Cancer de pancreas ok
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CÁNCER DE PÁNCREAS Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez
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CÁNCER DE PÁNCREASDra. Edda Leonor
Velásquez Gutiérrez
HISTORIA
William Mayo en 1900 y William Halsted iniciaron la cirugía oncológica de la papila.
La duodenopancreatectomia cefalica fue descrita por primera vez por el cirujano aleman W. Kaush , 1912.
En 1935, Whipple detalló la técnica que ha perennizado su nombre para la extirpación de los tumores de la cabeza del páncreas.
EPIDEMIOLOGIA
Responsable del 5% de todas las muertes por cáncer en Estados Unidos.
Incidencia mayor en la raza negra, el varón, en diabéticos, y afectados por pancreatitis crónica hereditaria.
Aparece con mayor frecuencia en la sexta década de la vida.
EPIDEMIOLOGIA
En ocaciones se presenta en conjunto con tumores a nivel de la Ampula, coledoco distal y muy raro con los de duodeno.
Se considera que el adenocarcinoma ductal es el mas habitual y es la quinta causa de muerte por cancer en EEUU.
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACION DE TUMORES MALIGNOS EXOCRINO DEL PANCREAS
De origen ductal
Adenocarcinoma de células ductales (75%).Carcinoma de células gigantes
(4.2%).Carcinoma adenoescamoso
(4%).Microadenocarcinoma (3%).Carcinoma mucinosos (2%).Cistoadenocarcinoma
(1%).
CLASIFICACION
De origen de células acinaresAdenocarcinoma de células acinares
(1%).
De origen de células no determinadasTumor papilar quístico (0.2%).
CLASIFICACION
De origen mixto:Carcinoma acinar, ductal y de los
islotes (0.2%).
No clasificadosCélulas largas (8%)Células pequeñas (1%)Células claras (0.2%).
DISEMINACION METASTASICA
El adenocarcinoma se caracteriza por presentar una diseminación vascular y linfática.
La metástasis más frecuentes despues son de los vasos linfaticos , el higado y el peritoneo.
ANATOMIA PATOLOGICA
El 60% de los casos se localizan en la cabeza pancreática.
El 25% en el cuerpo y cola.
El 15%, afecta a toda la glándula.
CANCER DE PANCREAS
En el 90% de los tumores al diagnóstico hay invasión perineural.
En un 80% invasión linfática. En un 50%, invasión
Hematogena. Cuando la localización es en
cabeza pancreática es frecuente la invasión duodenal u obstrucción de vía biliar.
METASTASIS
Hepático. Peritoneal. Ganglios linfáticos regionales.
CLINICA
Ictericia en un 90% a predominio directo
Prurito agudo y molesto Dolor abdominal en hipocondrio
derecho ligero Síndrome dispéptico Perdida de peso 50% Colangitis variable Ascitis en grados variables Hepatomegalia. Anemia
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1.- BIOQUÍMICOS CA 19-9
2.- ECOGRAFÍA
3.- TAC
4.- DUODENOSCOPÍA
5.- ERCP
7- PUNCIÓN CITOLÓGICA
MARCADORES TUMORALES.
Aun no es posible hacer el diagnostico precoz de CP. Esto justifica la búsqueda de algún marcador que nos acerque a este objetivo.
Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca 50, Ca 242, fueron detectados en sangre en pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85% y 73% respectivamente. Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%.
Ecografía
Es de gran precisión para detectar tumoraciones pancreáticas de mas de 15 mm. El signo mas característico es la deformación localizada, masa hipoecoica homogénea con respecto al resto del páncreas.
La dilatación de Wirsung es el signo mas importante siendo mas evidente en los tumores de la cabeza y menos en el cuerpo y la cola. La dilatación de la vía biliar es otro signo de valor que orienta al diagnóstico.
TACDe alta sensibilidad en el diagnostico de
tumores pancreáticos (98%).
El aumento y la deformación localizada debe considerarse como tumor probable.
La tomografía con contraste facilita la ubicación del tumor ya que este es hipovascular.
Otra ventaja es que puede estadificar el cáncer mostrando la extensión e infiltración al retroperitoneo, estructuras vasculares, metástasis ganglionares y de visceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis.
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE).
Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente.
Combina el método endoscópico y radiológico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis crónica.
Las imágenes pueden ser: estenosis, obstrucción tumoral y dilatación retrograda el Wirsung.
ECOGRAFIA ENDOSCOPICA.
Moderno estudio que permite la detección de tumores menores de 2 cm. de diámetro, confirma el diagnostico y la posibilidad de resección. Mediante este método es posible realizar punciones guiadas para la obtención de biopsia.
PUNCION ASPIRACION PERCUTANEA.
En manos entrenadas y realizadas con aguja ultrafina 0.6 mm. de diámetro externo y con guía ecografíca forma parte de los métodos minimoinvasivos para el diagnostico de los tumores abdominales.
Los resultados positivos están entre el 66 y 93%.
CRITERIOS RADIOLOGICOS DE RESECABILIDAD
Ausencia de enfermedad extrapancreatica.
Existencia de un eje venoso mesenterico-portal permeable.
Ausencia de afección tumoral sobre la Art. Mesentérica, Tronco Celíaco y Art. Hepática.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.- Ca DUODENAL2.- Ca AMPULAR3.- Ca COLÉDOCO TERMINAL4.- CÁLCULO ENCLAVADO5.- ESTENOSIS VÍA BILIAR6.- PANCREATITIS CRÓNICA7.- TUMOR BENIGNO8.- LINFOMA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RESECTIVO
La cirugía es la única forma curativa en pacientes con cáncer de páncreas.
Desafortunadamente, sólo el 10-20% se encuentran en etapas tempranas con posibilidad de resección del tumor
TRATAMIENTO
Pancreaduodenotectomía cefálica o técnica de Whipple es el tratamiento de elección en los tumores de localización cefálica.
En el caso de tumores de cuerpo y cola se tratan mediante pancreatectomía distal con esplenectomía o pancreatectomía total.
PANCREATO-DUODENECTOMIA
CEFALICA
CIRUGÍA PALIATIVA La cirugía paliativa se reserva para aquellos pacientes
que tienen lesiones irresecables o bien para quienes tienen un riesgo elevado para cirugía resectiva, con el objetivo de aliviar la ictericia, la obstrucción duodenal o el dolor incontrolable.
La ictericia puede aliviarse mediante colecisto o colédoco-yeyunoanastomosis, según el estado en que se encuentre la vesícula biliar, la permeabilidad o no del conducto cístico, de la dificultad para la disección del hilio hepático o la presencia o no de hipertensión portal.
En general, estas operaciones permiten una supervivencia aproximada de cinco a siete meses.
La obstrucción duodenal se puede resolver mediante una gastroyeyunoanastomosis.
La derivación gástrica profiláctica parece tener para algunos un claro beneficio ya que hasta el 20% de los pacientes en etapas avanzadas la requieren durante su evolución;
La tendencia actual se ha centrado sólo en aquellos casos en quienes se demuestra la obstrucción mecánica-duodenal.
Como técnicas paliativas se han utilizado por vía endoscópica o percutánea endoprótesis con el objetivo de descomprimir la vía biliar y, en forma secundaria, mejorar las alteraciones que ésta trae consigo.
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS
Retraso del vaciamiento gastrico.
Fistula Pancreatica. Fistula Biliar o Digestiva. Hemoperitoneo. Hemorragias Digestiva Alta. Pancreatitis .
PRONOSTICO
En la actualidad se ha observado un incremento sustancial en la supervivencia.
Antes se registraba una supervivencia menor de 5% a cinco años después de una duodenopancreatectomía por cáncer de páncreas.
Sin embargo, ahora es común se informe supervivencias de 20 a 30%.
La combinación de quimioterapia y radioterapia mejoran ligeramente la supervivencia después de la cirugía con resección curativa en pacientes con tumores en la cabeza del páncreas.
La supervivencia actual puede mejorar hasta cifras de 42% a dos años en comparación con los casos en quienes se realiza cirugía con fines curativos y no reciben tratamiento adyuvante que tiene supervivencia de 15% a dos años.
CARACTERÍSTICAS DE TUMORES DE PÁNCREAS EXÓCRINO
EL ADENOCARCINOMA DEL PÁNCREAS SIGUE SIENDO UNA ENFERMEDAD INCURABLE RELATIVAMENTE, A PESAR DE LOS AVANCES EN LA ATENCIÓN QUIRÚRGICA.
HA HABIDO UNA MAYOR INCLUSIÓN DE PACIENTES EN ENSAYOS CLÍNICOS, Y LOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO SISTÉMICO PARA OTROS TUMORES SÓLIDOS DE LA TRACTO GASTROINTESTINAL HOY EN DÍA.CARACTERÍSTICAMENTE, LOS PACIENTES PRESENTAN AL FINAL DE SU ENFERMEDAD UN MÍNIMO DE SÍNTOMAS VAGOS.
LA COMBINACIÓN DE LA BIOLOGÍA TUMORAL AGRESIVA Y TERAPIAS INEFICACES POR LO GENERAL RESULTA EN LA RÁPIDA PROGRESIÓN DE ESTOS PACIENTES, CON RESULTADO DE MUERTE A LOS POCOS MESES DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO.
LA SUPERVIVENCIA DE ESTA ENFERMEDAD ES POBRE, CON APROXIMADAMENTE EL 23% DE LOS PACIENTES VIVOS.TRAS 12 MESES DEL DIAGNÓSTICO REFLEJA EL 5% DE VIVOS A LOS 5 AÑOS, LOS CUALES HAN PRESENTADO NEOPLASIAS MALIGNAS DEL PÁNCREAS QUE DERIVAN DE LAS PORCIONES EXÓCRINA Y ENDOCRINA DEL ÓRGANO. PANCREÁTICO.
EL TIPO MÁS FRECUENTE DE CÁNCER DE PÁNCREAS EXOCRINO ES EL ADENOCARCINOMA DUCTAL DEL PÁNCREAS,.
EPIDEMIOLOGÍA
SE ESTIMA QUE 232.000 PERSONAS FUERON DIAGNOSTICADAS CON CÁNCER DE PÁNCREAS EN TODO EL MUNDO EN 2002, CON 227.000 PERSONAS QUE MUEREN POR LA ENFERMEDAD EN ESE MISMO AÑO. AUNQUE EL CÁNCER DE PÁNCREAS SE UBICA COMO EL TIPO 13 MÁS COMÚN DE CÁNCER EN TODO EL MUNDO, ES LA OCTAVA CAUSA MÁS COMÚN DE CÁNCER RELACIONADOS CON LA MUERTE.
CARACTERÍSTICAS DE TUMORES DE PÁNCREAS EXÓCRINO
EL MAYOR IMPACTO SOBRE LAS MUERTES RELACIONADAS CON EL CÁNCER ES EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS, DONDE EL CÁNCER DE PÁNCREAS ES LA QUINTA CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE POR CÁNCER DESPUÉS DEL CÁNCER DE PULMÓN, ESTÓMAGO, COLORRECTAL Y DE MAMA. EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS LA INCIDENCIA Y LA MORTALIDAD SON DE TASAS DE RANGO SIETE-NUEVE POR CADA 100.000 PARA LOS HOMBRES Y DE 4.5 A SEIS POR 100.000 PARA MUJERES.
EN EUROPA, 64.000 PERSONAS MURIERON A CAUSA DE CÁNCER DE PÁNCREAS EN 2006, LO QUE REPRESENTA 5,5% DE LAS MUERTES RELACIONADAS CON EL CÁNCER,.LA QUINTA CAUSA PRINCIPAL DE CÁNCER MORTALIDAD3 EN EL ESTADOS UNIDOS, UNA INCIDENCIA ESTIMADA DE CÁNCER DE PÁNCREAS EN 2007 ES 37.170 PERSONAS DANDO POR RESULTADO 33.370 MUERTES, LA CUARTA CAUAS MÁS COMÚN DE MUERTE RELACIONADA CON EL CÁNCER. EL RIESGO DE POR VIDA DE UN AMERICANO DESARROLLAR CÁNCER DE PÁNCREAS ES DE 1.32% (IC DEL 95% INTERVALO DE CONFIANZA [IC], 1,29 A 1,34), CON UNA INCIDENCIA ANUAL ACTUAL PARA TODA LA POBLACIÓN DE 11,4 POR 100.000,.
CARACTERÍSTICAS DE TUMORES DE PÁNCREAS EXÓCRINO
LOS FACTORES ETIOLÓGICOS, LA EXPOSICIÓN AL HUMO DEL TABACO, DESEMPEÑA UN PAPEL IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DEL ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS. SE HA ESTIMADO QUE EL CONSUMO DE TABACO CONTRIBUYE AL DESARROLLO DEL 20% AL 30% DEL CÁNCER DE PÁNCREAS. DEJAR DE FUMAR PUEDE REDUCIR ESTE RIESGO. MULDER Y COLS. HAN ESTIMADO QUE LA REDUCCIÓN MODERADA DEL CONSUMO DE TABACO EN EUROPA PODRÍA AHORRAR CASI 68 MIL VIDAS QUE DE OTRO MODO SE PERDERÍA DE ESTA ENFERMEDAD PARA EL AÑO 2020.
OBESIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA
EL ALTO INDICE DE MASA CORPORAL, PERSONAS DE ALTURA CONSIDERABLE Y EL BAJO NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA AUMENTA EL NIVEL DE CÁNCER DE PÁNCREAS, COMO SE DEMOSTRÓ EN EL ESTUDIO DE COHORTE DE 160,000 PACIENTES REALIZADO POR PERSONAL DE SALUD.
FACTORES OCUPACIONALES
Un Meta-análisis de 20 estudios de población de la exposición ocupacional y Cáncer de Páncreas a partir de publicaciones en revistas de 1969-1998 , mostró relación con solventes de hidrocarburos clorados, níquel, cromo, compuestos aromáticos triciclicos, insecticidas organoclorados
SCREENING CLINICO PARA ADENOCARCINOMA PANCREATICO
Desafortunadamente el Cáncer de Páncreas en 32,348 pacientes registrados, solamente el 10.9 % fueron realizadas cirugías programadas en forma curativa. Se observó una deficiencia de terapias para tumores avanzados.
