European Societyof Gastrointestinal Endoscopy:

Recommendationsonclinical use of video capsule

endoscopytoinvestigatesmallbowell,

esophagealandcolonicdisease

S D Ladas, K Triantafyllou, G Costamagna et al.

Dr. Enrique A Adames A

Médico Residente de Gastroenterología

CHM_CSS

Introducción

Video cápsula endoscópica (VCE)

Introducida en la práctica clínica en 2001

Estudio de las patologías del ID

Método no invasivo / examen endoscópico

Cápsulas esofágicas y colónicas

Introducidas en el mercado

Investigación clínica

Propósito de publicación: actualizar el documento publicado hace 3 años

Preparación

Sugerida por la compañía

Dieta de líquidos claros

8 h. de ayuno

Factores que condicionan la capacidad diagnóstica

1. Presencia de residuos de alimentos, burbujas de aire y

líquido intraluminal viscoso turbio o verde

2. Incapacidad de la cápsula de visualizar todo el ID

debido a retardo en el tiempo de tránsito gástrico o del

ID

Preparación

Purgantes para el ID

Usado para limpiar la mucosa del ID

Resultados inconclusos

Polietilenglicol o fosfato de sodio

Metanálisis reciente: purgante vs. dieta líquida Mejoría en la capacidad diagnóstica del estudio

Mejor calidad en la visualización de la mucosa

Resultados heterogéneos entre los datos

No diferencia en tasa de estudios completos, tiempo de tránsito gástrico, tiempo de tránsito en el ID

Preparación

Purgantes para el ID + otros medicamentos

Prokineticos

No evaluó la capacidad diagnóstica de VCE (7 estudios)

Simeticona

La preparación del ID no tenía efecto en la capacidad

diagnóstica de la VCE (14 estudios)

Preparación

Efectos adversos por preparación

Metanálisis: Am J Gastroenterol 2009

No se ha reportado

Conclusión

Preparar el ID antes de VCE parece mejorar la visibilidad de la mucosa del ID

No hay diferencia en términos de estudio completos; tiempo de tránsito en el estómago; tiempo de tránsito en el ID

Tasa de VCE completas

Tasa de estudios completos: 80%

Factores que condicionan que el estudio sea

incompleto

Pacientes hospitalizados

Antecedente de cirugía abdominal

Pobre limpieza intestinal

Tiempo de tránsito gástrico prolongado

Tasa de VCE completas

Factores controversiales evaluados

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

Pacientes en riesgo de examen incompleto

Beneficio del visor en tiempo real periprocedimiento

Colocación endoscópica de la cápsula en el duodeno

Indicaciones

Hemorragia GI de origen oscuro

Indicación más frecuente de VCE

Capacidad diagnóstica

Mayor si se realiza 48 h. de la hospitalización por hemorragia

Tasas de resangrado en VCE negativa y hemorragia GI de

origen oscuro

4.6% vs. 48% (VCE positiva)

Indicaciones

Hemorragia GI de origen oscuro

Estudio retrospectivo de Clínica Mayo sobre capacidad

diagnóstica de VCE

Grupo oscuro manifiesto: 60%

Grupo oscuro oculto: 46%

Después de la VCE

Reducción de la estancia hospitalaria

Investigaciones adicionales

Unidades de GRE transfundidas

Indicaciones

Hemorragia GI de origen oscuro (HGIO)

VCE vs. enteroscopia

Varios estudios / metanálisis

Mejor rendimiento con VCE: 63% vs. 23%

Capacidad en identificar sitio de hemorragia

VCE: 50% vs. enteroscopia: 24% (p=0.02)

VCE vs. otros estudios en identificar sitio

VCE: 72%

Angiografía por TC: 24%

Angiografía estándar: 56%

Hallazgos positivos en TC / angiografías negativas: 50%

Indicaciones

Hemorragia GI de origen oscuro (HGIO)

VCE vs. endoscopia transoperatoria

S: 95% E: 75% VPP: 95% VPN: 86%

VCE vs. enteroscopia de doble balón (EDB)

Estudio multicéntrico

Concordancia en resultados fue similar

Angioectasias: 74% / úlceras: 96% / pólipos: 94% / tumores: 96%

Estudio: primero VCE después EDB

Tasas de detección similar con ambas técnicas

Técnicas complementarias / EDB permite terapia endoscópica

Indicaciones

Hemorragia GI de origen oscuro (HGIO)

Conclusión

VCE es un estudio costo efectivo en pacientes HGIO

La capacidad diagnóstica ha sido evaluada con otros estudios de imagen para medir su eficacia

Costo promedio de un diagnóstico positivo

VCE: 2091 €

Otros estudios: 3829 €

Ahorro promedio: 1738 €

Indicaciones

Anemia por deficiencia de hierro (ADHi)

Herramienta útil

Evalúa causas potenciales en el ID

Estudio de 51 pacientes

VCE en ADHi

Todos los estudios por anemia negativos

identificó la causa en 57% vs. enteroclísis 11.8% (p<0.0001)

Indicaciones

Enfermedad de Crohn del ID sin estenosis

Alta certeza diagnóstica en pacientes con sospecha o

diagnóstico establecido

Indicación en EC

Establecer diagnóstico

Evaluar pronóstico de la enfermedad

Actividad de la enfermedad

Curación de la mucosa post terapia

Definir extensión y severidad de la enfermedad

Indicaciones

Enfermedad de Crohn del ID sin estenosis

Tratamiento

Importante antes de cambiar dosis de medicamento

Seguimiento después de terapia con inmunomoduladores

o biológicos

Diagnóstico

Sospecha clínica de EC

Sin diagnóstico definitivo por otras modalidades

Indicaciones

Enfermedad de Crohn del ID sin estenosis

Riesgo de retención

5-13%

Excluir estenosis si se sospecha o conoce EC

Tránsito intestinal

CT

Examen de patencia con una cápsula

Indicaciones

Enfermedad de Crohn del ID sin estenosis

Diagnóstico diferencial de lesiones similar a las de EC

Úlceras por AINES: suspenderlos 2 meses antes

Hiperplasia linfoide

Linfoma

Enteritis por radiación

Vasculitis

Enfermedades infecciosas

Indicaciones

Enfermedad celiaca

Herramienta útil para el diagnóstico

No invasiva

Evalúa todo el ID

Capacidad de detectar detalles minúsculos en la

mucosa (cambios en la vellosidades)

Indicaciones

Enfermedad celiaca - Sospecha

Estudios con sospecha y serología positiva

Compara la capacidad diagnóstica de VCE vs. endoscopia

convencional (gold estándar: biopsia duodenal)

Sensibilidad de VCE: 85-87.5%

Especificidad de VCE: 100-90.9%

Otro estudio

Pacientes no tratados con diagnóstico comprobado por biopsia

S: 92% E: 100% para detectar atrofia vellosa

Indicaciones

Enfermedad celiaca - Refractaria o complicada

Estudio de 47 pacientes

Enfermedad complicada

VCE tuvo una alta certeza

Identificación de anormalidades en la mucosa y exclusión de adenocarcinoma

Estudio de 14 pacientes

VCE identificó signos de yeyuno-ileitis o linfoma intestinal de células T en 2 pacientes

Indicaciones

Síndrome de poliposis hereditaria

VCE es más efectiva que estudios contrastados

VCE vs. RMN en detección de pólipos en ID

> 15 mm.: similar

5.15 mm.: mayor con VCE

< 5 mm.: solo con VCE

VCE puede sustituir la enteroclísis en el seguimiento

de pacientes con síndrome de Peutz Jeghers

Indicaciones

Síndrome de poliposis hereditaria

VCE en síndrome de poliposis adenomatosa familiar

Evaluar por pólipos en el ID

Papila de Vater

Baja sensibilidad en identificarla

No distingue la región periampular de la ampular

Realiza duodenoscopia en enfermedad duodenal

Indicaciones

Tumores del intestino delgado

Después de su introducción la tasa de detección ha aumentado

2% 9.6% (pacientes con VCE)

Indicación de VCE que detecta tumores (70-90%)

Hemorragia de origen oscuro

Tipos de tumores identificados

Adenocarcinomas

Carcinoides

Linfomas

Sarcomas

Hamartomas

Indicaciones

Tumores del intestino delgado

Tumores benignos

Tumores del estroma gastrointestinal: 32%

Pólipos inflamatorios

Linfamgiomas

Linfangiectasias

Hemangiomas

Hamartomas

Adenomas

Lipomas

Indicaciones

Tumores del intestino delgado

Metástasis al ID

Melanoma

Cáncer colorectal

Hepatocarcinoma

Localización de tumores

Yeyuno: 40-60%

Ilion: 25-40%

Duodeno: 15-20%

Limitaciones y Riesgos

Pocas limitaciones y riesgos

RMN: realizar después de eliminar la cápsula

Trastornos de la deglución

No usarse

Riesgo de aspiración

Embarazo

Considerada contraindicación

Microondas transmitidas por la cápsula

Marcapaso o desfibrilador implantable

No contraindicada

No hay interferencia con los dispositivos

VCE del esófago

Introducida en 2004 por Given Imaging

PillCam ESO / PillCam ESO 2

Similar en tamaño a la intestinal

Equipada con dos domos ópticos

14 imágenes por segundo / 7 de cada lado

Tiempo de operación: 20 minutos

VCE del esófago

Requiere protocolo de ingestión específico

Enlentecer el tránsito por el esófago e incrementar la

duración del examen

Paciente permanece acostado de su lado derecho

Ingiere la cápsula

Ingiere sorbos de agua cada 15 segundos por 3 minutos

VCE del esófago

Indicaciones

Tamizaje de esófago de Barrett (principal)

Tamizaje de varices esofágicas

Conclusión

La utilidad para el tamizaje de Barrett y varices debe sopesarse con la amplia disponibilidad de EGD, bajo costo y buena tolerabilidad

EGD permite la evaluación completa del estómago y duodeno y además la toma de biopsias

VCE del colon

Reciente introducción al mercado

PillCam Colon

Técnicamente diferente a la de ID

Longitud es de 6 mm.

Tienen cámaras duales en ambos lados

Óptica con más de dos veces más cobertura que la de

ID

VCE del colon

Control de luz automático

4 imágenes por segundo

Empleo

La cápsula se activa y toma imágenes por 5 minutos

Estado de reposo por 2 horas

Restablece la transmisión de imágenes por 10 horas

VCE del colon

Preparación

Preparación convencional para colonoscopía

Domperidona antes de la ingestión de la cápsula

Durante el estudio: fosfato de sodio y supositorio de

bisacodyl

Indicación: tamizaje para cáncer de colon

VCE del colon

Evaluación de la cápsula

2 estudios pilotos

1 estudio Europeo

1 metanálisis

La cápsula era expelida en 10 h. post ingestión

74-90% de los pacientes

Permite la evaluación de todo el colon en la mayoría

VCE del colon

Problema: limpieza del colon

Estudios pilotos: 1-3%

Estudio Europeo: 29%

Eventos adversos relacionados al estudio: no

Detección de adenoma y cáncer

S:69% y E: 86%

VCE del colon

Usos alternativos potenciales

Complemento de colonoscopías incompletas

Pacientes que rehúsan la colonoscopía convencional o

tienen alto riesgo de complicaciones al realizarla

No existen datos referentes a estas alternativas

ESGE: RecomendacionesAspecto

Preparación del ID

Preparación con purgantes mejora la capacidad diagnóstica de

VCE, pero no afecta las tasas de estudios completos

B

Hemorragia GI de origen oscuro

El estudio de primera línea es la VCE, luego de EDA y colonoscopía

B

Anemia

Los pacientes con anemia por déficit de hierro sin explicación deben

realizarse una VCE

B

Enfermedad de Crohn

VCE es el mejor procedimiento para evaluar lesiones mucosas

El riesgo de retención de la cápsula en pacientes con sospecha o

diagnóstico confirmado es alto. Debe realizarse un estudio para

evaluar la patencia del ID antes

Los AINES deben suspenderse 2 meses antes de la VCE

B

ESGE: RecomendacionesAspectos

Enfermedad Celiaca

VCE tienen una alta certeza diagnóstica

Los pacientes con enfermedad celiaca complicada o refractaria

deben realizarse una VCE (yeyuno-ileitis, linfoma intestinal)

B

Síndrome de poliposis o tumores del ID

VCE debe ser considerada el estudio para seguimiento de pacientes

con Síndrome de Peutz Jeghers

VCE está indicada en pacientes que padecen de poliposis

adenomatosa familiar y tienen pólipos en el duodeno

VCE influye en la terapéutica de los tumores del ID

B

VCE del esófago

VCE se han evidenciado hallazgos similares que con la EGD, para

diagnóstico de esófago de Barrett y varices esofágicas

B

GRACIAS