Case Report Trauma Tumpul Thoraks

8/19/2019 Case Report Trauma Tumpul Thoraks

1/31

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Trauma thoraks masih menjadi salah satu penyebab utama kematian pada

seluruh kelompok usia dengan angka kejadian yang cukup tinggi, yaitu 25 - 50%

dari semua cedera traumatik (Hunt, Greaes dan !"en, 2005#$ edera thoraks

menduduki peringkat ketiga terbanyak pada kasus-kasus trauma, setelah cedera

pada kepala ekstremitas$ Tingkat mortalitas rata-rata sebesar &0,& %, terbanyak pada pasien dengan cedera kardiak atau cedera trakheobronkhial-oesophageal$

'ebih jauh lagi, adanya cedera thoraks dalam setting trauma multisitemik dapat

meningkatkan mortalitas pasien secara signiikan$ edera seperti flail chest ,

kontusio pulmo, hemothoraks, dan pneumothoraks dapat dapat menimbulkan

berbagai komplikasi$

Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang

umumnya berupa trauma tumpul$Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman

dan tembakan$edera thoraks sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan

ekstremitas sehingga merupakan cedera multipel$ )anyak penderita meninggal

setelah sampai di rumah sakit, dan banyak di antara kematian ini sebenarnya

dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostic dan terapi$ *urang

dari &0% dari cedera tumpul thorakdan hanya &5-+0% dari cedera tembus thoraks

yang membutuhkan tindakan thorakotomi$

edera dada yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan

napas, hemotoraks massi, tamponade jantung, pneumothoraks, flail chest ,

pneumothoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus$ emua kelainan ini

menyebabkan ga"at dada atau thoraks akut yang analog dengan ga"at abdomen,

dalam arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan

dilakukan segera untuk mempertahankan pernapasan, entilasi paru, dan

perdarahan$ ering tindakan yang diperlukan untuk menyelamatkan penderita

1


2/31

bukan merupakan tindakan operasi, seperti aspirasi rongga pleura, aspirasi rongga

pericardium, menutup sementara luka dada, membebaskan jalan napas,

pengontrol nyeri, dan pera"atan suporti lainnya$

engan tingginya angka kejadian trauma thoraks yang menyebabkan

cedera dinding dada dan paru, penting bagi dokter umum untuk mengetahui

mekanisme dan penatalaksanaan trauma thoraks untuk mengurangi angka

mortalitas dan morbiditasnya$

BABA II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi

2.1 Struktur Dinding Tora!

inding thoraks bagian luar dilapisi oleh kulit dan otot$ inding thoraks

dilapisi oleh pleura parietalis$ inding thoraks di posterior dibentuk oleh pars

thoracica columna ertebralis, dianterior oleh sternum dan cartilago costa, lateral

2


3/31

oleh costa dan spatium intercosta, superior oleh membrane suprapleuralis dan

inerior oleh diaragma, yang memisahkan caitas thoracis dan caitas

abdominis$.,/

3


4/31

2.2 Sternum

ternum terletak digaris tengah dinding anterior thora$ ternum merupakan

tulang pipih yang dapat dibagi menjadi + bagian1 (a# manubrium sterni$

anubrium sterni merupakan bagian atas sternum yang masing-masing sisinya

bersendi dengan claicula, kartilago costa & dan bagian atas kartilago kosta 33$

anubrium sterni terletak berhadapan dengan ertebrata thoracica 333 dan 34$ (b#

corpus sterni$ )agian atas corpus sterni bersendi dengan ,manubrium sterni

melalui symphysis manubrium sternalis, bagian ba"ah corpus sterni bersendi

dengan processus yphoideus pada symphisis iphosternalis$ ada setiap sisi

terdapat lekukan lekukan untuk bersendi dengan bagian ba"ah cartilago costa 33

dan kartilago kosta 333 sampai 433$ *artilago costae 33-433 bersendi dengansternum melalui juctura syonoialis (c# processus iphoideus merupakan bagian

sternum yang paling ba"ah dan paling kecil $ sternum merupakan cartilago

hyaline pipih yang pada orang de"asa mengalami ossiikasi pada ujung

4


5/31

proksimalya, tidak ada costa ataupun cartilage costalis yang melekat pada bagian

ini$ .,/

2." Angulu# Sterni

6ngulus sterni yang dibentuk oleh persendian manubrium sterni dengan

corpus sterni dapat dikenali dengan adannya peninggian transersal pada

permukaan anaterior sternum$ eninggian transersal terletak setinggi cartilage

costalis 33, dan merupakan titik mula perhitungan kartilago kosta dan kosta$

6ngulus sterni terletak berhadapan dengan discus interertrebralis diantara

ertebrata thoracica 34 dan 4$ .,/

2.$ Kartilago Ko#ta

*artilago kosta merupakan batang kartilago hyaline yang menghubungkan 7

kosta bagian atas dengan pinggir lateral sternum, dan kosta 4333,38,8 dengan

kartilago tepat diatasnya$ *artilago kosta 83 dan 833 berakhir pada otot 9 ototabdomen$ *artilago kosta berpera penting dalam elastisitas dan mobilitas dinding

thoraks$ ada manula, kartiago kosta cenderung kehilangan sebagian

leksibilitasnya$ .,/

5


6/31

2.% Ko#ta

Terdapat &2 pasang kosta yang semuanya melekat pada columna ertebrata

thoracica$ 7 pasang costa yang teraatas melekat di anterior pada sternum melalui

kartilago kostalis$ asangan kota 4333,38, dan 8 dianterior melekat satu dengan

lainnya ke costa 4333 melalui kartilago kostalis dan junctura synoialis yang kecil$

asangan costa 83 dan 833 tidak mempuyai perlekatan didepan dan dinamakan

costa luctuantes$ .,/

2.& Per#endian Pada 'o#ta

ari costa 33 sampai 38, caput costa bersendi dengan corpus ertebrae yang

sama nomornya melalui sendi synoial dan pada corpus ertebra yang ada tepat

diatasnya$ Terdapat ligament,intra-articulare kuat yang menghubungkan caput

costa dengan discus interertebralis$ aput costa 3 dan tiga costa yang terba"ah

mempunyai sebuah sendi synoial pada corpus ertebra yang sesuai$ ersendian

antara costa dengan kartilago costa merupakan sendi cartilaginosa, dan tidak ada

gerakan yang mungkin dilakukan$ .,/

*artilago costa 3 bersendi dengan manubrium sterni melalui sendi

cartilaginosa dan tidak ada gerakan yang mungkin bias dilakukan$ *artilago 33-

433 bersendi dengan pinggir lateral sternum melalui sendi synoial$ elain itu

kartilago costa 43,433,4333,38,dan 8 besendi satu dengan yang lain melalui sendi

6


7/31

synoial yang kecil pada pinggirnya masing-masing$ *artilago costa 83 dan 833

terbenam didalam otot-otot abdomen$ Gerakan kosta dan kartilago kosta costa 3

bersama dengan kartilago kosta diiksasi pada manubrium sterni, sehingga tidak

dapat digerakan$ engangkatan dan penurunan kosta selama respirasi diikuti oleh

gerakan pada sendi sendi di kaput dan tuberkulum, sehinga memungkinkan kolum

kosta berputar disekeliling sumbnya$ .,/

2.( )u#*ulu# Inter*o#tali#

!tot intercostalis terdiri dari + lapisan , yaitu lapisan tengah, luar, dan dalam$

'apisan terluar tersususn atas $ intrcostalis eksternus dan $ leatores

kostarum, lapisan tengah hanya dibetuk oleh $intercostalis internus, sedangkan

lapisan dalam disusun oleh $intercostalis intimus, $subcostalis, dan

$transerses costalis$ &0

usculus intercostalis eksternus membentuk lapisan yang paling luar$ 6rah

serabut-serabutnya keba"ah dan depan, dari pinggir ba"ah costa di atasnya ke

pinggir atas costa yang ada diba"ahnya$ $ 3ntercostalis internus membentuk

lapisan tengah$ 6rah serabut-serabutnya ke ba"ah dan belakang, dari sulcus

costae diatas, sampai pinggir atas costa yang ada diba"ahnya$ !tot-otot berjalan

kebelakang dari sternum didepan sampai keangulus kosta dibelakang$ $

intercostalis intimi membetuk lapisan paling dalam dan analog dengan $

transerses abdominis pada dinding anterior abdomen$ !tot ini merupakan lapisan

otot yang tidak lengkap dan menyilang lebih dari satu spatium intercostale yang

terdapat diantara costa$ *edalam, berhubungan dengan ascia endothoraica dan

pleura parietalis dan keluar berhubungan dengan 6$4$dan : intercostalis$ .,/

;ungsi musculus intercostalis bila berkontraksi cenderung mendekatkan costa

satu dengan yang lainnya, jika costa 3 diiksasi oleh kontraksi otot-otot yang

terdapat pada pangkal leher , yaitu m caleni, m 3ntercostalis akan

mengangkat costa 33 sampai 833 kearah costa 3, seperti pada inspirasi$ ebaliknya

jika costa 833 diiksasi oleh $


8/31

tertarik keba"ah oleh kontraksi m, intercostalis seperti pada ekspirsi$ elain itu

tonus m$ inercostalis selama ase-ase respirasi berperan memperkuat jaringan

yang ada dalam spatium intercosta kedalam atau pendorongan ke luar jaringan,

jadi mencegah pengisapan kedalam atau pendorongan keluar jaringan akibat

perubahan tekanan intra torakal$ .,/

2.+ Kla,ikula

*laikula adalah tulang berbentuk , agak mudah dilihat dan teraba pada dada

bagian atas$ permukaan superior relati mulus, sedangkan permukaan inerior

8


9/31

ditandai dengan alur dan punggung untuk lampiran otot$ *laikula adalah tulang

yang umumnya pada tubuh karena begitu dekat ke permukaan$ /

2.- a#kulari#a#i Tora!

etiap spatium intercostale mempunyai satu 6$3ntercostalis posterior yang

besar dan dua 6$intercostalis anterior yang kecil$ 6$intercostalis posterior pada

dua spatium intercosta yang pertama berasal dari 6$intercostalis superior, cabang

dari truncus costocericalis dari 6$subclaia, 6a intercostalis posterior pada

embilan spatium intercostale yang ba"ah dipercabangkan dari aorta thorachalis$

6a$3ntercostales anterior pada enam spatium intercosta yang pertama

dipercabangkan dari 6$thoracica interna yang berasal dari bagian pertama

6$subclaia 6a$intercostalis anterior pada spatium intercostalis yang lebih ba"ah

dipercabangkan dari 6$ musculophrenicus (salah satu cabang arteri thoracica

interna#$ .,/

asing-masing 6$intercostalis memberikan cabang untuk otot-otot kulit dan

pleura parietalis$ ada daerah glandula mamma "anita$ abang-cabang yang

menuju ke struktur permukaan berukuran besar$ /

9


10/31

B. Pato/i#iologi

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh cedera toraks,

Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen

ke jaringan oleh karena hipoolemia (kehilangan darah#, pulmonary

ventilation/perfusion mismatch (misalnya kontusio, hematoma, kolaps aleolus#

dan perubahan dalam tekanan intra toraks (misalnya tension pneumothorax,

pneumotoraks terbuka#$

Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya entilasi akibat

perubahan tekanan intratoraks atau penurunan tingkat kesadaran$ 6sidosis

metabolik disebabkan oleh hipoperusi dari jaringan (syok#$ 2

'. )ekani#me *edera

enyebab terbanyak dari trauma tumpul thoraks adalah kecelakaan kendaraan

bermotor$ =alaupun perjalanan dengan kendaraan bermotor telah semakin aman

pada beberapa dekade terakhir, setidaknya >>% dari /.$000 cedera yang tidak

disengaja di 6merika erikat pada tahun 200& disebabkan oleh kecelakaan

kendaraan bermotor$ ecara umum, diperkirakan terdapar risiko trauma thoraks

serius sebesar 7% dari kecelakaan kendaraan bermotor, dan di 6merika erikat,

setidaknya &$500 pasien perhari mengalami trauma thoraks yang mengancam

nya"a hanya dari kecelakaan kendaraan bermotor$ ekanisme trauma thoraks

yang lain disebabkan jatuh dari ketinggian, cedera akibat kerja, dan akibat tindak

kekerasan$+,5

Tiga tipe mekanisme cedera tumpul yang dapat menyebabkan trauma thoraks

adalah kompresi, pemotongan, dan penghancuran?ledakan$ edera kompresi

thoraks seperti raktur costae terjadi saat tenaga yang membentur melebihi

kekuatan dinding thoraks untuk menahannya$ 6rea dinding dada yang terlemah

ditemukan pada posisi @0orotasi sternum, yaitu pada posisi costae yang terdatar

dan kurang terlindung$ .,/,&0

Audapaksa akibat pemotongan dapat menyebabkan cedera ascular dan

jaringan lunak$ ebagai respons terhadap akselerasi atau deselerasi cepat, gerakan

10


11/31

organ tubuh dan jarigan lunak terhambat pada perlekatan anatomisnya$ ada

akhirnya, apabila daya rentang jaringan yang melekat terlampaui, robekan atau

rupture dapat terjadi$ Bek kelembaman inilah yang menjadi penyebab salah satu

trauma thoraks yang mematikan, yaitu transeksi aorta$ edera pemotongan pada

parenkim pulmo dapat menyebabkan kaserasi, hematoma, kontusio atau

pneumatokel$ @,.,/,&0

'edakan merupakan mekanisme yang bersiat mematikan, tidak hanya karena

tekanan gelombang ledakan, tapi juga karena korban ledakan dapat terlontar

sampai jarak yang jauh dan serpihan ledakan benda-benda di sekitar dapat

menusuk tubuh korban$ edera primer paru akibat ledakan terjadi saat gelombangtekanan menyerang dinding dada dan menghasilkan perbedaan tekanan pada

permukaan udara-jaringan$ emakin besar perbedaan tekanan yang dihasilkan,

semakin besar rudapaksa yang disalurkan ke paru$ erajat cedera paru bergantung

pada jarak korban dari sumber ledakan$ edera sekunder dihasilkan dari objek

yang bergerak menyerang korban akibat ledakan$ ekanisme cedera lainnya

disebabkan oleh luka bakar thermal dan luka bakar inhalasi$ 7,.,/,&0

D. Initial A##e##ment dan Pengelolaan

rinsip-prinsip initial assessment dan pengelolaan$ &,2,5,@

engelolaan terdiri dari1

a$ Primary survey b$ Aesusitasi ungsi ital

c$ Secondary survey yang rinci

d$ era"atan deiniti &$ *arena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada cedera toraks,

interensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya$

2$ edera yang bersiat mengancam nya"a secara langsung, dilakukan terapi

secepat dan sesederhana mungkin$

+$ *ebanyakan kasus cedera toraks yang mengancam nya"a diterapi dengan

mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang toraks atau

dekompresi toraks dengan jarum$

11


12/31

>$ Secondary survey membutuhkan ri"ayat cedera dan ke"aspadaan yang tinggi

terhadap adanya cedera toraks yang bersiat khusus$

E. Primary Survey: *edera 0ang mengan*am n0aa Primary survey pada penderita cedera toraks dimulai dengan airway$ asalah

utama harus dikoreksi begitu teridentiikasi$ &,2,7

enatalaksanaan pada setiap pasien trauma tetap tidak melupakan prinsip

penilaian a"al (initial assessment)$ enilaian keadaan pasien dan prioritas terapi

didasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda ital, dan mekanisme trauma$ ada pasien

yang terluka parah, terapi tetap harus diberikan berdasarkan prioritas$ Tanda ital

pasien harus dinilai secara cepat dan eisien$ engelolaan pasien berupa primary

survey yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary surey dan akhirnya terapi

deiniti$ roses ini merupakan 6)B-nya trauma, dan berusaha untuk

mengenali keadaan yang mengancam nya"a terlebih dahulu, dengan berpatokan

pada urutan berikut$

1. Airway

edera berat pada airway harus dikenali dan dikoreksi saat melakukan

primary survey$ atensi airway dan entilasi harus dinilai dengan

mendengarkan gerakan udara pada hidung penderita mulut dan dada serta

inspeksi pada daerah oroaring untuk sumbatan airway oleh benda asing, dan

dengan mengobserasi retraksi otot-otot interkostal dan supraklaikular $ &,2,@

edera laring dapat bersamaan dengan cedera toraks$ =alaupun gejala

klinis yang ada kadang tidak jelas, sumbatan airway karena cedera laring

merupakan cedera yang mengancam nya"a$

)eberapa kondisi yang jarang ditemukan mungkin timbul pada penderita

dengan cedera skeletal yang menyebabkan gangguan bermakna pada airway

dan pernapasan penderita$ ebagai contoh adalah cedera pada dada bagian

atas yang menyebabkan dislokasi ke arah posterior atau raktur dislokasi dari

sendi sternoklaikular$ 3ni dapat menimbulkan sumbatan airway bagian atas

yang menyebabkan dislokasi ke arah posterior bila displacement dari ragmen

proksimal raktur atau komponen sendi distal menekan trakea$ Hal ini juga

dapat menyebabkan cedera pembuluh darah pada ekstremitas yang

12


13/31

homolateral akibat kompresi ragmen raktur atau laserasi dari cabang utama

arkus aorta$ &,2,7

edera ini diketahui bila ada sumbatan airway atas (stridor#, adanya tanda

berupa perubahan dari kualitas suara (jika penderita masih dapat bicara#, dan

cedera yang luas pada dasar leher dengan terabanya deek pada region sendi

strenoklaikular$

enanganan pada cedera ini adalah menstabilkan patensi dari airway, yang

terbaik dengan intubasi endotrakeal, "alalupun hal ini kemungkinan sulit

dilakukan jika ada tekanan yang cukup besar pada trakea$ Cang paling

penting, reposisi tertutup dari cedera yang terjadi dengan cara

mengekstensikan bahu, mengangkat klaikula dengan pointed clamp seperti

towel clip dan melakukan reposisi raktur secara manual$ edera seperti ini

bila dilakukan tindakan di atas biasanya akan tetap stabil "alaupun penderita

dalam posisi berbaring &,2

Breathing

ada leher penderita harus terbuka selama penilaian breathing dan ena-

ena leher$ ergerakan pernaasan dan kualitas pernaasan dinilai dengan

obserasi, palpasi dan didengarkan$

Gejala yang terpenting dari cedera toraks adalah hipoksia termasuk

peningkatan rekuensi dan perubahan pada pola pernaasan, terutama

pernaasan yang dengan lambat memburuk$ ianosis adalah gejala hipoksia

yang lanjut pada penderita trauma$ Tetapi bila sianosis tidak ditemukan, bukan

merupakan indikasi bah"a oksigenasi jaringan adekuat atau airway adekuat$

Denis cedera toraks yang penting dan mempengaruhi breathing adalah

keadaan-keadaan di ba"ah ini1 &,2,>

a Tension pneumothorax

Tension pneumothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve

(enomena entil#, kebocoran udara yang berasal dari paru atau dari luar

melalui dinding dada, masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat

keluar lagi$ 6kibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak

13


14/31

dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan semakin meninggi,

paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berla"anan dan

menghambat pengembalian darah ena ke jantung (venous return#, serta

akan menekan paru kontra lateral$

enyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi

penggunaan entilasi mekanik (entilator# dengan entilasi tekanan positi

pada pasien dengan kerusakan pada pleura isceral$ Tension

pneumothorax juga dapat timbul dari pneumotoraks sederhana akibat

cedera toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru yang

tidak menutup atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklaiaatau ena jugularis interna$ *adangkala deek atau perlukaan pada dinding

dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax jika salah cara

menutup deek atau luka tersebut dengan pembalut kedap udara occlusive

dressing # yang kemudian akan menimbulkan mekanisme katup ( flap

valve#$ Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada raktur tulang

belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine

fractures#$ &,2,@

)ani/e#ta#i Klini#iagnosis tension pneumothorax ditegakkan secara klinis dan terapi

tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konirmasi radiologis$

Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak yang

berat, distress pernaasan, takikardi, hpotensi, deiasi trakea, hilangnya

suara naas pada satu sisi dan distensi ena leher$ ianosis merupakan

maniestasi lanjut$ *arena ada kesamaan gejala antara tension

pneumothorax dan tamponade jantung maka pada a"alnya sering

membingungkan, namun perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara

naas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumothorax akan

dapat membedakannya$&,2,7

Penatalak#anaan

14


15/31

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan

penanggulangan a"al dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran

besar pada sela iga dua garis midclaicular pada hemitoraks yang terkena$

Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi

pneumotoraks sederhana (kemungkinan akan terjadi pneumotoraks yang

bertambah akibat penusukan jarum#$ Baluasi ulang selalu diperlukan$

Terapi deinitip selalu dibutuhkan dengan memasang selang dada (chest

tube# pada sela iga ke-5 (setinggi putting susu# dari anterior dari garis

midaillaris$ &,2,5

3am4ar 2.2.Tension Pneumothorax

5E0ol/#on6 2717

4 Pneumotorak# ter4uka 5sucking chest wound #

eek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan

pneumotoraks terbuka$ Tekanan di dalam rongga pleura akan seger

menjadi sama dengan tekanan atmosir$ Dika deek pada dinding dada lebih

dari 2?+ diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui

deek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil

dibandingkan dengan trakea$ 6kibatnya entilasi terganggu sehingga

menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia$ &,2,@

Penatalak#anaan

15


16/31

'angkah a"al adalah menutup luka dengan kasa oklusi steril yang

diplester hanya pada + sisinya saja$ engan penutupan seperti ini

diharapkan akan terjadi eek katup ( flutter type valve# di mana saat

inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara

dari dalam$ aat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan

udara keluar$ etelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada

yang harus berjauhan dari luka primer$ enutup seluruh sisi luka akan

menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan

menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah

terpasang$ *asa penutup sementara yang dapat digunakan adalah plastic

wrap atau petrolatum gaue, sehingga penderita dapat dilakukan ealuasi

dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka$ enjahitan luka

primer seringkali diperlukan$ &,2,7

* Flail chest

!lail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai

kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada$ *eadaan tersebut terjadi

karena raktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau

lebih garis raktur$ 6danya segmen flail chest (segmen mengambang#

menyebabkan gangguan pada pergeraka dinding dada$ )ila terjadi

kerusakan parenkim paru di ba"ah kerusakan dinding dada maka akan

menyebabkan hipoksia yang serius$ *esulitan utama pada kelainan flail

chest yaitu cedera pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio

paru#$ &,2,@

)ani/e#ta#i klini#

=alaupun ketidakstabilan dinding dada menimbulkan gerakan

paradoksal dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, deek ini sendiri saja

tidak akan menyebabkan hipoksia$ Hipoksia disebabkan nyeri yang

mengakibatkan gerakan dinding dada menjadi tertahan dan cedera

jaringan parunya$

16


17/31

!lail chest mungkin tidak terlihat pada a"alnya, karena splinting

dengan dinding dada$ Gerakan pernapasan menjadi buruk dan toraks

bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi$ alpasi gerakan

pernapasan yang abnormal dan krepitasi iga atau raktur tulang ra"an

membantu diagnosis$ engan oto toraks akan lebih jelas karena akan

terlihat raktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi

costochondral tidak akan terlihat$ emeriksaan analisis gas darah yang

menunjukkan hipoksia akibat kegagalan penaasan juga membantu dalam

diagnosis flail chest" &,2,/

Penatalak#anaanTerapi a"al yang diberikan adalah pemberian entilasi adekuat,

oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan$ )ila tidak ditemukan

syok maka pemberian cairan krostaloid intra ena harus lebih berhati-hati

untuk mencegah kelebihan pemberian cairan$ *erusakan parenkim paru

pada flail chest akan sangat sensitie terhadap kekurangan atau kelebihan

resusitasi cairan$ engukuran yang lebih spesiik harus dilakukan agar

pemberian cairan benar-benar optimal$

Terapi deinitie ditujukan untuk mengembangkan paru, berupa

oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk

memperbaiki entilasi$ Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan

entilator$ encegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita

trauma, dan intubasi serta entilasi untuk "aktu singkat, mungkin

diperlukan$ ampai diagnosis dan pola cedera yang terjadi pada penderita

tersebut lengkap$ 3ndikasi "aktu untuk melakukan intubasi dan entilasi

tergantung pada penilaian yang hati-hati dari rekuensi pernaasan,

tekanan oksigen arterial, dan penilaian kinerja pernaasan$ &,2,/

17


18/31

3am4ar 2.". Flail Chest

d Hemotorak# ma##i/

Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat

menyebabkan gangguan usaha bernaas akibat penekanan paru dan dapat

menghambat entilasi yang adekuat$ erdarahan yang banyak dan cepat

akan mempercepat timbulnya syok dan akan dibahas lebih lanjut pada

bahasan tentang sirkulasi$&,2,/

2. Circulation

enyut nadi penderita harus dinilai kualitas, rekuensi dan keteraturannya$

ada penderita hipoolemia, denyut nadi arteri radialis dan arteri dorsalis

pedis mungkin tidak teraba oleh karena olume yang kecil$ Tekanan darah dan

tekanan nadi harus diukur dan sirkulasi perier dinilai melalui inspeksi dan

palpasi kulit untuk "arna dan temperature$ 4ena leher harus dinilai apakah

distensi atau tidak$ istensi ena leher mungkin tidak tampak pada penderita

hipoolemia "alalupun ada tamponade jantung, tension pneumothorax atau

cedera diaragma$ &,2,@

onitor jantung dan pulse oximetry harus dipasang pada penderita$

enderita yang dicurigai cedera toraks terutama pada daerah sternum atau

cedera deselerasi yang hebat harus dicurigai adanya cedera miokard apabila

18


19/31

ada disritmia$ Hipoksia ataupun asidosis akan mempermudah terjadinya$

*ontraksi entrikel premature, disritmia yang kerap terjadi, mungkin

membutuhkan terapi dengan bolus lidocain segera (&mg?kg# dilanjutkan

dengan drip lidocain (2-> mg?menit#$ &,2

Pulseless #lectric $ctivity (B6# merupakan keadaan di mana pada B*G

ditemukan irama, sedangkan pada perabaan nadi tidak ditemukan pulsasi$

B6 dapat di temukan pada tamponade jantung, tension pneumothorax,

hipoolemia, atau yang lebih buruk lagi rupture jantung$ &,2

edera toraks yang akan mempengaruhi sirkulasi dan harus ditemukan

pada primary survey adalah1 &,2,/

a Hemotorak# ma##i/ Hemotoraks massi yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari

&500 cc di dalam rongga pleura$ Hal in sering disebabkan oleh luka

tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada

hilus paru$ Hal ini juga dapat disebabkan oleh cedera tumpul$ *ehilangan

darah menyebabkan hipoksia$ 4ena leher dapat kolaps ( flat # akibat adanya

hipoolemia berat, tetapi kadang dapat ditemuan distensi ena leher, jika

disertai tension pneumothorax$ Darang terjadi eek mekanik dari darah

yang terkumpul intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga

menyebarbkan distensi dari pembuluh ena leher$

)ani/e#ta#i klini#

iagnosis ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara naas

menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma$

Penatalak#anaan

Terapi a"al hemotoraks massi adalah dengan penggantian olume

darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura$

imulai dengan inuse cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar

dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesisik secepatnya$

arah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penempungan yang

cocok untuk autotransusi$ )ersamaan dengan pemberian inuse, sebuah

selang dada no +. ;rench dipasang setinggi puting susu, anterior dari garis

19


20/31

midaillaris kemudian dekompresi rongga pleura secepatnya$ *etika kita

mencurigai hemotoraks massi, pertimbangkan untuk melakukan

autotransusi$ Dika pada a"alnya sudah keluar &500 cc, kemungkinan

besar penderita membutuhkan torakotomi segera$

)eberapa penderita pada a"alnya darah yang keluar kurang dari &500

cc, tetapi perdarahan tetap berlangsung$ 3ni juga membutuhkan

torakotomi$ *eputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan

darah terus-menerus sebanyak 200 c?jam dalam "aktu 2-> jam, tetapi

status isiologi penderita teap diutamakan$ Transusi darah diperlukan

selama ada indkasi untuk torakotomi$ elama penderita diresusitasi,olume darah a"al yang dikeluarkan dengan selang dada dan kehilangan

darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan

diberikan$ =arna darah (arteri atau ena# bukan merupakan indikator yang

baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi$

3am4ar 2.$. Hemothorax 4 Tam8onade 9antung

ering disebabkan oleh luka tembus, namun cedera tumpul juga dapat

menyebabkan pericardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah

besar, maupun pembuluh darah perikardium$ erikardium manusia terdiri

20


21/31

dari struktur jaringan ikat yang kaku dan "alalupun relatie sedikit darah

yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktiitas jantung dan

mengganggu pengisian jantung$ engeluarkan darah atau cairan perikard

"alalupun hanya &5-20 cc, sudah akan memperbaiki hemodinamik$ &,2,/

)ani/e#ta#i Klini#

iagnosis tamponade jantung tidak mudah$ iagnosis klasik adalah

adanya trias )eck yaitu peningkatan tekanan ena, penurunan tekanan

arteri, dan suara jantung menjauh$ enilaian suara jantung menjauh sulit

ditemukan bila ruang ga"at darurat dalam keadaan ramai, distensi ena

leher tidak ditemukan karena dalam keadaan hipoolemia, dan hipotensi

sering disebabkan hipoolemia$ ulsus paradoksus adalah keadaan

isiologis di mana terjadi penurunan tekanan darah sistolik selama

inspirasi spontan$ )ila penurunan lebih dari &0 mmHg, maka ini

merupakan tanda terjadinya tamponade jantung, namun tanda ini tidak

selalu ditemukan$ 'agipula jika terdapat tension pneumothorax pada sisi

kiri, akan sangat miriip dengan tamponade jantung$Tanda %ussmaul (peningkatan tekanan ena saat inspirasi biasa#

adalah kelainan paradoksal yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya

tamonade jantung$ &,2,/

Penatalak#anaan

Bakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita

dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan

dan mungkin ada tamponade jantung$ Tindakan ini menyelamatkan nya"a

dan tdak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostic

tambahan$ etode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard

adalah dengan perikardiosintesis$ *ecurigaan yang tinggi adanya

tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon

terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi untuk tindakan

perikardiosintesis melalui metode subskioid$ Tindakan altenati lain

adalah melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan

21


22/31

perikardiotomi oleh seorang ahli bedah$ rosedur ini akan lebih baik

dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan$

=alaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung, tetap

dilakukan pemberian cairan inuse a"al karena akan dapat menngkatkan

tekanan ena dan cardiac output untuk sementara, sambil melakukan

persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui metode subskioid$

ada tindakan ini penggunaan plastic-sheated needle atau insersi dengan

teknik eldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang

lebih ga"at, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard$onitoring B*G dapat menunjukkan tertusuknya miokard atau terjadinya

disritmia$ *arena luka jantung akan menutup sendiri, prikardiosintesis

akan memperbaiki gejala untuk sementara$ :amun semua penderita

dengan prikardiosintesis positi akan memerluka torakotomi atau median

sternotomi untuk pemeriksaan dan perbaikan cedera jantungnya$

erikardiosintesis mungkin negatie karena darah beku$ Entuk pasien ini

harus disiapkan tindakan untuk merujuk ke ahli bedah yang

berpengalaman$ &,2

". isa!ility

enjelang akhir primary surey dilakukan ealuasi terhadap keadaan

neurologis secara cepat yang meliputi tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi

pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat (leel# cedera spinal$

$. "xposure#"nvironmental Control

asien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan cara

menggunting, guna memeriksa dan mengealuasi pasien$ etelah pakaian

dibuka, pasien diselimuti agar tidak hipotermia$ elimut yang digunakan

adalah selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intraena

yang sudah dihangatkan$elama primary surey, keadaan yang mengancam nya"a harus

dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga$Tindakan primary

22


23/31

survey adalah bentuk berurutan (sekuensial# sesuai prioritas namun dalam

praktek nya sering dilakukan secara bersamaan (simultan#$/

BAB III

LAP:;AN KASUS

1. Identita# Pa#ien

:ama 1 Tn$ Ausli

Esia 1 50 tahun

6gama 1 3slam

6lamat 1 *el$ Tondo ? upa

2. Anamne#i#

• *eluhan Etama 1 :yeri di bagian dada$• Ai"ayat Trauma 1 *ecelakaan tunggal lalu lintas

• ekanisme Trauma 1

asien berkendaraan motor menghindari he"an yang melintasi jalan dan

menabrak pohon di tepi jalan, dengan dada yang terbentur ke stir motor$

• Ai"ayat penyakit sekarang

asien laki-laki usia 50 tahun, masuk dengan keluhan nyeri pada dada

sebelah kanan$ yang dirasakan sesaat setelah menglamai *''$ :yeri ini

pasien rasakan saat menarik naas, sesak naas (F#$ ual dan muntah tidak

ada, nyeri kepala (-#, penurunan kesadaran tidak ada, nyeri perut (-#, tidak ada

nyeri maupun keterbatasan gerak pada anggota gerak tubuh$ )6) dan )6*

saat pasien masuk biasa$

• Ai"ayat penyakit sebelumnya

Ai"ayat kecelakaan sebelumnya (-#, dan Hipertensi disangkal$

23


24/31

• Ai"ayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit serupa$

". Primar0 Sur,e0

Aira0 1 atent

Breating 1 2@?menit

Thora

3nspeksi 1 Gerakan dada simetris bilateral, penggunaan otot

napas tambahan (-#$

alpasi 1 :yeri tekan (F#, *repitasi (F# pada costa 4 dan 433,

Bmisema subkutis (-#$

erkusi 1 onor (F#

6uskultasi 1 4esikuler kedua lapang paru, )unyi naas tambahan(-#

'ir*ulation

T 1 &+0?&00 mmHg

: 1 ..?menit teratur dan kuat angkat

Di#a4ilit0

G 1 B> 45 @

Aeleks cahaya langsung 1 (F?F#

Aeleks cahaya tidak langsung 1 (F?F#

upil 1 ()ulat 2,5mm ? )ulat 2,5mm# isokor

$. Se*ondar0 Sur,e0

Ke8ala

*onjungtia anemis (-?-#

klera ikterus (-?-#

)ibir sianosis (-#

Leer

embesaran *G) (-#

24


25/31

embesaran Tiroid (-#

istensi ena jugular (-#

Bmisema subkutis (-#

eiasi trakea (-#

Torak#

3nspeksi 1 imetris kiri kanan, tampak jejas (ulnus Bkskoriasi# pada

dinding kanan toraks linea id 6ilaris ber"arna merah

kebiruan$

alpasi 1 4ocal ;remitus *iri*anan, emisema subkutis (-# :yeri

tekan (F#, *repitasi(F#

erkusi 1 onor, batas paru hepar 3 43 kanan depan

6uskultasi 1 )unyi ernapasan 1 4esikuler

)unyi Tambahan 1 Ah -?-, =hI -?-

Jantung

3nspeksi 1 3ktus cordis tidak tampak

alpasi 1 3ktus cordis teraba pada 3 4 linea idclaicula inistra

erkusi 1 )atas jantung kesan normal

6uskultasi 1 )D 3?33 murni reguler$

A4domen

3nspeksi 1 Tampak datar, Dejas (-#, assa (-#$

6uskultasi 1 eristaltik (F#, kesan normal

erkusi 1 Timpani (-#$ alpasi 1 :yeri tekan (-#, Hepar dan lien tidak teraba$

3enitalia

Tidak iperiksa

25


26/31

Ek#tremita#

uperior 1 6kral hangat

3nerior 1 6kral hangat

:4 1 ATJ2 detik

A! 1 )ebas tidak terbatas

Statu# Lokali#

- Aegio Hemitoraks etra- 3nspeksi 1 Bkspansi dinding toraks simetris bilateral, 4ulnus ekskoriasi

di line midailaris detra setinggi ics 5-@, retraksi otot (-#$

- alpasi 1 okal remitus simetris kiri kanan, nyeri tekan dan krepitasi

pada costa 5 dan 7 anterior detra, emisema subkutis (-#$

- erkusi 1 sonor pada kedua lapang paru- 6uskultasi 1 esikuler (F?F#, bunyi jantung normal$

Pemerik#aan La4 <

• arah 'engkap

=) 1 /,00

26


27/31

A) 1 +,50

Hb 1 &&,00

'T 1 2.5

HT 1 +&,.

• ;oto toraks 6

$esume

asien pria umur 50 tahun masuk dengan keluhan nyeri dada kanan yang

dirasakan sesaat setelah mengalami *''$ :yeri ini sangat terasa saat inspirasi,

sesak (F#, nausea dan omiting (-#, cephalgia (-#, nyeri abdomen (-#, tidak ada

raktur dan deormitas pada anggota gerak, G &5$ Tekanan darah &+0?&00, nadi

1 ..?menit teratur dan kuat angkat$ ekanisme trauma 1 asien berkendaraan

motor menghindari he"an yang melintasi jalan dan menabrak pohon di tepi jalan,

dengan dada kanan yang terbentur ke stir motor$

27


28/31

%. Diagno#i#

iagnosis *erja 1 Trauma tumpul toraks (# F ;raktur osta 4 dan 433 6nterior

etra

&. Penatalak#anaan

• !ksigen + 'pm

• 34; A' K 20 tpm

• 3nj *etorolac +0 gr? . jam

• 3nj$ Aanitidin ?&2 jam

• )ebat thoraks menggunakan elastik perban @ inc$

(. Progno#i#

ubia ad )onam

28


29/31

BAB I

PE)BAHASAN

asien Tn$ A masuk dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan disertai nyeri saat

menarik napas dada sebelah kanan sesaat setelah kecelakaan lalu lintas$ 6"alnya

pasien menabrak pohon di pinggiran jalan kemudian dada sebelah kanan pasien

tertumbuk di stir motor$ etelah tiba di rumah sakit dilakukan anamnesis,

pemeriksaan isik dan pemeriksaan penunjang sesuai protocol 6T'$

)erdasarkan mekanisme trauma yaitu berupa trauma tumpul pada dinding toraks

anterior detra dengan sumber energy trauma dari benda padat berupa strir motor$ Hal

ini berkolerasi dengan keluhan pasien saat masuk yaitu dengan nyeri dada dan sesak

dapas pada dada kanan$ Tingkat kesadaran pasien saat masuk yaitu G &5$ ehingga

perlu di pikirkan diagnosis banding dari trauma tumpul toraks tersebut yaitu 1 tension

pnumotoraks, ail chest, hematotoraks, tamponade jantung$

emeriksaan isik di leher tidak ditemukan adanya deiasi trakea, distensi ena

jugulare, serta emisema subkutis$ ada pemeriksaan isik di toraks didapatkan pada

regio hemi toraks detra, pada inspeksi ekspansi dinding toraks simetris bilateral,

terdapat jejas (ulnus ekskoriasi# di linea midailaris setinggi ics 5-@ detra, dari

palpasi didapatkan nyeri tekan dan krepitasi pada costa 5 dan 7 anterior detra tetapi

tidak ada ditemukan emisema subkutis$ 6uskultasi bunyi naas sama kiri dan kanan

(esikuler#, tidak ada rhonki dan bunyi jantung normal$ )erdasarkan pemeriksaan

isik tersebut maka diagnosis banding tension peneumotoraks, hematotoraks, dan

tamponade jantung tersingkirkan$

)erdasarkan hasil pemeriksaan penunjang berupa oto toraks didapatkan adanya

gambaran raktur bergeser pada tulang costa 5 anterior detra dan raktur tidak

bergeser pada costa 7 anterior detra$ Tetapi konigurasi dari kedua raktur tersebut

29


30/31

tidak segmental "alaupun 2 tulang costa yang mengalami raktur$ ehingga diagnosis

banding ail chest juga tersingkirkan$

)erdasarkan anmnesis, pemeriksaan isik dan hasil pemeriksaan penunjang maka

diagnosis kerja pada kasus ini yaitu trauma tumpul toraks dan raktur costa 5 dan 7

anterior detra$

Tata laksana pada kasus ini yaitu pemberian oksigen untuk menjaga entilasi yang

adekuat dengan nasal kanul, pemberian obat analgetik untuk menghilangkan nyeri

akibat raktur yang terjadi, pemasangan perban elastic bertujuan untuk imobilisasi

yaitu mencegah pergerakan ragmen tulang yang mengalami raktur bergerak jauh

yang berpotensi dapat mencederai pembuluh darah inter costa dan parenkim paru dan

mengurangi nyeri

DA=TA; PUSTAKA

30


31/31

&$ 6merican ollege o urgeons ommittee on Trauma (6!T#$ 200.$

Aujukan$ alam1 $dvanced Trauma &ife Support for 'octors, $T&S Student

ourse anual $ Bight Bdition$ hicago$

2$ 6merican ollege o urgeons$ 200>$ edera Toraks$ 'alam1 $dvanced Trauma

&ife Support fo 'octors$ hicago$+$ ongel 3sa, oskun 6buIer, !Ibay edat$ anagement o thoracic trauma in

>$ Bmergency serice1 6nalysis o &&+/ cases$ doi<

tt8>d!.doi.org>17.12&&->89m#.2-1.2(7$ . 20&25$ Byolson, $ 20&0$ Thoracic 3njuries$ Paramedic $ssociation of anada">-&.$

@$ Hunt, $6$, 3$ Greaes, dan =$6$ !"ens$ 200@$ Bmergency Thoracotomy in

Thoracic Trauma-6 Aeie"$ *nternational +ournal of The are of The *nured"

+71 &-&/$

7$ =anek, $ and D$$ ayberry$ 200.$ )lunt Thoracic Trauma$ ritical are.$ nell A$linical $natomy" 7thed$ E61 'ippincott =illiams L =ilkinsM200/

/$ yamsyuhidajat A, e Dong =$ )uku 6jar 3lmu bedah ed 2$ Dakarta1 BGM20&0

&0$ abiston$ )uku 6jar bedah )agian &$ Dakarta$ BG $20&&
http://dx.doi.org/10.12669/pjms.291.2704%20.%202012http://dx.doi.org/10.12669/pjms.291.2704%20.%202012http://dx.doi.org/10.12669/pjms.291.2704%20.%202012

Case Report Trauma Tumpul Thoraks

Documents

Transcript of Case Report Trauma Tumpul Thoraks