Case Repot Neuro

8/12/2019 Case Repot Neuro

1/18

CASE REPORT 1

Wulandari 07120080087

Pembimbing:

dr. Astra Dea S S!. S

"EPA#$TERAA# "%$#$"

DEPARTE&E# $%&' PE#(A"$T SARA)

)A"'%TAS "EDO"TERA# '#$*ERS$TAS PE%$TA +ARAPA#

R'&A+ SA"$T S$%OA& %$PPO "ARAWAC$


2/18

Peri,de 28 A!ril - 1 &ei 201/


3/18

BAB I

LAPORAN KASUS

I. No Rekam Medis : RSUS.00018796

II. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. J.B

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat an Tan!!al La"i# : Jaka#ta$ 1% &!'st's 19(%

Usia Pasien : (9 ta"'n

&lamat : Tan!e#an!

Stat's : )enika"

S'k' * ke+an!saan : In,nesia

III. Anamnesis :

a. Tan!!al )as'k RS : Sa+t'$ 0 )ei 01%

+. Tan!!al Peme#iksaan : Senin$ 0( )ei 01%

/. Kel'"an Utama :

Lema" t'+'" se+ela" ki#i se/a#a ti+a-ti+a seak 1 am S)RS

. Ria2at Pen2akit Seka#an! :

Pasien atan! en!an kel'"an lema" t'+'" se+ela" ki#i se/a#a

ti+a-ti+a seak 1 am S)RS. Lema" t'+'" i#asakan ti+a-ti+a saat

pasien sean! mem+e#si"kan #'ma". Baal '!a i#asakan i sisi ki#i

t'+'" se/a#a ti+a-ti+a. Te#apat m'nta" %3 saat kelema"an te#ai


4/18

tanpa ia"'l'i en!an m'al. )'nta" men2em+'# +e#isi makanan.

Sakit kepala an +i/a#a pel, isan!kal ,le" pasien. Te#apat kel'"an

"i'n! mampet n,n-p#,!#esi4 seak 5 10 ta"'n. Ria2at t#a'ma

isan!kal ,le" pasien.

e. Ria2at Pen2akit Te#a"'l' :

Pasien +el'm pe#na" men!alami "al sepe#ti ini se+el'mn2a$

tetapi pe#na" +aal-+aal i tan!an an kaki 3 2an! "ilan! en!an

seni#in2a. Ria2at pen2akit a#a" tin!!i seak 10 ta"'n 2an! lal'$

pasien #'tin min'm ,+at /apt,p#il. Ria2at k,leste#,l +a#' iketa"'i

seak 5 1 +'lan 2an! lal' an pasien #'tin min'm simastatin. Ria2at

pen2akit !'la an ant'n! isan!kal ,le" pasien.

4. Ria2at Pen2akit Kel'a#!a :

Ria2at st#,ke alam kel'a#!a aa. I+' pasien 'l' i

ia!n,sis st#,ke pen2'm+atan$ seka#an! s'a" menin!!al. Ria2at

a#a" tin!!i an ant'n! paa kel'a#!a aa. Ria2at k,leste#,l an

!'la tiak aa.

l. Ria2at S,sial * Ke+iasaan * P,la "i'p:

Pasien +el'm menika". Se"a#i-"a#i pasien tin!!al en!an kakak

pasien. Pasien s'a" tiak +eke#a pensi'nan sasta. Pasien senan!

makan makanan 2an! +e#lemak an 2an! i !,#en!. Pasien #'tin

+e#,la"#a!a$ #'tin alan pa!i an s,#e. Ria2at me#,k,k$ min'm

alk,",l an k,ns'msi ,+at-,+atan isan!kal ,le" pasien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keaaan 'm'm : Sakit sean!

Kesaa#an : ,mp,s mentis

Tanda vital:

Tekanan a#a" : 1%0*90 mm!

Nai : 8 3*menit


5/18

Pe#na4asan : 0 3*menit

S'"' Baan : 6$ ,

Stat's ;ene#alis

o Kepala : N,#m,se4ali

o )ata : P'pil +'lat$ is,k,#$ iamete# mm*mm$

k,n'n!tia anemis -*-$ skle#a ikte#ik -*-$ Re4lek /a"a2a

%)6@(

Tana #an!san! menin!eal:

o Kak' k''k : -

o B#'=inski 1 : -

o B#'=inski : -

o Ke#ni! : A1(*A1(

o Lase!'e : A70*A70

Ne#'s k#anialis

o Ne#'s I

Kanan Ki#i


6/18

;an!!'an )en!"i' N,#mal N,#mal

o Ne#'s II

Kanan Ki#i

@is's

Lapan! panan!

Ca#na

6*6

N,#mal

N,#mal

6*6

N,#mal

N,#mal

o Ne#'s III$ I@$ @I

Kanan Ki#i

Sikap +,la mata

P'pil

Bent'k

Uk'#an

Re4lek /a"a2a lan!s'n!

Re4lek /a"a2a tiak lan!s'n!

Re4lek k,ne#!ensi

Nista!m's

Pe#!e#akan +,la mata

Di ten!a"

B'lat$ is,k,#

mm


7/18

&n!kat alis

Ke#'t a"i

tidak simetris$ tertarik

ke kanan


8/18

o Ne#'s EII

Sikap alam 'l't :

Deiasi

&t#,4i

>asik'lasi

T#em,#

)en'l'#kan lia"

Kek'atan lia"

Ke kanan

Tiak te#apat at#,4i

Tiak aa

Tiak aa

%eviasi ke kiri

Ki#i A kanan

),t,#ik

o Kek'atan ,t,t :

o T,n's

N,#m,t,n's N,#m,t,n's

N,#m,t,n's N,#m,t,n's

o T#,4i

>'t#,4i >'t#,4i

>'t#,4i >'t#,4i

o Re4leks 4isi,l,!is

Bi/eps :


9/18

"a,k : - * -

Fpen"eim : - * -

;,#,n : - * -

S"a44e# : - * -

R,ss,lim, : - * -

)enel Be/t"#e : - * -

,44man t#,mme# : - * -

o ;e#akan In,l'nte# : Tiak aa

Sens,#ik

o >kste#,septi4 :

>kst#emitas atas

Ra+a : < * K;

T",#a3 4,t, P&

VI. %ia#nosis

Dia!n,sis Klinis : emipa#esis sinist#a$ pa#ese N. @II sent#al

sinist#a$ pa#ese N. EII sent#al sinist#a$ "ipe#tensi !#ae I$ 2slipiemia

Dia!n,sis T,pis : e#e+#al emisp"e#e Dekst#a

Dia!n,sis >ti,l,!i : Is/"emi/

Dia!n,sis Pat,l,!i : In4a#/t

VII. %oa#nosis Ker&a


11/18

S'spek St#,ke Iskemik

VIII. %ia#nosis Bandin#

St#,ke "em,#a!ik

I'. Res!me Follo( U)

Peme#iksaan pen'nan! 2an! s'a" ilak'kan paa pasien aala"

la+,#at,#i'm$ 4,t, t",#a3 P& an T Sa/an kepala n,n k,nt#as$ an >K;

en!an "asil :

a. La+,#at,#i'm

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

DARAH LENGKAP

1. +em,gl,bin 1.0 1.20 - 17.0 gd%

2. +emat,3rit /./0 /0 - 2 4

. %eu3,sit 13.22 .8 - 10. ribuu%

/. Tr,mb,sit 22 10 ribu 5 //0 ribuu%

&C* 8.80 80 - 100 6%

&C+ 2.0 2 - / !g&C+C /./0 2 - gd%

BIOCHEMISTRY

'reum 20.0 0 mgd%

Creatinine 0. 0.7 - 1. mgd%

e9)R 8.2 ;0 m%mnt1.7 m


12/18

Ke'a sin's /,st,p"#eni/'s an ia4#a!ma n,#mal

,# : TR ? (0 H

&,#ta : >l,n!ati,

il's$ ple'#a$ meiastin'm +aik.

Pa#' : ,#akan +#,nk,ask'la# pa#' n,#mal$ Tak tampak in4ilt#ate paa ke'a

pa#enkim pa#'

T'lan!-t'lan! aa +aik

Kesan : ,# an P'lm, tak tampak kelainan

&,#ta el,n!ati,

/. T s/an


13/18

Kesan :

Tak tampak kelainan m,#4,l,!i /e#e+#al * int#a/#anial$ te#'tama tak te#li"at aan2a

lesi in4a#k$ pena#a"an ma'p'n SFL

Pe#sel'+'n!an s,4t tiss'e ensit2 memen'"i sin's ma3illa kanan an

men!,+lite#asi ,ste,meatal /,mple3 kanan$ selan'tn2a mel'as memen'"i /a'm

nasi kanan sampai ke ,#,4a#in! sisi kanan se#ta mel'as ke sin's et"m,i kanan.

S'!esti4 P,l2p sin,nasal$ DD*: Ine#te Papill,ma

. >K;

;am+a#an >K; n,#mal sin's #"2t"m.


14/18

Paa 4,ll,'p tan!!al 6 )ei 01%$ tekanan a#a" pasien 1%0*100 mm!$

stat's ne'#,l,!is : /#anial ne#e an kek'atan m,t,#ik masi" sama sepe#ti kema#in.

Peme#iksaan pen'nan! 2an! i#en/anakan 'nt'k pasien 2ait' p#,4il lipi. Paa

4,ll,'p kees,kan "a#in2a$ pasien tiak men!el'"kan apap'n$ tekanan a#a" pasien

10*80 mm!$ stat's ne'#,l,!is : /#anial ne#e tiak item'kan kelainan$ kek'atan

m,t,#i/ ekst#emitas atas ((((*(((( an ekst#emitas +aa" ((((*((((. Dia!,sis :

st#,ke iskemik "a#i ke-($ pasien masi" i#en/anakan 'nt'k peme#iksaan p#,4il lipi.

Paa 4,ll,'p tan!!an 8 9 )ei 01%$ pasien tiak aa kel'"an$ peme#iksaan 4isik

iapatkan m,t,#ik le+i" +a!'s a#ipaa kema#in$ i#en/anakan +e#,+at alan ka#ena

k,nisi s'a" sta+il$ pasien "an2a tin!al men'n!!' "asil p#,4il lipi. Tan!!al 10 )ei

01%$ "asil p#,4il lipi pasien : alam +atas n,#mal * te#k,nt#,l en!an simastatin 0

m!.

T,tal ",leste#,l 1% ? 00 esi#a++le

00-9 m,e#ate

A %0 "i!"

DL 0 ? %0 l,

A %0 "i!"LDL 87 ? 100 ,ptimal

100-19 nea# ,ptimal

A 10 "i!"

T#i!l2/e#ie 96 (0 - 1(0

Paa tan!!al 1 )ei 01%$ pasien i#en/anakan p'lan! "a#i ini 3 : st#,ke

iskemik "a#i ke-10 an p,lip nasal ekst#a. Pasien tiak aa kel'"an$ peme#iksaan

4isik an peme#iksaan pen'nan! "asiln2a +aik. Pasien i#en/anakan eksti#pasi p,lip

nasal ekst#a 6 min!!' setela" ,nset st#,ke. Te#api meikament,sa 'nt'k pasien

p'lan! 2ait': iti/,line 3(00 m!$ &stika 13100 m!$ Simastatin 130 m! malam

an /apt,p#il 31$( m!. Te#api n,n-meikament,sa 'nt'k pasien 2ait'

men!e'kasikan pasien 'nt'k selal' men!enalikan 4akt,# #esik, st#,ke "ipe#tensi

an k,leste#,l$ pasien "a#'s selal' min'm ,+at$ tiak +,le" l'pa memin'm ,+at an

"a#'s min'm ,+at se'm'# "i'p. K,nt#,l ke ,kte# ika ,+at s'a" ma' "a+is.

Pe#'+a"an !a2a "i'p an p,la makan.


15/18

'. Pro#nosis

& @itam : '+ia a +,nam

& G'n!si,nam : '+ia a +,nam

& Sana/ti,nam : '+ia a malam$ apa+ila pasien tiak men!,nt#,l

4akt,# #esik, st#,ke paa i#in2a.

ANALISA KASUS

Pasien p#ia (9 ta"'n atan! en!an kel'"an lema" paa t'+'" se+ela" ki#i

se/a#a ti+a-ti+a seak 1 am S)RS. Lema" t'+'" i#asakan ti+a-ti+a saat pasien

sean! mem+e#si"kan #'ma". Baal '!a i#asakan i sisi ki#i t'+'" se/a#a ti+a-

ti+a. al ini ses'ai en!an e4inisi st#,ke imana te#ain2a e4i/it ne'#,l,!i 2an!

te#ai se/a#a menaak ata' /epat 2an! ise+a+kan !an!!'an paa pem+'l'"

a#a" ,tak.

Paa pasien ini te#apat m'nta" %3 saat kelema"an te#ai tanpa ia"'l'i

en!an m'al. )'nta" men2em+'# +e#isi makanan. )'nta" men2em+'#

me#'pakan tana aan2a penin!katan tekanan int#ak#anial$ nam'n pen'#'nan

kesaa#an an sakit kepala "e+at isan!kal ,le" pasien. )aka masi" m'n!kin

ipiki#kan s'at' st#,ke "em,#a!ik paa pasien ini. Bi/a#a pel, isan!kal ,le"

pasien. Te#apat kel'"an "i'n! mampet n,n-p#,!#esi4 seak 5 10 ta"'n. Ria2at

"ipe#tensi an k,leste#,l$ pasien #'tin min'm /apt,p#il an simastatin. I+' pasien

'l' i ia!,nis en!an st#,ke pen2'm+atan. Ria2at "ipe#tensi an pen2akit

ant'n! aa i alam kel'a#!a pasien. Pasien tiak me#,k,k. Paa pasien ini

item'kan aan2a 4akt,# #esik, st#,ke 2ait' "ipe#tensi an k,leste#,l.

Pasien men!el'"kan lema" paa t'+'" se+ela" ki#i se/a#a ti+a-ti+a seak 1am S)RS 2an! ik,n4i#masi en!an peme#iksaan 4isik kelema"an m,t,#ik paa

ekst#emitas ki#i en!an sk,# %. Te#apat p'la pa#ese ne#'s k#anialis @II sent#al

sinist#a 2ait' ika pasien men2e#in!ai$ sisi kanan te#ta#ik an sisi ki#i 2an!

te#tin!!al. Paa lia" pasien ika i'l'#kan +e#eiasi ke ki#i$ nam'n apa+ila i

alam m'l't eiasi ke kanan$ me#'pakan pa#ese ne#'s k#anialis EII sent#al

sinist#a. Fle" ka#ena kel'"an pasien aa i se+ela" ki#i an sent#al$ maka

kem'n!kinan +esa# te#apat kelainan 2an! te#ai paa /e#e+#al "emisp"e#e

kanan.


16/18

Da#i anamnesis iapatkan +a"a keaian te#mas'k ak't-s'+ak't. Selain it'$

kelema"an 2an! i#asakan '!a tiak men2el'#'" sat' +aan se"in!!a

kem'n!kinan te#+esa# aala" !an!!'an ask'la#. Si#i#a St#,ke S/,#e paa pasien

ini aala":

.(30 < 30 < 31 < 0.1 3 90 - 31 -1 -% men!a#a" ke St#,ke

Iskemik. Dia!n,sis klinis st#,ke iskemik en!an ia!n,sis +anin! st#,ke

"em,#a!ik. Peme#iksaan pen'nan! 2an! ilak'kan anta#a lain :

La+,#at,#i'm : a#a" len!kap$ S;FT*S;PT$ U#e'm K#eatinin$ ;'la a#a"

p'asa$ p#,4il lipi$ elekt#,lit. Ini ilak'kan 'nt'k men2in!ki#kan ia!n,sa

meta+,lik se#ta 'nt'k meli"at 4akt,# #esik, paa pasien ini.

T S/an kepala n,n k,nt#as. Ini ilak'kan 'nt'k men2in!ki#kan ia!n,sis

+anin! st#,ke "em,#a!ik.

>K;. Ini ilak'kan 'nt'k meli"at 4akt,# #esik, at#ial 4i+#ilasi an

"ipe#tensi k#,nis.

T",#a3 4,t, P&. Unt'k "ipe#tensi k#,nis

Paa pasien ini "asil a#a" len!kap men'n'kan aan2a penin!katan le'k,sit

2ait' 1$ #+*'l. al ini men'n'kan aan2a in4eksi ata' in4lamasi. Unt'k

men2in!ki#kan aan2a in4eksi maka "a#'s ilak'kan peme#iksaan "it'n! enis

le'k,sit. Jika "asil "it'n! enis n,#mal$ maka kem'n!kinan in4eksi +isa isin!ki#kan$

2an! +e#a#ti kenaikan le'k,sit paa pasien ini ka#ena aan2a p#,ses in4lamasi. asil

a#i T S/an n,n k,nt#as men'n'kan tak tampak kelainan m,#4,l,!i /e#e+#al *

int#a/#anial$ te#'tama tak te#li"at aan2a lesi in4a#k$ pena#a"an ma'p'n SFL. )aka

ia!n,sis +anin! 2ait' st#,ke "em,#a!ik paa pasien ini +isa isin!ki#kan. Paa

peme#iksaan t",#a3 P& men'n'kan aan2a el,n!asi a,#ta 2an! +e#a#ti aa "ipe#tensipaa pasien ini. asil peme#iksaan >K; men'n'kan tiak aan2a at#ial 4i+#ilasi.

)aka paa pasien ini ia!n,sisn2a :

Dia!n,sis Klinis : emipa#esis sinist#a$ pa#ese N. @II sent#al

sinist#a$ pa#ese N. EII sent#al sinist#a$ "ipe#tensi !#ae I$ 2slipiemia

Dia!n,sis T,pis : e#e+#al emisp"e#e Dekst#a

Dia!n,sis >ti,l,!i : Is/"emi/

Dia!n,sis Pat,l,!i : In4a#/t


17/18

Te#api paa pasien ini aala":

1. P,sis kepala 00

. Fksi!en tiak pe#l' i+e#ikan. Fksi!en pe#l' i+e#ikan apa+ila Sat'#asi 0

paa pasien ini ?9(H

. &pa+ila emam +e#ikan antipi#etik

%. Pasan! katete# an N;T

(. K,nt#,l !'la a#a" an tekanan a#a". &pa+ila tekanan a#a" iatas 0*10

mm! maka pe#l' it'#'nkan en!an Ni/a#ipin (m!*am. &pa+ila !'la

a#a" iatas n,#mal$ maka pe#l' i+e#ikan Ins'lin men'#'t Sliin! S/ale.

6. Be#ikan pen!,+atan simpt,matik

7. Be#ikan /iti/,lin! 31000 m! 'nt'k ne'#,p#,te/t,#

8. Be#ikan &spilet ,sis ( m!$ ? %8 am se+a!ai anti platelet se"in!!a

+e#ampak men!'#a!i #esik, pem+ent'kan t"#,m+'s i tempat lain.

9. Bae#ikan Simastatin 0 m! 'nt'k men!,nt#,l kaa# k,leste#,l pasien an

'!a se+a!ai ne'#,p#,te/t,# an ata+ilisasi plak

10. Gisi,te#api

11. K,ns'l TT 'nt'k pen!,+atan paa nasal kanan pasien

P#,!n,sis paa pasien ini +aik apa+ila pasien men!,nt#,l 4akt,# #esik,

st#,ke paa i#in2a. Unt'k men!"ina#i te#ain2a st#,ke +e#'lan! i

kem'ian "a#i$ pe#l' ilak'kan e'kasi kepaa pasien an kel'a#!a pasien.

Ka#ena se#an!an st#,ke +e#'lan! paa 'm'mn2a le+i" +e#aki+at 4atal a#ipaa

se#an!an st#,ke 2an! se+el'mn2a. Tiak aan2a pen!enalian paa 4akt,#

#esik, me#'paka pen2e+a+ 'tama m'n/'ln2a se#an!an st#,ke +e#'lan!. Fle"

ka#ena it' pe#l' ilak'kan k,ns'l ke +a!ian !i=i +e#kaitan en!an 4akt,#

#esik, "ipe#tensi pasien$ se"in!!a pasien men!eta"'i makanan apa saa 2an!

+,le" imakan an pe#l' i"ina#i$ +e#kaitan en!an 4akt,# #esik, "ipe#tensi

paa pasien$ se#ta a!a# iapatkan pe#"it'n!an kal,#i 2an! tepat 'nt'k pasien.

Pasien '!a "a#'s i e'kasi 'nt'k k,nt#,l #'tin ke p,liklinik ne'#,l,!i

te#'tama apa+ila keaaan pasien mem+'#'k.

Sala" sat' te#api 2an! 'tama 'nt'k mem+ant' pem'li"an pas/a st#,ke

aala" p#,!#am #e"a+ilitasi. Sala" sat' p#,!#am #e"a+ilitasi 2an! "ampi#

selal' ilak'kan aala" te#api 4isik 4isi,te#api. al ini ilak'kan 'nt'k


18/18

menin!katkan kemamp'an !e#ak an 4'n!sin2a.

>'kasi 'nt'k kel'a#!a '!a ipe#l'kan men!enai tata /a#a

penan!anan pasien st#,ke i#'ma". Unt'k mem,tiasi an mem+e#i /'k'p

pe#"atian kepaa pasien a!a# pasien tiak me#asa te#tekan en!an pen2akit

2an! ie#itan2a..

Case Repot Neuro

Documents

Transcript of Case Repot Neuro