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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE CLÍNICA MÉDICA II-UHMI N° 5

CASO 1

Varón de 85 años, remitido a Urgencias tras encontrarle los vecinos obnubilado en su domicilio. A su llegada estaba confuso e impresionaba deshidratación. Tenía manchas de deposición y de orina en la ropa. El examen físico revelaba una PA de 104/58 mm Hg y un pulso de 100 lpm. Si se elevaba la cabecera de la cama, la PA era de 72/41 mm Hg y el pulso 108 lpm. No ingurgitación yugular. Respiración de Kussmaul. Peso estimado: 50 kg. La exploración neurológica no mostró alteraciones relevantes.

Los estudios de laboratorio mostraron lo siguiente: pH: 7.25, pCO2: 14, HCO3: 5 mEq/L, Na: 133, K: 2.5, Cl: 118, Creatinina: 3.4 mg/dL, Proteínas: 8 g/dL.

CUESTIONES:

1) ¿Cuál es el trastorno ácido/base de esta paciente? ¿Es apropiada la compensación?

¿Cuáles son las causas más probables del trastorno?

2) ¿Qué aspectos en la presentación de esta enferma avalan tu diagnóstico?

3) ¿Cuánto déficit de K crees que tiene esta paciente: ligero, moderado o severo? ¿Por qué?

4) ¿Qué necesita la paciente terapéuticamente? ¿Cuáles serían tus órdenes iniciales de tratamiento?

5) ¿Administrarías BICARBONATO? ¿Cómo, cuanto y por qué?

6) ¿Darías POTASIO?, ¿Por qué?, ¿Cuánto y a qué velocidad?




CASO 2

Mujer de 27 años en seguimiento por Endocrinología por trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa. Como Antecedentes personales: Trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa de 10 años de evolución. Intento autolítico en Dic 08. Episodio de síncope que se atribuyó a crisis comicial en el contexto de desequilibrio hidroelectrolítico.

Se solicita valoración por el servicio de Nefrología por trastornos hidroelectrolíticos a pesar de tto. Los especialistas en Endocrinología y Psiquiatría están convencidos que la paciente toma la medicación y no miente. La paciente niega consumo de laxantes, diuréticos y vómitos alimenticios. Se quiere descartar la posibilidad de algún trastorno tubular que origine el cuadro que presenta la paciente.

A la Exploración física, la paciente está eupneica, normocoloreada. TA: 110/70. FC: 72 lpm Afebril. AC: rítmica. AP: MVC. Abdomen: blando y depresible. No dolor a la palpación. No megalias. RHA +. MMII: no edemas.

Pruebas complementarias: A su llegada a Urgencias:

· BQ: Glucosa 103 Urea 38 Cr 0.6 Na 138 K 2.9 Cl 99 Ca 9,4 Mg 0.7

· Gasometría venosa: pH: 7.44 PCO2: 49 HCO3: 33.3

· Analítica de orina: Na 89mmol/l K 75 mmol/l Cl: 135 mmol/l En el estudio más completo:

oCr 0.7 Ca 10.2 P 3.2 Ac. Úrico 3.1 Na 139 K 3.5 Cl 101 Diuresis 2800cc/24 h.

· AcCr: 77 ml/min Eliminación de Ca: 129 mg/24 h.

· Reabsorción tubular de fósforo( RTP) 89% (75-95) Eliminación de Na: 203 mmol/24 h. Eliminación de K: 85 mmol/24 h. Eliminación de Cl 187 mmol/l.

· TSH: 2.16 Renina 7.4 ng/ml/h (1.5 ng/ml/h)

· Aldosterona 188 pg/ml (50-300 pg/ml)

· Aldosterona /Renina: 3 pg/ml

· ¿Qué trastornos hidroelectrolíticos presenta la paciente?

· ¿Cuáles pueden ser las causas de estos trastornos?

· ¿Qué te sugiere el Cloro en orina?

· ¿Cuál crees que es el diagnóstico definitivo en este caso?

(Pág. 16)




CASO 3

Varón de 35 años, con síndrome nefrótico por amiloidosis renal secundaria a enfermedad de Crohn en tratamiento con esteroides. Mantenía una función renal estable con Crs: 2-

2.5 mg/dL. Acude a Urgencias por presentar desde hacía 10 días malestar general, síndrome febril, supuración en oido derecho, diarrea sanguinolenta (6-7 deposiciones/día), y vómitos ocasionales. Había recibido en este periodo tratamiento antibiótico con cefonocid intramuscular. A su llegada Urgencias el paciente impresiona de gravedad. TA: 90/60, Tª 39ºC. Frecuencia cardiaca: 130 lpm. Taquipnea. Intensa palidez cutáneo- mucosa. El resto de la exploración física era anodina excepto por supuración en oído derecho y abdomen moderadamente defendido en cuadrante inferior izquierdo. CUESTIONES:

1) ¿Cual es tu impresión diagnóstica en este momento?

2).Qué medidas terapéuticas pondrías en marcha?¿Qué pruebas complementarias solicitarías? ¿Por qué?

A las 2 horas llegan las pruebas complementarias solicitadas: Hcto: 16; Hgb: 5.7; VCM: 87, Plaquetas: 599.000, Leucos: 43.600 (96N, 3L, 1M), Crs: 9, Urea: 246, Proteínas

totales: 3.7 g/dL, Ca: 7.2, Na: 137, K: 9, Cl: 120, GAB: pH: 7.13, pCO2: 12, pO2: 92,

HCO3: 4.1. Nao: 18, Ko: 24.

3) ¿Cómo te parece de grave el cuadro?, ¿Porqué?

4) ¿Qué harías terapéuticamente en este momento? ¿Cómo priorizarías tus decisiones?




CASO 4

Varón de 67 años con AP de: etilismo crónico e HBP, que ingresa en UVI tras encontrarlo la familia con disminución del nivel de conciencia. Hemodinámicamente estable, se realiza Intubación orotraqueal por bajo nivel de conciencia (GSC oscilante entre 11 y 3). TA: 170/90 mmHg, FC: 59 lmp. Sat O2: 99%. Resto de exploración física normal.

Analítica: Hgb 17,1gr/dL, Hcto 47,9%, Leucocitos 7570, Plaquetas 193000. Glucemia 109 mg/dL, Cr 0.8 mg/dL, Urea 25 mg/dL, Na 148 mmol/L, K 5.3 mmol/L. Cl 110 mmol/L, Ca

9.4 mg/dL, Mg 2.3 mg/dL, Bilirrubina, GOT, GPT y Amilasa: normales. Amonio 40 mcg/dL. Osmolaridad 333 Osm/Kg, Lactato: 15.

Sistemático de orina: pH 5.0, Cuerpos cetónicos: negativos. Densidad 1015. Sedimento: Cristales de oxalato cálcico.

Gasometría Venosa: pH 7.08, pCO2 25.0, HCO3 7.4, BE –20.9. Rx de Tórax, ECG y TAC Abdominal: normal.TAC craneal: Normal.

CUESTIONES:

1. ¿Cuales serían los principales diagnóstico diferenciales?

2. ¿Por qué mecanismo se produciría?

3. ¿Qué clínica le acompañaría?

4. ¿Cómo evolucionó el paciente y qué tratamiento se le administró?

5. ¿Cuáles serían los puntos clave en el tratamiento?




CASO 5

Un varón de 72 años con antecedentes de cardiopatía isquémica e hipertensión es intubado y conectado a ventilación mecánica luego de una colectomía parcial por Ca de colon. El paciente es sometido a drenaje gástrico contínuo a través de una sonda nasogástrica y recibe solución de Ringer Lactato con ClK 15 mEq/L, a una velocidad de

50 ml/hora por vía intravenosa. Al segundo día del postoperatorio presenta: Crs: 1.2 mg/dL, NUS: 35 mg/dL, Na: 133 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Cl: 78 mEq/L, CO2 total: 37 mEq/L, Nao: 35, Ko: 44, Clo: 4, Gases arteriales: pH: 7,66, pCO2: 32, paO2: 100.

1. ¿Cuál es el/los trastornos ácido-base?

2. ¿Cuáles son las causas de estas alteraciones?

3. ¿Qué piensas del anión gap en este caso?

4. ¿Cuáles serían tus indicaciones terapéuticas?




CASO 6

Mujer de 74 años, vista en consulta de Traumatología por dolor de espalda progresivo, que empeora con los movimientos y dificultad para vestirse. Las Rx de columna lumbar y pelvis mostraban cuerpos vertebrales bicóncavos y de densidad disminuida junto con pseudofracturas (zonas de Looser) en pelvis, compatibles con osteomalacia. En la orina elemental se encontró una glucosuria de 2 y proteinuria ++, con glucemia basal de 76 mg/dl. La paciente fue derivada a Nefrología con el diagnóstico de osteomalacia y posible diabetes mellitus, aunque no tenía hiperglucemia. No había historia familiar previa de enfermedad renal y exceptuando el dolor lumbar, se había encontrado bastante bien, con la salvedad de un IAM hacía 6 años. En la exploración física destacaba leve obesidad y dolor costal. La TA era de 190/90 mmHg y el pulso regular a 90. No presentaba edemas maleolares. Otros resultados en la bioquímica sanguínea fueron: Na 139 mEq/l, K 3.0 mEq/l, Cl 118 mEq/l, calcio 9.4 mg/dl, fósforo 1.73 mg/dl, fosfatasa alcalina 122 UI/l, proteínas totales 9 g/l, albúmina 3.9 g/l, urato 2.3 mg/dl, Hb 12.5 g/dl, leucocitos y plaquetas normales. VSG 75 mm/hora. La gasometría capilar mostraba un pH 7.31, pCO2

31.5 mmHg, pO2 70 mmHg, bicarbonato de 15.5 mEq/l y el pH urinario era de 6.6. El CCr fue de 50 ml/minuto, con 2 gr. de proteinuria por día. Presentaba una moderada

aminoaciduria generalizada en la cromatografía. La osmolaridad urinaria tras deprivación nocturna de agua fue de 550 mmol/kg. Una biopsia ósea confirmó el diagnóstico de osteomalacia.

1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?

2. ¿Hay datos discordantes?

3. ¿Cuál es el diagnóstico ácido-básico?




CASO 7

Un varón de 45 años, sin antecedentes conocidos, es llevado a Urgencias en coma, sin signos de focalización neurológica. Está sudoroso y mal perfundido, con una temperatura de 39ºC, ritmo cardiaco regular a 120 l.p.m., y una presión arterial de 90/60 mmHg. La frecuencia respiratoria es de 22 ciclos por minuto, con aliento cetónico. Sequedad de piel y mucosas, auscultación normal. Un análisis de orina tras sondaje muestra glucosuria y cetonuria masivas. La gasometría arterial basal y la bioquímica dan los valores siguientes: pH 7.22, pCO2 20 mmHg, pO2 115 mmHg, bicarbonato 8 mEq/l, Hto 52%, Na 131 mEq/

Cl 92 mEq/l, K 5.1 mEq/l, proteinas totales 8.2 mg/dl, glucosa 700 mg/dl, urea 80 mg/dl, Cr 3.5 mg/dl, ácido láctico 2 mEq/l. Osm 320 mOsm/Kg H2O.

1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?

2. ¿Cuál es su diagnóstico ácido-básico?

3. ¿Qué situación puede cursar con la aparición de un ácido nuevo y coma?

4. ¿A qué pueden atribuirse las alteraciones hidroelectrolíticas?




CASO 8

Una inmensa señora de 50 años, fue sometida a un by-pass intestinal para conseguir que fuera menos inmensa. A los pocos días del alta comenzó con intensa diarrea (más de 15 deposiciones /día), por lo que se le administraron derivados opiáceos como astringentes. No mejoró gran cosa, y dos días más tarde fue llevada al s. de Urgencias por somnolencia. A la exploración física estaba adormilada, TA: 90/60, Fc: 120 lpm, eupneica. Se efectuó una analítica de rutina que mostró: Na: 130 mEq/L, K: 3.2 mEq/L,Cl: 102 mEq/L, Albúmina: 4 g/dL,pH: 7.02, PaCO2: 40 mm Hg, HCO3: 10 mmol/L.

CUESTIONES:

1) ¿Cuál es el trastorno/s ácido-base de la paciente?

2) ¿Cómo te parece que es de grave el cuadro clínico?

3) ¿Cuál sería el/los tratamientos de elección, teniendo en cuenta en forma especial la seguridad de la paciente?

4) ¿Cuanto bicarbonato pondrías?




CASO 9

Paciente de 35 años con retraso mental leve y crisis comiciales desde los 4 años secundarias a encefalopatía anóxica perinatal. Sigue tratamiento habitual con: tegretol, depakine y luminal. Acude al Hospital por malestar general, nauseas y vómitos en el hospital se objetiva:

pH:6,9, HCO3:8 pCO2: 25.

Na:135, potasio 3,5, cr:0,8. cloro:100 mEq/L

El paciente refería encontrarse en ayunas habiendo ingerido sólo una cantidad moderada alcohol, no refiere otros tóxicos. A la exploración física TA: 100/60, afebril, discretamente taquipneico 20 rpm. Consciente y orientado bien H y P.

1. ¿Cuál es su diagnóstico de las alteraciones electrolíticas y del equilibrio A-Base?

2. ¿Qué exploraciones solicitaría?

3. El Ac. Láctico fue de 0,5, los cuerpos cetónicos en orina fueron positivos y la glucemia sérica fue normal. Fue tratado con bicarbonato 50 cc 1M y, posteriormente 250 cc bicarbonato 1/6 M en las siguientes 3 horas, junto con sueroterapia con glucosado de mantenimiento. ¿Estás de acuerdo con esta pauta terapéutica?




CASO 10

Un varón subsahariano de 60 años acude al servicio de Urgencias porque tras un cuadro gripal, comienza con dolores abdominales difusos, náuseas y calambres en miembros inferiores. La tensión arterial es de 90/60 mmHg, el pulso de 110 por minuto, el ritmo respiratorio de 24 ciclos por minuto, la auscultación cardiopulmonar normal. Las extremidades están frías y cianóticas. Signo del pliegue cutáneo positivo y lengua

húmeda. Refiere astenia intensa desde hace varios meses. Datos complementarios: En sangre: gasometría arterial basal: pH 7.30, pCO2 32 mmHg, pO2 103 mmHg, bicarbonato 15 mEq/l, y bioquímica plasmática: Hto 53%, Na 130 mEq/l, Cl 103 mEq/l, K 6.5 mEq/l,

proteinas 10.1 g/dl, glucosa 75 g/dl, urea 85 mg/dl, Cr 1.5 mg/dl, ácido láctico 1.5 mEq/l, Osmp = 290 mOsm/Kg. En orina: urea 36.5 mEq/l, Na 70 mEq/l, K 15 mEq/l, Osmo = 200 mOsm/Kg. La radiografía de tórax muestra imágenes residuales de una tuberculosis contraída en la adolescencia.

CUESTIONES

1. ¿Cómo describiría el trastorno ácido básico que presenta?

2. ¿En qué modo ayuda conocer la concentración del K+ plasmático en el diagnóstico de una acidosis metabólica hiperclorémica?

3. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?

4. ¿Por qué no hay hipercloremia en una acidosis que debería ser hiperclorémica?




CASO 11

Mujer de 85 años, sin alergias medicamentosas conocidas, HTA y DM tipo 2. Tratamiento habitual: ameride, nitrendipino-enalapril y glicazida. Acude a urgencias por un cuadro de diarrea, dolor abdominal y vómitos de 7 días de evolución, refiere de 4 a 5 deposiciones diarreicas al día y vómitos con cada comida. Exploración física: TA 100/60 FC 85 Tª 37ºC Glucemia capilar 136. Deshidratación cutáneo-mucosa. Signo del pliegue positivo. Carótidas rítmicas y simétricas. No bocio ni adenopatías. No ingurgitación venosa yugular. AC: rítmico, sin soplos. AP: mvc. Abdomen: doloroso de forma difusa a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, ni masas ni megalias. Miembros inferiores sin edemas.

Laboratorio: Crs: 2.6, Gasometría venosa: pH 7.43 pCO2 26 HCO3 17.3 Tras la administración de bicarbonato 1/6M: pH 7.29 pCO2 36 HCO3 17.3

1. ¿Cuál es tu diagnóstico ácido-base?

2. ¿Qué necesitarías para profundizar el diagnóstico?

3. ¿Qué piensas del tratamiento pautado?




CASO 12:

Un hombre de 43 años, bebedor habitual, con algunos antecedentes psiquiátricos acudió al S. de Urgencias por vómitos y disnea. Una semana antes había comenzado con malestar general, fiebre y escalofríos. En los dos últimos días, además había tenido vómitos biliosos e intolerancia alimentaria. El día del ingreso notó intensa debilidad, vértigo y empezó a oir sonidos extraños. Al examen físico el paciente presentaba intensa taquipnea. TA: 110/70, Pulso: 100 ppm, Tª: 38.3ºC. El resto de la exploración física fue normal.

Una primera analítica recibida mostró: Na: 138 mEq/L, K: 3.1 mEq/L,Cl: 108 mEq/L, CO2: 9 mol/L, NUS: 12 mg/dL, Crs: 1.32 mg/dL, Glucosa: 111 mg/dL, Hcto: 44 %, Leucocitos: 21.800, Plaquetas: 37.000. Estudio de coagulación normal. Gasometría arterial: pO2: 115 mmHg, pCO2: 12 mmHg, pH: 7.51. Un EKG sólo mostró taquicardia sinusal. Un análisis de orina no mostró alteraciones ni cuerpos cetónicos.

CUESTIONES:

1) Identifica el/los trastorno/s ácido-base.

2) ¿Cuáles son las dos posibilidades diagnósticas más probables?.

3) ¿Habría que administrar bicarbonato? ¿Por qué?




CASO 13

Varón de 75 años con AP de DM tipo 2 desde hace 3 años, HTA de larga data, cardiopatía hipertensiva con FE normal, dislipemia, FA crónica, EPOC tipo enfisematoso, exfumador desde hace 10 años, F.renal previa normal. En tratamiento con: Acenocumarol, amiodarona, atorvastatina, atenolol, omeprazol, metformina, valsartán + hidroclorotiazida, bromuro de ipratropio y budesonida inhalada. Es trasladado a Urgencias por presentar un cuadro de diarrea y vómitos con epigastralgia de una semana de evolución sin fiebre. La familia refiere que ha continuado con su medicación habitual durante todos estos días a pesar de presentar en el domicilio TA con tendencia a la hipotensión.

A su llegada mostraba TA: 100/40, Fc: 105 lpm, Tª 36, Crepitantes en ambas bases pulmonares y edemas en MMII. Estaba obnubilado, con tendencia al sueño y con desaturación, por lo que se procedió a su intubación orotraqueal.

Ecografía renal: sin alteraciones.Se realiza ecografía abdominal que no muestra complicaciones agudas.

Evolución de laboratorio

Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Leucocitos /mm3

17400

16360

7680

11970

11300

Glucemia mg/dl

44

501

55

255

233

INR

6.9

1.6

2

1,9

1,71

Urea mg/dl

230

149

86

119

141

Creatinina mg/dl

9,7

6.55

4.23

4.74

5.08

pH

6.7

7.18

7.47

7.42

7.34

HCO3 mmol/l

3.8

10.3

22.6

22.2

19

Exceso de bases

-28

-16.4

-0.5

-1.5

-5.8

PpCO2

19

28.5

31.1

34.5

36.1

Anión GAP mEq/l

55

49.8

11.3

5

3.7

El paciente falleció por arritmia ventricular al 4º día de ingreso

1. ¿Cuáles son las principales alteraciones del equilibrio ácido base del paciente?

2. ¿Cuálessonlasposibilidadesdiagnósticas?¿Quémásdatosanalíticos necesitarías?

3. ¿Cuál sería tu actitud terapéutica?




CASO 14

Mujer de 72 años, 55 kg de peso, con fiebre de 40ºC, tiritona y dolor brusco en hemitórax derecho. Rehúsa todo examen complementario, y ha recibido en su domicilio una asociación de penicilina G y gentamicina por vía intramuscular. Varios días más tarde permanece febril, con taquipnea y acude a Urgencias.

En este momento se encuentra obnubilada, con un ritmo respiratorio de 30 ciclos por minuto, con tiraje respiratorio, aleteo nasal y cianosis. El pulso es de 120 y la temperatura de 39ºC. La tensión arterial es de 110/70 mmHg. La auscultación pulmonar objetiva varias zonas de condensación. La radiografía muestra una bronconeumonía bilateral. La gasometria arterial basal da unos valores de: pH 7.18, pCO2 50 mmHg, pO2 41 mmHg, bicarbonato 18 mEq/l y la bioquímica plasmática: Na 140 mEq/l, Cl 103 mEq/l, K 5 mEq/l y ácido láctico 5 mEq/l.

1. ¿Cuál es el diagnóstico ácido-básico del cuadro?

2. La acidosis mixta está causando una intensa acidemia con hiperpotasemia .

¿Iniciaría usted una infusión con bicarbonato sódico?




CASO 15

Mujer de 22 años, que acude al S. de Urgencias por sensación de debilidad de varios meses de evolución que se ha hecho mucho más acusada en la última semana. Niega vómitos ni ingesta de tóxicos o medicamentos, salvo polivitamínicos. A la exploración física presenta delgadez marcada, TA: 90/60 (decúbito), 70/50 (bipedestación). Fc: 108 lpm. El resto de la exploración física fue anodina, salvo disminución en el tono muscular.

Los estudios complementarios efectuados revelaron: Na(s/o): 133/52 mEq/L, K(s/o): 2.5/50 mEq/L, Cl(s/o): 90/0 mEq/L, HCO3 (s): 32 mmol/L, pH (s/o): 7.51/8.0,

CUESTIONES:

1) Cuál es el trastorno ácido-base? ¿Cuál es la causa?

2) ¿Cuál es la causa de la hipopotasemia?

3) ¿Cómo tratarías a la paciente?: Indica las órdenes iniciales de tratamiento.




CASO 16

Varón de 61 años, con insuficiencia respiratoria crónica por bronconeumopatía crónica obstructiva. Su última gasometría arterial basal mostraba: pH 7.36, pCO2 55 mmHg, pO2 65 mmHg, bicarbonato 30 mEq/l. No tomaba ninguna medicación y ha sido ingresado después dos días de diarreas profusas con fiebre, que siguieron a la ingesta de un alimento en mal estado. El signo del pliegue es positivo, presenta oliguria y una tensión arterial de 110/90 mmHg (sus valores habituales eran de 130/80). La pérdida de peso ha sido de unos 4 Kg. Datos analíticos: gasometría arterial basal: pH 7.30, pCO2 50 mmHg, pO2 72 mmHg, bicarbonato 24 mEq/l; bioquímica plasmática: Na 138 mEq/l, K 5.5 mEq/l, Cl 100 mEq/l, urea 15 mEq/l, proteinas 8.2 g/dl, creatinina 2 mg/dl. Orina: Na 8 mEq/l, K 10 mEq/l, urea 530 mEq/l, glucosa 0, acetona +, pH 5.3.

1. ¿Cuál es su diagnóstico ácido-básico para la primera gasometría?

2. ¿Cómo espera que la diarrea asociada a una toxiinfección alimentaria modifique la situación previa?

3. ¿Cuál es el diagnóstico ácido-básico de la segunda gasometría?

4. ¿Por qué hay hiperpotasemia?




CASO 17

Varón de 69 años que presenta desde hacía 3 días proceso infeccioso de vías respiratorios superiores junto a cefalea intensa. Es encontrado en su cama incapaz de responder a órdenes y con evidencias de haber experimentado una convulsión. Se le conduce a la sala de emergencias donde se le intuba. En el examen el paciente no presenta edema periférico. Su TA es de 140/80 y sólo responde a los estímulos dolorosos. Los datos de laboratorio (post-intubación) muestran: Crs: 1.3, Na: 143, K: 4.5, Cl: 94, Cl: 94, CO2: 6. Gasometría arterial: pH: 6.9, paCO2: 22, HCO3: 4.2 mEq/L.

1. ¿Cuál es el trastorno ácido-base?

2. ¿Cuáles son las posibles causas de este trastorno?

3. ¿Cuál consideras que sería el tratamiento más adecuado?




CASO 18

Varón de 61 años con historia de pancreatitis crónica y diabetes, que fue remitido al hospital por vómitos incoercibles. Refería haber estado tomando bicarbonato por presentar dolor abdominal difuso. A su llegada a Urgencias estaba semicomatoso y muy deshidratado, con una presión sanguínea de 100/60 y un pulso de 120 lpm, con marcados

cambios ortostáticos, tanto en la presión como en el pulso. No tenía signo de Blumberg, ni sangre en las heces. Su peso aproximado era de 60 kg.

Los datos iniciales del laboratorio fueron: Na: 140 mEq/L, K: 3.4 mEq/L, Bicarbonato: 40 mmol/L, Cl: 69 mEq/L, Creatinina: 4.6 mg/dL, pH: 7.86, pCO2: 23.

CUESTIONES:

1) ¿Qué trastorno o trastornos del equilibrio ácido-base crees que tiene este paciente?

2) ¿Crees que hay alguna característica de estos análisis que pueda significar peligro inmediato para la vida del paciente?.

3) ¿Hay algo en la analítica del laboratorio que sea inusual a la vista del pH que tiene?

4) ¿Cuáles son las causas más probables de los trastornos ácido-base en este paciente?, ¿Cómo las determinarías?

5) ¿Cuál es la forma más rápida de alterar éste o cualquier otro valor de pH que pueda amenazar la vida?

6) ¿De qué forma tratarías a este pacientes?¿Cómo lo calcularías?¿Qué pH esperas obtener con esta corrección?.

7) En una alcalosis severa, con peligro de muerte, ¿cuáles son las opciones de tratamiento dirigidas específicamente a mejorar la alcalosis?.

El paciente fue tratado inicialmente con Ringer Lactato. Una hora después, los datos de laboratorio eran los siguientes: Na: 142 mEq/L, K:3.5 mEq/L, CO2: 47 mmol/L, Cl: 69 mEq/L, pH: 7.71, pCO2: 38.

8) ¿Porqué la concentración de bicarbonato ha aumentado con respecto a la inicial? ¿Qué harías en este momento?, ¿Qué te parece la fluidoterapia pautada?

El paciente recibió ahora salino 0.9 % y 20 mEq de HCL 0.1 normal. Dos horas más tarde, los valores de laboratorio eran los siguientes: Na: 148 mEq/L, K: 3.8 mEq/L, CO2: 41 mmol/L, Cl: 74 mEq/L, pH: 7.50, pCO2: 55.

9). ¿Por qué la pCO2 del paciente es ahora de 55 mm Hg? ¿Qué harías en este momento?.

Los líquidos intravenosos se cambiaron de salino normal a hiposalino (0.45 %). Doce horas más tarde los datos de laboratorio eran los que siguen: Na 131 mEq/L, K; 4.6 mEq/L, CO2: 33 mmol/L, Cl: 85 mEq/L, Creatinina: 2.6 mg/dL, pH: 7.50, pCO2: 54.

10) ¿Por qué este paciente está ahora hiponatrémico?.

11) ¿Cuál es la causa más frecuente de alcalosis metabólica de un grado tan severo como el que acabamos de ver?¿Con qué otro trastorno ácido-base suele asociarse una alcalosis metabólica de tal severidad?




CASO 19

Varón de unos 30 años oriundo de Ucrania, con dificultad para hablar y entender el español, al que encuentran unos amigos semiconsciente en el suelo. Tanto el enfermo como sus familiares son rusos y no hablan español. Al parecer presenta dolor abdominal y vómitos de al menos 3 días de evolución. No ha tenido fiebre ni diarrea, no ha consumido alcohol y no hay ningún otro miembro de su entorno con estos síntomas. Ha perdido mucho peso en los últimos 2 meses, sin poder cuantificarlo. El enfermo tiene hambre y sed. Dentro de sus antecedentes destaca ulcus abdominal intervenido y heridas de guerra.

Exploración física: TA a su llegada: 105/55. Afebril. Consciente, orientado, colaborador. Deshidratado.: PC normales, carótidas laten rítmicas y sin soplos. No aumento de la

PVY

AP: MV conservado. AC: rítmica, sin soplos. ABD: blando, sin masas, ni megalias, Ruidos presentes. Cicatrices abdominales de laparotomía media. PPR negativa. No soplos. Cicatrices inguinales (parecen de drenajes). No edemas. Pedios presentes y simétricos.

ANALÍTICA: Leucocitos 17.57 x10^3/µL, Neutrófilos 87.8%, Hb 16.5 g/dL, Hto 45 %,

V.C.M 85.5 fL, H.C.M 31.4 pg, Plaquetas 269 10^3/µL, pH 7.65, pCO2 60.5 mmHg, pO2 21 mmHg, HCO3 68 mmol/l, Glucosa 138 mg/dl, Urea 231 mg/dl, Creatinina 10.2 mg/dl, Sodio 119 mmol/L, Potasio 1.9 mmol/L, Magnesio: 2.3 mg/dl, Amilasa: 81

OE (sondado): pH 6, Densidad 1020 g/L, Proteínas 500 mg/dl, Hematíes 150/µL, resto negativo.

Sedimento: 6-10 hematíes por campo, células descamativas vías altas, cilindro hialinos, cilindros granulosos, 6-10 leucos/campos, cristales uratos. Cl: 17, Na: 11, K: 94. Datos a las 4 horas:

Gasometría arterial basal. FiO2 21%, pH 7.65, PCO2 47 mmHg, PO2 90 mmHg,

Bicarbonato 50.60 mmol/L,Urea 245 mg/dl,Creatinina 9.50 mg/dl,Albúmina 3.40 g/dl,Calcio 7.90 mg/dl,Calcio corregido (albúmina) 8.620 mg/dl,Sodio 126 mmol/L, Potasio 1.80 mmol/L, Cloruro 63 mmol/L, Diuresis en la última hora 105 ml. Orina: pH 7.0, Densidad 1.010 g/L, Proteínas 100 mg/dl, Glucosa Negativo, C.Cetónicos Negativo,Bilirrubina NEGATIVO, Urobilinógeno 0.2 E.U./dL mg/dl, Nitritos NEGATIVO, Leucocitos 70 cel/µL, Hematíes 80 cel/µL, Sodio, orina espontanea 25 mmol/L, Potasio, orina espontanea 60 mmol/L, Cloruro, orina espontanea 21 mmol/l, Creatinina, orina espontanea 95.90 mg/dl

ECG: ritmo sinusal a 85 lpm, onda U, sin otras alteraciones

1. ¿Cuáles son las alteraciones más relevantes del paciente?

2. ¿Cuál es su presunción diagnóstica?

3. ¿Cómo abordar el tratamiento del paciente?¿Cuáles serían sus órdenes iniciales?

(Pág. 10)




CASO 20

Varón de 34 años, alcohólico con antecedentes de pancreatitis crónica, que es ingresado en el hospital por vómitos abundantes y persistentes. Presentaba fiebre de 39ºC con escalofríos, estado de shock con 120 pulsaciones por minuto, tensión arterial de 90/50 mmHg, taquipnea a 20 respiraciones por minuto con cianosis en uñas, sin frialdad de la piel. La auscultación cardiopulmonar es normal. Se toma una muestra para hemocultivo y una gasometría arterial cuyo resultado es el siguiente: pH 7.40, pCO2 33 mmHg, pO2 100 mmHg, bicarbonato 20 mEq/l y en la bioquímica plasmática destaca un Na 130 mEq/l, K

3.5 mEq/l, Cl 85 mEq/l, proteínas totales 7.9 g/dl, Hto 54%, urea 17 mg/dl y creatinina de

1.85 mg/dl.

1.- A pesar del mal aspecto general, el paciente tiene un pH de 7.40. ¿Tiene algún trastorno ácido-base?

2.- ¿Cuál es su diagnóstico ácido-básico? 3.- ¿Qué tratamiento aplicaría?




CASO 21

Varón de 44 años, alcohólico crónico, es traído por la policía municipal al S. de Urgencias tras ser encontrado tirado en el suelo, en un charco de vómitos. A la exploración, está semicomatoso, huele intensamente a alcohol y está taquipnéico. TA 80/40, Tª: 39ºC, Fc: 120 lpm. No se observa ingurgitación venosa con el paciente supino. La AC es anodina y la AP muestra crepitantes en campo medio derecho. El resto de la exploración física es anodina.

CUESTIONES:

1). Cuál es tu impresión inicial? ¿Qué estudios complementarios pedirías? ¿Cuáles serían tus órdenes iniciales de tratamiento mientras esperas que te lleguen las pruebas solicitadas?

Las pruebas complementarias muestran: Na: 130 mmol/L, K: 2.9 mmol/L, Cl: 80 mmol/L, HCO3: 20 mmol/L, Creatinina: 1.4 mg/dL, Urea: 34 mg/dL, Glucosa: 270 mg/dL, Osmolalidad: 320 mosm/kg. Cetonas séricas, débilmente positivas. Gasometría arterial: pH: 7.53, pO2: 60 mm Hg, pCO2: 25 mm Hg. Albúmina: 3.8 g/L. Una Rx Tórax muestra un infiltrado alveolar en el segmento 3 del pulmón derecho.

2) ¿Cuáles son las alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base existentes? Justifica todas y cada una de ellas.

3) ¿Cuáles serían ahora tus órdenes de tratamiento?

4) ¿A qué posibles complicaciones tenemos que estar atentos?

(Pág. 33)




CASO 22

Un hombre de 37 años, sin antecedentes de interés, presenta a las pocas horas de la ingestión de setas, vómitos abundantes y una diarrea profusa con elevación de la temperatura a 39ºC. Este síndrome persiste a las 48 horas por lo que consulta a su médico. En el domicilio, el paciente se encuentra asténico, pero consciente, el ritmo cardiaco es regular a 120 l.p.m., la tensión arterial es de 90/50 mmHg, tiene sequedad de piel y mucosas con signo del pliegue positivo e intensa sed. Se deriva al hospital. Se le realizan estudios microbiológicos y gasometría arterial basal con: pH 7.40, pCO2 40 mmHg, pO2 86 mmHg, bicarbonato 24 mEq/l, y en la bioquímica plasmática: Na 140 mEq/l, K 2.8 mEq/l, Cl 105 mEq/l, proteinas 8.6 g/dl, Hto 53%, urea 18 mg/dl y creatinina

2.8 mg/dl.

1. A la vista de su gasometría ¿tiene algún trastorno ácido base?

2. ¿Qué tratamiento utilizaría en este caso?




CASO 23

Mujer de 87 años, con cor pulmonale crónico, ingresa por edemas y signos de insuficiencia cardiaca. Se inicia tratamiento con furosemida, consiguiéndose en tres días una pérdida de 5 litros del espacio extracelular. Progresivamente su estado mental se deteriora con el tratamiento. A la exploración física está obnubilada, pero sin edemas. Los datos siguientes muestran el valor basal y post-tratamiento diurético:

pH: 7.29 7.34

pO2: 50 39

paCO2: 60 85

A-a: 25 5

HCO3- 28 44

K 4.1 3.1

Anión GAP 11 16

Creatinina 0.7 0.8

CUESTIONES:

1) ¿Cuáles son los trastornos ácido-base que se han producido tras el balance negativo de 5 litros?

2) ¿Por qué han aumentado el bicarbonato y la PaCO2?

3) ¿Por qué ha caido la diferencia arterio-alveolar?

4) ¿Cual es el tratamiento más adecuado?




CASO 24

Un varón de 75 años de edad y 60 Kg de peso, ingresa en Urgencias con fiebre de 39,5ºC, estupor y desorientación. A la exploración física parece inquieto, abdomen levemente doloroso con ruidos hidroaéreos conservados, tensión arterial de 110/60, respiración superficial. La analítica preoperatoria muestra: Hgb 12 g/dl, Hto 38%, leucocitos 25.000, plaquetas 240.000, creatinina 1 mg/dl, urea 65 mg/dl, Na 148 mEq/L, K 3,8 mEq/L, Cl 118

mEq/L. Bicarbonato 19 mEq/L. pCO2 29 mmHg, pO2 84 mmHg pH 7.44. LDH 850 UI, CPK, GOT y GPT normales, amilasa total 360 UI En orina, Na+ 15 mEq/L, K+ 25 mEq/L, densidad 1015. No hay proteinuria ni hematuria. Se inicia tratamiento antibiótico empírico endovenoso y reposición hidroelectrolítica y queda en observación. A las cuatro horas no ha vuelto a tener diuresis, su nivel de conciencia no ha mejorado, la tensión arterial es de 70/40, y presenta livideces en miembros inferiores. El abdomen sigue siendo blando, depresible, con ruidos hidroaéreos reducidos. Una radiografía de abdomen muestra distribución irregular del gas abdominal, con imagen de doble contorno en la pared del colon derecho, y calcificaciones vasculares extensas. Una tomografía axial computerizada abdominal con contraste muestra aorta calcificada no dilatada, permeable, ausencia de colecciones y presencia de aire en la pared del colon derecho. En la nueva analítica realizada a las 6 horas del ingreso: Hgb 11.8 g/dl, Hto 37%, leucocitos 38.000, plaquetas 320.000, creatinina 2.8 mg/dl, urea 115 mg/dl, ácido láctico 5 mEq/l, Na 145 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Cl 113 mEq/L. Bicarbonato 6 mEq/L. pCO2 20 mmHg, pH 7.09. Con el diagnóstico de sospecha de colitis isquémica derecha, el paciente es llevado a quirófano donde fallece una hora después.

1.- ¿Cuál es la situación ácido básica en las dos gasometrías presentadas? 2.- ¿Qué motivó el cambio en la gasometría?

3.- ¿Había algún parámetro en la primera gasometría que permitiese anticipar el rápido desenlace?

4.- ¿Por qué no coincide la cifra de ácido láctico medido con la de anión gap? ¿Son de esperar otros aniones innominados?




CASO 25:

Mujer de 71 años, que ingresa por fiebre y confusión. Había sido dada de alta de otro centro hospitalario tras una investigación poco concluyente por mal estado general. Durante esta hospitalización, se encontraron alteraciones en las enzimas hepáticas, pero no se descubrió la causa de estas anomalías. Después del alta, continuó sintiéndose débil y cansada. El día antes del nuevo ingreso desarrolló fiebre y desorientación. En el momento de ser admitida en el hospital su presión arterial era de 160/80, la Tª de 39.5 y la FC de 110 lpm. Estaba confusa y desorientada en tiempo y espacio. La piel era seca y caliente, y no estaba ictérica. Al examen físico no había nada destacable, excepto linfadenopatías difusas.

Las pruebas iniciales de laboratorio mostraron un Hcto de 30 %, 5.800 leucocitos y una Crs de 1.2 mg/dL. Los siguientes datos muestran la situación ácido-base y electrolítica en el momento de su ingreso y durante su hospitalización.

Sangre Arterial

Ingreso

+24 h

+ 30 h

+ 42 h

pH

7.5

7.14

7.16

7.18

pCO2

30

18

20

22

H+

23

6

7

8

pO2

80

Sangre Venosa

Na

138

140

142

144

K

4.9

4.8

4.8

4.5

Cl

105

105

106

106

CO2

25

6

8

9

Se sacaron hemocultivos

y se iniciaron

antibióticos.

Un día

después todavía estaba

confusa e hiperventilaba. Su temperatura oscilaba entre 38.5 y 39.5º. En este momento las cetonas séricas eran negativas y la glucosa era de 60 mg/dL. La paciente pesaba aproximadamente 60 kg.

CUESTIONES:

1) ¿Cuál es la situación ácido-base al ingreso y cual la causa más probable de este trastorno?

2) ¿Cómo explica la evolución a las 24, 30 y 42 horas después del ingreso? ¿Cuál es el trastorno ácido-base en estos momentos? Indique la causa más probable de este cambio en la situación ácido-base, y haga una lista de diagnóstico diferencial de patologías que puedan ocasionar este trastorno.

3) ¿Son adecuadas las compensaciones?. Escribe junto al K y la pCO2 las cifras que consideres más adecuadas.

4) Escribe las indicaciones de tratamiento que darías a este paciente. ¿Cómo las has calculado?

5) Probablemente las personas que la trataron hicieron lo mismo o muy parecido a lo que aconsejas. ¿Cómo te explicas el fallo en la mejoría de la enferma?




CASO 26

Varón de 80 años que acude a Urgencias por historia de 48 horas de evolución de movimientos involuntarios “como sacudidas” en las cuatro extremidades. Antecedentes: síndrome prostático y HTA en tratamiento con lacidipino. Tomaba bicarbonato sódico sin control médico por ardor epigástrico. En la exploración física destaca TA 160/90, mioclonías generalizadas, edemas y globo vesical. En la analítica destaca Hb 8.4 g%, creatinina 4.6 mg/dL, sodio 138 mmol/L, potasio 2.8 mmol/L, proteínas totales 7.3 g/dL,

calcio 9.1 mg/dL. Orina: pH 7. Gases venosos pH 7.61, pCO2 49 mmHg, bicarbonato 45 mEq/L. Se procede a sondaje vesical, obteniéndose una poliuria postobstructiva que fue repuesta con NaCl 0.9% y ClK. El equilibrio ácido-base quedó restaurado a las 72 h del ingreso (pH 7.39, PCO2 36 mmHg, bicarbonato 23 mEq/L)

CUESTIONES

1) ¿Cuál es el trastorno ácido-base?

2) ¿Es adecuada la compensación?

3) Si tenía insuficiencia renal, ¿por qué no tenía una acidosis metabólica?




CASO 27

Pacientes de 32 años, diabética tipo 1, que consulta por dolor abdominal y diarrea en los últimos tres días. Al disminuir la ingesta de alimentos por el cuadro abdominal, la paciente había disminuido los días anteriores su dosis habitual de insulina.

Los estudios de laboratorio reflejaron: Na: 140 mmol/L, K: 5 mmol/L, Cl: 103 mmol/L, pH: 7.22, mmol/L, pCO2: 25 mm Hg, HCO3: 10 mmol/L


2) ¿Es la compensación respiratoria la adecuada?




CASO 28

Paciente que acude a Urgencias extremadamente nervioso porque tiene vómitos incoercibles desde hace varios días y ha vomitado en público. Se objetiva pH 7.55, pO2 95 mmHg, pCO2 40 mmHg bicarbonato 34 mEq/L.

1. ¿Cuál es el trastorno ácido-base?

2. ¿Cuáles serían tus órdenes iniciales de tratamiento? ¿Qué otras pruebas de laboratorio pedirías y por qué?




CASO 29

Varón de 26 años que ha bebido en exceso en las últimas semanas Además, en los últimos dos días ha comido poco y ha vomitado mucho. El examen físico mostró una contracción severa del volumen extracelular.

Los estudios de laboratorio mostraron:Glucosa: 90 mg/dL Na: 140 mmol/L Urea: 60 mg/dL K: 3 mmol/L pH: 7.30 Cl: 93 mmol/L pCO2: 30 HCO3: 15 mmol/L Cetonas: muy positivas.


2) ¿Existe déficit insulínico?

3) ¿Como está el potasio sérico?

4) ¿Cuales serían tus órdenes de tratamiento?




CASO 30

Paciente de 68 años, en programa de hemodiálisis crónica, que acude por historia de 48 horas de vómitos continuos por obstrucción neoplásica del duodeno. Además ingiere habitualmente bicarbonato sódico 3 gramos día. Se objetiva deshidratación con pérdida de 4 kg de peso en 48h y gasometría venosa con pH 7.54, pCO2 44 mmHg, bicarbonato 39 mEq/L.


2) ¿Cuáles serían tus órdenes iniciales de tratamiento?

Tras iniciar tratamiento con las medidas recomendadas en la pregunta 2, el bicarbonato en la gasometría era de 39 mEq/L.

3) ¿Qué tratamiento se pautó a continuación?




CASO 31

JR es un diabético de 24 años que requiere insulina. Su diabetes fue secundaria a una pancreatitis hemorrágica que precisó una resección pancreática. Tres días antes de su ingreso en el hospital desarrolló diarrea, vómitos y letargo incipiente. Cuando llegó a la sala de Urgencias se encontraba semicomatoso. Al examen físico se trataba de un varón delgado con respiración de Kussmaul. Temperatura de 37º. TA: 100/60. Deshidratación moderada-severa sin signos neurológicos focales. El paciente pesaba 60 kg.

Los datos de laboratorio al ingreso fueron: Glucemia: 800 mg/dL, Na: 140 mEq/l, K: 5,6 mEq/L, Cl: 105 mEq/L, CO2: 4 mmol/L, pH: 6.92 mmol/L, pCO2: 18 mm Hg

CUESTIONES

1) ¿Cuál es el trastorno ácido-base de este paciente? ¿El grado de compensación es apropiado?

2) ¿Cuáles son las causas posibles del trastorno?

3)¿Qué otros datos le ayudarían para determinar la causa del trastorno?

4) ¿Qué otros análisis aparte de las variables ácido-base deben ser observadas por el clínico para anticipar la evolución inmediata del paciente?




CASO 32:

Paciente heroinómano que ingresa comatoso tras sobredosis de droga. Muy taquipneico, se piensa que su hipoxia se debe a aspiración neumónica ante la siguiente gasometría arterial: pH: 7.24, pCO2: 64, pO2: 66, HCO3: 26.


2) ¿Es el diagnóstico correcto?

Dos días más tarde el paciente está despierto, pero tosiendo. La siguiente gasometría muestra mejoría en la pO2, por lo que el paciente es dado de alta: pH: 7.60, pCO2: 24, paO2: 70, HCO3: 23.


4) ¿Te parece prudente dar de alta al paciente?




CASO 33

Varón de 30 años que cuenta la aparición de un brusco dolor costal izquierdo, así como hemoptisis. No tenía antecedentes de enfermedad pulmonar. A la exploración física estaba cianótico, tenía las yugulares ingurgitadas y su TA era de 80/50. La gasometría mostró: pH: 7.40, pCO2:25, paO2: 50, HCO3: 15.


2) ¿Cuál es el diagnóstico?




CASO 34

Paciente de 25 años, diagnosticada recientemente de artritis reumatoide que al desarrollar un nuevo brote articular aumenta su dosis de salicilatos. Pocos días después comienza con dolor abdominal, vomitando frecuentemente durante dos días. Acudió al S. de Urgencias, efectuándose los siguientes análisis: pH: 7.70, CO2: 25, Anión GAP: 17 mEq/L.

1) ¿Cuál es el/los trastorno/s ácido-base?

2) ¿Cuál es la causa?




CASO 35

Mujer de 54 años, diagnosticada de una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, en programa de hemodiálisis periódicas desde hace 21 años. Como otros antecedentes personales presenta: dos trasplantes renales fallidos; diabetes esteroidea, bien controlada con dieta y dosis bajas de insulina; hepatopatía crónica por virus C; síndrome de piernas inquietas; episodio de pericarditis aguda; fibrilación auricular paroxística; episodio de tromboembolismo pulmonar; neuralgia del trigémino y tuberculosis tratada en el año 2001. Es portadora de una prótesis en arterias ilíacas derecha e izquierda. Alérgica a betalactamicos.

Se encuentra en hemodiálisis convencional, con un dializador de Polisulfona de 1,8 m2 Tres sesiones a la semana de 3 horas y treinta minutos, con un eKtV de 1,2 y Protein Catabolic Rate (PCR) 1,2 g/kg/d. Previamente, en alguna temporada, había presentado episodios de acidosis metabólica que se habían tratado con bicarbonato oral o retornando la diálisis con 200 ml de bicarbonato 1/6 M.

En la ultima revisión realizada, se objetivó un bicarbonato actual, en ayunas prehemodiálisis, de 15,4 mmol/l. En la siguiente diálisis, se realizó una gasometría de la fístula arteriovenosa, prehemodiálisis, que mostró los siguientes datos: pH 7,25, pCO2 31,7 mmHg, pO2 97 mmHg, HCO3 14,2 mEq/l y defecto de bases -11,1 mmol/l, Na 138, K 6,3 y Cl 104 mmol/l, glucemia 120 mg/dl. Al finalizar la diálisis, estos resultados fueron: pH 7,46, pCO2 34 mmHg, pO2 86 mmHg, HCO3 24,6 mEq/l y defecto de bases 1,9 mmol/l, Na 138, K 3,4 y Cl 101 mmol/l. Reinterrogada la paciente, comentó que últimamente notaba astenia, anorexia y en ocasiones, disnea y mal sabor de boca. Negaba cualquier otra sintomatología. Se controló por dialisancia iónica el KtV y se objetivó su variabilidad según los lugares de punción entre 1,05 y 1,36. Mediante una fistulografía, se objetivó una estenosis en la zona de punción y se dibujó un mapa de lugares adecuados para punción. Al mismo tiempo, se aumento la conductividad parcial de bicarbonato de 3,1 a 3,2 mS/cm, sin modificar el resto de los parámetros de diálisis. A los 12 días, los controles analíticos prehemodiálisis mostraban: pH 7,34, pCO2 36,8 mmHg, pO2 94 mmHg, HCO3 20 mEq/l y defecto de bases –4,5 mmol/l, Na 137, K 5,6 y Cl 103 mmol/l y postHD: pH 7,47, pCO2 35,6 mmHg, pO2 90 mmHg, HCO3 26,3 y defecto de bases 3,5 mmol/l, Na 138, K 3,3 y Cl

102 mmol/l. Se aumentó la conductividad del bicarbonato a 3,3 mS/cm. El siguiente control de bicarbonato prediálisis fue de 21,5 mmol/l y postdiálisis 27,2 mmol/l. La sintomatología de la paciente desapareció, manteniendo un KtV entre 1,3 y 1,45.

Tres meses después, la paciente presentaba cefaleas y prurito al final de la diálisis, un control analítico, realizado prehemodiálisis, mostraba: pH 7,33, pCO2 40,9 mmHg, pO2 90 mmHg, HCO3 22,2 mmol/l y defecto de bases –2,8 mmol/l, Na 134, K 5,0 y Cl 95 mmol/l. Al terminar la diálisis: pH 7,48, pCO2 40,2 mmHg, pO2 76 mmHg, HCO3 30,5 mmol/l y defecto de bases 7,1 mmol/l, Na 133, K 3,0 y Cl 93 mmol/l. Se constató un KtV de 1,35 y una concentración de Na en el líquido de diálisis de 136 mmol/l, nivel bajo, habitualmente entre 138 y 140 mmol/L. Se disminuyó la conductividad de bicarbonato a 3,2 mS/cm y se calibró la conductividad total del monitor a 13,8 mS/cm.

1. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?

2. ¿Cuáles son otros diagnósticos a considerar?

3. ¿Es una patología urgente o se puede diferir?

4. ¿Es grave o leve?

5. ¿Cuales son las primeras actuaciones diagnósticas y de tratamiento?

6. ¿Qué datos de la historia pueden haber influido en su patología?




TRASTORNOS DEL SODIO

CASO 36:

Varón de 56 años, traido al S. de Urgencias por "vomitar sangre". Él tenía historia de alcoholismo importante, y había estado bebiendo 2 litros de cerveza y una pinta de whisky en los últimos nueve días. En los tres últimos días, vómitos persistentes, asociados con hematemesis intermitente en posos de café. El paciente había ingresado varias veces los años anteriores por delirium tremens, sangrados gastrointestinales, pseudoquiste pancreático, y tuberculosis pulmonar, tratada mediante isoniazida y rifampicina. Igualmente tenía historia de HTA. No tomaba ningún tipo de medicación. A su llegada a Urgencias el paciente estaba caquéctico e impresionaba de gravedad. Su TA era de 120/90, Frecuencia cardiaca de 88 lpm y temperatura de 37 ºC. Estaba consciente, pero muy aletargado. No se efectuaron pruebas de ortostatismo, y se administraron directamente 3 litros de salino IV, tiamina y complejos polivitamínicos en un período de 2 horas. Tras este tiempo, la TA era de 150/89 en supino y 130/80 sentado. El pulso era de 77/min en supino y de 86/min sentado. El enfermo estaba confuso, y algo incoherente en sus respuestas. Presentaba anisocoria con pupila derecha de 3-4 mm y pupila izda de 2-3 mm, ambas reactivas a la luz. La fuerza era simétrica e intacta, con hiporreflexia global. No existía tremor ni asterixis. La auscultación pulmonar mostró roncus difusos, sin sibilancias. El examen cardiovascular fue anodino. El examen abdominal reveló una hepatomegalia indolora, de 5-6 cm. bajo el reborde costal. Un test de sangre oculta en heces fue positivo.

Los estudios de laboratorio mostraron un Hcto: 39.8 %, Leucocitos: 19.900 (90N, 4L, 6M), Na: 102/58 mEq/L, K: 2.7/43 mEq/L, Cl: 51 mEq/L, Glucosa: 118 mg/dL, NUS: 21 mg/dL, Creatinina: 1.2 mg/dL, Calcio: 9 mg/dL, Fósforo: 2.6 mg/dL, Mg: 1.6 mg/dL, Albúmina: 4.4 g/dL, FA: 98 U/L, GOT: 56 U/L. Una gasometría respirando aire ambiente mostró pH: 7.58, pO2: 60, pCO2: 38, Bic: 34.5. Osmolaridad sérica: 223 mOsm/Kg. Osmolaridad urinaria: 360 mOsm/kg. El sistemático de orina indicó pH: 7, 10-15 leucocitos/campo, con muchas bacterias. Un screening toxicológico fue negativo. El EKG y una Rx tórax no mostraban cambios con las mismas pruebas de tres meses

antes.

CUESTIONES

1) ¿Cuales son los trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base del paciente?

2) ¿Cómo pensáis que estaba al ingreso la ADH?

3) ¿Cuál es la causa (o causas) de la hiponatremia?

4) ¿Por qué hay hipopotasemia?

5) ¿Cuál crees que es la concatenación de hechos que llevaron al paciente a este estado catastrófico?

6) ¿Respecto al tratamiento, qué precauciones habrá que tomar con este enfermo respecto al Na, P y Mg?




CASO 37

Avisan de la planta de ginecología para valorar a una paciente con náuseas. Se trata de una mujer de 68 años que fue operada el día anterior de un prolapso genital. Sin otros antecedentes de interés. Los análisis del preoperatorio eran normales.

Al entrevistarla está lúcida, nauseosa y con vómitos desde el postoperatorio inmediato. Refiere igualmente cefalea que ha aumentado en las últimas horas. No alteraciones hemodinámicas. No edemas. La exploración neurológica es normal.

Recibe desde el postoperatorio inmediato una fluidoterapia I.V.de 3000 ml por día que alterna solución dextrosada al 5% con solución salina al 0,9%. La analítica del día muestra: Hcto: 33 %, Glucemia: 102 mg/dL, Urea: 25 mg/dL, Crs: 0.8 mg/dL, Na: 126

mEq/L, K: 3.7 mEq/L, Nao: 72 mEq/L, Ko: 23 mEq/l, Osmo: 450 mosm/L:

CUESTIONES:

1) ¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia?

2) ¿Por qué mecanismo se produce? ¿Cómo puede prevenirse?

3) ¿Cuáles serían sus órdenes terapéuticas?




CASO 38

Se trata de un paciente de 37 años que es traído a urgencias por encontrarlo su compañero de piso con disminución del nivel de conciencia y con “movimientos anormales generalizados”.

No lo acompaña nadie por lo que no se pueden obtener otros datos de la historia clínica. A su llegada a urgencias se objetiva una crisis comicial parcial compleja que se trata con diazepam y propofol.

Exp. física: PA: 140/70. FC 90. Afebril. Disminución del nivel de conciencia, aunque moviliza las 4 extremidades sin aparentes asimetrías. Ausencia de otros hallazgos Bioquímica en urgencias:

· Hemograma: Hb 14.5 g/dl, Hto 41%. Leucos y plaquetas normales.

· BQ: Gluc: 103 mg/dl, BUN 16 mg/dl, Cr 1.1 mg/dl, Ca 8.8 mg/dl, GPT 32 U/l, LDH 401 U/l, CPK 1159 U/l, Na 114 mEq/l, K 4.5 mEq/l

· Gases venosos: pH 7.4, pCO2 48 mmHg , bicar 30.9 mEq/l

· Etanol sangre < 10 mg/dl (normal). Tóxicos en orina: Neg

· OE: d: 1015, pH 6.5, hem +, sed: normal

· BQ orina: Na 54 mEq/l, K 44.6 mEq/l, BUN 370 mg/dl Cuestiones:

1. ¿Cual sería su actitud inicial a la vista de estos resultados?

2. ¿Realizaría alguna otra prueba?

3. ¿Cuáles serían las posibilidades diagnósticas? Señale la más posible

Evolución clínica: El paciente ingresó en la UCI presentando en la primera hora de ingreso una diuresis de 1000 cc. ¿Qué cree que habrá ocurrido con su Nap? ¿corrobora este hecho su diagnóstico inicial?

Ante el supuesto de una corrección rápida de la natremia ¿qué haría entonces?

¿Cuál sería la primera pregunta que le haría cuando recuperara su nivel de conciencia?




CASO 39

Varón de 60 años, hospitalizado por tos persistente y una pérdida de peso de 6 kg en los últimos 3 meses. Contaba una historia de fumador de 40 paquetes al año, y en la placa de tórax mostraba un derrame pleural izquierdo. El Mantoux fue marcadamente positivo. El examen físico en el momento del ingreso reveló que se trataba de un hombre caquéctico, con temperatura de 37.6º C, pulso de 70 latidos/minuto. TA: 110/70 y respiración de 18/minuto. No había cambios ortostáticos ni en la presión ni en el pulso cuando se ponía al paciente de pie. Las venas del cuello estaban al nivel del ángulo esternal a 30 grados. Los hallazgos del examen del tórax eran compatibles con un derrame pleural izquierdo. El examen abdominal no reveló masas ni organomegalias. No tenía edemas y pesaba en el momento de su ingreso 65 kg.

Los datos de laboratorio fueron: Na 123, K: 3.7, Cl: 88, Bicarbonato 24, NUS 4, A Urico, 3.5, Cr 0.67, Osm (p) 250, osm (0) 350, Na(o): 39.

CUESTIONES

1) ¿Qué causas de hiponatremia necesitan ser consideradas dentro del contexto clínico de este paciente?

2) ¿Cómo ayudan el potasio sérico, el bicarbonato, el NUS y el Na urinario en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia?

3) Para tratar a este hombre, ¿Calcularía Vd el déficit de Na o el exceso de agua?

4) ¿Cuál sería su tratamiento inicial? Escriba las órdenes apropiadas y justifíquelas.

5) ¿Cuáles serían las indicaciones para una terapia conservadora en lugar de una terapia agresiva?

Con posterioridad, tras el diagnóstico de la patología de base, la hiponatremia se corrigió con restricción de líquidos a 1.000 cc al día. Sin embargo el paciente no pudo cumplir con esta restricción, y apareció nuevamente hiponatremia con sodio sérico de 115.

6) ¿Qué haría Vd. en este momento?




CASO 40 -

Mujer de 70 años con antecedentes de HTA en tratamiento con hidroclorotizida desde hace 20 años, DM tipo 2 en tratamiento con metformina hace 3 años y diagnosticada recientemente de S depresivo por lo que inició tratamiento con citalopram 20 mg hace 2 semanas.

Acude al hospital por malestar, confusión y aparición de crisis tónico clónica. Su hijo refiere encontrarla más confusa en los últimos días, letárgica y con dificultad para realizar las tareas simples.

EF: TA 110/80, FC 80lpm, afebril, eupneica y normovolémica. La exploración neurológica fue normal excepto por la presencia de disminución de fuerza en MMII.

Las exploraciones complementarias reflejaron:

Hcto. 30% Glu: 110 mg/dL Urea: 30 mg/dL Crs: 1.0 mg/dL

Na: 124 mEq/L K: 4.3 mEq/L, Osmp: 263, ácido úrico 3

Nao: 141 mEq/L Ko: 35 mEq/L Osmo: 400 mOsm/L

Se realizó TAC cerebral que fue normal y los tóxicos en orina fueron negativos

CUESTIONES:

1) ¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia?

2) ¿Cuál es la causa de los síntomas neurológicos?

3) ¿ Por qué mecanismo se producen?

4) ¿Cuáles es el tratamiento?

5) ¿Cómo se previene?




CASO 41:

Paciente de 86 años, remitida al S. de Urgencias por deterioro progresivo de su estado clínico. Su hija relata que desde hace una semana notan cambios en su carácter, así como náuseas y un único episodio de vómitos, mareos, letargo y desorientación. En las últimas 24 horas apenas pueden despertarla por unos segundos. En la anamnesis dirigida la paciente tiene antecedentes de tuberculosis en su infancia, fue intervenida quirúrgicamente hace muchos años de hernia inguinal bilateral y varices y padece

hipertensión arterial, en tratamiento desde hacía 15 días con una asociación de enalapril + hidroclorotiazida.

No tiene análisis recientes. 6 meses antes una analítica mostró función renal e ionograma normales.

Al examen físico está estuporosa, sin focalidad neurológica. Normotensa y afebril. No signos meníngeos. Una TAC de cerebro a su ingreso no mostró alteraciones relevantes.

Los análisis de laboratorio mostraron:

Hcto: 39 %, Glucosa: 116 mg/dL, Urea: 56 mg/dL, Crs: 1.1 mg/dL, Na: 111 mEq/L, K: 2.7

mEq/L, Ureao: 12 gr/L, Cro: 18 mg/dL, Nao: 72 mEq/L, Ko: 59 mEq/L, Osmo: 500 mOsm/L

La enfermera está obteniendo una via intravenosa periférica y tiene preparado un frasco de dextrosa al 5% como perfusión.

CUESTIONES:

1) ¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia? ¿Cómo se genera?

2) ¿Cuál es la causa de la encefalopatía?

3) ¿Cuáles serían sus órdenes iniciales de tratamiento?

4) ¿Cómo puede prevenirse?

(Pág. 20)




CASO 42

Varón de 76 años, con antecedentes de ERC secundaria a tuberculosis renal con nefrectomía de riñón izquierdo, con Crp basal de 1.3 en seguimiento en Consultas Externas de Nefrología. Otros antecedentes: HTA, hipertrofia prostática benigna, AIT sin secuelas en 2006, enfermedad de Parkinson incipiente e hidrocefalia crónica del adulto con colocación de válvula ventrículo-peritoneal en mayo de 2010. Tratamiento habitual: AAS, alopurinol, antihipertensivos.

Ingresado en Neurocirugía en vigésimo día de post-operatorio de craniectomía descompresiva por hemorragia subaracnoidea tras caída casual. Días previos sin incidencias.

Avisan al nefrólogo de guardia para valoración de hiponatremia asintomática progresiva (día -20: 133 mmol/L; día -3: 128 mmol/L). El día que solicitan valoración, presentaba la siguiente analítica a las 13:00 horas:

· Bioquímica en sangre: Glucosa 169 mg/dL, Cr 1.19 mg/dL, Urea 79 mg/dL,

Osmolaridad 467 mOsm/kg, Na 125 mmol/L , K 4.3 mmol/L

· Analítica de orina: pH: 6.5, Densidad 1010, Proteínas: indicios. Glucosa: negativo, Na: 39 mmol/L, K: 22.8 mmol/L, Osmol: 279 mOsm/kg.

El neurocirujano de guardia comienza tratamiento con suero fisiológico al 0.9 % a dosis de 500 mL/8h, y solicita nueva analítica de control a las 21:00 horas, con cuyo resultado avisa al nefrólogo. Éste se encuentra a un paciente normotenso, con signos leves de depleción hidrosalina y eupneico, sin datos de afectación neurológica. Cuando se indica el sondaje vesical del paciente para control de diuresis, se obtienen 1000 cc de orina clara, y posteriormente 600 cc en las siguientes 4 horas. La analítica que se encuentra es la siguiente:

· Bioquímica en sangre: Crs: 1.10 mg/dL, Urea:67 mg/dL, Osmolaridad: 269 mOsm/kg, Na: 123 mmol/L, K: 4.6 mmol/L

· Analítica de Orina: Na: 91 mmol/L, K: 27.4 mmol/L, Osmol: 405 mOsm/kg

CUESTIONES:

1. ¿Cuál es la razón más probable para el valor de hiperosmolaridad en la primera analítica?

(Pág. 38)

2. ¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia?

3. ¿Está de acuerdo con el tratamiento instaurado por el neurocirujano? ¿Qué tratamiento indicaría usted?




CASO 43:

Un varón de 42 años es remitido de otro centro hospitalario por hiponatremia severa (Nap:

108 mmol/L). El paciente era un alcohólico sin otros antecedentes de interés. No se conocía alérgico a fármacos, ni tomaba habitualmente medicación alguna. Quince días antes había sido intervenido de vólvulo intestinal perforado (no aportaba informes), sin que hubieran existido complicaciones en el postoperatorio. Cuatro días antes el paciente reingresó en el mismo centro hospitalario por cuadro de debilidad muscular generalizada, así como dolor abdominal en epigastrio, continuo, de moderada intensidad, no acompañado de cambios en el ritmo intestinal. La exploración física, al parecer no reveló alteraciones de interés.

Los estudios analíticos efectuados mostraron: Na: 124, K: 6.7 mEq/L, Urea: 95 mg/dL, Glucosa: 89 mg/dL, Hcto: 37 %, Hgb: 12, Plaquetas: 698.000. Se ingresó al paciente con tratamiento que incluía polivitamínicos y 1.000 cc Dx 5 % /día.

CUESTIONES

1) ¿Cuáles son las anomalías más relevantes de la analítica del paciente? ¿Justifican la clínica?

2) Cita dos o tres exploraciones analíticas que piensas obligado efectuar ante esta situación.

3) ¿Estás de acuerdo con el tratamiento pautado? ¿Por qué?

El cuadro clínico de debilidad muscular no mejoró, desorientándose progresivamente el paciente.

Se efectuó nuevo estudio analítico que demostró: Na: 112, K: 7.8 mEq/L, Hcto: 38, VCM: 83, Plaquetas: 570.000, Vs: 40/83, Glucosa: 77 mg/dL, Colesterol: 208 mg/dL, ASAT: 28

UI/L, ALAT: 21 UI/L, GGT: 61 UI/L, TTPA: 32'' (c: 30''), Actividad de Protrombina: 100 %, Fibrinógeno: 370. Ante el deterioro analítico fue trasladado a nuestro centro. En Urgencias el paciente impresionaba de gravedad. Peso estimado: 50 kg, TA: 70/40. Estaba consciente, pero desorientado en tiempo y espacio, verborreico. Mal perfundido, presentaba livideces en nalgas y MMII. Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas. No existía ingurgitación yugular. La AC mostró taquicardia sin soplos, siendo el resto de la exploración anodina, salvo hipotonía muscular generalizada, con hiporreflexia. Ingresó en UCI.

Una primera analítica efectuada a su ingreso mostró: pH: 7.49, pCO2: 26, pO2: 68, HCO3:

18.4. Na: 108, K: 6.25, Ca: 9, Urea: 84, Crs: 1.9, Mg: 1.04, Prot totales: 5.6, Amilasa: 1905. Un EKG no mostró signos de hiperkalemia tóxica.

Se inició tratamiento con coloides (500 cc HemoC) y cristaloides (1000 cc salino, 500 cc HCO3 1/6 M, 500 cc glucohiposalino), mejorando la situación hemodinámica del paciente (PVC: 3, TA: 100/70). Una ecografía abdominal no mostró líquido libre intraperitoneal, no pudiéndose visualizar páncreas por interferencia con gases intestinales.

A las 8 horas del ingreso el paciente mantenía situación hemodinámica, con tendencia a hipotensión. Su diuresis era de 150 cc/hora. Un nuevo estudio analítico reflejó: Crs: 1.32 mg/dL, Na: 108 mmol/L, K:6,8 mEq/L. Nao: 77, Ko: 23,5, Clo: 70 mEq/L. Orina elemental: pH: 6.0, sin glucosurina ni cetonuria.

MÁS CUESTIONES

4) ¿Qué piensas de los resultados de la bioquímica efectuada?

5) ¿Cómo crees que debe estar la ADH?

6) ¿Existe efecto aldosterónico?

7) ¿Cómo está el anión gap urinario?

8) ¿Qué tratamiento efectuarías?

9) ¿Qué exploraciones analíticas piensas que es obligado efectuar ahora?

Las siguientes 6 horas el paciente recibió 2.000 cc salino, 500 cc glucohiposalino y 2 ampollas de Sulmetin (sulfato de magnesio). La diuresis fue de 1000 cc. Bruscamente presentó hipotensión severa y parada cardiorrespiratoria de la que salió con maniobras habituales de RCP. El trazado ECG no mostró signos de hiperpotasemia. En ese momento: Na (s/o):120/68 mEq/L, K (s/o): 5.9/19, Osmolalidad (s/o): 225/269 mosm/L, Ca: 9.21 mg/dL, Glucosa: 76 mg/dL, Cr: 1.47 mg/dL. Se efectuó un procedimiento diagnóstico.




CASO 44

Se trata de una paciente de 79 años, hipertensa, no diabética, con un ictus lacunar parietal izquierdo 5 años antes y posteriormente episodios de AIT sensitivo izquierdo versus crisis epipléticas, demencia fronto-temporal mixta con parkinsonismo, espondiloartrosis + osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos y calcio y trombosis venosa profunda recurrente (en agosto de 2007 en pierna izquierda y hace casi un año en pierna derecha) entre sus AP más relevantes.

Medicacion en el momento del ingreso: -Fenitoina 1-1-1. -Lisinopril 5 mg /24h.- Simvastatina 10 mg/24h. -Mastical 1c/24h. -Alendronato semanal. -Omeprazol- 1cp/24h - Sintrom 2 mg al día.

Vida basal: Vive con cuidadora. Hasta hace 15 días caminaba sola o con poca ayuda, se levantaba sola

Hª clínica: La paciente ingresó en Medicina Interna procedente de Urgencias por un deterioro del estado general más llamativo en el último mes o mes y medio. La familia refiería que desde hace 6 meses se había ido deteriorando poco a poco, pero estaba peor en el último mes, sobre todo por la incapacidad para mantenerse en pie, y con peor situación neurológica, dentro de una situación basal regular. Niegan cualquier fármaco nuevo.

Exploración Física:

FC: 82 TA: 137/77. No deshidratada, no edematosa. Bien perfundida. Normocoloreada. Eupneica.

Conciente y parcialmente orientada en tiempo y espacio. Disartria y bradipiquia , no es capaz de obedecer órdenes adecuadamente . Pares craneales normales, no claras alteraciones en la fuerza ni sensibilidad. No es capaz de mantenerse en pie ella sola ni caminar, no clara caida hacia ningún lado

Pruebas complementarias:

· HEMOGRAMA: leucos 8.900; Hemoglobina 14.6 g/dL,V.C.M 102.0 fL; Plaquetas 295 10E3/µL

· BIOQ: Glucosa 173 mg/dl,Creatinina 0.80 mg/dl,Proteínas totales 6.5 g/dl,Sodio 120 mmol/L ,Potasio 4.2 mmol/L Cloruro 85 mmol/L Mg 1.9 mg/dl, Ca/P: normal CPK 256 U/L, E hepática normales

· GASO VENOSA: pH 7.39, pCO2 46 mmHg, SBC (Bicarbonato estándar) 24.8 mmol/l

· ORINA: Sodio, orina espontanea 101 mmol/L,Potasio, orina espontanea 46.2 mmol/L

· OE: pH 5.5 ,Densidad 1010 g/L Resto negativo ·Estudio del sedimento urinario:

Bacteriuria

· Niveles de fenitoina 14 µg/ml

· RX TÓRAX, TC CEREBRAL sin hallazgos significativos.

Cuestiones:

· ¿Cuál sería su diagnóstico inicial a la vista de estos datos? ¿Qué tratamiento inicial aplicaría?

· ¿Necesita más pruebas diagnósticas?

Evolución: Durante el ingreso en planta se hicieron las siguientes pruebas:

· Determinaciones de hormonas: T.S.H. 1.49 µU/ml (0.47 - 4.68),ACTH 25.00 pg/ml (5.0 - 46.0),Cortisol 29.6 µg/dl (6.0 - 28.0)

· TAC abdominopélvico: Adenopatías calcificadas peribronquial derecha y en ventana aortopulmonar. Engrosamiento pleural en región posterior de ambos hemitórax con densidad grasa que sugiere proceso crónico. No alteraciones parenquimatosas.Hígado de morfología normal. Páncreas, glándulas suprarrenales, riñones y bazo de características normales. No adenopatías retroperitoneales ni mesentéricas.No alteraciones genitales internos. No alteraciones en vejiga.Ateromatosis calcificada del eje aortoilíaco y en el origen de las arterias renales y del tronco celíaco.Cambios degenerativos en columna dorsolumbar. Aplastamiento anterior del cuerpo vertebral de T9, probablemente de tipo osteoporótico.

· RMN columna lumbar: patología discal a varios niveles.

· RMN cerebral: Línea media centrada. Retracción parenquimatosa relación con atrofia cerebral difusa. Moderada atrofia cerebelosa.Múltiples lesiones subcorticales frontoparietales bilaterales, con lesiones en ambos centros semiovales y sustancia blanca periventricular bilateral, así como lesiones en ganglios basales bilaterales en relación con patología isquémica vascular de pequeño vaso.

En cuanto al tratamiento se aportó inicialmente Na parenteral y se consiguió llegar a una natremia de 128 volviendo a los valores del ingreso en el momento que se retiraba dicho aporte. En ese momento se avisó al Servicio de Nefrología. Se recomendó entonces suspender todo el tratamiento pautar restricción hídrica y ver evolución. A las 72 horas, las diuresis habían sido de unos 2000 mL/día y los datos bioquímicos eran los siguientes:

· Gases : pH: 7.45 , pCO2: 38 mmHg, pO2: 48 mmHg, HCO3: 26.4 mmol/l, SatO2: 85 %,

· BQ: Glu: 97 mg/dl, Urea: 25 mg/dl, Na: 124 mmol/L, K: 4.5 mmol/L, Cl: 95 mmol/L, ProT: 5.8 g/dl,

· Función Renal: Cr: 0.60 mg/dl, Cro: 53 mg/dl, Urea: 544.0 mg/dl, Na: 64 mmol/L, K:

56.7 mmol/L.

Con esos datos urinarios ¿qué haría? ¿mediría algo más?

Se reinterrogó la familia y se revisaron informes de 2007 cuando tuvo ya un episodio de hiponatremia pero entonces tenía tratamiento diurético. En la historia del HIL tiene un Nap de octubre de 2008 que era normal: 135 mmo/l. Esta evolución se mantuvo, y a pesar de la restricción hídrica, el aumento del aporte de sal y proteínas se mantenía hiponatrémica y con una bioquímica que llegaba a:

· BQ: Urea: 26 mg/dl, Na: 128 mmol/L, K: 4.1 mmol/L, ProT: 6.2 g/dl, Alb: 2.8 g/dl,

· Función Renal: Cr: 0.60 mg/dl, Cro: 95 mg/dl, Urea: 581.0 mg/dl, Na: 155 mmol/L, K: 70.0 mmol/L,

Se recibió una medición de vasopresina que era de 3.5 pg/ml extraida con natremia de 121 mmol/l. ¿Cuál sería ahora su diagnóstico? ¿Qué buscaría como causa?




CASO 45

Paciente de 63 años DM tipo 2 desde los 50 años, mal control glucémico (HbA1c: 7.6%) con retinopatía diabética no proliferativa tratada con láser y seguido en consultas de Nefrología por nefropatía diabética, con Cr basales de 1.7-2mg/dl y proteinuria de 5gr/d. Además entre sus antecedentes destaca: HTA de unos 5 años de evolución., Hipercolesterolemia, obesidad, prótesis de rodilla izda. Seguía tratamiento con: Insulina Novomix 30: 15-15-15; Atorvastatina 40: 0-0-1; Ezetimiba: 0-0-1; AAS 100: 0-1-0;

Lercanidipino 20: 1-0-0; Olmesartan – HCTZ (20-12,5): 1-0-0.

El paciente ingresa el 19/07/2010 por hematoma talámico derecho abierto a ventrículos de etiología hipertensiva y deterioro de función renal con sobrecarga hídrica subsiguiente. A la exploración esta consciente, pupilias mióticas, responde a la llamada con apetura ocular, obedece a órdenes sencillas, diasartia, retirada al dolor. Glasgow 10 ( 3-3-4). Desviación de comisura bucal derecha. Moviliza extremidades derechas. Hemiparesia izquierda. RCP flexor derecho, extensor izquierdo. Se encuentra edematoso, hipertenso 150/89 mmHg y presenta la siguiente analítica:

oHEMOGRAMA: Leucocitos 24.07 10E3/µL, (N 90.5 %, L 4.7 %, M 2.7 %, Eo 1.4 %, B 0.1 %), Hematíes 3.5 10E6/µL, Hb 10.7 g/dL, Hcto. 34.9 %, VCM 91.3 fL,

Plaquetas 210 10E3/µL.

· GASOMETRÍA (V): pH 7.38, PCO2 44 mmHg, PO2 44 mmHg, Bicarbonato 25.6 mmol/l

· BIOQUÍMICA GRAL.: Glucosa 222 mg/dl, Urea 171 mg/dl, Creatinina 3.7 mg/dl, Sodio 151 mmol/L, Potasio 4.4 mmol/L, Cloruro 112 mmol/L, Proteínas totales 5.2 g/dl.

· PERFIL HEPÁTICO: GPT 40 U/L, GOT 16 U/L.

· ORINA ESPONTÁNEA: Creatinina 61.5 mg/dl, Sodio 34 mmol/L, Potasio 24.8 mmol/L, Urea 1548 mg/dl.

PREGUNTAS

1. ¿Cuál sería la causa más probable de la hipernatremia?

2. ¿Qué medidas tomarías?

3. ¿Qué parámetro de laboratorio solicitarías?




CASO 46

Avisan para valorar a una paciente de 30 años, en su postoperatorio tras una cesárea. Refiere intensa cefalea y tiene ecolalia. Su familia la nota confusa. No tiene antecedentes de importancia. La exploración física es normal, sin focalidad neurológica. Los análisis de esa misma mañana muestran un hematócrito de 31% y una natremia de 128.

Su tratamiento consiste en infusión de oxitocina, 50 U. en 24 horas en glucosado al 5 %, y un plan de hidratación iv amplio, de 3.500 ml de hiposalino al 0.45 % porque estuvo hipotensa en el quirófano. Se repite una analítica urgente que muestra: Hcto. 26 %,

Glucemia: 99 mg/dL, Urea: 16 mg/dL, Crs: 0.7 mg/dL, Na: 119 mEq/L, K: 3.6 mEq/L,

Osmo: 300 mOsm/L CUESTIONES:


2) ¿Por qué tiene síntomas neurológicos?


4) ¿Cómo puede prevenirse




CASO 47:

Varón de 58 años con antecedentes de carcinoma epidermoide grado I de orofaringe, tratado con quimioterapia y radioterapia hasta 6 días antes de su ingreso. Acude al hospital por astenia importante, somnolencia y episodio de caída al suelo. La exploración clínica demostró un paciente en coma grado 3 de la escala de Glasgow. Pupilas puntiformes pero reactivas y reflejos corneales débiles. Piel seca y escamosa. TA 150/75 mmHg; frecuencia cardiaca 105 lpm; temperatura 35,5ºC. Edema pretibial elástico sin fóvea en miembros inferiores. No oliguria.

Bioquímica: glucemia 219 mg/dl; urea 32 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; triglicéridos 108

mg/dl; Na 114 mmol/L; K 3,78 mmol/L; Cl 74,7 mmol/L; PT 4,7 mg/dl; osmolalidad 228 mosm/Kg. Electrolitos en orina: Na 91 mmol/L; K 37 mmol/L; Cl 85 mmol/L; osmolalidad en orina 234 mosm/Kg. Se efectuó un procedimiento diagnóstico.

CUESTIONES

1). ¿Qué indica la respuesta renal a la hiponatremia?

2) ¿Cuáles son los principales síndromes que cursan con este perfil bioquímico?

3) ¿Qué datos clínicos apoyan el diagnóstico de presunción?




CASO 48

Una mujer de 51 años fue traída al servicio de urgencias por sus compañeros de casa al notar que llevaba 2 semanas sin comer, ni beber. No había tenido fiebre, ni diarrea, ni vómitos ni ningún otro síntoma. Negaba sensación de mareo, y tampoco refería hambre o sed. La presión arterial era 106/77, la frecuencia cardiaca 90 lpm y la temperatura 36.4º C. Estaba orientada, comprendía y obedecía órdenes, si bien era poco colaboradora. No presentaba signos de mala perfusión y sí ligera sequedad de mucosas. El resto de la exploración fue anodina. La paciente llevaba al menos 12 horas de anuria.

Los análisis de sangre mostraron: leucocitos 11.920/L (89% segmentados), hemoglobina

19 g/dL, plaquetas 119.000/l, glucemia: 148 mg/dL, creatinina 6 mg/dL, BUNp/o 226/693 mg/dL, Na p/o 188/9 mEq/L, K p/o 4,8/126 mEq/L, calcio 10,2 mg/dL, pH 7,33 y bicarbonato 29,5 mEq/L; orina elemental: densidad>1.030, resto anodino. La radiografía de tórax y el electrocardiograma fueron normales.

Cuestiones:

1. ¿Cuál es su planteamiento inicial de diagnóstico y tratamiento?

2. ¿Cuál es la pregunta más importante a hacerse ante esta paciente?

3. ¿Qué pruebas habría que realizarle?

TA

Nap

BUNp

Cr

HCO3p

Osmp

Nao

Ko

BUN o

Osmo

0

106/77

188

226

6

29,5

464

11

116

827

317

+10h

184

185

21,4

439

975

+24h

172

175

5

412

42

52

+36h

100/60

169

173

3,8

20

405,3

32

64,3

1033

432,9

+48h

164

98

368,5

78

27

879

469,9

3er.día

108/66

162

86

1,5

360,2

112

20

749

491,5

4º día

140/70

153

39

1,2

16,5

325,4

143

17,4

548

481

5º día

150/80

146

24

1

306,1

158

17

310

426,7

6º día

120/80

143

1

291,5

159

13

231

400,5

7º día

122/81

143

14

0,7

161

12,5

280

422

4. ¿Cuál es aclaramiento osmolar y el aclaramiento de agua libre de electrolitos?

5. ¿Por qué se ha acidificado?




CASO 49

Varón de 84 años, postoperatorio de RTU de próstata. En la reanimación, se muestra confuso, desorientado, con períodos de excitación, evolucionando al deterioro progresivo del nivel de conciencia. Se traslada a UCI, no detectándose déficits neurológicos focales. Hemodinamia mantenida, con constantes vitales dentro de lanormalidad. Una TC de cerebro no mostró alteraciones relevantes. Se inició oxigenoterapia. Revisando la hoja quirúrgica, se utilizó una solución de irrigación intraquirúrgica de glicina al 1,5 %. Las exploraciones complementarias reflejaron: Hcto: 34 %, Glucosa: 130 mg/dl, Urea: 30 mg/dL, Crs: 1.0 mg/dL, Na: 114 mEq/L, K: 4.2 mEq/L, Amonemia: 48 mol/L, Osmo: 500 mOsm/L

CUESTIONES:


2) ¿Por qué tiene síntomas neurológicos?






CASO 50

Mujer de 40 años y 58 kg de peso que fue intervenida para reparar un ligamento de hombro. En el postooperatorio se negaba a comer por sensacion nauseosa tras la anestesia. Sin embargo fue capaz de comunicarse y de caminar a las pocas horas tras la cirugía. Dos días más tarde tuvo una crisis de gran mal. Había recibido 5% de glucosa en agua, 4 Litros/día desde la cirugía. A la exploración flsica estaba afebril, con TA de 50/100, respiraciones: 16/min, Pulso: 64/min. Estaba inconsciente, con reflejos osteotendinosos hiperactivos y excesiva salivación y lagrimación.

Los hallazgos de laboratorio mostraron: pH: 7.37, pC02: 35, Hb: 13, Na: 109, K: 3.6

mmol/L. Mg: 1.7mg/dL, HC03: 19.8. Cl: 72, Osmolalidad 213. Orina: Volumen 1200 desde

la operación. Densidad: 1002, pH: 5.5 CUESTIONES

1) ¿Cuáles son las alteraciones electroliticas y de ácido-base?

2) iQue datos de la historia, examen físico y laboratorio son relevantes para realizar el diagnóstico?

3) ¿Qué tratamiento aplicarías?




CASO 51

Varón de 84 años con AP: vrios episodios de hiponatremia sintomática, Enf de Parkinson, HTA. En tratamiento Omeprazol, Motilium, Enalapril 5mg. Sinemet Plus, Requip. Presenta debilidad, vómitos de contenido gástrico. Exp: TA 160/80mm Hg (posteriormente se normalizó), dificultad para la marcha, resto sin hallazgos de interés.

E. complementarias:

· RX tórax, TAC cerebral sin hallazgos de interés.

· Sangre: Hb 11.4g/dL; Glu 120mg/dL; Urea 41mg/dL; Crs 0.6mg/dL. Na 114mEq/L; K 4.7mEq/L; pH 7.39; pCO2 42; CO3H- 26. TSH 0.97.

· Orina: Na 135mEq/L. Osm 325mOsm/L

1ª Cuestión. El diagnóstico parece ser un SIADH. ¿Excluidas causas orgánicas cual es la razón?

Se sustituyó omeprazol por ranitidina. Se disminuyó el aporte de agua oral, añadió suero salino y furosemida oral 40 mg. Los análisis mostraron:

· Sangre: Glu 120 mg/dL, Urea 77 mg/dL, Crs 1.33 mg/dL. Na 133 mEq/L, K 3.8 mEq/L. Osm orina 325 mOsm/L

El deterioro de la función renal aunque ligero motivó suspender el tratamiento propuesto.

2ª Cuestión. ¿Qué podemos hacer?

Se usó tolvaptan a dosis de 15 mg/día. Se controló con las primeras dosis el valor de Na para evitar deshidratación o rápida corrección. Los estudios complementarios mostraron:

· Pre tolvaptam: Glucosa 107 mg/dL, Urea 81 mg/dL, Crs 0.8 mg/dL, Na 129 mEq/L,

K 3.5 mEq/L

· Tres días después de iniciarlo: Glucosa 119 mg/dL, Urea 41 mg/dL, Crs 0.9 mg/dL. Na 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L.

El enfermo caminaba con andador, habían desaparecido las naúseas y refería disminución de las piernas inquietas por la noche.

3ª Cuestión. ¿Qué piensas del manejo terapéutico del paciente?




CASO 52

Varón de 32 años, ingresa en el S. de Urgencias por el servicio móvil que atiende la maratón que se está celebrando ese día en la ciudad. Su entrenador cuenta que tras finalizar la carrera el paciente refirió intensa astenia, mareos, náuseas y vómitos. Los paramédicos lo encontraron obnubilado, con respuesta verbal confusa y tórpida, sin focalidad neurológica. El pulso y la tensión arterial eran normales pero presentaba taquipnea. Se administró oxigeno y expansión con solución salina normal, trasladándose al S. de Urgencias. A su ingreso se efectuó Rx de Tórax que mostró infiltrados bilaterales en ambos campos pulmonares. Se auscultaron crepitantes pulmonares finos. La saturación de oxigeno era de 69 % respirando aire. Un ECG de 12 derivaciones no mostró alteraciones.

Un ecocardiograma evidenció funciones sistólicas del VI y motilidad global y segmentaria conservadas. No había signos de hipertensión venosa. Una TC de cerebro mostró edema cerebral difuso. Los primeros resultados de laboratorio son los que siguen: Hcto: 38 %, Glucemia: 100 mg/dL, Urea: 27 mg/dL, Crs: 0.8 mg/dL, Na: 120 mmol/L, K: 3.4 mmol/L, Cl: 90 mmol/L, CPK-MB: normal.

Se procedió a intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica. El jefe del Servicio de Urgencias indicó salino al 3 %. Todo el personal lo mira azorado.

CUESTIONES:

1) ¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia? ¿Cuál es la fisiopatología del cuadro?






CASO 53

Mujer de 59 años, esplenectomizada por Linfoma B hace 23 años, cáncer de mama lobulillar tratado con radioterapia y quimioterapia en remisión desde hace 3 años; que ingresa al servicio de cuidados intensivos por un cuadro de meningoencefalitis aguda por streptococo pneumoniae, precisando de ventilación mecánica invasiva por deterioro del nivel de conciencia. Durante su estancia en este servicio desarrolla de forma progresiva hipernatremia con diuresis de hasta 5,1 L /día. En la analítica se encuentra:

· Plasma: Na 160 mEq/l, K 3.5 mEq/L, Osm: 337

· Orina: Na 68 mmol/l, K 33 mmol/L, Osm: 320.

Con estos resultados y dado el estado actual de la paciente, responda lo siguiente:

1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

2. ¿Qué medidas terapéuticas podrían usarse?

La hipernatremia se maneja con aporte de agua libre a través de sondas de nutrición enteral y con la corrección de soluciones hidroelectrolíticas que se aportaban a la paciente. Ella presenta mejoría gradual, siendo extubada y dada de alta al servicio de neurología habiendo ya tolerado de forma apropiada la nutrición vía oral.

En los siguientes días desarrolla diuresis de hasta un máximo de 9 L/ día. En la analítica se encuentra:

· Plasma: Na 140 mEq/l, K 4 mEq/L, Osm: 282

· Orina: Na 30 mmol/l, K 21 mmol/L, Osm: 141.

El neurólogo ante estos resultados decide revisar la historia de UCI, encontrando que se había utilizado desmopresina, sin lograr que aumentara la osmolaridad en orina.

Con estos datos,

3. ¿cuál sería su sospecha diagnóstica?

4. ¿Por qué no se había manifestado antes esta enfermedad en la paciente?




CASO 54

Prematura de 32 semanas de gestación +3 días, con peso adecuado a la edad gestacional. Embarazo controlado, diabetes gestacional que precisó tratamiento con insulina. Amniocentesis: 46XX, polihidramnios severo. Parto a las 32 semanas por cesárea urgente por polihidramios. Ingresa en Neonatología por prematuridad. Alimentación con lactancia mixta. Vacunación al día. Peso al nacimiento: 2.080 g (P 50- 75). Talla 44 cm (P 50-75). PC: 30 cm (P 25). Apgar 6/8. No antecedentes familiares de enfermedades renales ni sordera neurosensorial.

EF: 32 semanas de edad gestacional corregida: peso 2,080 kg (P50-75). Talla 44 cm (P50-75). PC: 30 (P 25). Aceptable estado general. Cutis reticular. Buen relleno capilar. Activa y vital, respuesta adecuada a estímulos excepto a los estímulos auditivos. Facies peculiar, frente prominente. AC: rítmica, no soplos. AP: murmullo vesicular conservado, no ruidos patológicos. Abdomen blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso, pulsos simétricos y palpables. Fontanela anterior normotensa. Buen tono muscular. Genitales femeninos normoconfigurados.

Exploraciones Complementarias:

· Hemograma: Hb 8,9 g/dl. Hctº 25,8%. Plaquetas 899.000. Leucocitos 31.200 (N 24,4, L 57,4, M 10,3%).

opH 7,45, pCO2: 63, Bic.: 44, Ca++ 1.03.

· -Bioquímica: glucosa 123, ac.úrico 13,7, creatinina 1,41, urea 110, Ca 8,9, Mg 2, P 7,6 (mg/dl). Fe: 104 mcg/dl. Na 155, Cl: 80, K 2,7 (mmol/l)

· PTH: 258 ng/l

oOrina: Na: 107, K 26,1, Cl: 114 (mmol/l). Ca: 5,8, Mg 2, Creat 12,8, urea 243

(mg/dl). Mg/Creat.: 0.15, Ca/Creat: 0.45

· Ecografía renal: vejiga sin alteraciones. Ambos riñones levemente hiperecogénicos, no dilatación de vía urinaria. Riñón izquierdo 4,9

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