Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

có biến chứng cơ học

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

TS. BS. Hoàng Văn Sỹ

Bộ môn Nội – ĐHYD TP. Hồ Chí Minh

TP. HCM, ngày … tháng… năm…

Đặt vấn đề

STE-ACS: ST Elevation Acute coronary syndrome; NSTE-ACS: Non-ST Elevation Acute coronary syndrome

Dữ liệu sổ bộ GRACE cho thấy, việc áp dụng chiến lược

điều trị HCMVC mới, đã giúp giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh

viện ở cả HCMV cấp ST chênh lên lẫn không chênh lên1,2

Tử vong trong bệnh viện2

P=0.02

P<0.01

1. Goodman SG et al. Am Heart J 2009;158:193‒201; 2. Fox KA et al. JAMA 2007;297:1892‒1900

Đặt vấn đề

Qian G, et al. J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2014 15(12):1048-1054

Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp1:

Ít gặp: 1,82% (178/9798 NMCT cấp ST chênh lên)

Tỉ lệ tử vong cao: tử vong 30 ngày lên tới 61,2%.

Vỡ thành tự

do tâm thất

(1,2%)

Thủng vách

liên thất

(0,5%)

Đứt cơ nhú

gây hở 2 lá

cấp

(0,11%)

Đặt vấn đề

Satoshi Honda, et al. J Am Heart Assoc. 2014;3:e000984; doi: 10.1161/JAHA.114.000984

Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp1:

Ít gặp, tỉ lệ có xu hướng giảm (144/5699 NMCT cấp)

Tỉ lệ tử vong còn cao (45/144 sống sót)

P=0,002 P=0,002

% %

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

• Mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên BN NMCT cấp

có biến chứng vỡ thành tự do tâm thất.

Mục tiêu chuyên biệt

• Mô tả những đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng.

• So sánh đặc điểm LS và CLS giữa hai nhóm BN NMCT cấp có và

không có biến chứng vỡ tim.

• Xác định các yếu tố nguy cơ tiên lượng khả năng xảy ra biến chứng

cơ học.

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

• Cắt ngang mô tả, hồi cứu.

Đối tượng nghiên cứu:

• Nhóm vỡ tim: chọn tất cả trường hợp NMCT cấp có biến

chứng vỡ tim thỏa tiêu chuẩn nhận vào dựa theo hồ sơ từ

tháng 01/2013 đến tháng 12/2016 tại phòng hồ sơ BV Chợ Rẫy.

• Nhóm chứng: được chọn ngẫu nhiên theo thuật toán của

hàm RANDBETWEEN trong Microsoft Excel. Dự kiến 120 bệnh

nhân NMCT cấp trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng

12/2016.

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu (nhóm vỡ tim)

• NMCT cấp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán theo Định nghĩa toàn cầu

lần thứ 3 về NMCT.

• NMCT cấp được chẩn đoán vỡ thành tự do tâm thất:

o Đột tử xảy ra do phân ly điện-cơ.

o Tràn dịch màng ngoài tim mới xuất hiện trên siêu âm tim.

• NMCT thủng vách liên thất:

o Âm thổi tâm thu dạng nan hoa vùng trước tim mới xuất hiện.

o Phổ Doppler qua vách liên thất.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.

• Tràn dịch màng ngoài tim trước khi biến cố xảy ra.

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Các biến số lâm sàng:

• Biến nhân chủng học: tuổi, giới, tiền sử bệnh.

• Thể lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp: NMCT ST chênh lên

hay không, ĐTN không ổn định; độ Killip, vị trí NMCT, ngày giờ

xảy ra vỡ tim.

• Triệu chứng cơ năng và thực thể: đau ngực tái phát hay kéo dài,

ngất, buồn nôn và nôn, vật vã, tụt HA, TM cổ nổi, ngưng tim.

• Điều trị: tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành thì đầu.

• Kết cục lâm sàng: hồi sức nội khoa, chọc dịch màng ngoài tim

hay phẫu thuật; tử vong và ngày giờ tử vong.

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Các biến số cận lâm sàng:

• Huyết học: Công thức máu, đông máu toàn bộ.

• Nồng độ cao nhất của troponin và CK-MB.

• ECG: nhịp nhanh xoang, vị trí và số chuyển đạo có sóng Q, ST

chênh lên, ST chênh lên kéo dài hay tái phát, ST chênh lên ở

vùng không phải mạch máu đích, phân ly điện cơ.

• Siêu âm tim: EF, rối loạn vận động vùng và kích thước thất trái

trước vỡ tim; mức độ tràn dịch màng ngoài tim (mm, lớn nhất);

dấu chèn ép tim; sự mất liên tục thành tim.

• Chụp và can thiệp mạch vành: số nhánh tổn thương, vị trí sang

thương đích; kết quả can thiệp.

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Phân tích số liệu:

• Nhập liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0 for

window.

• Biến liên tục được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn.

• Biến chỉ danh và thứ hạng được mô tả bằng tần số và tỷ lệ %.

• Sự khác biệt về giá trị trung bình của các nhóm được so sánh

bằng phép kiểm t-test.

• Sự khác biệt về tần suất các biến chỉ danh giữa các nhóm được

so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương (X2), tỉ số chênh OR

và khoảng tin cậy 95% (Cl) được dùng để đánh giá độ mạnh của

các mối liên kết giữa các tần suất.

• Phân tích số liệu thống kê có ý nghĩa khi p < 0.05.

Kết quả

4 năm (1/2013 – 12/2016):

56 bệnh nhân vỡ tim: 36 VTTDTT và 20 thủng vách liên thất.

78 bệnh nhân NMCT cấp không biến chứng cơ học.

Biến số VT (N=56) Không VT (N=78) Giá trị p

Tuổi (năm) 56 70,1±10,3 78 65,3±14.2 0.033

Giới tính nam/nữ (%) 56 53,6/46,4 78 73,1/26,9 0.002

Cân nặng (kg) 45 55,9±9,3 40 55,6±9,4 0.831

Tiền căn -Tăng huyết áp (%) -Suy tim (%) -Nhồi máu cơ tim cũ (%) -Tai biến mạch máu não (%) -Đái tháo đường type 2 (%) -Hút thuốc lá (%)

33 1 2 4 11 5

58,9 1,8 3,6 7,1

19,6 8,9

45 0 5 3

13 18

57,7

0 6,4 3,8

16,7 32,1

0.886 0.418 0,699 0,415 0.658 0,032

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện

Đặc điểm VT (N=56) Không VT (N=78) Giá trị p

HA tâm thu (mmHg) 56 103,2±21,2 78 117,0±24,2 0,001

HA tâm trương (mmHg) 56 64,0±12,6 78 70,3±14,4 0,010

Mạch (lần/phút) 56 92,0±22,9 78 83,6±13,2 0,008

Triệu chứng cơ năng

-Đau ngực

-Khó thở

-Vã mồ hôi

-Hồi hộp

-Ho

-Ngất

54

40

20

9

4

3

96,4%

71,4%

35,7%

16,1%

7,1%

5,4%

74

60

10

12

0

4

94,9%

76,9%

12,8%

15,4%

0,0%

5,12%

>0,05

Nhóm Killip I-II 39 69,6% 72 92,3% 0,001

Vị trí nhồi máu cơ tim

%

VTTDTT có 20/32 (62,5%) bệnh nhân bị NMCT thành trước, thủng vách

liên thất toàn bộ (100%) đều bị NMCT thành trước, p = 0,002.

Thể lâm sàng của vỡ tim

Phân bố Killip nhập viện giữa 2 nhóm

Thời điểm xảy ra vỡ tim

Đặc điểm Tần số (n) Tỉ lệ (%)

Thời điểm nhập viện -Ngày 1 -Ngày 2-4 -Ngày 5-7 -Ngày 8 trở lên

28 23 1 3

50,9% 41.8% 1,8% 5,5%

Thời điểm xảy ra biến chứng -Ngày 1 -Ngày 2-4 -Ngày 5-7 -Ngày 8 trở lên

11 25 14 5

20,0% 45,5% 25,5% 9,0%

Thời gian nhập viện trung vị sau khởi phát triệu chứng là 1 (khoảng tứ phân vị là 1-3) ngày.

Thời gian trung vị xảy ra biến chứng sau khởi phát triệu chứng là 3 (khoảng tứ phân vị là 2-6) ngày.

Các biến số sinh hóa, huyết học

Biến số VT (N=56) Không VT (N=78) Giá trị p

WBC (G/L)* 56 12,2±4,6 76 11,5±4,5 0,383

HGB (G/L)* 56 122,2±15,6 76 130,5±18,2 0,006

PLT (G/L)* 56 241,0±90,1 76 247,3±70,9 0,653

PT (giây)* 55 14,4±1,8 76 14,2±2,6 0,624

APTT (giây)* 55 33,0±5,0 75 32,3±7,2 0,537

Fibrinogen (G/L)* 54 4,1±1,4 75 3,8±1,6 0,271

Đường huyết (mg%)** 56 149(114,0-200,5) 77 123,0(106,0-160,0) 0,012

AST (U/L)** 55 150,0(81,0-288,0) 72 104,5(49,8-203,0) 0,021

ALT (U/L)** 55 57,0(36,0-86,0) 72 43,0(29,0-65,0) 0,033

Ure (mg/dL)** 54 39,0(30,0-54,0) 76 35,0(28,0-49,0) 0,102

Creatinine (mg/dL)** 55 1,1(0.9-1,4) 77 1,0(0,9-1,2) 0,076

EF (%)* 42 46,8±13,1 73 47,3±10,8 0.826

LVIDd (mm)** 31 47,4(41-54) 44 47,9(42,7-51,6) 0,779

Kết quả chụp mạch vành

Biến chứng cơ học

(n=21)

Không biến chứng cơ học

(n=50)

Tổn thương 1 nhánh 10 (47,6%) 26 (52,0%)

Tổn thương 2 nhánh 6 (28,6%) 16 (32%)

Tổn thương 3 nhánh 5 (23,8%) 8 (16%)

p= 0,677

Yếu tố nguy cơ vỡ thành tự do tâm thất trái

Nguy cơ tăng Nguy cơ giảm

Giới nữ Đái tháo đường

Tuổi > 65 Can thiệp mạch vành thì đầu

Tăng huyết áp

NMCT lần đầu

Bệnh 1 nhánh mạch vành

Xander H.T, et al. International Journal of Cardiology 95 (2004) 285 – 292

Kết cục lâm sàng

Nhóm vỡ thành tự do: n=36

Đột ngột gồng người, mất tri giác: 100%

Dịch màng ngoài tim lượng trung bình: 100%

Được chọc dịch màng ngoài tim ra máu đỏ không đông:

16/36 (44,4%).

Tử vong: 100%.

Nhóm thủng vách liên thất: n=20

10 bệnh nhân được phẫu thuật vá lỗ thông và làm CABG.

Tỉ lệ sống khi xuất viện là 10/20 bệnh nhân (50%).

Tỉ lệ tử vong trong nhóm biến chứng cơ học: 46/56 (82,1%).

Kết luận

Nhóm có BCCH có tuổi trung bình 70,1 ± 10,3 năm, gặp ở nam

nhiều hơn nữ.

Phần lớn biến chứng xảy ra trong tuần đầu: 91%

Vỡ thành tự do thất chiếm 64,3% và thủng vách liên thất chiếm

35,7%.

Hầu hết xảy ra trên BN NMCT thành trước: 73,1%. 11,1% vỡ tim ở

BN NSTEMI.

So với nhóm không có BCCH, nhóm có BCCH lớn tuổi, xảy ra ở

nữ, NMCT thành trước, suy tim năng hơn, men gan và ĐH tăng

cao hơn.

Tử vong 100% trong nhóm vỡ thành tự do, 50% nhóm thủng

vách liên thất.

Hạn chế

Nghiên cứu hồi cứu

Không mô tả rõ biến chứng tổn thương cơ trụ gây hở 2 lá cấp

Nhóm chứng chỉ lấy ngẫu nhiên một số trường hợp

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!