CANCER DE SENO. FARMACOLOGIA CLÍNICA

Cáncer de

SenoGuía ESMO y GPC de Colombia

Luisa Fernanda Restrepo y Mariana Pineda Posada

Residentes de Farmacología Clínica –Universidad de la Sabana

ESMO Clinical Practice Guidelines


Epidemiología

• Incidencia: 88,4/100.000

• Mamografía

• Población

• Dieta occidental

• Obesidad

• Consumo de alcohol

Europa 2008

• Prevalencia: 3’763.070Europa 2010



Epidemiología

Mortalidad: 24,3/100.000

¼ ocurre en menores de 50 años

<5% antes de los 35 años

Primeras causas de muerte de mujeres en Europa



Epidemiología y factores de riesgo

Hombres: 1%

Factores de riesgo

• Disbalance hormonal

• Exposición a radiación

• Historia familiar



Factores de riesgo

Predisposición genética

Exposición a estrógenos

Radiación ionizante

Baja paridad

Antecedente de hiperplasia

atípica



Diagnóstico

Antecedentes

personales y

familiares de

cáncer



Diagnóstico clínico

Palpación

bimanual

Nódulos

linfáticos

regionales

Metástasis

Hueso

Hígado

Pulmón

SNC



Diagnóstico

Mamografía bilateral

• Screening

• Estadíos preclínicos

• Mayores de 40 años

• 40 a 49 años???

• 50 a 69 años*

• Sin síntomas (masas,

secreción por el pezón o

cambios en la piel)



Diagnóstico

Ecografía de seno y ganglios linfáticos



Diagnóstico

Resonancia nuclear magnética

• Antecedente familiar

• +/- mutaciones del gen BRCA

• Adicional a mamografía

• Indicaciones

• Antecedente familiar, implantes, cáncer lobular, previo a quimioterapia neoadyuvante, con hallazgos de imágenes no son concluyentes o si se desea evaluar la respuesta a la terapia



Diagnóstico

Patología

• Tumor primario

• Citología/histología de ganglios (sospecha)

• Resultado

• Tipo histológico

• Grado

• Evaluación inmunohistoquímica del receptor de estrógenos

• Cáncer invasivo

• Evaluación de HER2 y PgR



http://www.youtube.com/watch?v=l2lRZuEK4Y0

Tratamiento

http://www.youtube.com/watch?v=rg7bv3TpXEE

http://www.youtube.com/watch?v=l2lRZuEK4Y0



Subtipos de cáncer de seno (2013 St Gallen Consensus Conference)



Nuevas técnicas

Nuevas técnicas

• Mamografía en 3D

• Ecografía en 3D

• Shear wave elastography

• Mamografía con contraste



Estadificación y evaluación del riesgo

TNM

T: tumor primario

N: nódulos linfáticos

regionales

M: metástasis

Necesidad de imágenes o paraclínicos adicionales



TNM



Tratamiento

Equipo multidisciplinario

• Cirujano

• Oncólogo especializado en radioterapia

• Oncólogo

• Radiólogo

• Patólogo

• Otros

• Cirujano plástico

• Psicólogo

• Fisioterapeutas

• Genetista



Tratamiento

Extensión y ubicación del tumor

•Tamaño, número de lesiones, compromiso de ganglios linfáticos

Biología

•Biomarcadores en la patología, expresión de genes

Edad

Estado de salud de la paciente

Preferencias personales



Tratamiento local

Cirugía

• Conservación mamaria

• Escisión y radioterapia local amplia

• Mastectomía

• Tamaño del tumor

• Multicentricidad/multifocalidad tumoral

• Inhabilidad para alcanzar márgenes negativos

• Radiación previa de la pared torácica

• Contraindicaciones para radioterapia

• Decisión de la paciente



Cirugía de conservación mamaria

Escisión local

ampliada

Fin cosmético

Evaluación histológica

• Márgenes

• >1mm: invasivo

• >2mm; in situ

Objetivo

• Recurrencia >1% al año, 10% en total



Mastectomía

Disponibilidad de reconstrucción mamaria

Estadificación de ganglios linfáticos

• Biopsia de nódulo linfático centinela

• Vaciamiento ganglionar

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Mastectomía simple

Mastectomía

radical modificada

Mastectomía radical

Mastectomía parcial

ESMO Clinical Practice GuidelinesMastectomía



Mastectomía de reducción de riesgo

Mastectomía bilateral profiláctica

Cirugía reconstructiva

• Mujeres con alto riesgo

• Irradiación previa de pared torácica

• Mutaciones en gen BRCA1 o BRCA2

Disminuye incidencia y

mortalidad en 90 a

95%



Cirugía para neoplasia in situ o intraepitelial

Cirugía de conservación mamaria

Mastectomía total

• Gran tamaño o de alto grado

No requiere biopsia de nódulo linfático centinela

Ductal

Lobulillar



Cirugía posterior a terapia sistémica primaria

Disminución del tamaño del tumor

RNM



Reconstrucción mamaria



Factores de riesgo control local desfavorable

Factores de riesgo para un control local desfavorable

<50 añosTumores grado 3

Invasión vascular

Extirpación incompleta del tumor



Radioterapia para carcinoma invasivo

Posterior a cirugía de conservación

• Todo el seno

• Parcial

Irradiación parcial

acelerada

Posterior a mastectomía

Irradiación regional

Con patología sin posibilidad de resección

Posterior a cirugía de conservación (Todo el

seno o parcial)

Irradiación parcial acelerada




Disminuye el riesgo de

recurrencia en 2/3

Radiación localizada disminuye el

riesgo de recurrencia en 50% Disminución 4 veces la

recurrencia local y 5% la

mortalidad a 15 años




Posterior a mastectomía

Irradiación regional

Con patología sin posibilidad de

resección

Disminución del tiempo

de tratamiento

Pared torácica y

ganglios linfáticos

regionales

Fatiga, edema del seno, eritema e

irritación de la piel

Contraindicado en embarazo o

irradiación previa

Terapia primaria

sistémica



Radioterapia para carcinoma no invasivo o intraepitelial

Carcinoma ductal in situ

• Post- cirugía de conservación mamaria

• Disminuye recurrencia local

• Bajo riesgo

• Tamaño <10mm, grado nuclear bajo o intermedio, márgenes adecuados

• Post-mastectomía

Carcinoma lobulillar in situ

• Riesgo de carcinoma invasivo bilateral



Tratamiento sistémico adyuvante

Quimioterapia

Terapia endocrina

Terapia dirigida contra

HER2

Bifosfonatos



Tratamiento sistémico adyuvante

Basada en

• Sensibilidad predicha y beneficios de cada uno

• Riesgo individual de recidiva

• Secuelas del tratamiento

• Edad biológica

• Estado general de salud

• Comorbilidades

• Preferencias personales

• Fenotipo ER/PgR, HER2y Ki67

2 a 6 semanas

posterior a la cirugía



Terapia endocrina

Factores de riesgo de baja respuesta

• Baja expresión de receptores de esteroides

• Falta de expresión de PgR

• Tumor de alto grado

• Alta expresión de marcadores de proliferación



Terapia endocrina

Indicaciones

• Pacientes con expresión ER

• ≥1% de células invasivas independiente de quimioterapia o terapia dirigida

Basado en

• Menopausia

• Eficacia y seguridad



Terapia endocrina

• Tamoxifeno 20 mg/día por 5–10 años

• Letrozole

• ER positivo

• Ablación ovárica con Tamoxifenoigual de efectivo a Ciclofosfamida + Metotrexate + Fluoracilo

• Si el tamoxifeno está contraindicado

• Agonista de GnRH +/- inhibidor de aromatasa

Mujeres premenopáusicas



Terapia endocrina

Mujeres post-menopáusicas

• Inhibidores de aromatasa

• Prolongan la supervivencia

• <5 años

• Tamoxifeno

No-selectivos

Aminoglutetimida

Testolactona (Teslac)

Selectivos

Anastrozol (Arimidex)

Letrozol (Femara)*

Exemestano (Aromasin)

Vorozole (Rivizor)

Formestano (Lentaron)

Fadrozole (Afema)

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Aminoglutetimida&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Testolactona&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Anastrozol

http://es.wikipedia.org/wiki/Letrozol

http://es.wikipedia.org/wiki/Exemestano

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Vorozole&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Formestano&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Fadrozole&action=edit&redlink=1



Quimioterapia

No debe usarse

concomitante con terapia endocrina

Puede usarse concomitante con radioterapia

• Quimioterapia radioterapia

12 a 24 semanas

• 4 a 8 ciclos



Quimioterapia

Tipos

• Antraciclinas

• Doxorubicin

• Ciclofosfamida

• Taxanes

• Paclitaxel

• Docetaxel

• CMF (Ciclofosfamida + Metotrexate + Fluoracilo)



Terapia dirigida contra HER2

Trastuzumab

• Sobre-expresión de HER2

• Combinado con quimioterapia

• Indicaciones

• Compromiso ganglionar

• Tumores estadío N0 y tamaño >1cm

• Uso por un año

• Puede combinarse con radioterapia y terapia endocrina



Bifosfonatos

Datos sugieren efecto anticanceroso

• Baja concentración de estrógenos

No se recomienda en pacientes con adecuada densidad mineral ósea

Disminuyen el riesgo de complicaciones esqueléticas en

pacientes con pérdida ósea secundaria al

tratamiento



Terapia sistémica primaria (neoadyuvante)

Tumores localmente

avanzados y de gran

tamaño pero “operables”

• Disminuyen la extensión de la cirugía

• Terapia endocrina o quimioterapia previo a cirugía

• HER2

• Trastuzumab + Taxanes



Seguimiento e implicaciones a largo plazo

Objetivos del seguimiento

• Detectar recuerrencias locales tempranas

• Detectar cáncer contralateral

• Evaluar complicaciones asociadas a la terapia

• Síntomas de menopausia

• Osteoporosis

• Tumores secundarios

• Continuar terapia endocrina

• Soporte psicológico



Conclusiones

Conclusiones

• Screening

• Se debe individualizar cada paciente

• Tratamiento multidisciplinario

• No tienen niveles de evidencia

GRACIAS

CANCER DE SENO. FARMACOLOGIA CLÍNICA

Healthcare

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