RICHARD FISCH KARIN

SCHLANGER

CAMBIANDO LO INCAMBIABLE

La terapia breve en casos

intimidantes

Herder

Ttulo original: Br ie f Therapy with Int imidat ing Cases. Changing the Unehangeabl

Traduccin: I sabel Ferrer

Diseo de la cubierta: Ar iannc Faber

2002, Richard Fiscb , Kann Schlanker 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona

2' ' edic in

ISBN: 978-84-254-3051-0

La reproduccin total o parcia l de esta obra sin el consentimiento expreso de ios t itulares del Copyright est

prohibida a l amparo de la legislacin vigente.

Imprenta: Reinbook

Depsito legal: B-82-2012

Printed in Spam - Impreso en Espaa

Herder

www.herdercditorial.com

PRESENTACIN

MARCELO R. CEBERIO

Frecuentemente, muchos prlogos suelen encabezarse enunciando:

En general los prlogos no son ledos... Esto sucede en la realidad,

cuando un lector abre con avidez una obra tentadora y halla en la antesala

un prefacio extenso y tedioso. Resulta ms intensa esa sensacin de

zambullirse de pleno en la lectura, que merodear en la presentacin del

texto. Me sugiero, entonces, ser sinttico y claro. Escribir unas palabras

acerca de una obra, cuyos autores conozco y reconozco como

profesionales y amigos de alta talla e intentarles transmitir el afecto y la

valoracin por la difcil labor de escribir un libro. Evitando, por tanto,

caer en la trampa del tedio y eludiendo mis ganas de expandirme, tratar -

siendo consecuente con el modelo que propugnan los autores - de ser

breve.

La obra Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos

intimidantes recoge la experiencia de aplicar este modelo de psicoterapia

en aquellas situaciones teraputicas tildadas como graves o difciles, tales

como depresin, anorexia, psicosis, alcoholismo, etc. En este sentido,

desmitifica dichas construcciones semnticas que revisten a estos

trastornos (y eso son, construcciones). Es decir, a lo largo del texto se

entiende que no existen casos intimidantes, sino que stos son juicios de

valor que atribuyen los terapeutas sobre algunas conductas sintomticas

de los pacientes. Esto coloca en la palestra la figura del terapeuta frente a

su supuesto del caso a tratar y la emocin subsecuente que del supuesto

emerge.

Mas all que, de manera recursiva, las interacciones con el paciente

pautan las intervenciones del profesional y tales intervenciones reglan

dichas interacciones, el adjudicar significados sobre los comportamientos

llevan montadas diferentes sensaciones en el terapeuta. Sensaciones que

se traducen en acciones en el seno de la sesin. Si el caso es atribuido a

la categora de difcil, complicado, grave, siempre provocar temor,

exceso de responsabilidad, ser visto como demasiado grave para la

experiencia que posee el profesional, intimidar, etc. Si el terapeuta

afronta el caso desde tal cmulo de sentimientos, corre con desventaja no

solo en la relacin sino en la planificacin del tratamiento, sumindose

en confusiones o en un estatismo que lleva a la involucin del trabajo

teraputico.

Pero los autores, no reniegan de la existencia de conductas catas-

trficas, pero en cualquier caso no dejan de ser conductas, sealan. El

rtulo surge del sistema de creencias del terapeuta: los comportamientos

no son en s mismos, sino que entran en las categoriza- ciones del

universo cognitivo del profesional.

Se encargan, entonces, de remarcar la importancia de trabajar con

conductas y no con diagnsticos. En cierta manera, se oponen al proceso

tradicional en el que el terapeuta primero elabora un diagnstico y luego

planifica una estrategia. Fisch y Schlanger, por el contrario, remarcan:

evaluamos con cuidado la conducta problemtica y despus tratamos esa

conducta. Los etiquetamientos y rtulos de patologas son

categorizaciones y, como tales, son construcciones de segundo orden.

El hecho de trabajar teraputicamente con conductas, es una de las

premisas bsicas del modelo de Terapia breve del MRI. La exploracin

exhaustiva de los comportamientos problemticos y de las soluciones

intentadas fracasadas para resolverlos, son pasos del proceso organizador

de la terapia en pos de la posterior planificacin y aplicacin de tcticas y

estrategias.

El libro es eminentemente prctico. Recorre una serie de casos

tildados como dificultosos, que utiliza a modo de ejemplos ilustrativos de

la aplicacin del modelo. Realiza una breve descripcin del caso y

acenta algunas sesiones transcribiendo dilogos teraputicos.

Presentacin

Ingeniosas llaves verbales, paradjicas acciones, creativas intervenciones

y prescripciones, tpicas del modelo, son implementadas por Schlanger y

Fisch en el intento de transmitir la experiencia.

Muestran que el modelo de Terapia Breve es idneo en este tipo de

casos, razn que justifica ampliamente su aplicacin, ms an cuando ha

sido blanco de crticas desde otros modelos, imputndosele que solamente

resultaba efectivo en situaciones de problemas concretos, acotados y de

relativa simplicidad.

El comentario y la transcripcin de las principales partes de la sesin,

suministra estrategias y planificaciones de accin. O sea, la obra no se

queda anclada en la descripcin y la teora, sino que proporciona

herramientas para el trabajo teraputico.

La redaccin del texto es sumamente clara y con la misma claridad se

expresa que: si no hay queja no hay problema. A pesar de parecer una

conceptualizacin ingenua, poco de inocencia tiene, en tanto que la queja

no solamente es la expresin del problema sino que muchas veces se

constituye en el mecanismo que atenta contra el cambio y la solucin.

Ahora, algo acerca de la persona de los autores. En mi primera

residencia en el MRI -precisamente en mi primera jomada de trabajo -

desde mi oficina del primer piso segua el trayecto de una persona muy

bajita y sumamente simptica que, apurada, regresaba a su consultorio

mientras me escudriaba de reojo cmo lo estaba observando. No entend

que esos ojos picaros, eran el preludio de un tropezn ficticio que me

deton en carcajadas que por supuesto reprim.

As conoc a Dick Fisch. Describirlo, es hablar de su humor que

algunos definieron como una brizna de humor judo; caracterstica que

introducida como recurso teraputico transforma la sesin en un ambiente

distendido favoreciendo la apertura en la comunicacin. Dick, tambin, es

un exquisito de la retrica y extremadamente hbil en la interaccin con

los pacientes en la bsqueda de complementa- riedad, evitando la

confrontacin. Clido, solcito y riguroso, son caractersticas que se

hallan en l, dentro y fuera de la sesin.

Pero mi primer encuentro con Karin Schlanger, tampoco fue muy

convencional. Nadie puede entender que tras esa rubia de ojos celes-

/

tes con evidentes rasgos austracos, se encuentra una argentina de Buenos

aires, que mantiene el acento porteo y saluda diciendo un enrgico

Hola che! !. En aquellos aos, era directora de trainning del MRI y

puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del

modelo de Terapia Breve en su expresin ms pura.

Unas de las particularidades ms acentuadas en ella, son su fuerza y

su capacidad de trabajo, su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora

de intervenir teraputicamente y en la institucin a la que pertenece.

Por ltimo -y a pesar que los autores le tributaron su libro reco-

nociendo y valorando su labor - no quiero dejar de mencionar a uno de

los mentores del modelo sistmico en la comunicacin humana: John

Weakland.

Tal como ellos lo afirmaron, John.no dej de trabajar hasta sus

ltimos das. En mi estancia en el MRI del ao 1994, dos veces por

semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz,

asistamos a que nos supervisara nuestra labor clnica. Casi cotidia-

namente, reciba en su oficina a los residentes que venan desde dife-

rentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandon nunca

su humor ingenioso y su sonrisa clida. Su casa, de claro estilo oriental,

posea la impronta de Anna Wu, su esposa china. Su antiguo Mercedes

Benz, modelo pagoda de coleccin, blanco e impecable se hallaba

rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. En su oficina, sola

sentarse en un butacn a espaldas de la ventana y mientras recordaba

ancdotas floridas de su historia -en donde corran personajes como

Gregory Bateson y Milton Erickson, entre otros - expulsaba el humo que

entre frase y frase se escapaba de la pipa que preparaba lenta y

morosamente.

Bien merecido, el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de

la terapia familiar en el mundo. Obra-tributo que por su calidad y

desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consulta

permanente y que se constituyen en la gua del profesional para

enriquecer su labor teraputica. ;

Roma, 2001

NDICE

Presentacin ........................................................................................ 7

Prlogo ............................................................................................ 13

Introduccin ........................................................................................ 21

Ideas subyacentes

Depresin profunda ............................................................................. 29

Delirios y paranoia .............................................................................. 57

Anorexia ............................................................................................. 67

Alcoholismo ........................................................................................ 99

Problemas incapacitantes .................................................................... 125

Mltiples problemas .......................................................................... 135

No puedo parar de mutilarme ............................................................. 163

Adonde vamos a partir de aqu? ........................................................ 181

Referencias y lecturas recomendadas .................................................. 187

Indice analtico .................................................................................. 191

PRLOGO

Desde hace treinta aos, hemos organizado numerosos talleres y

seminarios sobre cmo tratar a pacientes con problemas en poco tiempo.

En estas presentaciones, los participantes suelen plantear una pregunta

retrica, aunque tambin perspicaz: He empleado su mtodo y suele

funcionar muy bien. Pero de verdad se puede usar en casos graves como

las psicosis?.

Al principio la pregunta nos sorprendi, porque hemos empleado

nuestro mtodo con xito en casos que podran calificarse de graves y que

muchos terapeutas consideran intimidantes. Despus nos dimos cuenta de

que para que se entendiera bien nuestro mtodo, los ejemplos que

dbamos siempre eran de problemas menos espectaculares: conflictos

matrimoniales, problemas parentales, ansiedad, depresin moderada,

fobias y dems. Tambin vimos que las tradiciones de la terapia

convencional son muy tenaces, en particular el punto de vista de la

psicopatologa individual. Creimos que haba llegado el momento de

aclarar que, fuera cual fuera la conducta no deseada, y por muy

intimidatoria y grave que fuera, no deja de ser una conducta. Fue as

como naci la idea de escribir este libro.

EL CLIMA PARA LA TERAPIA BREVE EN LOS AOS 60

Es posible que muchos lectores no recuerden cmo era el clima para

la psicoterapia breve hace treinta o ms aos. En gran medida con motivo

del desarrollo y xito del psicoanlisis, la psicoterapia (es

decir, una conversacin que cura) se haba establecido como un medio

legtimo de aliviar la angustia personal. Si bien al principio el

psicoanlisis era un tipo de tratamiento relativamente breve (no era raro

que un anlisis con Freud y sus contemporneos durara seis meses), con

el tiempo se fue volviendo cada vez ms complejo y al final evolucion

hasta convertirse en una actividad bastante larga para el paciente,

generalmente de varios aos de duracin.

Preocupados por esa tendencia, varios analistas (Alexander y French,

Malan, Sifneos) intentaron buscar maneras de abreviar el tratamiento.

Como se consideraba que el modelo psicoanaltico era el legtimo para

abordar los problemas, los innovadores intentaron acortar la terapia

abreviando la tcnica psicoanaltica, pero sin dejar de aplicar sus

premisas fundamentales. Una premisa bsica era que, fuera cual fuera la

dolencia del paciente, sta no era ms que una manifestacin superficial

de una situacin bastante compleja que se haba ido desarrollando en la

psiquis. Asimismo, el paciente no era consciente de esta situacin; sus

elementos se hallaban en las profundidades del inconsciente. Por lo tanto,

slo un ingenuo o un charlatn poda pretender aliviar la angustia del

paciente sin intentar reordenar esta situacin inconsciente.

se era el clima que predominaba en la psicoterapia de hace treinta

aos. En los casos en que un terapeuta daba a conocer un caso resuelto

con xito en el que slo haba tratado la dolencia del paciente, se

menospreciaba ese xito de diversas maneras: el cambio no durara y el

sntoma original volvera; aparecera otro sntoma sustituto, puede que

incluso peor que el original (me acuerdo de que cuando hice la residencia

hace unos cuarenta aos, alguien me dijo: Donde antes haba un

paciente histrico vers un esquizofrnico!); en realidad la dolencia

original no era una fobia (o lo que fuera), sino algo ms superficial, que

se poda tratar con una terapia de apoyo. As, se crea que el terapeuta

no deba centrarse exclusivamente en la causa de la angustia o en el

problema del paciente; en pocas palabras, la terapia centrada en un

problema concreto era sospechosa y se hallaba en la periferia de la

psicoterapia o bien se despreciaba por completo.

ORGENES TERICOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN

LOS PROBLEMAS

Cuando en 1966 iniciamos nuestro proyecto, el Centro de Terapia

Breve (a veces llamado el Grupo de Palo Alto), sabamos que bamos en

contra de las ideas convencionales al centrar la terapia en la dolencia

expresada por el paciente, sin buscar las causas ms profundas de su

afliccin. No nos pareci una insensatez, dado que estbamos siguiendo

los pasos de una serie de personas innovadoras muy slidas e

imaginativas.

Varas dcadas antes, Harry Stack Sullivan abri nuevos caminos

cuando consider la enfermedad mental como un fenmeno nter-

personal. (Vase la Introduccin de H.S. Perry en Sullivan, 1962.) En los

aos cuarenta, Gregory Bateson, junto con el psiquiatra Jur- gen Ruesch,

se haba interesado por el abordaje de los problemas psiquitricos desde

un punto de vista comunicacional (Ruesch y Bate- son, 1951). Bateson,

junto con Don Jackson, Jay Haley y John Weakland hicieron nuevas

aportaciones al estudiar los modelos comunicativos en las familias de

personas diagnosticadas como esquizofrnicas. Su trabajo fue precursor

de la terapia de familia.

Antes del trabajo de Bateson y sus colegas, Milton Erickson, un

psiquiatra de Phoenix, haba trabajado varios aos con pacientes de una

manera que exclua el concepto de psicopatologa individual. Enfocaba

los problemas de sus pacientes de una forma ms humana, concibindolos

como esfuerzos en la vida cotidiana comprensibles pero que les haban

salido mal (Haley, 1973).

Por lo tanto, lo que estamos describiendo es una larga lista de per-

sonas que se dedicaron a investigar los problemas humanos y que se

fueron alejando de las tradiciones de la psicopatologa para introducirse

en el campo ms amplio de la interaccin social. Consideramos que

nuestro trabajo tambin sigui esa va y parti de las contribuciones de

muchas otras personas. De todos, diramos que el que ms nos influy fue

el trabajo de Erickson. Nos atrajo su costumbre de asignar tareas o

deberes a los pacientes y el hecho de que entablara un dilogo activo

con ellos. Tambin nos atrajeron, aunque tam

bin nos desconcertaron, los giros inesperados y nicos de las tareas que

asignaba a la gente (por ejemplo, le pidi a un joven al que le daba miedo

entrar en un restaurante que eligiera el mejor lugar para desmayarse).

En 1966, se cre el Centro de Terapia Breve para investigar un

mtodo centrado en los problemas del paciente y para evaluar los

resultados por medio de entrevistas de seguimiento tres meses y un ao

despus de la ltima sesin. Este libro refleja nuestra labor con pacientes

aquejados de problemas a menudo intimidantes para los terapeutas,

algunos supuestamente graves, pero tambin en otros casos los pacientes

estaban tan afectados por sus problemas crnicos que parecan no tener

remedio. El tratamiento se vuelve ms difcil cuando los pacientes no

poseen los recursos adecuados para realizar una psicoterapia, ya sea

porque tienden a ser demasiado concretos y carecen de la capacidad de

introspeccin o bien porque tienen que luchar con los problemas

bsicos de la vida impuestos por la pobreza.

LA TERAPIA BREVE EN LA ACTUALIDAD

Hoy en da se considera que la terapia breve es un logro vlido. De

un modo irnico, a menudo se ha atribuido la introduccin de la terapia

breve a la asistencia gestionada. Sin embargo, ms que ser creadora del

tratamiento abreviado, en realidad la asistencia gestionada se ha

beneficiado de esos primeros intentos de acortar la terapia. En cierto

modo, la asistencia gestionada favorece y al mismo obstaculiza los

tratamientos breves. Por un lado, favorece la psicoterapia breve, pero lo

hace parcelando las sesiones teraputicas y cuestionando las solicitudes

de sesiones adicionales al exigir una justificacin. Por otro lado, fomenta

los tratamientos a largo plazo al favorecer la medicacin de los pacientes.

As, la asistencia gestionada considera til algunos modelos, sobre todo

los bioqumicos y genticos, porque permiten un tratamiento menos

costoso; la medicacin de seguimiento requiere mucha menos dedicacin

profesional que una psicoterapia. Segn estos modelos, algunos

problemas son

de por vida y nunca se resolvern de un modo permanente (por ejemplo,

el desorden bipolar) y, por lo tanto, el tratamiento puede durar toda la

vida del paciente. A corto plazo, la administracin de medicamentos

puede aumentar los beneficios, pero que esto se sostenga a largo plazo ya

es otra cuestin.

Aunque la terapia breve ocupa una posicin respetable, muchos

terapeutas la consideran limitada porque creen que, aunque puede servir

para resolver los problemas cotidianos (problemas matrimoniales, con la

educacin de los hijos, de sueo o de alimentacin, incluso fobias y

estados de ansiedad, etc.), no puede tratar de un modo eficaz los

problemas serios (esquizofrenia, alcoholismo, profunda depresin,

paranoia, etc.). Para estos problemas supuestamente serios, resultan ms

atractivas las explicaciones biolgicas y se ha generalizado la prctica de

derivar estos casos a los psiquiatras, lo que implica el empleo de la

medicacin como tratamiento principal.

UNA PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTENIDO

Este libro se centra en el reto de resolver los problemas serios o

intimidantes con una terapia breve y representa para nosotros un modesto

intento de responder a dicho reto. Ms que una demostracin de su

indiscutible xito al tratar todos los problemas serios, se trata de una

explicacin de nuestras experiencias para mostrar que es posible y para

animar a los investigadores y clnicos con ideas afines a seguir

explorando a partir de nuestra labor.

Para ilustrar cmo un mtodo para resolver problemas puede fun-

cionar en los casos intimidantes, presentamos casos resueltos con xito y

explicamos cmo lo conseguimos. Tal vez habra sido mejor incluir

algunos de los numerosos casos en que fracasamos, junto con una

evaluacin de las razones de dicho fracaso, pero creimos que eso sera

material para otro libro.

Para los lectores que desconozcan nuestro trabajo anterior (sobre

todo Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Fisch, Weakland y Segal,

1982), en el primer captulo incluimos un breve resumen de nuestras

principales ideas, aunque tambin les aconsejamos remitirse a las obras

citadas. Los siguientes captulos, del dos al ocho, presentan diferentes

tipos de problemas intimidantes que hemos tratado, tanto en el Centro de

Terapia Breve como en nuestras consultas individuales. En el captulo

nueve analizamos el futuro e incluimos algunas ideas sobre cmo ser y

hacia dnde se dirigir la investigacin en el futuro.

UN TRIBUTO A JOHN WEAKLAND

Tenemos otra razn para escribir este libro. John Weakland, cofun-

dador del Centro de Terapia Breve, falleci en 1995. Adems de ser su

cofimdador, este hombre aport al proyecto una imaginacin nica y una

gran fuerza. En ningn momento se dej intimidar por los retos y en sus

investigaciones siempre se enfrent a ellos con rigor.

La variedad de sus intereses era notable. Empez como ingeniero

qumico, pero tras darse cuenta que eso no era para l, dej la profesin

para volver a la universidad a estudiar nada menos que antropologa.

Mientras estudiaba en Nueva York conoci a Gregory Bateson y ste lo

invit a trabajar con l en California, donde quera estudiar la

comunicacin entre las familias que contaban con un miembro

esquizofrnico. As, Weakland y su esposa Anna hicieron las maletas y

se fueron al Oeste. Fue al realizar ese proyecto cuando Weakland se

comprometi con el concepto de interaccin.

Despus, entre otros proyectos, realiz un estudio de las pelculas de

la China comunista para ver los cambios producidos en el desempeo de

los roles que se esperan de los miembros de una familia. Su inters en la

interaccin abarc otros mbitos, como los problemas de la tercera edad,

de salud (para lo cual acu el trmino somtica familiar), con la

organizacin administrativa y los diferentes estilos de cada pas en la

negociacin diplomtica. Poco antes de morir, empez a estudiar a las

personas con incapacidades de desarrollo que participaban en un

programa de readaptacin ocupacional.

Weakland era muy generoso con su tiempo. La puerta de su ofi-

cia estaba casi siempre abierta y sus colegas podan consultar o con-

versar con l con toda libertad. Incluso en los ltimos aos de su vida,

cuando ya no poda ir a su oficina, reciba a sus amigos y colegas y sigui

atendiendo en su casa. No dej de escribir hasta que ya no pudo sostener

el lpiz, aunque sigui desarrollando ideas y dictndoselas a su secretaria.

Lo ms probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el inco-

mensurable legado que dej Weakland. No era lo que se dira un per-

sonaje carismtico; ms bien era modesto, quiz demasiado, y siempre

dedic toda su energa a su trabajo y a explorar ideas nuevas. Rehuy la

tentadora bsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez ms

hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido.

Este libro es un pequeo tributo a Weakland y a su tenacidad para

desafiar lo imposible. l se defina a s mismo como un hombre

curioso, y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descripcin

clara de los problemas exactos de la gente, desmitific esos problemas,

dando opciones que los dems nunca haban imaginado.

AGRADECIMIENTOS

Como ocurre con muchas obras, este libro no es slo fruto de nuestra

mente. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables

profesionales cuyo inters en nuestro trabajo dio pie a plantear su

retadora pregunta sobre su aplicacin en los casos intimidantes o serios.

Sobre todo, deseamos agradecer la tenaz colaboracin a nuestro

trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz, que

tambin es una leal amiga; a Paul Watzlawick, que ha estado a nuestro

lado desde que se cre el Centro, tanto en los buenos como en nalos

ratos; a Lucy Gil, que ampli nuestros horizontes al enseamos el campo

de la organizacin administrativa (Gil, 1999). Tambin queremos dar las

gracias a Teresa Garca y Jean Jacques Witte-

zaele del Instituto Gregory Bateson en Lieja, Blgica; a muchos otros

colegas en el extranjero; y a Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, que

aplicaron con xito nuestro mtodo en distintas culturas. Damos las

gracias a Wendel Ray, un hombre de una energa inagotable que nos

anim a seguir trabajando a lo largo de los aos. Tampoco podemos

pasar por alto los pacientes esfuerzos de Phyllis Erwin, administradora

del Instituto de Investigacin Mental, que nos facilit las cosas al

ayudamos a superar las frustraciones cotidianas de las cuestiones

organizativas. Tambin apreciamos el cuidado y los esfuerzos de nuestro

editor, Alan Rinzler, que nos alent y nos dio consejos muy tiles para el

original. Por ltimo, uno de nosotros (R.F.) desea expresar su profunda

gratitud a un leal amigo, Larry Spector, que me cedi su tiempo y energa

desinteresadamente para ayudarme a aclararme con el ordenador y los

laberintos del procesador de textos y cuyos nimos constantes fueron un

acicate para, finalmente, sentamos a escribir.

RICHARD FISCH, KARN SCHLANGER Palo

Alto, California, enero de 2001

INTRODUCCIN

Cmo se decide que un problema es intimidante o serio? La opinin

tradicional es que, por su propia naturaleza, ciertos problemas se resisten

de un modo inherente a mtodos que han funcionado al tratar problemas

no serios. Las explicaciones de esa diferencia parten de que los

elementos del problema se encuentran en el propio individuo cuya

conducta se cuestiona. No es raro que un terapeuta que cree en la utilidad

de los conceptos interactivos (por ejemplo, la terapia de familia) renuncie

a ellos cuando se topa con un problema serio y que defienda el punto de

vista tradicional de la psicopatologa individual, que es una explicacin

monadista.

Si, por ejemplo, un terapeuta intenta intervenir en conductas que se

consideran extraas y slo trata a la persona que padece la afeccin (el

paciente), y esa persona no pide ayuda para cambiar, entonces, cuando la

terapia fracasa, se dice que el paciente tiene un problema serio, un

problema imposible de resolver con una psicoterapia. Se atribuye el

fracaso al paciente, no a la manera de abordar el tratamiento.

Asimismo, se considera que el individuo con un problema inti-

midante es significativamente diferente de las personas normales

porque padece una patologa persistente, ya sea por factores genticos, un

estado de nimo firmemente arraigado, una manera de pensar defectuosa

que se desarrolla con el tiempo o una peculiaridad inexplicable pero

fsica en la mente de la persona (por ejemplo, la vulnerabilidad al

alcohol, el estrs o cualquier otra cosa). Todas estas

etiquetas dan al problema un aura de inmutabilidad y desaniman de un

modo implcito al terapeuta cuando establece el primer contacto con el

paciente al prever un cambio benfico. Un terapeuta que se enfrenta a una

esquizofrenia, por ejemplo, tender a ser pesimista respecto al xito de la

terapia, y, por supuesto, ese pesimismo puede ser peijudicial para el

tratamiento, igual que el optimismo es beneficioso.

Hay otras caractersticas que contribuyen al concepto de gravedad.

Una importante es que la conducta problemtica tenga un efecto

potencialmente catastrfico. Se puede decir que un paciente sufre una

ligera depresin cuando no pone en peligro su propia estructura

econmica o la de su familia porque no trabaja o cuando no expresa la

intencin de suicidarse. En caso contrario, se le diagnosticar una

depresin grave.

As, el trmino grave tiende a ser empleado para diagnosticar una

conducta que es algo ms que molesta, inconveniente, vergonzosa y

dems, y que por el contrario conlleva amenazas de suicidio, homicidio,

agresin, inanicin o de un desastre econmico. Los terapeutas tambin

considerarn que un problema es grave cuando el paciente est tan

dominado por l que est prcticamente incapacitado. Por otro lado, los

pacientes que presentan mltiples problemas o que manifiestan

sntomas extraos (como la automutilacin) tambin intimidan a

muchos terapeutas.

* * *

Aunque pueda parecer ingenuo, consideramos que es mejor definir

los problemas como conductas que causan angustia a alguien que desea

un cambio; en esos casos, la persona presenta una queja. Las

caractersticas de la conducta pueden diferir segn la persona, y la

conducta que es motivo de queja puede variar en funcin de una serie de

factores. Los sntomas de una dolencia pueden ser muy idiosincrsicos: lo

que para una persona puede ser un problema, para otra puede ser algo

muy normal. Para nosotros, si no hay queja, no hay problema. Esta idea se

aleja del punto de vista tradicional de que los rasgos de una conducta

problemtica reflejan un estado anormal,

Introduccin

una enfermedad o un trastorno que se etiquetan con un diagnstico.

Eso no significa que algunas conductas no hayan sido o no puedan

ser catastrficas, pero stas, en cualquier caso, no dejan de ser conductas.

Segn el punto de vista tradicional, el terapeuta tiene que reunir la

informacin para realizar un diagnstico porque lo cree necesario para

saber cmo debe intervenir, y despus tratar el diagnstico. Por el

contrario, nosotros evaluamos con cuidado la conducta problemtica y

despus tratamos esa conducta. Por ejemplo, el terapeuta tradicional

pregunta: Qu hacen con el desorden obsesivo compulsivo?, mientras

que nosotros preguntamos: Qu hacen con una persona que mira si el

horno est encendido diez o ms veces antes de salir de casa?.

* * *

En el primer captulo, analizamos las ideas subyacentes a nuestro

trabajo y cmo stas determinan nuestra manera de abordar el tratamiento

de las dolencias. Para una explicacin ms detallada de la lgica

subyacente, recomendamos la lectura de The Tactics of Chan- ge: Doing

Therapy Briefly (Fisch, Weakland y Segal, 1982).

John H. Weakland

y Joyce Emanjomeh antigua

administradora de MRI

I W UNA TERAPIA BREVE PARA CASOS INTIMIDANTES

IDEAS SUBYACENTES

Para abordar un problema, para intervenir, un terapeuta tiene que

basarse en una serie de ideas, en un modelo. El modelo puede ser sencillo

o complejo, pero, en cualquier caso, debe ofrecer una serie de directrices

que indiquen tanto lo que hay que hacer como lo que no hay que hacer.

En el mbito de la psicoterapia, estas ideas suelen ser una realidad

construida para explicar en qu consisten los problemas; en cierto modo,

el modelo es una explicacin de por qu la gente tiene problemas o

ciertos tipos de problemas. (Algunos terapeutas dirn que ellos no parten

de ninguna teora, pero lo ms probable es que no sean conscientes de las

directrices que dictan sus movimientos en una terapia.) A continuacin

explicaremos nuestras ideas sobre los problemas y sus implicaciones en

una intervencin.

SI NO HAY QUEJA, NO HAY PROBLEMA

Para nosotros, un problema es una conducta que el paciente considera

claramente indeseable, ms que la manifestacin de una patologa. As, si

la persona no se queja por una conducta, no tiene ningn problema. En

ese sentido, nuestras ideas se alejan de los conceptos de normalidad y

anormalidad y, en cambio, se basan en la queja.

No juzgamos la legitimidad de una queja; cada uno tiene su propia

escala de valores para definir lo que es una conducta aceptable o

inaceptable. Aunque, en tanto individuos, no podemos compartir muchos

de los valores de nuestros pacientes, los respetamos y los consideramos

caprichos de las prioridades y sensibilidades de cada cual. Una queja que

para nosotros podra ser trivial es tan legtima en una terapia como otra

que nos pueda parecer catastrfica; igualmente, aceptamos la palabra de

un paciente cuando sostiene que cierta situacin, por muy terrible que

nos parezca, para l o para ella no representa ningn problema. As,

como vern en los siguientes captulos, salvo raras excepciones, al

principio de la primera sesin siempre preguntamos: Cul es el

problema que le ha trado aqu?. La pregunta tambin sirve para

demostrarle a la persona que su problema es lo primero y, por lo tanto, lo

ms importante, centrndose as la terapia en el presente.

LA SOLUCIN INTENTADA FORMA PARTE

DEL PROBLEMA

A nosotros no nos importa cmo se inici un problema, pero s

creemos que es bsica para nuestro modelo la idea de que, sea cual sea la

manera en que se hayan iniciado, los problemas persisten debido a la

insistencia con la que la persona intenta resolverlos; a esa actitud la

llamamos la solucin intentada. Este es el elemento principal de nuestras

ideas o de nuestro modelo. As, el objetivo de la terapia 110 es conseguir

que la persona haga algo, sino ms bien que deje de hacer lo que haca

para resolver el problema. En cierto modo, la solucin consiste en

conseguir que el problema se disipe en lugar de hacer un esfuerzo por

superarlo. En ese sentido, diramos que lo que tratamos no son los

problemas, sino las soluciones intentadas. Sin embargo, tambin

ofrecemos alternativas partiendo de que no se puede dejar de hacer algo

sin intentar hacer otra cosa. (Prueben dejar de sentarse sin emprender

otra accin!)

Partimos del supuesto de que una persona que persiste con una

actitud contraproducente no tiene nada de especial. Si intentamos ave-

riguar cules son las soluciones intentadas, en general, salvo raras

excepciones, vemos que suelen ser fruto de la lgica cotidiana o del

sentido comn; por ejemplo, si a una persona le da miedo realizar una

actividad habitual, por ejemplo, entrar en un edificio grande, la gente que

quiere ayudarla suele decirle: No hay nada que temer; todo el mundo lo

hace. Como parece que eso es lo nico razonable que se puede decir, la

familia o los amigos insisten y quiz intenten expresar lo mismo de

diversas maneras: Mira. Qu va a pasar? Nada!

Creemos que sera interesante realizar un estudio de la lgica comn.

Cmo es que la gente se queda atrapada en una sola opcin? A la gente

parece costarle cambiar su marco de referencia y pasar de preguntar

Qu es lo lgico? a Qu funciona?. De un modo concomitante, lo

ms frecuente es que no se den cuenta de que estn repitiendo lo mismo

una y otra vez y de que lo nico que vara es la forma.

Por ejemplo, una conocida nuestra haba sido contratada por una

familia para dar clases a su hijo de diez aos. Al principio, el nio se

mostr dispuesto a trabajar, pero poco a poco fue perdiendo inters y

buscando todo tipo de maneras para resistir o sabotear los esfuerzos de la

profesora. Slo mostraba inters cuando haca algn juego, pero no

cuando la profesora quera que se concentrara en el trabajo requerido. La

profesora se sinti cada vez ms frustrada y empez a aborrecer ir a esa

casa. Pens en dejarlo, pero necesitaba el dinero, (rea que lo haba

intentado todo y estaba a punto de rendirse. Haba probado poner un

lmite a los juegos con lecciones; le haba explicado que el juego

interfera en el trabajo y que no era bueno para l. Intent motivarlo

ofrecindole la actividad ldica como recompensa al final de las clases

ms formales. Ninguna de esas tcticas funcion.

Aunque crea que lo haba probado todo, en realidad slo estaba

haciendo una cosa, si bien de diferentes formas, todas ellas basadas en el

mensaje: Tienes que ponerte a trabajar en serio!. Nos cont que en

una ocasin, en medio de una clase, harta de intentar captar su atencin,

interrumpi la leccin y le dijo: Has tenido un da muy

largo y creo que debes dejar de trabajar y ponerte a jugar. El nio

enseguida acept su ofrecimiento, pero al cabo de diez minutos volvi a

la mesa donde trabajaban y quiso reanudar la leccin. En lugar de seguir

con lo que funcion No deberas trabajar en serio, la profesora

hizo lo que, para ella, era lgico: atribuy su renovado inters en el

trabajo a que el nio vio su mueca de desaprobacin, y ella volvi a la

actitud de Bien, sigamos trabajando. Con este comentario no consigui

el esfuerzo continuado que ella haba esperado y de nuevo se sinti

impotente.

Nosotros le sealamos claramente lo que no funcionaba y lo que s

funcionaba y le hicimos una serie de sugerencias sobre cmo poda

probar una tctica diferente, que consista bsicamente en: Te veo

cansado [o parece que has tenido un da muy duro], por qu no te vas a

jugar?. Aunque la profesora nos cont que el chico trabajaba mejor que

antes y en algunas clases renda bastante ms, dijo que le costaba

mantener esta actitud con l porque le pareca tan ilgica; adems,

atribuy su mayor concentracin en los estudios a que el chico por fin se

dio cuenta de la cantidad de trabajo que tena y de lo necesario que era

hacerlo. Teniendo en cuenta que esta mujer no es en absoluto estpida ni

tozuda, atribuimos su dificultad para desviarse de un camino

contraproducente a la dificultad para cambiar de marco de referencia; es

decir, para cambiar de realidad.

LA INTERACCIN ES BSICA

Creemos que es inevitable que las personas que estn en contacto

continuo se influyan las unas a las otras. Esta creencia es un elemento

bsico en el pensamiento interactivo, un pensamiento que es intrnseco a

nuestra visin de la persistencia de los problemas. As, mientras que una

persona puede considerar que la conducta indeseable de su hijo refleja un

fenmeno interno o intrapsquico, nosotros analizamos la interaccin

entre el padre o la madre y su hijo, sobre todo las interacciones que giran

en tomo a la queja manifestada.

Por ejemplo, un padre dice que su hijo es un mentiroso. Al analizar el

contexto en el que ese nio miente, vemos que suele ser cuanto se

enfrenta a una acusacin directa o indirecta del progenitor, un

enfrentamiento al que el nio responde negando su culpa. Como el

progenitor sospecha o cree que el nio es culpable, el interrogatorio

continuar, a menudo con palabras acaloradas, y al final el progenitor

usar ese episodio como otro ejemplo de que el nio es un men- I i roso.

En general, el que presenta la queja adopta el punto de vista lineal de

que el nio miente slo porque tiene esa tendencia, en lugar de adoptar el

punto de vista interactivo de que el nio miente en respuesta al

interrogatorio del progenitor. Al progenitor puede confundirlo que el

terapeuta resuma el intercambio diciendo que el nio miente cuando lo

interrogan y que, hipotticamente, no mentira si no lo interrogaran.

Muchos padres contestarn que, si bien eso es verdad, es necesario

interrogar para conseguir que el nio reconozca su culpa, ya que creen

que su confesin es necesaria para legitimar el castigo que le impongan.

El punto de vista interactivo desempea un papel decisivo cuando la

queja tiene que ver con otro, como en el ejemplo del nio que miente, y

cuando el otro no reconoce la existencia de un problema. Una vez ms,

los padres piensan que el nio mentiroso necesita una terapia, en lugar de

pensar que tienen que dejar de interrogarlo y buscar otras maneras de

justificar la imposicin de las consecuencias.

HL CAMBIO FAVORECE MS CAMBIOS

Como consideramos que los problemas requieren un esfuerzo

continuo (la solucin intentada) para persistir, cuando hay un cambio

mnimo pero estratgico, creemos que se producirn ms cambios en

forma de una onda expansiva o del efecto domin. Es decir, en cuanto la

persona deja de realizar lo que hace que persista el pro

blema, empezar a ver un resultado positivo, y eso, a su vez, la animar a

desviarse un poco ms de la solucin intentada, y as sucesivamente. Esta

reaccin de onda expansiva es uno de los elementos que permiten que el

tratamiento sea breve. A menudo, no es necesario que la terapia recorra

toda la distancia, sino que basta con poner la pelota en movimiento.

UNA DESCRIPCIN, NO UN DIAGNSTICO

Aunque este modelo tiene una estructura sencilla, en la prctica su

ejecucin contrasta con su simplicidad. El modelo es contrario a la

intuicin; es decir, bsicamente se desva de las tradiciones de la

psicoterapia. En la mayora de las terapias, es necesario hacer un diag-

nstico para poder determinar el tratamiento adecuado: corresponde la

conducta del paciente a una depresin, ansiedad, una depresin

agitada, obsesiva compulsiva o...? Por el contrario, nuestro modelo

requiere que el terapeuta piense en trminos de una descripcin de la

conducta del paciente y de los intentos de llegar a una solucin.

Supongamos, por ejemplo, que un padre con un hijo que no ha ido un

da entero a la escuela porque cada maana, antes de salir, llora

desconsoladamente. Cuando lo obligan a ir, se pone a dar patadas y a

chillar y, si el padre consigue llevarlo, el cro se las arregla para que la

escuela pida que lo vayan a buscar porque su angustia perturba el resto

de la clase. La etiqueta habitual (diagnstico) para esta conducta (segn

el DSM-IV) es la de desorden de ansiedad por separacin. Esta etiqueta

tiende a reducir el centro de intervencin al nio, a menudo

involucrndolo en un intento de averiguar por qu se angustia. As, no se

intenta adquirir una visin ms amplia de la conducta que provoca la

angustia; por ejemplo, en qu contexto el nio empieza a gritar, a dar

patadas o a perturbar la clase? Lo hace en respuesta a cuando el padre le

asegura que no tiene nada que temer y que se lo pasar bien? Debido a

los episodios anteriores, es posi

r

ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones perturbadoras

y que su conducta sea una respuesta a eso?

Asimismo, las etiquetas de diagnstico pueden conducir a la creencia

implcita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesimista, tanto

por parte del paciente como del terapeuta. La etiqueta alcohlico

implica que el individuo debe realizar cambios fundamentales, mientras

que la frase Bebe ms de lo que debiera evita una expectativa tan

intimidatoria. En el primer caso, el paciente desea convertirse en otra

persona; en el segundo, necesita encontrar la manera de dejar de realizar

una accin no deseada.

Bsicamente, nuestro modelo evita poner una etiqueta a una conducta

no deseada y, en cambio, pretende averiguar cmo y en qu contexto se

lleva a cabo la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar

por alto esta ltima idea porque las tradiciones de los mtodos de

curacin occidentales han establecido los diagnsticos (o cajas) como una

condicin sine qua non para poder actuar.

* * *

En el captulo 2, ilustramos la aplicacin de estas ideas analizando un

tipo de problema que suele considerarse intimidante porque conlleva un

estado en el que la vida del paciente corre peligro y en el que pierde la

nocin de la realidad. Se trata de la depresin profunda.

DEPRESIN PROFUNDA

En general, los terapeutas no suelen sentirse intimidados cuando se

enfrentan a casos en los que el paciente se queja de una depresin pero

sigue trabajando o funcionando a un nivel razonable, aunque sea un nivel

inferior al deseado. Sin embargo, incluso en esos casos, si la terapia no

tiene los efectos deseados, el terapeuta derivar el paciente a un

psiquiatra, que seguramente lo medicar. Si encima el paciente amenaza

con suicidarse, es casi seguro que lo derivar. (A veces, si an as el

paciente no mejora, el terapeuta pensar que la dosis o el tipo de

medicacin es insuficiente, mientras que es posible que el psiquiatra

cuestione la terapia. Lo ms probable es que el psiquiatra ajuste la

medicacin y que la terapia siga igual que antes.)

Cuando el terapeuta cree que el paciente est muy deprimido, es

posible que el caso le parezca intimidante; seguramente lo derivar a un

psiquiatra y lo har nada ms empezar la terapia. El terapeuta tambin

puede decidir que hay que aplicar medidas ms severas; las ms

habituales en estos casos son la medicacin, la hospitalizacin y la

administracin de electrochoques. Este abordaje se ve reforzado cuando

el paciente amenaza o intenta suicidarse.

Al hablar de depresin profunda nos referimos a episodios en que un

individuo, adems de decir que est bajo de moral, se conduce de una

manera que interfiere de un modo significativo en sus actividades

fundamentales, como el trabajo o la escuela, o hace peligrar su salud por

la falta de sueo, la prdida de apetito y de peso o por des-

hidratacin. Empleamos esta definicin para diferenciar estas conductas

de las de las personas deprimidas pero que consiguen llevar a cabo

actividades importantes y que cuidan de su salud bsica. Esta distincin

es fundamental, porque el empeoramiento de la salud y la disminucin de

las actividades que definen el rol de una persona pueden a su vez

intensificar sus sentimientos de depresin. Un individuo puede dejar de

trabajar porque se siente deprimido, pero el solo hecho de dejar de

trabajar tambin puede ser deprimente, crendose as un crculo vicioso.

Cuando un individuo se comporta de una manera que hemos descrito

como caracterstica de una depresin profunda, el que presenta la queja

suele ser un pariente, como el cnyuge, ms que la persona deprimida.

Tal es el caso presentado en este captulo; el equipo de tratamiento vio al

marido slo una vez. (Este caso se atendi en el Centro de Terapia Breve,

donde el terapeuta principal suele trabajar conjuntamente con los

miembros del equipo, que observan por un espejo unidireccional. Debido

al elemento de investigacin del trabajo realizado en el Centro, nuestros

tratamientos tienen un lmite de diez sesiones.)

Tradicionalmente, incluso cuando el terapeuta se entrevista primero

con el cnyuge, se considera que ste es una especie de transente, una

vctima indefensa de la enfermedad de su pareja. Se valora la

informacin que da para poder hacer o confirmar un diagnstico antes de

tratar al paciente. Como ya hemos dicho, para nosotros la persona que

presenta la queja es fundamental para la terapia: es la que realiza el

mayor esfuerzo para cambiar la situacin a pesar de que sus esfuerzos ,

sin saberlo, mantienen el problema que intenta cambiar. Lo volvemos a

mencionar aqu para que no piensen que nos centramos en Miriam en

lugar de Al porque ste estaba ingresado, y para que no se extraen de

que tuviramos tan poco contacto con el verdadero paciente. (Como en

todos los casos de este libro, los nombres e identidades de los

participantes son ficticios.)

MIRIAM Y AL

Miriam acudi al centro preocupada por su marido Al, que, segn

ella, estaba profundamente deprimido. Al tena sesenta y cinco aos y

Miriam, sesenta y dos. Al se haba retirado de su negocio tras un infarto y

ambos se haban trasladado a esta zona porque su hija y su yerno vivan

aqu. Al haba tomado antidepresivos, pero no le ayudaron, y tras insinuar

que quera suicidarse, su psiquiatra decidi ingresarlo. Cuando se celebr

la primera entrevista con Miriam, haca una semana que estaba en el

hospital. Miriam cont que tena la depresin desde haca un ao, haba

estado ingresado seis semanas y en esa ocasin le haban administrado

electrochoques. Dos aos antes haba sufrido otra depresin y lo haban

ingresado entre tres y cuatro semanas, aunque esa vez no le administraron

electrochoques.

Miriam dijo que sus depresiones parecan coincidir con su pre-

ocupacin de que no les alcanzara el dinero para vivir; tema que los

desahuciaran del piso en que vivan y que acabaran en la calle junto con

todas sus pertenencias. Ante la tenacidad de esa creencia y la

omnipresencia de su preocupacin, Miriam estaba muy asustada.

Primera sesin

En la primera sesin, nos reunimos con Miriam y su hija, Sara. Fn

total, el tratamiento consisti en nueve sesiones, una semanal.

TERAPEUTA: (A Miriam) Cul es el problema?

MIRIAM: Bueno... empez despus del infarto. El tena su

propio negocio donde tena que hacer un trabajo fsico muy duro,

de modo que despus del infarto tuvo que dejarlo. En realidad se

alegr de dejarlo y de venir a California porque nuestra hija vive

aqu... Alquilamos un piso en San Francisco y, durante un

tiempo, pareca estar bien, hasta que empez a preocuparse por

el dinero. Ah -deca, nos hemos equivocado. Aqu todo es

muy caro. No nos alcanzar el dinero.

Yo le aseguraba que s que nos alcanzara. Y ltimamente no

quera gastar en nada porque deca que no nos lo podamos

permitir. se es su mayor problema, que teme que no nos

alcance el dinero. Pero yo le deca que con su Seguridad Social,

la ma y unos pequeos ahorros, todo ira bien. Le insista. Y mi

yerno se lo explic sobre papel varias veces, y cada vez l deca:

No podremos pagar el alquiler y entonces rescindirn el

contrato de arrendamiento y nuestros muebles acabarn en la

calle. No paraba de decirme cosas horribles. Y yo le deca que

no era verdad. (.Miriam tambin haba mencionado que, cuando

estaba ingresado, Al haba dicho que le haban intervenido el

telfono.')

TERAPEUTA: Y supongo que las cosas fueron a peor?

MIRIAM: S, fueron a peor.

TERAPEUTA: Qu fue lo que provoc su ingreso? Me refiero

a esta vez.

MIRIAM: El mircoles pasado fuimos de compras y compr

muy pocas cosas. l pareca muy enfadado por lo que haba

comprado. Y luego, cuando llegamos a casa, ni siquiera se quit

el abrigo. Despus, por la noche, quiso salir, y yo le pregunt:

Adonde vas? l me contest: No lo s. Slo quiero salir.

As que llam a mi hija y a mi yerno, y mientras hablaba con

l, mi hija cogi el telfono y llam al doctor M. que dijo que lo

llevramos al hospital. Despus Al me dijo que pens que si se

iba, quedara bastante dinero para m, y le pregunt: Y adonde

pensabas ir? Me contest que no lo saba.

TERAPEUTA: Y eso le preocup?

MIRIAM: S.

TERAPEUTA: As que deduzco que para l, el problema es la

falta de dinero y el futuro incierto. Veo que tiene sesenta y cinco

aos.

SARA: Tiene muchos... si me permiten intervenir, tiene los

sntomas tpicos de una depresin... sentimientos de inutili-

dad, mucha ansiedad, mucha angustia. Le da miedo conducir;

adems de la situacin econmica hay muchas otras cosas que lo

angustian.

Este ltimo comentario muestra la importancia de reconocer la

posicin de la persona que presenta la queja. El terapeuta acababa de

resumir el problema de Al al decir que consista en una preocupacin por

el dinero y el futuro. Al parecer, eso a la hija le pareci una visin

demasiado superficial del estado de su padre y crey necesario corregirla,

lo que llamaramos la expresin de una posicin; en este caso, la hija

expres una posicin pesimista para corregir el optimismo del terapeuta.

Por regla general, sobre todo en los casos graves, la persona que

presenta la queja tiende a sentirse intimidada por el problema y tambin

indefensa cuando no desesperada; es importante prestar atencin a la

expresin de ese pesimismo. Difcilmente el terapeuta se equivocar si

adopta una postura igual de pesimista o ms. El mayor peligro est en

adoptar lo que parecera una posicin optimista, pues la persona que

presenta la queja puede quedarse con la sensacin de que el terapeuta no

entiende la gravedad de la situacin y eso puede reducir enormemente su

credibilidad.

El terapeuta quiso averiguar cul haba sido la solucin intentada de

Miriam y Sara. Definimos las soluciones intentadas como los esfuerzos

que hace la gente para lograr el objetivo especfico de aliviar el

problema. Aunque Miriam y Sara ya haban dado varios ejemplos de sus

esfuerzos, la mayora consistentes en asegurarle que tenan suficiente

dinero, preferimos que nos lo confirmaran y que nos lo presentaran de un

modo explcito como un intento de cambiar las cosas.

TERAPEUTA: (A Miriam) Cmo se ha enfrentado al problema

hasta ahora? Cmo ha intentado ayudarle?

MIRIAM: En general he sido paciente. Le deca que no se

preocupara por nada, que ya nos las arreglaramos. Intent

animarle a ir al club de jubilados. All me dijeron que se

iban de viaje a Monterey, y pens que le ira bien ir. Pero l dijo

que no nos lo podamos permitir, yo insist y al final fuimos. En

el viaje le coment lo hermoso que era el paisaje y l dijo que no

lo disfrutaba. Pens que le ira bien, pero l dijo que no le gust

nada.

TERAPEUTA: (A Sara) Y usted cmo intent ayudarlo?

SARA: Bueno, hemos intentado darle todo nuestro apoyo. Mi

marido habl con l de las cuestiones de dinero que le preocupan

con mucho cario y energa. Pap le respeta mucho porque es

muy hbil en los negocios y todo eso, siempre le pide consejos

para cuestiones relacionadas con el dinero, as que John intent

repasar su situacin econmica y mostrarle cmo era en realidad.

Al ver que segua igual, me dediqu a leer un poco, habl

con unos cuantos amigos psiclogos, para intentar informarme

un poco ms y no s... parece que casi todo lo que hemos hecho

es lo que se considera en general como lo ms til y teraputico.

A veces creo que nos equivocamos al intentar mostrarle la

realidad de su situacin cuando quiz eso era demasiado

estresante para l.

De un modo muy sucinto, la hija expres el dilema de muchas

personas. Es decir, hacen lo que suele considerarse correcto (lgico,

realista, teraputico, adecuado), a pesar de que no es eficaz o de que

incluso empeora la situacin. Insisten en ello porque creen que es lo

correcto. Ese es su marco de referencia, su realidad. (Uno de los autores,

R.F., recuerda que, en el instituto, en una clase de biologa sobre los

instintos, el profesor dio un ejemplo de un tipo de avispa que segua

construyendo laboriosamente un nido a pesar de que la mitad inferior

estaba destruida. Cuando acababa de construir el nido, lo abandonaba.)

TERAPEUTA: Como qu tipo de realidades?

SARA: Bueno, conducir le causa una gran ansiedad... Hasta

hace muy poco yo me limitaba bsicamente a escucharle,

apoyarle y entenderle, y me di cuenta de que eso no le serva de

nada, as que una vez que estaba sola con l decid mostrarme un

poco ms enrgica y le insist en que estaba segura de que l

poda conducir. Intent rebatir cada una de sus razones. Me dijo

que el coche necesitaba una revisin, y yo le repliqu que incluso

una chatarra el doble de vieja poda dar la vuelta a la manzana.

Slo tena que poner la llave de contacto, dar la vuelta a la

manzana y aparcar! Ese tipo de discurso realista.

Es habitual que las personas que presentan la queja crean que han

cambiado de actitud porque dicen lo mismo pero de un modo ms

enrgico o ms suave. Durante todo ese tiempo, tanto Miriam como Sara

haban adoptado la actitud de No te preocupes, puedes hacerlo. En

general, lo haban hecho con suavidad: razonando con Al, animndolo e

instndole. Lo que Sara acaba de describir es lo mismo de antes, pero a

ella le pareci sustancialmente diferente porque se haba expresado de un

modo ms enrgico.

TERAPEUTA: Deduzco que l consigue que ustedes tres [con

ello incluyo al yerno] sean ms optimistas de lo que tal vez

seran en otras circunstancias... que, de algn modo, consigue

que las dos le digan que las cosas, al fin y al cabo, no estn tan

mal... me refiero a cuando le da por hablar de lo mal que est

todo y de que pronto acabarn en la calle... MIRIAM: S, yo siempre le digo que se equivoca.

SARA: S, su pesimismo no se justifica.

A estas alturas, para el terapeuta ya era evidente que sus esfuerzos

bien intencionados para ayudar a Al no surtan efecto y que alimentaban

su depresin. Tambin era obvio que esos esfuerzos bien intencionados

se basaban fundamentalmente en animarle a sentirse mejor y a rendir

ms. Aqu, el terapeuta intent volver a definir los esfuerzos como parte

de una interaccin repetitiva entre las dos mujeres y Al, en la que Al era

un participante tan activo como ellas.

ste es un ejemplo de una intervencin de prueba, que sirve para

ver si la persona que presenta la queja aceptar la redefinicin y, por lo

tanto, si cuestionar la oportunidad de sus esfuerzos. Sin embargo, en

este caso, tanto la esposa como la hija siguieron empleando su marco de

referencia original, reiterando su justificacin de lo que habian hecho. El

terapeuta enseguida dej de aplicar el nuevo marco de referencia y pas a

otro enfoque:

TERAPEUTA: Qu les aconsej el doctor M? Me refiero sobre

todo a cuando Al salga del hospital y vuelva a casa. MIRIAM: No nos ha dicho nada.

SARA: Al parecer, cree que pap tiene que mejorar antes de poder

hacer una terapia.

Al final de la primera sesin, el terapeuta pidi a Miriam y Sara que

le preguntaran al psiquiatra si Al poda ir al Centro. Dijeron que lo

haran.

Segunda sesin

La segunda sesin tambin se hizo con Miriam y Sara. Como era

evidente que su solucin intentada consista en asegurar a Al que no tena

que preocuparse por el dinero y que deba ser ms activo porque as se

sentira mejor, el terapeuta sent las bases para que cambiaran de tctica.

Defini las afirmaciones pesimistas de Al como metforas; como tales,

los razonamientos de Sara y Miriam no podan ser eficaces, El terapeuta

les recomend que desistieran de hacer esa clase de comentarios.

TERAPEUTA: Hemos trabajado mucho con familias en las que,

adems del plan de tratamiento que se le hubiera asignado al

paciente, buscamos maneras en que las familias pudieran usar

recursos que no se les haban ocurrido emplear... En general el

individuo que padece una depresin se siente mal

consigo mismo, pero las extraas afirmaciones de su marido

parecen contener un elemento que es algo ms que auto-

denigrante... Es posible que est intentando comunicarse, pero de

una manera y a un nivel que si intentan contestarle de un modo

razonable, creo que lo que ocurre es que se produce un cruce de

comunicaciones en el que nadie escucha a nadie... Lo que quiero

decir es que para hacerse una idea ms clara, en trminos ms

comprensibles, de lo que le preocupa, es posible que ustedes

tengan que dejar de razonar del modo ms habitual y lgico

cuando le d por decir esos disparates.

SARA: Ya.

La hija haba aludido antes a los dems miedos del padre. Aunque

Al los expresaba mucho menos, haban sido un importante motivo de

preocupacin para Sara y Miriam. Una cosa es hablar insistentemente de

la falta de dinero, pero se considera ominoso que una persona se ponga a

acusar a desconocidos de que la persiguen, actitud que suele tacharse de

delirante.

TERAPEUTA: AS que, en vez de decir, como haramos en una

situacin normal: Lo dudo, cuando l dice: Me han

intervenido el telfono..., piensen en otro tipo de pregunta que le

incite a reflexionar un poco ms, como: Qu te crees? Si te han

intervenido el telfono, qu tiene tu conversacin de tan

interesante o importante como para que los dems la escuchen?

SARA: Ya le pregunt algo parecido: Por qu te elegiran a

ti?

Es muy frecuente que la persona que presenta la queja interprete un

comentario del terapeuta de acuerdo con su propio marco de referencia y

sin ver la diferencia esencial. En este caso, en su comentario, el terapeuta

no puso en duda que hubieran intervenido el telfono, sino que pregunt

qu tena su conversacin que pudiera interesar

a los dems, mientras que el comentario de la hija cuestionaba la idea

delirante de Al.

TERAPEUTA: Puede que suene muy detallista en trminos de

comunicacin, pero si usted expresa una duda sobre lo que l

dice y despus le pregunta: Por qu habran de hacerlo?, es

casi igual que decir No lo creo.

SARA: S, es verdad.

TERAPEUTA: En cambio, le darn a entender algo muy distinto si le

dicen: Qu tienes de tan especial para que quieran intervenir tu

telfono?

MIRIAM: Entiendo.

TERAPEUTA: As se muestran intrigadas. Ya s que lo que les

pido no es fcil.

Tercera sesin

En la tercera sesin, el terapeuta se entrevist con Sara y su marido,

John. La semana anterior le haban dado el alta a Al en el hospital, que

atribuyeron a los efectos de un nuevo antidepresivo. El terapeuta insisti

en seguir con la tctica anterior, pidindoles que se desviaran de los

anteriores intentos de mostrarse optimistas y que en cambio se mostraran

pesimistas y cautos.

TERAPEUTA: Les habamos pedido que hicieran una cosa. Me

gustara saber cmo ha ido.

JOHN: LO intent y dijo lo de siempre, lo de sus sospechas y

tal. Siempre fue un poco as, y cuando estuvo ingresado crey que

lo estaban poniendo a prueba para ver qu era real y qu no lo era

porque haba hablado de suicidarse. En cuanto al dinero y los

telfonos, no es que pretendieran hacerle dao, sino que queran

averiguar si de verdad estaba loco.

SARA: Casi fue como una muleta en tomo a la cual pudo girar

la conversacin. Me result muy til.

JOHN: Seguramente habra sido mucho ms perjudicial

intentar ganar la discusin, y eso nos permiti conversar ms.

Sent que no le sermoneaba tanto.

El terapeuta pas a crear un nuevo marco para el problema a fin de

darle una perspectiva nueva, una en la que se viera lo ilgico y

contraproducente que sera seguir animando a Al.

Para animar a la gente a desviarse de sus esfuerzos habituales, no es

fcil indicarles qu otra tctica deben emplear. Como dijimos antes, la

gente persiste en sus acciones porque cree que es lo nico razonable, lo

nico correcto. Sugerir otra cosa es cuestionar su realidad. As, es

necesario enmarcar cualquier otra tctica o direccin, o envolverla por as

decirlo, con una explicacin que a la persona le resulte agradable. Esto

puede parecer extrao o artificial, pero enmarcar y volver a enmarcar

forma parte de la mayora de las terapias. La diferencia est en que en las

terapias ms tradicionales, el terapeuta cree que lo que dice es verdad,

que est enfrentando al paciente con la realidad.

Por ejemplo, si despus de unas pocas sesiones de un anlisis un

paciente le dice a su analista que siente que ya ha resuelto su problema y

que cree que ha llegado el momento de terminar el tratamiento, el analista

enmarcar ese anuncio como una fantasa de salud o bien como algn

tipo de resistencia. Bsicamente lo que hace el analista es volver a definir

la mejora como un obstculo esperado para mejorar ms o de verdad.

Para l el hecho de enmarcar no significa que est inventando una

historia, porque refleja su sistema de creencias. Ya sea creyendo en l o

crendolo a propsito, el efecto de crear un marco nuevo es el de inducir

al paciente a seguir el tratamiento.

Nuestro trabajo y el de otros terapeutas con una orientacin estra-

tgica ha sido criticado porque el resultado de un nuevo marco, por muy

beneficioso que sea para el paciente, pierde legitimidad si el terapeuta no

cree lo que dice. Sin embargo, ste es un debate que est fuera del

alcance de este libro.

TERAPEUTA: Permtanme que les diga una cosa, porque creo

que los pondr en una posicin que les servir para ayudar tanto

a Miriam como a Al, sobre todo a Al. Creo que la decisin de

venir a vivir aqu ha sido difcil, pues su padre prefera no

hacerlo y su madre lo deseaba mucho. En cierto sentido, en lugar

de convencerse, lleg un punto en que su padre se vio ante la

siguiente opcin: si sigo en mis trece, Miriam ser infeliz y yo

no quiero eso. As que acept algo que habra preferido no hacer.

Supongo adems que a su madre tambin le costaba ver que

su padre era desgraciado y puede que, a sabiendas de que l

haba tomado la decisin por ella, ella intentara que l tambin

se sintiera feliz por haberla tomado.

SARA: Hummm!

TERAPEUTA: Y a lo mejor se pas de la raya. Es posible que le

hubiera dado a entender que si bien ella tena sus reservas acerca

de venir aqu, poda ser bueno para su padre, que podra ser

beneficioso para l.

SARA: Estoy segura de que nosotros tambin participamos en eso.

Aqu el clima es mejor...

TERAPEUTA: A lo mejor exager su entusiasmo sobre lo

maravillosa que es California porque quiere hacerle creer que

esto tiene que ser bueno para l. En ese sentido, su padre la est

decepcionando porque no se est beneficiando.

SARA y JOHN: S.

TERAPEUTA: Como las dos cosas que he mencionado se

apoyan en la discrepancia entre la idea de su padre de: No estoy

muy contento con California y tampoco estoy tan contento como

debiera estar, creo que l se relajara si esa discrepancia

disminuyera. De modo que habra que hacerle ver que, en primer

lugar: No s muy bien hasta qu punto mam es feliz en

California, creo que tiende a exagerar; y, en segundo lugar: Es

un poco difcil acostumbrarse a un lugar como California. Es

decir, Si te cuesta sentir la alegra de vivir, pap, es porque es

un cambio difcil, y si ests con la moral

baja, deprimido, tienes derecho a estarlo. Como tipo de men-

saje, es el efecto teraputico de al sufrimiento le gusta estar

acompaado, es decir, no estoy solo.

Cuarta sesin

En la cuarta sesin, el terapeuta volvi a reunirse con Sara y John.

Aunque hasta entonces haban seguido sus consejos, tambin expresaron

su preocupacin por tener que adoptar una postura claramente pesimista.

As, gran parte de esta sesin se dedic a enmarcar la dolencia del padre

y sus intentos anteriores de tranquilizarlo para que la tctica teraputica

les resultara ms aceptable.

La sesin concluy con ejemplos concretos de cmo podan ayudar

dando la impresin de que queran convencer a Al de que no hiciera

determinadas actividades, en lugar de animarlo como lo hacan antes.

Tengan en cuenta que creimos que el dar nimos era el elemento

pernicioso en el medio interpersonal de Al y, por lo tanto, por muy raro

que parezca, la direccin diferente y obvia que haba que seguir consista

en desanimarlo.

TERAPEUTA: El hilo comn es que la postura teraputica que

hay que adoptar consiste en que cualquiera de ustedes dos se

interponga en su camino; es decir, tienen que contenerlo...

Debera hacer mi testamento? Es demasiado complicado. Yo

de ti no lo hara. Debera coger el autobs? No, creo que

no.

JOHN: {Re) De acuerdo.

TERAPEUTA: Y si voy a dar un paseo? Es un esfuerzo

demasiado grande, pap. Porque es que hay una parte dentro de

l que quiere estar bien, que quiere volver a la normalidad, y que

necesita presin para ir acumulndose. Bsicamente lo que

ustedes tiene que hacer es construir un dique y crear esa presin,

y la primera seal importante de xito es cuando l se enfade

porque ustedes se interponen en su camino y les diga: Qu

narices! Pienso hacerlo!.

Quinta sesin

El equipo de tratamiento vio que a Miriam le costaba dejarse con-

vencer y desviarse de su costumbre de tranquilizar a su marido y que

nuestros esfuerzos por crear un nuevo marco no haban sido eficaces. Por

lo tanto, en la quinta sesin nos centramos en un marco nuevo:

bsicamente que la dolencia del marido se deba a su inseguridad (con lo

que ella enseguida se mostr de acuerdo) y que poda ayudarlo

devolvindole esa seguridad (con lo que tambin estuvo de acuerdo); le

sugerimos que una manera de lograr ese objetivo era evitando corregir

sus percepciones falsas y, en cambio, respondindole diciendo puede

que tengas razn, es decir, no discutindole. Tambin lo acept.

Cuando la persona que presenta la queja est asustada o angustiada,

nos resulta muy til dar ejemplos concretos de cmo debe proceder. Por

supuesto, lo hacemos slo despus de que la persona haya aceptado

seguir la tctica general que sugerimos. En este caso, le propusimos que

cuando su marido dijera, como sola hacer: No s si nos alcanzar el

dinero, ella le contestara: Yo tampoco. Con ello le demuestra que se

compadece de l y, lo ms importante, le permite desviarse de su

tendencia habitual a discutir al replicarle: Claro que s; no te

preocupes.

Sexta sesin

En la sexta sesin, volvimos a ver a Miriam a solas. Como seguimos

el principio de que la nica intervencin correcta es la que funciona,

solemos esperar a ver si la persona que presenta la queja ha acatado

nuestra anterior sugerencia y, si es as, qu ocurri.

Miriam explic que cada vez que Al expresaba sus preocupaciones,

ella coincida con l en lugar de discutir y que la tctica pareca

funcionar. Por ejemplo, unos amigos haban venido de Los ngeles y Al

se lo haba pasado muy bien con su visita.

Aunque Miriam dijo que su marido haba mejorado, segua pre

ocupada por su persistente resistencia a continuar con el tratamien- U>

psiquitrico. Cuando Al expresaba su renuencia a seguir con el psiquiatra,

Miriam sola contestarle que deba hacerlo, con lo que l siempre

disenta, de modo que su temor de que Al fuera a abandonar el

tratamiento iba en aumento. Aunque nosotros no le dbamos la misma

importancia a que su marido prosiguiera con el tratamiento, nos dimos

cuenta de que Miriam se angustiara ms si lo dejaba. Tratar la ansiedad

de la persona que presenta la queja tiene, como ya hemos resaltado, una

importancia vital en los casos de problemas serios.

En cuanto la persona que presenta la quej a ha aceptado una tc- tica

teraputica, la ha llevado a cabo y visto los resultados positivos, no es

necesario crear tantos marcos para dirigir sus esfuerzos hacia otras reas

de la solucin intentada. As, en esta sesin, pudimos hacer sugerencias

ms rpido. Una vez ms, las enmarcamos de un modo que permitiera a

Miriam responder a Al de un modo que no diera lugar a una discusin:

por ejemplo, cuando l dijera: No creo que el doctor M. me haga bien,

o No creo que necesite al doctor M., ella deba contestarle: No s si

necesitas al doctor M. ni si te hace bien, pero convendra que sigas

vindolo para no herir sus sentimientos. (Adems de evitar una

discusin, con su afirmacin tambin dio otra razn para seguir el

tratamiento psiquitrico, al pasar tic una posicin negativa Sigues

enfermo; necesitas la ayuda de un mdico a una posicin positiva:

Sigue el tratamiento para que el mdico no se sienta herido. Ese tipo de

cambio puede aportar otra ventaja: es la capa que cubre el pastel de la

compasin,

Tambin empleamos otro marco: que la depresin de Al se deba a un

sentimiento de culpa porque no poda expresar el placer que se esperaba

de l cuando su mujer le peda que participara en determinadas

actividades, como los viajes de placer, y que era esa culpa lo que pona el

mayor obstculo a que l aceptara hacer las cosas. Como Miriam

enseguida acept este nuevo marco, le sugerimos que cuando propusiera

una actividad o salida aadiera: Me apetece hacer tal o cual cosa, pero

no creo que a ti te guste. De ese modo, la ayudarnos a desviarse de sus

habituales intentos de motivar a su marido como si fuera una animadora.

Sptima sesin

Decidimos concertar la siguiente cita para al cabo de dos semanas y

que tambin vinieran Sara y John. Creimos que como ellos tambin

haban intentado ayudar a Al, convena hablar con ellos; al mismo

tiempo, su presencia en la terapia poda servir para que Miriam se sintiera

apoyada al tratar con su marido.

Los tres contaron que Al iba bastante bien a pesar de que el psi-

quiatra quera seguir vindolo otros seis meses. Miriam le haba dicho a

su marido que deba seguir yendo al mdico, aunque por la razn que

dimos en la sexta sesin, y aadi que no pareca haber surtido efecto.

Sin embargo, coment que desde entonces l no haba vuelto a expresar

su deseo de dejar de ver al doctor M. (Eso es normal; es decir, algunas

personas esperan ver los resultados inmediatos de una intervencin y, si

no son obvios, creen que lo que hicieron no funcion. Cuando s se

produce un cambio, a veces lo atribuyen a otra influencia o incluso ni

siquiera lo ven, como ocurri en este caso.)

Aunque los miembros de la familia vean que Al iba mejorando de un

modo continuo, parecan creer que todava no haba salido del bache, lo

que dio pie a una discusin sobre cmo iban a saber que haba salido. El

terapeuta sugiri dos posibilidades: una, que una seal poda ser que el

propio Al manifestara que se le haban pasado las preocupaciones y el

retraimiento, y la otra era que si ellos adoptaban la misma posicin

conservadora que l -diciendo, por ejemplo, No s si ests en

condiciones para hacer cualquier actividad que ellos o l proponga, Al

tendra la oportunidad de decir si realmente lo estaba o no. Vemos aqu

otro paso para dejar de tranquilizarlo y para adoptar otra actitud que,

aunque a primera vista parezca desalentadora, no es obstructiva.

Octava sesin

En la octava sesin el terapeuta vio a Miriam sola y sta cont que

todo haba ido bastante bien salvo en lo relativo al coche. Pese n que su

marido haba mejorado bastante, ella segua dndole importancia al

hecho de que l no quisiera conducir y algo menos a su deseo de no

seguir con el psiquiatra. Gran parte de la sesin se dedic a las diversas

opciones relacionadas con el coche y la conduccin: Miriam poda

proponerle vender el coche, o decirle que haba decidido aprender a

conducir para que l no tuviera que hacerlo. Para la siguiente sesin le

dijimos que queramos verla con su marido.

Novena sesin

Fue el propio Al el que sac el tema del coche y, ms adelante en la

sesin, el de seguir viendo a su psiquiatra. En las dos cuestiones se

mostr bastante categrico: quera vender el coche e interrumpir el

tratamiento con el psiquiatra, pero aadi que le costaba hacerlo porque

Miriam se opona. Enmarcamos esas decisiones como importantes, unas

decisiones en las que l necesitaba sentirse firme.

Para ayudarle a tomar una decisin independiente y definitiva, nos

volvimos hacia Miriam y le preguntamos si se opondra, porque si daba

su aprobacin, l sentira que slo habra podido actuar con su apoyo y,

de ese modo, se sentira menos seguro en el momento de lomar una

decisin. (ste es un ejemplo en que el terapeuta parece apoyar una

accin que preferira ver eliminada, en este caso, que Miriam discuta la

preferencia de Al, pero al enmarcar su oposicin como un intento de

poner a prueba la resolucin de Al, el terapeuta anula su electo

contraproducente. En este caso el nuevo marco slo es para Al; as,

cuando Miriam exprese su habitual oposicin a sus deseos, l no lo

interpretar como su postura real sino como un intento mecnico de

poner a prueba su determinacin.) Al contest diciendo: As que soy yo

el que tiene que decidir si se lo digo al doctor M.!.

En nuestro proyecto de investigacin clnica, nuestros tratamientos

tienen una duracin de un mximo de diez sesiones. Les dijimos a

Miriam y Al que como todava les quedaba una ltima sesin, podan

concertar otra cita o bien dejarla pendiente (es decir, segn vieran la

necesidad). Los dos enseguida acordaron dejarla pendiente.

Seguimiento

Como en todos los casos que tratamos en el proyecto, siempre

hacemos evaluaciones de seguimiento tres meses y un ao despus de la

ltima cita. Como nuestro modelo se basa en la queja (a diferencia de un

modelo normativo o basado en una enfermedad), juzgamos el resultado a

partir de lo ocurrido con la queja original.

As, en la sesin de seguimiento celebrada a los tres meses, pre-

guntamos a Miriam y Al si crean que Al haba salido del bache en cuanto

a la depresin. Los dos coincidieron en que Al estaba mucho mejor,

aunque todava no haba salido del todo del bache. Miriam cont que

estaba ms activo y que lea y vea la televisin. l estaba de acuerdo en

que no estaba ciento por ciento mejor, pero que iba haciendo cosas, como

salir a pasear y buscar trabajo de voluntario.

Segua sin conducir, pero dijo que no haba renunciado a la idea y

todava no haba vendido el coche. Iba a ver al doctor M. porque el

mdico pareca insistir en ello, al menos para controlar la medicacin.

Por ltimo, los dos dijeron que Al ya no se preocupaba por el dinero y

crea que tenan suficiente para vivir.

En la sesin de seguimiento celebrada al cabo de un ao, Al dijo que

segua viendo al doctor M. alrededor de una vez al mes para controlar la

medicacin, pero lo importante es que me siento bien. La situacin de

Al ilustra un problema habitual en la gente que se est medicando: es

fcil empezar pero es muy difcil saber cundo hay que parar. El

paciente, el psiquiatra, o ambos, temen que al interrumpir la medicacin

vuelva el trastorno anterior. Por desgracia, el hecho de continuar con la

medicacin es una manera de decirle al individuo y a su familia de un

modo implcito que sigue enfermo. Aunque Al y Miriam se sentan

aliviados por la mejora, es posible que creyeran

que Al no haba salido del bache debido a la necesidad implcita de

que todava necesitaba tratamiento.

Al haba vendido el coche unos seis meses antes, tras tomar la firme

decisin de que no quera conducir. Al y Miriam trabajan juntos de

voluntarios en un centro comunitario. No haban tenido ms problemas y

la pareja dijo que todo les iba bien.

* * *

En resumen, las caractersticas fundamentales de este caso podran

definirse de la siguiente manera:

1. La persona que presentaba la queja era la esposa.

2. Su queja era por la depresin de su marido, manifestada

mediante su temor a una ruina econmica, amenazas de suicidio

y un retraimiento de las actividades.

3. Su principal intento de corregir la situacin consista en tran-

quilizar a su marido dicindole cosas como: Tus preocupaciones

son absurdas, al igual que lo hacan su hija y su yerno.

4. El principal esfuerzo teraputico consisti en desviarla de esa

tendencia a tranquilizarlo para que adoptara una postura de Tus

preocupaciones son razonables.

Sin embargo, la aplicacin de la estrategia teraputica no fue tan

sencilla. Haba que tener en cuenta lo intimidada que se senta Miriam

me la gravedad del estado de su marido. Por ese motivo, nuestro

equipo tuvo que proceder con cautela y lentitud para que ella sintiera que

pisaba fuerte cada vez que daba un paso y adoptaba una nueva actitud

frente a su marido. Tambin tuvimos que recurrir a la ayuda de su hija y

su yerno, as como apoyar el tratamiento de Al con el doctor M. En

general, nuestro enfoque ilustra la utilidad de identificar la posicin de la

persona que presenta la queja y encauzarla en la direccin que el

terapeuta quiere que esa persona siga.

* * *

Los delirios paranoicos de Al de que le haban intervenido el

telfono y de que lo estaban poniendo a prueba para ver si estaba loco

eran relativamente leves y slo los expresaba a los miembros de la

familia. En casos como el del tercer captulo, los principales sntomas de

los pacientes eran unos delirios ms exagerados, del tipo que pueden

disuadir al terapeuta de practicar una psicoterapia y, desde luego, de creer

que su caso puede tratarse en un breve periodo de tiempo.

DELIRIOS Y PARANOIA

Cuando un paciente expresa ideas que van ms all de lo que cree la

gran mayora de las personas y, sobre todo, cuando se muestra totalmente

convencido de ellas, se considera que el problema es grave. Se le asigna

la etiqueta de grave de acuerdo con el concepto tradicional de que unas

expresiones tan extremas representan una patologa de ideas fijas; la

situacin del paciente es tanto ms grave si el delirio consiste en que lo

persiguen, pues con ello surge la amenaza implcita de que el paciente

puede tomar algn tipo de represalia o inten- lar defenderse de un modo

drstico. En cualquier caso, se considera que el paciente est fuera del

alcance de la lgica o del discurso normal, y el terapeuta suele creer que

est tratando con una persona trastornada y posiblemente peligrosa.

En general, al tratar los delirios, se evitan los enfrentamientos

directos, del tipo: Conque crees que eres Jess? Pero qu locura!. I

in cambio, los terapeutas intentan convencer a sus pacientes de que sus

delirios no son reales presentndolos de un modo implcito como

productos de una enfermedad mental, una actitud que se refleja en

preguntas como: Cundo empez a pensar que...?, acompaadas de

otras acerca de acontecimientos estresantes o excepcionales ocurridos en

el momento de su aparicin. Otras preguntas pueden cuestionar el delirio

de un modo ms explcito: Cuando se lo cont a otras personas, sint i

que lo miraban de un modo extrao? Por qu cree que lo ingresaron?

No sinti que le pasaba algo? Por qu est tan seguro de que...?.

As, en general, los mtodos tradicionales ponen en entredicho el

delirio, ya sea de un modo explcito o implcito. La mayora de los

terapeutas cree que una terapia no puede ser productiva hasta que el

paciente reconoce que su creencia no tiene ninguna base razonable. Si, al

enfrentarse al reto, el paciente persiste con su delirio, el terapeuta suele

pensar que dicha persistencia es una seal de la gravedad del caso en

lugar de demostrar la inutilidad de su procedimiento.

Como con cualquier otro tipo de problema, nos interesan ms los

intentos fallidos, aunque persistentes, para cambiar una conducta inde-

seable. Sin embargo, los siguientes casos que presentamos como ejemplo

comparten una serie de caractersticas que deben tenerse en cuenta. En

primer lugar, estos casos se atendieron en una consulta privada por lo que

no se grabaron las sesiones. Por lo tanto, en algunos casos hemos

resumido los dilogos y en otros los hemos simulado. En segundo lugar,

a diferencia del caso del captulo dos, en el que la solucin intentada est

claramente delimitada, aqu no ocurre lo mismo. Los terapeutas partieron

de suposiciones, basadas en su propia experiencia, de lo que no funciona

cuando se intenta disuadir a un paciente de sus ideas locas. Como ya

explicamos, en un tratamiento tradicional -en el que se intenta poner en

entredicho la creencia del paciente, bsicamente se le dice: Lo que

usted cree no es vlido. Es un producto de una mente trastornada.

Para desviarse de esa solucin intentada, la alternativa principal del

terapeuta es la de adoptar la postura: Lo que usted cree s que es

vlido. Veremos este razonamiento en todos los ejemplos de los casos

presentados aqu. Puede que cueste mantener esta postura, sobre todo

cuando el delirio se expresa de un modo amenazador y cuando el

paciente se muestra capaz de emprender una accin drstica para

protegerse de la persecucin. Conviene tener en cuenta que intentar que

el paciente acepte que su creencia es infundada es lo mismo que discutir,

y que lo ms probable es que una discusin polarice la situacin.

S-; QUE HAY UN MICRFONO ESCONDIDO

INLA OFICINA

Este primer ejemplo es de un caso que trat Don Jackson (fundador y

gua espiritual del Instituto de Investigacin Mental) a principios de los

aos sesenta. Nos lo present como una manera innovadora de tratar a un

paciente diagnosticado como paranoico. Su intervencin tambin influy

mucho en el mtodo empleado en el tercer ejemplo de este captulo.

El paciente era un hombre casado de cuarenta y pocos aos que haba

ocupado un cargo de responsabilidad y al que le haban sugerido que

pidiera la baja por enfermedad cuando insisti en decir a sus compaeros

de trabajo que una organizacin gubernamental -la