Cairan Pediatric

107

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

TINJAUAN PUSTAKA

Pengelolaan Cairan Pediatrik

Aditya Kisara*, Hariyo Satoto*, Johan Arifin*

*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Abstract

Different fluids in children with fluid administration in adults, physiology of body fluids,

renal and cardiovascular different from adults affect the type of fluid in children.

For ease of maintenance amount of fluid in the child's needs can use the formula of Holliday.

Maintenance fluid requirements should be added in children with fever and sweating a lot

hypermetabolic status.

In children who will operation, fluid replacement should be fasting. All the fluids lost during

surgery should be replaced with isotonic crystalloid fluids, colloid or blood products.

Abstrak

Pemberian cairan pada anak berbeda dengan pemberian cairan pada dewasa. fisiologi dari

cairan tubuh, ginjal dan kardiovaskuler yang berbeda dari orang dewasa mempengaruhi

jenis cairan yang diberikan pada anak.

Untuk memudahkan menghitug jumlah kebutuhan cairan rumatan pada anak dapat

digunakan rumus dari Holliday dan Segar. Kebutuhan cairan rumatan harus ditambah pada

anak dengan demam keringat yang banyak dan status hipermetabolik.

Pada anak yang akan mejalani operasi, perlu diberikan cairan pengganti puasa. Semua

cairan yang hilang selama operasi harus diganti dengan cairan isotonik kristaloid, koloid

atau produk darah.

PENDAHULUAN

Penatalaksanaan terapi cairan pada anak

yang akan menjalani operasi merupakan

bagian yang penting dalam

penatalaksanaan holistik pasien

perioperatif. Kebutuhan cairan perioperatif

dapat berubah dengan cepat akibat

tindakan anestesi, prosedur operasi yang

komplek, perubahan suhu tubuh dan

lingkungan, metabolisme serta

perpindahan cairan antar kompartemen.

Terapi penggantian cairan pada pasien

pediatrik didasarkan pada pemahaman

mengenai perubahan fisiologis yang terjadi

pada masa anak-anak, serta terhadap

gangguan-gangguan yang mungkin

muncul sebagai akibat dari penyakitnya.

Tujuan dari pemberian cairan perioperatif

adalah untuk memberikan cairan rumatan

dan cairan pengganti (kehilangan cairan

pre-operatif selama periode puasa,

kehilangan cairan dan elektrolit intra-

operatif, serta kehilangan darah).

108



Seorang ahli anestesi harus dapat

menentukan penyebab dari kehilangan

cairan yang terjadi serta seberapa besar

kehilangan cairan. Berbagai rumus telah

diajukan untuk menghitung kebutuhan

cairan dan elektrolit selama periode peri-

operatif pada bayi dan anak-anak.

Beberapa didasarkan atas berat badan, luas

permukaan tubuh (body surface

area/BSA), ataupun asupan kalori.

PERBEDAAN FISIOLOGI ANAK

DAN DEWASA1,2

Komposisi Cairan Tubuh

Distribusi cairan tubuh mengalami

perubahan secara bertahap sejak

kehidupan intra uterin dan selama masa

dua tahun pertama kehidupannya. Janin

dengan usia gestasi 28 minggu memiliki

berat 1 kilogram dengan komposisi 80%

air dan lemak 1%. Saat aterm, total cairan

tubuh menurun 70% sampai 75% dan akan

terjadi pergeseran cairan dari ekstrasel ke

intrasel. Komposisi lemak meningkat

sampai 17%. Sampai usia 12 bulan, total

cairan tubuh bayi hanya 65% dari berat

badannya dibandingkan sebanyak 60%

pada dewasa.

Kematangan ginjal

Pematangan fungsi ginjal pada dasarnya

tercapai pada akhir dari bulan pertama

kehidupannya. Filtrasi glomerulus

meningkat dengan cepat sejak usia gestasi

34 minggu, dimana saat itu struktur

nefronnya sudah lengkap. Setelah lahir,

resistensi pembuluh darah renal menurun

secara cepat, sedangkan resistensi

pembuluh darah sistemik dan tekanan

arteri meningkat. Sebagai akibatnya, aliran

darah ke ginjal meningkat secara

dramatris. Pada saat lahir fungsi tubular

belum sematang fungsi glomerular.

Kemampuan tubulus ginjal untuk

mereabsorbsi natrium rendah pada bayi

prematur dan akan membaik pada usia

janin aterm. Karena itu pengawasan

kesimbangan natrium yang ketat

perioperatif mutlak diperlukan pada bayi

prematur. Mekanisme umpan balik bagi

renin-angiotensin-aldosteron juga belum

matang pada neonatus, terutama bayi

prematur. Belum sempurnanya

perkembangan fungsi ginjal hingga sekitar

akhir bulan pertama kehidupan,

mengakibatkan kemampuan neonatus

dalam pemekatan urin tidak efektif,

sehingga bayi tidak mampu beradaptasi

dengan perubahan volume air yang besar.

Hal ini, ditambah dengan lebih tingginya

kehilangan cairan insensibel/ insensible

water loss (IWL) pada bayi dan neonatus

akibat permukaan tubuh yang lebih luas

dibanding dewasa, mengakibatkan makin

rentannya bayi dan neonatus terhadap

kondisi dehidrasi dan asidosis.

Perubahan Kardiovaskular

Bayi dan anak mempunyai curah jantung

dan kosumsi oksigen yang lebih tinggi

perkilogram berat badannya dibandingkan

dewasa. Bayi mempunyai volume isi

sekuncup yang tetap, sehingga untuk

meningkatkan cursh jantung dilakukan

dengan menaikkan frekuensi denyut

jantungnya. Cadangan terhadap respon

kardiovaskuler juga sangat terbatas. Setiap

penurunan preload akan diikuti dengan

penurunan kompliansi ventrikel kanan dan

penurunan ejeksi sistolik ventrikel kiri.

109



Sebagai respon terhadap stress, misalnya

hipoksia , akan teradi bradikardi sehingga

curah jantung akan menurun.

Penentuan Kebutuhan Cairan

Terapi cairan dibedakan menjadi:

rumatan/maintenance; penggantian defisit.

Terapi rumatan dirancang untuk

menggantikan kehilangan rutin cairan dan

elektrolit tubuh1. Terapi defisit dirancang

untuk menggantikan kehilangan cairan dan

elektrolit yang tidak normal; dinyatakan

dalam jumlah kehilangan (cc)/kgBB

(misal: dehidrasi).

Bila penderita kekurangan ataupun

kelebihan hidrasi, setelah pemberian terapi

cairan parenteral, maka harus dilakukan

penghitungan kembali secara individual,

sehingga terapi dapat disesuaikan sesuai

keadaan yang sebenarnya.Monitoring

dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik

dan penilaian perubahan-perubahan dalam

masukan, keluaran, dan berat

badan.Pemeriksaan kimia serum dapat

dilakukan sesuai dengan indikasi, namun

tidak dapat menggantikan monitoring

terhadap keadaan klinis penderita.

Terapi Rumatan

Kebutuhan cairan dan elektrolit

berhubungan secara langsung dengan laju

metabolisme. Perubahan laju metabolisme

mempengaruhi produksi air endogen

rnelalui oksidasi karbohidrat, protein, dan

lemak. Ekskresi urin akan mempengaruhi

kehilangan cairan urin dan produksi panas,

yang 25% diantaranya dibuang melalui

mekanisme IWL. Sekitar 1/3 kebutuhan

cairan adalah untuk IWL; sedangkan 2/3

bagian lainnya adalah untuk kehilangan

cairan dari ginjal3,4

. Estimasi kebutuhan

cairan rumatan normal dapat dilihat pada

Tabel 1.

Tabel 1. Estimasi kebutuhan cairan rumatan normal4,5

Berat badan Jumlah

10 kg pertama 4 mL/kg BB/jam

10-20 kg berikutnya Tambah 2mL/kg BB/jam

Untuk setiap kg di atas 20 kg Tambah 1 mL/kg BB/jam

Kehilangan cairan insensibel (IWL) terjadi

melalui paru dan kulit. Dari kulit sekitar

2/3 bagian; sedangkan dari paru sekitar 1/3

bagian dari total IWL. Kondisi-kondisi

yang dapat mengubah kebutuhan cairan

insensibel berkaitan dengan perubahan

keluaran kalori, produksi panas, dan

kebutuhan mengubah IWL untuk

pengaturan suhu tubuh.Insensible Water

Loss akan meningkat pada peningkatan

aktivitas ( ≥ 30%); pada demam

(peningkatan sebanyak 12% tiap

peningkatan 1°C suhu tubuh), dan pada

penurunan penguapan lingkungan.

Sebaliknya, IWL akan menurun pada

penurunan aktivitas, misalnya pada

110



keadaan koma dan hipotermi; dan

penurunan suhu tubuh. IWL paru akan

meningkat pada hiperventilasi; misalnya

pada asma dan ketosidosis diabetes; dan

akan turun pada lingkungan atau sistem

ventilasi dengan kelembaban tinggi. Pada

bayi dengan berat lahir rendah (BBLR)

atau sangat rendah (BBLSR), tingginya

kuas permukaan tubuh dan rendahnya

ketebalan kulit mengakibatkan kehilangan

cairan melalui kulit yang sangat tinggi,

yaitu mencapai 100-200 m/kgBB/24 jam.

Terlebih lagi, kehilangan cairan insensibel

ini akan makin meningkat jika dilakukan

fototerapi untuk hiperbilirubinemia.2,5

Kehilangan cairan melalui urin akan

meningkat bila kemampuan ginjal dalam

pemekatan urin menurun, baik karena

terjadinya peningkatan beban ginjal dan

karena penurunan sekresi ataupun

penurunan respon terhadap ADH. Beban

ginjal akan meningkat pada kondisi-

kondisi diabetes mellitus, paska pemberian

infus manitol atau kontras radiografi, pada

pembuangan elektrolit, atau pada diet

tinggi protein. Penurunan sekresi ADH

biasanya terkait dengan kondisi-kondisi

yang melibatkan sistem saraf pusat

(misalnya, kraniofaringioma); sedangkan

penurunan respon tubulus terhadap ADH

dijumpai pada diabetes insipidus

nefrogenik (DIN).2,5

TERAPI DEFISIT

Beratnya Defisit

Beratnya defisit cairan tubuh digambarkan

dalam persentase penurunan berat badan

(Tabel 2). Penurunan berat badan secara

akut ini lebih menggambarkan kehilangan

cairan dan elektrolit, dibanding massa

tubuh tanpa lemak. Pada sebagian besar

situasi klinis, presentasi kehilangan berat

badan ditentukan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Bayi dengan riwayat

kehilangan cairan tanpa adanya gejala

klinis dehidrasi, dianggap menderita

dehidrasi ringan, dengan kehilangan berat

badan 3-5% atau sekitar 30-50 mL/kgBB.

Bayi dengan dehidrasi sedang, diduga

mengalami kehilangan cairan sebanyak 7-

10% berat badan, sedangkan bayi yang

tampak jelas mengalami dehidrasi diduga

mengalami kehilangan cairan sebanyak

10-15% berat badan, atau 100-150

mL/kgBB. Pada anak yang lebih besar,

persentase cairan tubuh total terhadap

berat badan lebih kecil, sehingga estimasi

kehilangan cairan tubuh pada kondisi

dehidrasi ringan, sedang, berat, secara

berurutan adalah 5%, 7%, dan 10% dari

berat badan.4,5

Jenis dehidrasi pada Tabel 3

mengambarkan kehilangan relatif cairan

dan elektrolit berdasarkan kadar natrium

serum dan osmolalitas plasma. Hal ini

memiliki implikasi klinis penting, dilihat

dari sudut pandang patofisiologi, terapi,

dan prognosis. Osmolalitas intra- dan

ekstraseluler akan dipertahankan pada

kadar yang seimbang oleh sistem tubuh.

Perubahan osmolalitas dalam satu

kompartemen, akan diikuti dengan

perpindahan cairan, yang bertujuan untuk

mengembalikan keseimbangan osmolalitas

cairan antar kompartemen cairan tubuh

111



Tabel 2. Penilaian Klinis Beratnya Dehidrasi5,6

Tanda dan gejala Dehidrasi

Ringan

Dehidrasi

Sedang

Dehidrasi

Berat

Kehilangan berat

badan (%) 3-5 6-9 10 atau lebih

Kesan dan kondisi

umum, bayi dan

anak kecil

Sadar / gelisah Gelisah atau

letargi, iritabel

Mengantuk,

ekstremitas lemas,

dingin, sianotik,

lembab, bisa koma

Anak besar dan

dewasa

Sadar

Sadar, hipotensi

postural

Biasanya sadar,

ekstremitas

dingin, lembab,

sianotik, kulit jari

berkerut, kejang

Otot

Nadi radialis

Kecepatan

dan

tekanan

normal

Cepat dan

lemah

Cepat, sangat

lemah, kadang

tidak terabe

Respirasi Normal Dalam,

mungkin cepat Dalam dan cepat

Fontanella anterior Normal Cekung Sangat cekung

Tekanan darah

sistolik Normal

Normal atau

rendah;

hipotensi

ortostatik

Rendah, mungkin

tidak terukur

Elastisitas kulit

Cubitan

segera

Kembali

Cubitan

kembali

perlahan

Cubitan tidak

secara kembali

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Air Mata Ada Tidak ada atau

berkurang Tidak ada

Membran mukosa Lembab Kering Sangat kering

Tanda dan gejala Dehidrasi

Ringan

Dehidrasi

Sedang

Dehidrasi

Berat

Pengisian kembali kapiler Normal 2 detik > 3 detik

Perkiraan defisit

Caian (mL/Kg) 30-50 60-90 100 atau lebih

112



Tabel 3.Dehidrasi dan Konsentrasi Natrium Serum.5,6

Jenis Dehidrasi Status Elektrolit

Hipotonik / hiponatremik Na serum < 130 mEq/L

Isotonik / isonatremik Na serum 130 - 150 mEq/L

Hipertonik / hipernatremik Na serum > 150 mEq/L

Pada dehidrasi isotonik atau isonatremik,

tidak terjadi perubahan osmotik antar

kedua dinding sel, sehingga tidak terjadi

perubahan volume intraseluler. Pada

dehidrasi hiporonik atau hiponatremik,

cairan ekstraseluler relatif lebih hipotonik

terhadap cairan intraseluler, sehingga air

akan bergerak dari kompartemen

ekstraseluler ke intraseluler. Hasilnya

adalah terjadinya penurunan volume

ekstraseluler berat yang, secara klinis

tampak sebagai dehidrasi berat yang dapat

mengakibatkan kegagalan sirkulasi.

Sebaliknya pada pasien dengan dehidrasi

hipertonik atau hipernatremik, air akan

berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler

untuk mengembalikan keseimbangan

osmolalitas. Dehidrasi hipernatremik dan

hiponatremik terjadi pada masing-masing

10-15% populasi, dan sekitar 70%

dehidrasi pada pediatrik bersifat

isotonik.Manifestasi klinik yang dijumpai

pada berbagai derajat dehidrasi disajikan

dalam Tabel 2.

Cairan perioperatif

Terapi cairan intra operatif meliputi

penyediaan kebutuhan cairan rumatan,

penggantian sisa defisit pre-operatif dan

kehilangan cairan intra operatif.Panduan

dari American Society of Anesthesiology

mengenai puasa preoperatif pada anak

memberikan rekomendasi puasa 4 jam

setelah minum ASI dan 6 jam setelah

minum susu formula bagi semua bayi.

Anak yang lebih besar harus puasa

makanan padat dan susu formula 6 jam

sebelum operasi. Minum cairan jernih

sampai dengan 2 jam sebelum operasi

tidak meningkatkan resiko terjadinya

aspirasi dan mencegah dehidrasi serta

memperpendek periode lapar.1,3

Pada anak

yang melakukan puasa perioperatif seperti

yang dianjurkan ASA, kehilangan cairan

karena puasa sangat sedikit, sehingga tidak

diperhitungkan dalam perhitungan

kebutuhan cairan intraoperatif. Namun hal

ini tidak selalu dapat diikuti, karena

banyak yang melakukan puasa melebihi

ketentuan yang sudah ditetapkan.

Kekurangan cairan karena puasa dihitung

berdasarkan kebutuhan rumatan setiap jam

dengan dengan jumlah jam puasa.

Direkomendasikan pemberian penggantian

50% kekurangan pada jam pertama dan

25% pada jam kedua dan ketiga.1,3

Banyak prosedur operasi yang

berhubungan dengan kehilangan cairan

tertentu selain darah. Kehilangan cairan ini

terutama disebabkan oleh evaporasi dan

redistribusi internal cairan tubuh. Besarnya

cairan yang hilang tergantung pada ukuran

luka, luasnya area operasi dan manipulasi-

manipulasi.

113



Tabel 4. Cairan yang hilang saat pembedahan akibat redistribusi dan evaporasi 3,4

Derajat Trauma Jaringan Kebutuhan Cairan Tambahan

Minimal (misal hernioraphy) 0-2 mL/kg

Moderat (misal kolesistektomi) 2- 4 mL/kg

Berat (misal reseksi usus) 4-8 mL/kg

Selama operasi juga terjadi kehilangan

cairan karena perdarahan dari luka operasi.

Kehilangan ini harus diganti dengan cairan

isotonik kristaloid, koloid atau produk

darah, tergantung dari kadar hematokrit

anak. Perkiraan jumlah kehilangan darah

maksimal (MABL) yang dapat diterima

dapat dihitung dengan rumus berikut:1,3

(kadar hematokrit awal − hematokrit target)

kadar hematokrit awal × perkiraan jumlah darah

Dalam mengganti cairan kerena

perdarahan sangat penting untuk

mengetahui perkiraan volume darah

(estimated blood volume).

Tabel.5. Rata-rata volume darah3,5

Umur Volume darah

Neonatus

Prematur

Aterm

95 mL/kg

85 mL/kg

Infant 80 mL/kg

Dewasa

Laki-laki

Wanita

75 mL/kg

65 mL/kg

MABL yang hilang dapat diganti dengan

cairan kristaloid dengan komposisi garam

seimbang sebanyak 3x jumlah MABL atau

dengan koloid sebanyak 1x jumlah

MABL. Jika perdarahan sudah melebihi

nilai MABL, tranfusi packed red cell harus

segera diberikan.

PEMILIHAN JENIS TERAPI

CAIRANYANG DIBERIKAN

Prinsip mendasar yang harus diingat

adalah bahwa setiap defisit ataupun

ketidakseimbangan mungkin akan

membutuhkan cairan dengan komposisi

yang berbeda bergantung pada jenis dan

derajat gangguan elektrolit ataupun

gangguan asam basa yang terjadi.

Untuk penggantian problem-problem pre-

operatif, seperti misalnya dehidrasi dan

asidosis metabolik, maka larutan isotonik

dcngan elektrolit yang seimbang pada

umumnya merupakan larutan yang paling

reliabel.1,6

Kehilangan cairan melalui intestinal

termasuk karena diare, terkecuali karena

pilorus, dapat digantikan dengan

menggunakan RL. Sedangkan, kehilangan

cairan ruang ke-tiga pada umumnya

114



digantikan dengan menggunakan saline

atau bolus RL; misalnya hidrasi preoperasi

atas indikasi appendicitis.1,6

Selama operasi, sebagaian besar anak-anak

dapat diberikan cairan tanpa dektrosa.

Pada bayi dan anak yang lebih muda,

pemberian caiaran yang mengandung

dektrose 5% harus dihindari, namun

caiaran yang mengandung dekstrosa 1%

atau 2% dalam larutan ringer dapat

diberikan.1

Neonatus berusia sampai 48 jam harus

diberikan dekstrosa selama operasi. Hal ini

dikarenakan bayi baru lahir mempunyai

cadangan glikogen yang rendah dan

keterbatasan kemampuan glukoneogenesis,

sehingga neonatus berusia kurang dari 2

hari menjadi rentan terhadap

hipoglikemi.1,3

Pada masa pasca operatif, kehilangan

caiaran yang barlangsung terus melalui

pipa nasogastrik atau drain harus diganti

dengan cairan isotonus. Kehilangan

tersebut harus diukur tiap jam dan diganti

dengan cairan tiap 2- 4 jam tergantung dari

jumlah yang keluar.1

Jika RL digunakan sebagai bolus, harus

diingat bahwa di dalamnya tidak

mengandung glukosa, sehingga bila cairan

ini menjadi satu-satunya sumber elektrolit,

maka harus disertai pula dengan sumber

glukosa dasar. Catatan lain yang harus

diingat adalah bahwa: - Normal saline

tidaklah normal atau fisiologis - karena

memberikan masukan klorida yang sangat

tinggi, yang dapat mempengaruhi status

asam basa. Pada resusitasi akut, cairan

tersebut relatif aman digunakan, namun

untuk pemberian post-operatif, biasanya

RL lebih dipilih.1,3,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Harijanto E.,editor. Panduan tatalaksana

terapi cairan perioperatif; PP IDSAI; 2009

2. Behrman RE et al.Maintenance and

replacement therapy In :Nelson textboox

of pediatric 17th edition. Odsky. 2003;

242-50

3. Cunningham et al.Fluid and electrolytes In

: Neonatology management 5th edition.

McGraw-Hill.2004;69-75

4. Morgan GE.Pediatric anesthesia inclinical

anesthesiology.Mc graw- hill.2006;935-7

5. Morgan GE.Fluid

management&transfusion In Clinical

anesthesiology.McGraw-Hill. 2006; 691-

701

6. Motoyama EK, Davis PJ, editor.Smith‟s

anesthesia for infant and children,7th

edition; Philadelphia; Mosby inc; 2006.

7. Ambalavanan N;Fluid,electrolyte and

nutrition management of the

newborn[updated 2010 june 29]. Didapat

dari:http://pediatrics.aapublication.org/cg

8. Coulthard MG,Cheatis LS,Alvis

D.Periopeatif fluid therapy in children;

Br.J.Anaesth, January 2007:98:146-147.

Didapat dari:

http://bja.oxfordjournal.org/cgi

9. Holliday A,Ray PE,Friednad AL.Fluid

therapy for children: fact,faschions and

questions; December 15 2006. Didapat

dari:http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi

115



10. Neville KA, Verge CF, Rosenborg

AR.Isotonic is better than hypotonic saline

for intravenous rehidration of children

with gastroenteritis: a prospective

randomised study; December 13 2005.

Didapat dari:

http://adc.bmj.com/content/9/3/326

11. Shafice MAS,Bohn D; How to select

optimal maintenance intraenous fluid

therapy; Qj med,2003:96.601-610.

Didapat dari:

http://qjmqed.oxfordjournal.org

12. Way C,Dhamrait R,Wadw a, Walker

I.Perioperatif fluid therapy in children: a

survey of current prescibing

practice;Br.J.Anaesth, September

2006:97:371-379. Didapat dari:

http://bja.oxfordjournal.org/cgi/content/

Cairan Pediatric

Documents

Transcript of Cairan Pediatric