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CasosClínicosTerapiaBiológica
Data·March2013
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BorisGarro
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Casos Clínicos Terapia Biológica
Dr. Boris Garro
Agosto, 2011
ESPIDEP
Guías de Tratamiento del grupo GRAPPA en artritis Psoriática
Artritis Compromiso de Enfermedad Dactilitis Entesitis
Periférica Piel y Uñas Axial
Terapia Terapia Terapia Terapia Terapia
AINES Tópicos AINES AINES AINES
Esteroides IA PUVA/UVB Fisioterapia Inyecciones de Inyecciones de
DMARDs Sistémicos Esteroides Esteroides
(MTX, CsA, SSZ (MTX, CsA)
LEF)
Biológicos Biológicos Biológicos Biológicos Biológicos
Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF
Reevaluar la respuesta a la Terapia y la
Toxicidad
J Rheumatol 2006;33:1417-21
Qué pacientes deben o pueden ser
tratados con anti – TNF ? Diagnóstico correcto de Artritis psoriática
Al menos tres articulaciones dolorosas/inflamadas (dactilitis= considerar como una articulación)
Monoartritis/oligoartritis de articulación grande resistente o entesitis, evaluada individualmente
Falla al tratamiento documentada (1 a 3 DMARDs) en 3 a 6 meses. (MTX, SSZ, CsA, LEF).
Un efecto claro del tratamiento con anti – TNF puede ser visto al menos luego de 12 semanas de éste
No hay aun líneas guías ni recomendaciones internacionales disponibles
Caso clínico Artritis Psoriásica
Mujer de 44 años, CCG, ID129348, acudió por poliartritis, reumatismos extraarticulares y lumbalgia inflamatoria. Además presentaba en cuero cabelludo lesiones costrosas, descamativas, gruesas, generalizadas; la descamación se presenta notoriamente en hombros y las lesiones en cuero cabelludo son muy pruriginosas, constantemente permanecía con las manos dentro del cabello.
En las uñas se apreciaba discreto pitting en 2 uñas.
Caso
Laboratorio:
FR(-), ANA(-), VSG=16 mm/h (VN<20), ASO(-)
CPK(-). Columna D y L-S: Normal
Al examen:
Artritis en IFDs, IFPs (bil)
Puntos de Fibromialgia 18/18
Dandy (+): dorsal, lumbar. Lassegue(-)
Dolor en sacroiliacas
Caso
Diagnóstico:
Artritis psoriásica
Fibromialgia
Tratamiento:
MTX a dosis creciente, no toleró más de 12.5 mg
AINES, regularmente
Había usado múltiples tratamientos tópicos, PUVA, UVB, sin mejoría de lesiones.
Tratamiento
Terapia biológica: 5/XII/08
Caso clínico
Evolución:
Artritis de manos cedió (para la 3ra aplicación)
Dolor dorso-lumbar disminuyó importantemente
Descamación, cedió completamente para la tercera aplicación
El dolor generalizado mejoró, aunque persistía el dolor en trocánter (más tarde se infiltró)
Caso Clínico:
Paciente varón de 9 años, AAL ID161861, historia de diarreas desde el 2001 de tipo disentérico, frecuentemente recibía ATB, talla=77 cm (2001). Desde el 2005 es evaluado por gastroenterología.
El 09/May/2009, acudió por presentar oligoartritis y diagnóstico de Colitis Ulcerativa (UC).
AAL
Colonoscopía: Colitis de etiología a determinar.
(17/10/08)
Biopsia: colitis crónica severa superficial y profunda con eosinofilia y escasa criptitis activa en el sigmoides. El patrón glandular está levemente distorsionado por áreas.
(20/10/08)
AAL
9/05/09
Paciente acudió con oligoartritis e historia de colitis ulcerativa, con lo siguiente:
Neoclarityne
Mezalacina
Prednisona: 30 mg/día
Omeprazol 20 mg/día
AAL
Análisis:
• PCR: 200 mg/L PPD: 0
• VSG: 35 mm/h ANA: (-), ANCA:(-)
• Anti CCP = 19 (vn<=15)
Paciente cushingoide, se queja de episodios de diarrea y meteorismo importante, constante, dispepsia y poca tolerancia a los alimentos.
AAL
28/Mayo/09
Se indica iniciar con Biológico, y se envía con el neumólogo para evaluación (no infección).
02/Junio/09
Biológico (100 mg): 1ra dosis
16/Junio/09
No presentó dolor, diarrea ni dolor abdominal
Se disminuye PDN=10 mg/d
AAL
16/Jul/09
Evolución favorable, no molestias, se disminuye PDN a 5 mg/d y se descontinúa mezalacina.
Biológico (100 mg): 3ra dosis
05/Sep/10
No molestias, abdomen no distendido
PDN = 5 mg/d
Biológico (100 mg): 4ta dosis
Caso clínico: EA
Paciente varón de 35 años acudió en abril 2009, JGC, con diagnóstico de EA, inicialmente con respuesta parcial a SFZ 2.5g/d, pero le provocó úlceras orales que le impedían incluso alimentarse; se cambió por Arava 100 mg y luego 20 mg/d (Mayo/09).
26/Jun/09
Acude con dolor intenso, generalizado, rigidez generalizada, limitación importante para movilizarse, requiere ayuda para sentarse, hecharse, incorporarse.
Caso clínico
Al examen:
Expanción torácica reducida (1.5 cm), limitación para la rotación de la cabeza o para mantenerla erguida, test de Schöber=0, dorsolumbalgia inflamatoria, tendinitis palmar izq., tendinitis Aquileana izq., importante.
VSG = 41 mm/h, PCR = 24 mg/L
30/Jun/2009:
BASDAI: (37+10)/5=9.4 BASFI
Caso EA
04/Jul/09: biológico (400 mg): 1ra dosis
18/Jul/09
BASDAI= (0.6 + 1.3)/5= 0.38 BASFI
Se suspende Arava, ibuprofeno PRN, el paciente se reintegró completamente al trabajo. Video 3
Infliximab (400 mg): 2da dosis
15/Ago/09: No dolor, no rigidez
VSG= 6mm/h, PCR=1.8 mg/L
Infliximab(400 mg): 3ra dosis
ARTRITIS REUMATOIDE
Criterios ACR-EULAR
2010
A SJC
TJC
Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)
Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min ACPA: (-) FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm
ARTRITIS NO DIFERENCIADA
CASO 1
A SINOVITIS
CASO 2
Mujer 45 años T.E.: 2 meses
A SINOVITIS Mujer 45 años T.E.: 2 meses VSG: 10 mm PCR: 7 FR: (+)
CASO 2
AR de INICIO TEMPRANO
Consideraciones
• Una vez diagnosticada la AR, debe recibir inmediatamente terapia con DMARD
• Nell y otros autores (Rheumatology 2004;43:906-14), demostraron el beneficio de una intervención en AR muy temprana (a los 3 meses) con DMARD tuvo menor progresión radiográfica que en aquellos en que se empezó tarde (a los 9 meses)
Rheumatology 2004;43:906-14
MTX: Uso óptimo
• Se debe iniciar con 10 a 15 mg por semana y a la semana subir a 25 mg por semana si hay tolerancia o (Ann Rheum Dis 2009;68:109)
• Iniciar con 10 a 15 mg por semana y en 2 a 4 semanas subir a 25 mg por semana
• Usar la VSC, mejor biodisponibilidad, mejor absorción, mejores resultados (Arthritis &
Rheumatism 2008;58:73)
Cuándo usar DMARDs biológicos
10 a 30% de pacientes con AR de inicio reciente tendrán una respuesta
inadecuada a la combinación de no biológicos con o sin corticoides.
Cuándo usar DMARDs biológicos
• Kenneth Saag y colaboradores promueven el uso de DMARDs biológicos (anti TNF o abatacept), en casos en que se ha fallado con DMARD no biológico y el paciente persiste con enfermedad muy activa e indicadores de pobre pronóstico (Arthritis & Rheumatism
2008;59:762).
A SJC
TJC
Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)
Varón de 57 años T.E.: 2 años Rigidez matutina: 3 hs Dx.: 6 ene 2005 FR: (+) 1/16 ANA: (-) VSG: 20 mm PCR: 12 mg/L
CASO
11
13
AR
A SJC:
TJC:
Varón de 57 años T.E.: 2 años Rigidez matutina: 3 hs Dx.: 6 ene 2005 FR: (+) 1/16 ANA: (-) VSG: 20 mm PCR: 12 mg/L
CASO
11
13
AR
10 ENE 2011 Tx: Arcoxia 90 mg/d MTX: 17.5 mg/sem Medrol 4 mg/d
DAS 28(VSG): . DAS 28(PCR): .
A SJC:
13
TJC:
07
08
DAS 28(VSG): . DAS 28(PCR): .
10 JUN 2011
Reinicia terapia biológica
Set 2008 a Enero 2009:
Episodios de sinovitis en una o dos articulaciones, mayormente inflamadas
Febrero 24, 2010: REMISIÓN
Abril 2010 : Es hospitalizado y operado por radiculopatía, no pudo aplicarse Remicade.
Signos de actividad
• Reinició con Remicade y evolucionó favorablemente.
• Presenta episodios de inflamación en 1 codo o en alguna IFP (1); en otros meses está en remisión completa.
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