Cancer du pancreas Tursac 2007 - Hepatoweb.com · LE CANCER DU PANCREAS: FORMES CLINIQUES ET...
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● INTRODUCTION ● LES FORMES CLINIQUES ● LES MOYENS DIAGNOSTIQUES
1)Les examens biologiques ● Les examens classiques ● Le CA19-9
2)L'imagerie ● Rappel ● Echographie ● Scanner ● Echo-endoscopie ● Cytoponction
● CONCLUSION
L'ADENOCARCINOME PANCREATIQUE
● 90% tumeurs solides du pancréas ● Incidence : 6 à 9/100000 dans le monde
5° cause de décès par cancer en Occident Survie à 5 ans est inférieure à 5% en France
● 85% des lésions sont considérées comme non résécables au moment du diagnostic
● Fernandez E. et al. Int J Cancer 1994 ● Rosewicz S. et al. Lancet 1997
Taux de survie en %
Durée de survie en mois
Ttt palliatif
Ttt chirurgical
CHU Rangueil 1992-2000 220 patients Médiane de survie après chirurgie: 17 mois Médiane de survie quand ttt palliatif: 6 mois Buscail et al. Gastrointest Endosc 1999
Signes cliniques
● Ictère ● Prurit ● Douleurs abdominales ● Amaigrissement ● Thrombophlébite ● Vomissements ● Pancréatite aiguë
Fréquence
Signes cliniques
● Ictère ● Prurit ● Douleurs abdominales ● Amaigrissement ● Thrombophlébite ● Vomissements ● Pancréatite aiguë
Fréquence
➔ 40 à 80% ➔ 25% ➔ 60 à 80% ➔ 50 à 80% ➔ <15% ➔ <15% ➔ <15%
ICTERE
● Cancer de la tête du pancréas ● Prurit qui précède l'ictère ● Evolution chronique, sans rémission,
apyrétique, progressif et indolore ● Examen physique:
● grosse vésicule ● HPM : lisse, bord mousse
LES DOULEURS SOLAIRES
● Symptôme le plus fréquent quelle que soit la localisation: - Le plus souvent épigastrique ou sus-ombilicale à irradiation
transfixiante
- Position antalgique en chien de fusil
- Peut précéder l'ictère
● Amaigrissement: - Installation rapide
- Perte de poids importante
- Souvent accompagné d'asthénie
FORMES METASTATIQUES
● HPM : dure et marronée ● Ganglion de Troisier ● Carcinose péritonéale - Ascite - Syndrome occlusif - Douleurs abdominales diffuses
● Autres : poumon, surrénales, rein, os, cerveau...
PLUS RAREMENT
● Vomissements par sténose duodénale ● Décompensation d'un diabète ● Pancréatite aiguë par compression du canal
pancréatique et pancréatite d'amont (9%) ● Fièvre au long cours, masse épigastrique,
hémorragie digestive, thrombophlébites, Sd de Weber-Christian, stéatorrhée, Sd dépressif...
LA BIOLOGIE CLASSIQUE
● Cholestase ictérique ● Cytolyse modérée ● Glycémie augmentée ● Plus rarement un syndrome inflammatoire
LE CA19-9
● Ganglioside sécrété par : Le pancréas normal ►Pas un véritable marqueur tumoral !
Epithélia biliaire, gastrique, colique, oesophagien
LE CA19-9
● Ganglioside sécrété par : Le pancréas normal ►Pas un véritable marqueur tumoral !
Epithélia biliaire, gastrique, colique, oesophagien ►Non spécifique ! Car augmenté dans les affections malignes et bénignes de ces organes ►Augmenté en cas de CHC, cirrhose, cholestase, pancréatite chronique...
● Cet antigène est le même que le groupe sanguin Lewis.
● L'épitope du CA19-9 se fixe sur un antigène du groupe sanguin Lewis puis est exprimé à la surface des cellules.
● Donc chez les sujets négatifs pour le groupe sanguin Lewis, le CA19-9 est négatif : 7 à 10% de la population.
● Cet antigène est le même que le groupe sanguin Lewis.
● L'épitope du CA19-9 se fixe sur un antigène du groupe sanguin Lewis puis est exprimé à la surface des cellules.
● Donc chez les sujets négatifs pour le groupe sanguin Lewis, le CA19-9 est négatif : 7 à 10% de la population.
►Donc sensibilité inférieure à 90% !
● La sensibilité du CA19-9 varie en fonction de la taille - > 3 cm : 70 à 90 % - < 2 cm :10 à 63 %
►Donc le CA19-9 manque de sensibilité pour les tumeurs résécables !
CA 19-9
● Le CA19-9 n'a : - ni une spécificité d'organe - ni une spécificité vis à vis des affections malignes - il faut donc essayer d'en limiter la prescription.
RAPPEL
● L'imagerie a plusieurs objectifs: - Diagnostic positif d'une masse pancréatique
(aspect, situation, taille) - Nature de cette masse - Bilan d'extension - Bilan d’opérabilité
● L'extension ganglionnaire→relais lymphatiques régionaux→relais coeliaques et mésentériques supérieurs.
● Métastases hématogènes : foie > poumon > surrénales > rein > os > cerveau > peau
● Cancers du corps et de la queue : extension locale : rate, estomac, surrénale gauche, le côlon et le péritoine.
TUMEURS NON RESECABLES ● Envahissement vasculaire : - Art. mésentérique sup., art. hépatique et tronc
coeliaque (sauf l'art.splénique) - Veine mésentérique sup., veine porte (>50%, partie
proximale, circ. collatérale)
● Extension ganglionnaire : N2 ● Métastases
● Thesaurus national de cancerologie digestive
ECHOGRAPHIE
● C'est l'examen de 1ère intention quand il existe une douleur épigastrique, un ictère ou un sd de masse.
● Efficace pour les tumeurs > 2 cm
● < 2 cm : sensibilité < 50 %
SCANNER
● C'est l'examen de référence pour la mise en évidence d'un syndrome de masse pancréatique.
● TDM multibarettes, 3 passages (1 SPC, 2 APC), coupes centrées sur le pancréas, coupe d'épaisseur < 5 mm.
● Permet le bilan d'extension. ● Seuil de discrimination : 10 à 20 mm.
ECHO-ENDOSCOPIE
● Examen le plus précis pour les petites tumeurs. ● Tumeur du confluent bilio-pancréatique. ● Très bonne performance diagnostique. ● Très efficace pour évaluer l'envahissement
loco-regional, en particulier ganglionnaire. ● Principal intérêt : possibilité de réaliser une
cytoponction.
INDICATIONS :
● Avec les progrès du scanner l'EE n'est plus qu'un examen de 3° intention dans le cancer du pancréas.
● Si échographie et scanner ne mettent pas en évidence la tumeur (petites tumeurs).
● S'il existe un doute sur la résécabilité.
CYTOPONCTION
● Sous échographie, scanner ou écho-endoscopie.
● Différencie les adénocarcinomes des autres tumeurs solides du pancréas (lymphomes, TNE, métastases, tumeurs kystiques).
● Sens : 85 % spé : 100 % Wiersema MJ. Et al. gastrointest. Endosc. 1992 ● Faible morbidité et une mortalité nulle.
INDICATIONS :
● Tumeur non résécable ou non opérable, nécessité d'une preuve histologique.
● Tumeur résécable mais décision de traitement néo-adjuvant dans le cadre de protocoles.
● Fort doute diagnostique.
ANATOMOPATHOLOGIE ● Présence de cellules avec critères
de malignité: - Anisocytose
- Anisocoriose
- Inversion du rapport nucléoplasmique
● Immunoexpression MUC 1: - 90% des cas intracytoplasmique intense
- 10% perte de l'expression
- Non spécifique de l'adénocarcinome du pancréas
L'ONCOGENE Ki-RAS
● Une mutation du gène Ki-RAS le transforme en oncogène - Hétérozygote - Présente des les stades de dysplasie - TIPMP - 90 % des adénocarcinomes du pancréas - Retrouvée dans 15 % des cas dans les PCC
● Couplé à la cytoponction : - Sens : 86 % à 92 % - Spé : 100 %
AUTRES EXAMENS ● CPRE : essentiellement un intérêt
thérapeutique ● Cholangio-pancréatographie par résonnance
magnétique.
● Le diagnostic du cancer du pancréas se fait malheureusement encore à un stade tardif
● Il faut donc l'évoquer facilement même devant des signes cliniques frustres : Sd dyspeptique, dépression, douleurs abdominales, amaigrissement...
● L'imagerie permet de détecter des tumeurs à un stade résécable.