s su r e zero.

U r i n e o u t p u t

h a d

d e c l i n e d

t o

zero.

E x t r e m i t i e s

were

c o o l ,

m o i s t

a n d

s l i g h t l y

c y a n o s e d .

A r t e r i a l blood

gas s t u d i e s

showe d

a

PO2

o f

86

mm.

H g ; pH

o f

7 . 4 2 ;

pC02

2 5

mm.

H g ;

b a s e

d e f i c i t

o f

- 6 . 5

m E q . / L .

H e m o g l o b i n

was 1 0 . 0

G m . / 1 0 0

m l . ,

h e m a t o c r i t

34

a n d

t h e

w h i t e b l o o d

c o u n t

1 6 , 0 0 0 / c m .

P r i o r

t o

r e s u s c i t a t i o n ,


measure-

ments

r e v e a l e d

a

c a r d i a c

i n d e x o f

2 . 8

L . / m i n . / M . '

w i t h c e n t r a l

venous pressure

zero. W h i l e prepara-

t i o n

f o r

surgery

was m a d e ,

b l o o d ,

s a l i n e ,

m a n n i t o l

a n d s o d i u m

b i c a r b o n a t e

were

g i v e n

b r i n g i n g

t h e

c e n t r a l venous pressure

t o

6

cm .

o f

w a t e r ,

c a r d i a c

i n d e x

t o 3 . 2 L . / m i n . / M . 2 .

A t

o p e r a t i o n ,

m a s s i v e

small

b o w e l

i n f a r c t i o n

d u e

t o

v o l v u l u s

was f o u n d

a n d

e x t e n s i v e

r e s e c t i o n

c a r r i e d o u t .

D u r i n g

t h e o p e r a t i o n

c e n t r a l

venous

pressure

was

m a i n t a i n e d

b e t w e e n

7 a n d

1 4 . 5

cm .

o f

w a t e r

b y

a d m i n i s t e r i n g

b l o o d ,

a n d t h e

p a t i e n t

r e m a i n e d

n o r m o t e n s i v e .

P o s t o p e r a t i v e l y

b l o o d pressure

was

1 3 0 / 8 0

mm.

RS .

E I

t

q5Z

JUN 2 2 ,

I N S 2si

_

T I I I E

1 P O j

*W

p l

1 p 0 m

l lpm

CUBAC

2

IN

EX

2 0 [

C E N T R L V E N O W J

P R E S S L N t E

C m H j p

1 0

0

asa

P L . E S S U R E

75

i

M gs

OD

40

o f

7 4 3 0

1 3 0

D I

F I G .

1 0 . M r s .

E .

M . , a g e d 5 2 ,

p r e s e n t e d

w i t h


s e p t i c

s h o c k

a n d

f u l l y

c o m p e n s a t e d

m e t a b o l i c

a c i d o s i s .

V o l u m e

r e p l a c e m e n t

a n d

ap -

p r o p r i a t e

surgery

were

b e n e f i c i a l

b u t

p o s t o p e r a -

t i v e

c o r r e c t i o n

o f h e m a t o c r i t

was necessary.

T h e

c a r d i a c i n d e x r os e

f r o m 2 . 7

t o 5 . 4

L . / m i n . / M . 2

w i t h

c o r r e c t i o n

o f h e m a t o c r i t

a n d

t h e a r t e r i a l

b l o o d l a c t a t e

d r o p p e d

f r o m

6 1

mg.

t o 1 5

mg. o.

B o t h

ar e

e x c e l l e n t

p r o g n o s t i c s i g n s .

BEFORE v

pH 7 1 2

PCO2

4 0

P0 2

5 7

12

a

c m H 2 0

L /

dy-

mg

l / ,

/ M 2

LOW C . V . P

ACIDOSIS ( 7 )

BLOOD

S A L I N E

ISOPROTERENOL

D I G I T A L I S

AFTER

P

RESPIRATOR

SURGERY

pH

7.23


PCO2

44

HYDROCORTISONE

P02

70

STATISTICALLY

DIFFERENT

SHOCK

TOTAL

MORTAUTY

DEATH

/ 7

7 7

F I G .

1 1 . Summary o f

response

o f

p a t i e n t s

who

p r e s e n t e d

w i t h h y p o v o l e m i a

a n d

a c i d o s i s

d u e

t o

s e p s i s .

F i r s t

e f f o r t s

were

d i r e c t e d

a t

i n c r e a s i n g

c i r c u l a t i n g b l o o d

v o l u m e . T h i s

was

f o l l o w e d

b y

c a r d i a c

a n d

r e s p i r a t o r y

s u p p o r t

a n d

surgery.

W h i l e

t h e

c a r d i a c

f i l l i n g

pressure

was

p ro mp tly

r e s t o r e d ,

i n d i c a t i n g

t h a t

p e r i p h e r a l

p o o l i n g

was

n o t

t h e

cause,

t h e

c a r d i a c

o u t p u t

r e m a i n e d

l o w as

d i d

t h e

b l o o d

pressure

a n d

u r i n e

f l o w . T h e

a r t e r i a l b l o o d

l a c t a t e c l i m b e d .

Hg a n d

t h e

c e n t r a l

venous pressure

6 . 5 cm .

o f

H 2 0 ,

y e t

c a r d i a c

i n d e x h a d a g a i n

d e c l i n e d

t o

2 . 7

L . / m i n . / M . 2 .

R e p e a t

h e m a t o c r i t

was

5 1 % ,

i n d i -

c a t i n g

a

m a r k e d

h e m o c o n c e n t r a t i o n .

W i t h

correc-

t i o n

o f

t h i s

d i s o r d e r

t h e c ar d i a c

i n d e x

p r o m p t l y

rose t o

5 . 4

L . / m i n . / M . 2 ,

a n i d

t h e r e was

a

m a r k e d

i m p r o v e m e n t

i n u r i n e

v o l u m e . T w e l v e

h o u r s

l a t e r

b l o o d

l a c t i c

a c i d

h a d

d e c l i n e d

f r o m

an

i n i t i a l

v a l u e o f

6 1 . 4

m g . / 1 0 0

i n l .

t o

1 5 . 5

m g . / 1 0 0

m l .

a n d t h e

s u b s e q u e n t

course

was

t o t a l l y

u n e v e n t f u l .

C o m m e n t .

P r e o p e r a t i v e

c o r r e c t i o n

o f

h y -

p o v o l e m i a

w i t h

e a r l y

r e m o v a l

o f

t h e

s e p t i c

process

i s i d e a l

t r e a t m e n t

f o r

s e p t i c

s h o c k .

T h e r e

i s a t e n d e n c y

t o t r e a t

h y p o t e n s i o n

o c c u r r i n g d u r i n g

surgery

f o r

t h i s

t y p e

o f

p a t i e n t

w i t h

b l o o d .

T h e

h i g h

h e m a t o c r i t

w h i c h

can r e s u l t

w i l l

l o w e r

c a r d i a c

o u t p u t

a n d d e c r e a s e

r e n a l

b l o o d

f l o w

a n d

u r i n e

o u t p u t .

S a l i n e

or

R i n g e r ' s

l a c t a t e s h o u l d

b e

u s e d

t o

k e e p

t h e

h e m a t o c r i t

b e t w e e n

3 5

a n d 4 0 .

G r o u p

IV-Low

C e n t r a l

Venous

P r e s -

s u r e - A c i d o s i s - 7

P a t i e n t s .

O f

t h e

seven

p a t i e n t s

i n

t h i s

group,

f i v e h a d

p e r i t o n i t i s

d u e

t o

b o w e l

i n f a r c t i o n .

M o s t

were

s e e n

s e v e r a l

h o u r s

a f t e r c l i n i c a l

s i g n s

o f

p e r i -

V o l u m e 1 6 6

N u m b e r

4

5 5 1


10/16

MAcLEAN,

MULLIGAN,

McLEAN

AND

D UFF

A n n a l s o f

S u r g e r y

O c t o b e r

1 9 6 7

MR

R

M

og e

68

A P R I L 5 , 1 9 6 6

66

T I M E

,~ 2: 9 0 0 9 9C

vP

CA4

R D I A C

INDEX

CENTRAL

VENOUS PRESSURE

C . . H O 0 0

_

@@

o

1 2 5

-

BLOOD

PRESSURE

n H g 7 5

*

_

.5

-

0

PULSE

RATE

A

20

*

HEMATOCRIT

_.

0 1

- 5 0

BUFFER

BASE

-2 0

2 0 0

BLOOD G A S E S

50

60 LACTATE

a n d

PYRUVATE

4~~~~~~

C A R D I A C

ARREST

. *

~

TREATMENT

4'

SOPROTERENOL

15P46

T

R E r .

R E - ( ) P F R A T I O N

L E V O P F 1 E D

6 5

OGpm

F i c .

1 2 .

M r .

R . M . , a g e d

6 8 ,

p r e s e n t e d w i t h

s t r a n g u l a t i n g

i n t e s t i n a l

o b s t r u c t i o n a n d

b a c t e r -

e m i a .

T h e

p a t i e n t was


a n d

a c i d o t i c ,

a n d

d e s p i t e m o d e s t

r e s t o r a t i o n

o f

c a r d i a c

o u t p u t ,

t h e b l o o d

pressuire

r e ma i n e d l o w

a n d

t h e

a r t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e r e m a i n e d

h i g h .

T h e r e was no

u r i n e

o u t p u t .

t o n i t i s

were

f i r s t

n o t e d .

A l l

were

m a r g i n a l l y

r e s p o n s i v e . E x t r e m i t i e s

were

c o o l

a n d

cya-

n o t i c . T h e

m e t a b o l i c

s t a t e was

o ne o f

a c i -

d o s i s

w i t h

a

m a r k e d

b a s e

d e f i c i t . I n i t i a l

a r -

t e r i a l

b l o o d

l a c t a t e s were

h i g h

a n d con-

t i n u e d

t o

r i s e .

C a r d i a c

i n d e x

was

l o w

i n i t i a l l y

a v e r a g e

1 . 9 0

L . / m i n . / M .

a n d

a l t h o u g h

an

i n -

crease

t o w a r d

n o r m a l

o c c u r r e d w i t h

t h e

us e o f

i s o p r o t e r e n o l , i n

o n l y o ne

was

b l o o d

pressure

a n d

f l o w

c o m p l e t e l y

r e s t o r e d .

O t h e r

a g e n t s

c u r r e n t l y

i n

us e

f o r

h e m o -

d y n a m i c

s u p p o r t w e r e

t r i e d b u t were

o f no

d e m o n s t r a b l e v a l u e .

C a r d i a c

i n d e x

r e -

m a i n e d

l o w

a n d f i x e d .

T h e s e

p a t i e n t s

r e p r e s e n t

a

l a t e

s t a g e

i n

s e p t i c s h o c k t h a t

h a s

d e v e l o p e d

i n

a s s o c i a -

t i o n w i t h

p l a s m a l o s s .

T h e r a p e u t i c

mea-

sures

i n c l u d e d t h e

c o r r e c t i o n o f

a c i d o s i s ,

r e s t o r a t i o n

o f

b l o o d

v o l u m e ,

s u r g i c a l

d r a i n -

ag e

a n d


a n d


sup-

p o r t .

A

summary

o f

response

t o

t r e a t m e n t

appears i n

F i g u r e

1 1 .

C a s e

6 .

P a t i e n t

R .

M.

( F i g .

1 2 ) ,

a

6 5 - y e a r - o l d

man was

a d m i t t e d w i t h

a

1 2 - h o u r

h i s t o r y

o f

v o m i t i n g

a n d

i n c r e a s i n g

a b d o m i n a l

p a i n .

P h y s i c a l

e x a m i n a t i o n

r e v e a l e d a

d i s t e n d e d ,

r i g i d ,

s i l e n t a b -

d o m e n

w i t h

g e n e r a l i z e d

t e n d e r n e s s .

T h e r e

was

r a d i o l o g i c

e v i d e n c e o f

s m a l l

b o w e l

o b s t r u c t i o n .

T h e

p a t i e n t ' s

b l o o d

pressure was

u n o b t a i n a b l e ,

t h e

p u l s e

r a p i d ,

a n d

c e n t r a l

venous

pressure

was zero.

B l a d d e r

c a t h e t e r i z a t i o n

p r o d u c e d

no u r i n e .

A f t e r

t h e

a d m i n i s t r a t i o n o f

1 , 5 0 0

c c . o f

s a l i n e

b l o o d

p r e s su r e

rose t o

7 0 / 4 0 a t

w h i c h

t i m e

t h e

venous

h e m a t o c r i t

was

s t i l l

5 6 .

A t

o p e r a t i o n

a

p o r t i o n

o f

t h e

s m a l l

i n t e s t i n e

was

f o u n d

h e r n i a t e d

t h r o u g h

a

r e n t i n

t h e mes-

e n t e r y

a n d t h e r e

were

2 , 0 0 0

c c . o f

b l o o d - t i n g e d

f l u i d

i n t h e

p e r i t o n e a l

c a v i t y . F o l l o w i n g

r e d u c t i o n

o f

t h e

h e r n i a ,

i n t e s t i n a l

i n t u b a t i o n

was

p e r f o r m e d

a n d t h e

a b d o m e n

c l o s e d .

P o s t o p e r a t i v e l y

t h e

p a t i e n t

r e m a i n e d

i n

s h o c k

d e s p i t e h e m o d y n a m i c

s u p p o r t a n d over

t h e

s u b s e -

quent 1 2

h ou r s

s h o w e d

s i g n s o f

i n c r e a s i n g

d e -

t e r i o r a t i o n . A t

r e o p e r a t i o n

n e c r o t i c i n t e s t i n e

was

f o u n d

a n d m a s s i v e

s m a l l

b o w e l r e s e c t i o n

p e r -

f o r m e d .

F o l l o w i n g

t h i s

p r o c e d u r e

t h e

p a t i e n t

r e -

m a i n e d i n

s h o c k

w i t h a l o w f i x e d c a r d i a c

o u t p u t

r e f r a c t o r y

t o

i s o p r o t e r e n o l ,

n o r e p i n e p h r i n e

a n d

m a s s i v e

d o s e s

o f

s t e r o i d s .

C o m m e n t .

T h i s

p a t i e n t

was

s e e n

l a t e

i n

t h e

course

o f

s e p t i c

s h o c k .

I n

r e t r o s p e c t ,

i n a d e q u a t e

surgery

was

i n i t i a l l y

p e r f o r m e d .

A

l o w , f i x e d c a r d i a c

o u t p u t

w i t h

p r o g r e s -

s i o n

o f

l a c t i c

a c i d

a c c u m u l a t i o n

o c c u r r e d

w i t h

e a r l y

d e a t h .

D i s c u s s i o n

T h e

s y n d r o m e

s e en

i n

e a r l y s e p t i c

s h o c k

h e r e i n d e s c r i b e d

h a s

b e e n

r e f e r r e d

t o ,

a t

l e a s t i n

p a r t , b y s e v e r a l

i n v e s t i g a t o r s . H y -

p e r v e n t i l a t i o n

a n d


a l k a l o s i s i n

t h e

a b s e n c e

o f

f e v e r

was

n o t e d

b y S i m m o n s

e t

a l . i n 1 1

p a t i e n t s

w i t h


b a c t e r e m i a . 1 1

E b e r t

a n d

S t e a d 6

d e s c r i b e d

warm,

d r y e x t r e m i t i e s

a n d

n o r m o v o l e m i a

i n

e i g h t

p a t i e n t s w i t h

G r a m - p o s i t i v e

i n f e c -

t i o n s

a n d / o r


T h a l

a n d W i l -

so n 1 2

d e s c r i b e d

f i v e

p a t i e n t s

w i t h

s e p t i c

s h o c k

w h o h a d

c a r d i a c

i n d i c e s

ove r

3 . 7

L . /

m i n . / M . 2 a n d

a

t o t a l

p e r i p h e r a l

r e s i s t a n c e

l e s s

t h a n

1 , 0 0 0

d y n e s

s e c .

c m . - 5 .

G i l b e r t

e t

a l . , 7

i n

1 9 5 5

n o t e d

r e d u c e d

p e r i p h e r a l

r e s i s t a n c e

w i t h

n o r m a l

c a r d i a c

i n d i c e s i n

f o u r

p a t i e n t s

i n

s h o c k

a s s o c i a t e d

w i t h i n -

f e c t i o n .

Del

G u e r c i o

a n d

c o w o r k e r s

4

h a v e

d e s c r i b e d

a


c i r c u l a t i o n

i n

5 5 2


11/16

V ' o l u m n e

1 6 6

Number

4

PATTERNS OF

SEPTIC

SHOCK

IN

MAN

T A B L E 2 .

M l e a s u r e m e n t s

o f

o x y g e n

U p t a k e , L a c t a t e

P r o d u c t i o n a n d

F l o w

i n

S e l e c t e d P a t i e n t s

w i t h

S e p t i c S h o c k

A r t e r i o -

v e n o u s

A r t e r i a l

0 2

O x y g e n

B l o o d

C a r d i a c

P a t i e n t

U t i l i z a t i o n

D i f f e r e n c e

L a c t a t e

I n d e x O u t c o m e

P r o b a b l e D e f e c t

1 2

m g . /

3 . 2

L . / m i n . /

N o r m a l 2 5 0

m l . / m i n .

4 . 5

V o l s .

l 1ml.I O O

1

2 9 5

5 . 9 4

2 4

2 . 3 9

S u r v i v e d

I n a d e q u a t e F l o w

2

1 1 0 5 . 2 9

1 1 3

2 . 0 3 D i e d I n a d e q u a t e

F l o w

3

2 9 6 3 . 3

2 0 5 . 0

D i e d AV

S h u n t i n g

4 2 0 3

3 . 0

7 0 3 . 5

D i e d AV S h u n t i n g

5

2 6 0

4 . 6 7 2 1

4 . 3 3

D i e d

Unknown

6

2 5 6

2 . 3 3 3 1

5 . 8

D i e d AV

S h u n t i n g

s e p t i c

s

casos shock

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