bystrova_Contacto precoz temprano versus separacion

832019 bystrova_Contacto precoz temprano versus separacion

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Contacto precoz temprano versus separacioacuten

efectos en la relacioacuten madre-bebeacute un antildeo despueacutes del parto

Early Contact versus SeparationEffects on Mother ndash Infant Interaction One Year Later

Ksenia Bystrova MD PhD 1 Valentina Ivanova 2 Maigun Edhborg RNTD PhD 3 Ann-Sofi Matthiesen 4 Anna-Berit Ransjouml-Arvidson RNMTD PhD 5 Rifkat Mukhamedrakhimov PhD 6 Kerstin Uvnaumls-Moberg MD PhD 7 and Ann-Marie Widstroumlm RNMTD PhD 8

1 Ksenia Bystrova is an Associate Professor in the Department of Hospital Pediatrics at the St Petersburg Pediatric Academy St Petersburg Russia 2 Valentina Ivanova is an Assistant

Professor in the Faculty of Psychology St Petersburg State University St Petersburg Russia 3 Maigun Edhborg is a senior lecturer in the Department of Neurobiology Care Sciences and

Society Division of Nursing Care a t Karolinska Institutet Stockholm Sweden 4 Ann-Sofi Matthiesen is a Senior Lecturer in the Department of Statistics Stockholm University StockholmSweden Wendela Lundh is a Psychologist and Associate Professor at the Department of Education Stockholm University Stockholm Sweden 5 Anna-Berit Ransjouml-Arvidson is a n AssociateProfessor in the Department of Woman and Child Health Division of Reproductive and Perinatal Health Care Karolinska Institutet Stockholm Sweden Barbara Welles-Nystroumlm is an

Anthropologist in the Department of Woman and Child Health Division of Reproductive and Perinatal Health Care Karolinska Institutet Stockholm Sweden Igor Vorontsov is a Professor of

Pediatrics in the Department of Hospital Pediatrics St Petersburg Pediatric Academy St Petersburg Russia 6 Rifkat Mukhamedrakhimov is a Professor of Psychology in the Faculty of Psychology St Petersburg State University St Petersburg Russia 7 Kerstin Uvnaumls-Moberg is a Professor of physiology in the Department of Animal Environment and Health Swedish

University of Agricultural Sciences Skara Sweden and 8 Ann-Marie Widstroumlm is an Associate Professor in the Department of Woman and Child Health Division of Reproductive and Perinatal Health Care Karolinska Institutet Stockholm Sweden Correspondence to Ksenia Bystrova Department of Woman and Child Health Division of Reproductive and Perinatal Health Care Karolinska Institutet Retzius vaumlg 13 A 171 7 6 StockholmSweden

Estudio subvencionado con becas de East European Committee Stockholm SIDA Stockholm the Royal Swedish Academy of Science Stockholm Karolinska Institutet StockholmSaumlllskapet Barnavaringrd Stockholm Stiftelsen Frimurare Barnhuset i Stockholm Stockholm the Swedish Institute Stockholm and the Swedish Medical Research Council Stockholm Swedenand St Petersburg State Pediatric Medical Academy St Petersburg Russia The study group also includes Wendela Lundh PhD Barbara Welles-Nystroumlm EdD and Igor Vorontsov MD

PhD

PALABRAS CLAVEPracticas nacimiento maternidad bull contacto piel con piel bull succioacuten temprana bullseparacioacuten temprana bull swaddling ldquoenvolvimiento bull interaccioacuten madre bebeacute bull periacuteodosensitivo

RESUMEN

Antecedentes En muchos lugares del mundo persiste la costumbre de separar a lasmadres de los bebeacutes tras el nacimiento incluyendo algunas partes de Rusia y a menudo

se combina la separacioacuten con un ―envolvimiento del bebeacute El objetivo de este estudiofue evaluar y comparar los posibles efectos a largo plazo en la interaccioacuten madre bebeacutede las praacutecticas realizadas en el nacimiento en los servicios de maternidad incluyendolas practicas relacionadas con el contacto madre bebeacute frente a la separacioacuten

Meacutetodo se distribuyoacute de manera aleatoria a un total de 176 parejas madre bebeacute encuatro grupos experimentales En el grupo I se puso a los bebeacutes en piel con piel sobresus madres tras el parto y tuvieron alojamiento conjunto durante su estancia en lamaternidad En el grupo II los bebeacutes fueron vestidos y colocados en brazos de susmadres tras el parto y con alojamiento conjunto durante su estancia en la maternidadEn el grupo III los bebeacutes fueron llevados al nido tras el parto y durante la estancia de lamadre en la maternidad En el grupo IV los bebeacutes fueron al nido tras el parto pero luegose les puso en alojamiento conjunto con sus madres en la maternidad Hubo igualnuacutemero de bebeacutes vestidos o envueltos Se anotaron los episodios de succioacuten tempranaen el paritorio Un antildeo despueacutes del parto se filmoacute la interaccioacuten madre bebeacute mediante laescala PCERA (Parent-Child Early Relational Assessment)

Resultados El piel con piel inmediato la succioacuten temprana o ambos durante lasprimeras dos horas tras el parto afectaron positivamente las variables de sensibilidadmaterna autorregulacioacuten del lactante y a la a la mutualidad y reciprocidad de la diada(madre bebeacute) al antildeo comparados con la separacioacuten entre madres y bebeacutes El efecto

negativo de la separacioacuten de dos horas tras el parto no se compensoacute con el alojamientoconjunto Estos hallazgos sostienen la existencia de un periacuteodo tras el parto el



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llamado ldquoperiodo sensitivo tempranordquo durante el cual el contacto estrecho entre la

madre y el bebeacute puede inducir efectos positivos a largo plazo en la interaccioacutenmadre bebeacute Ademaacutes se comproboacute que el ―envolvimiento del bebeacute disminuiacutea laresponsividad de la madre a su bebeacute su capacidad de afecto positivo y la mutualidad yreciprocidad en la diada

Conclusiones el contacto piel con piel de 25 a 120 minutos tras el parto la succioacuten

temprana o ambas cosas influencian positivamente la interaccioacuten madre bebeacute alantildeo de vida comparados con las rutinas de separar a madres y bebeacutes

Los estudios realizados en varias especies de mamiacuteferos demuestran que el contacto estrechoentre la madre y la criatura durante las primeras horas tras el parto promueve la conducta maternal y loslazos entre la madre y su criacutea La existencia del correspondiente ―periodo sensitivo temprano tras elparto en los humanos ha sido sugerida y muy discutida desde los antildeos setenta cuando Klaus Kennell ycol (1) publicaron los primeros estudios en esta aacuterea

Los estudios sucesivos demostraron que rutinas hospitalarias como permitir el contacto piel conpiel durante 15 a 60 minutos tas el parto comparadas con la rutina de separar tienen una influenciapositiva en la interaccioacuten al 4 diacutea de vida(2) en la conducta afectiva maternal (besar sonreiacuter hablar ymirar al bebeacute) en la conducta del bebeacute (sonreiacuter reiacuter maacutes y llorar menos) al mes y tres meses de vida y enla duracioacuten de la lactancia (3 ndash 5) Sin embargo no todos los investigadores han hallado evidencia de unperiodo sensitivo temprano (6 ndash 10)

La investigacioacuten en los antildeos 80 demostroacute que cuando un recieacuten nacido es dejado en piel con pielsobre la madre tras el parto enseguida empieza a buscar el pecho lo encuentra y comienza a succionar sinayuda de la madre ni del personal sanitario (11) Hoy en diacutea el contacto piel con piel entre madre y elrecieacuten nacido la lactancia a demanda y el alojamiento conjunto se han convertido en rutinas en muchasmaternidades Asiacute a pesar de algunas criacuteticas sobre los hallazgos de las investigaciones que apoyan losefectos positivos del contacto temprano entre madres y bebeacutes las rutinas hospitalarias en las maternidades

de muchos paiacuteses han cambiado (12)

Sin embargo la costumbre de separar a la madre y al recieacuten nacido tras el parto continuacutea enmuchos lugares del mundo incluyendo algunas regiones de Rusia y a menudo se combina con un―envolvimiento del bebeacute La estricta rutina rusa incluye envolver fuertemente al bebeacute (lo que supone queel recieacuten nacido estaacute envuelto muy prieto en sabanas de algodoacuten y que soacutelo su cara estaacute sin cubrir) y la

separacioacuten de la madre y el bebeacute inmediatamente tras el parto

Esta costumbre tradicional de envolver y separar nos ofreciacutea una situacioacuten ideal para investigarcomparativamente estas rutinas con otras maacutes modernas habituales en los paiacuteses escandinavos y que se haobservado que no son dantildeinas Ademaacutes se nos ofreciacutea la oportunidad de investigar la existencia de unperiodo sensitivo temprano con un disentildeo experimental destinado a investigar el efecto de la separacioacuten

comparado con el contacto estrecho tras el parto Disentildeamos un estudio aleatorio comparando el efecto delas nuevas versus las antiguas rutinas hospitalarias prestando especial atencioacuten al mencionado periodosensitivo temprano El instrumento elegido para este fin el PCERA (Parent-Child Early RelationalAssessment) se desarrolloacute a mediados de los 80 (13) y ha demostrado que es suficientemente sensible nosolo para grupos de madres bebeacutes de alto riesgo sino que tambieacuten en poblacioacuten sana (14)

El objetivo de este estudio fue por tanto investigar si las diferentes rutinas hospitalarias en elparitorio y en la planta de maternidad influyen en la relacioacuten madre bebeacute al antildeo de vida Maacutes en concretoestudiamos la influencia del contacto temprano entre madre y bebeacute en diferentes situacionescontacto pielcon piel y el bebeacute vestido o envuelto en combinacioacuten con succioacuten temprana o no Estas variables seevaluaron y se compararon con la separacioacuten en el parto y en la estancia en la maternindad (alojamientoconjunto frente a nido) para determinar sus efectos en la interaccioacuten madre-bebeacute un antildeo maacutes tarde

Metodologiacutea



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ParticipantesSe incluyoacute a 124 madres con sus hijos de un antildeo nacidos en San Petersburgo entre 1995 y 1998

en la casa 13 de maternidad que en parte se especializaba en problemas cardiacuteacos Los datos serecogieron durante el diacutea por un equipo de pediatras locales expertos

Criterios de inclusioacuten en el nacimiento

Se propuso participar en el estudio a mujeres sanas con embarazo normal a teacutermino queingresaban en el paritorio durante el diacutea El reclutamiento de madres para el estudio se detuvo dos vecesal antildeo durante un total de 6 a 8 semanas por el cierre de la maternidad Las madres que aceptabanparticipar firmaban un consentimiento informado Las madres que habiacutean recibido oxitocina sinteacuteticadurante el parto o anestesia (epidural para cervical o bloqueo pudendo) se excluyeron del estudio Losrecieacuten nacidos diagnosticados de peso bajo para la edad gestacional o con malformaciones congeacutenitas ylos bebeacutes con APGARs de menos de 8 a los cinco minutos del nacimiento fueron no fueron incluidos enel estudio

Proceso de distribucioacuten aleatoriaEn cuanto naciacutea el bebeacute y se veiacutea por la valoracioacuten que era normal las diadas madre-bebeacute fueron

asignadas aleatoriamente a los grupos experimentales La aleatorizacioacuten fue cerrada por tiempo y paridadSe abrieron sobres opacos que conteniacutean la informacioacuten sobre la adjudicacioacuten a cada grupo de manera

consecutiva separada para primiacuteparas y multiacuteparas Durante los primeros 25 min tras el parto todos losbebeacutes fueron sometidos a las mismas rutinas hospitalarias obligatorias en Rusia (maacutes adelante estaacute ladescripcioacuten) tras lo cual las parejas madre bebeacute se trataron seguacuten el procedimiento aleatorio

El disentildeo experimental fue bifactorial El primer factor fue ―emplazamiento del bebeacute que

incluyoacute donde se colocaba al bebeacute seguacuten los cuatro grupos posibles (I-IV) definidos luego como grupos I-IV El segundo factor fue ―ataviacuteo que consideraba si el bebeacute era envuelto (Ataviacuteo 1) o vestido conropitas (ataviacuteo 2) Los dos factores combinados dieron un total de ocho tratamientos posibles o cuatrogrupos experimentales principales (Tabla 1) Para una descripcioacuten maacutes detallada del disentildeo experimentalver Bystrova et al (15)

Tabla 1 Disentildeo del estudio

Grupos

Experimentales

Paritorio (25 ndash 120 Minutes Postpartum)

Planta de maternidad (120 Minutes Postpartum ndash

Discharge at Day 5)

No Emplazamiento Ataviacuteo emplazam Ataviacuteo

Grupo I (n = 33)piel con piel

Piel con piel ndash Alojconjuntodagger

Envolvimiento 16


Ropita 17

Group II (n = 33)en brazosmaternos

En brazosmaternos

Envolvimiento Alojconjuntodagger

Envolvimiento 16

En brazosmaternos

Ropita Alojconjuntodagger

Ropita 17

Group III (n =30) Nido

Nido Envolvimiento Nido Envolvimiento 13

Nido Ropita NidoDagger Ropita 17

Group IV (n =28) reunioacuten

Nido Envolvimiento Alojconjuntodagger

Envolvimiento 12

Nido Ropita Alojconjuntodagger

Ropita 16

Bebeacutes tenidos en una cuna en el nido de la planta de maternidad



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dagger Alojamiento conjunto combinado con lactancia a demanda Dagger bebeacutes en el nido salvo para las tomas programadas en la habitacioacuten de la madre

Madres excluiacutedas y abandonosDe las 176 madres que se asignaron aleatoriamente a los ocho grupos de tratamiento se

excluyeron 23 por distintas razones durante su estancia en la maternidad (Fig 1) No se observarondiferencias significativas entre las 23 madres que se excluyeron y las 153 madres que participaron enterminos de educacion ni otras variables previas Para una descripcioacuten mas detallada de las madresexcluidas ver Bystrova y col (15) Por lo tanto 153 parejas madres-bebeacutes fueron incluidas para participaren una video grabacioacuten de observacion madre bebeacute un antildeo tras el parto Pero en este momento hubo otros29 abandonos por diferentes razones como tener a los nintildeos enfermos no tener tiempo para participarnintildeos con mas de un antildeo por haber pasado las vacaciones de verano Algunas madres no pudieron sercontactadas Por lo tanto 124 parejas de madres bebeacutes (70) de las participantes en el estudio originalparticiparon en la observacioacuten filmada madre bebeacute un antildeo despues del parto (Fig 1)

Fig 1 Diagrama de flujo (PCERA = Parent-Child Early Relational Assessment gr = group r-in = Aloj conjunto

swad = envolvimiento) [Normal View ]

Variables previasEl nuacutemero final de parejas madre bebeacute y algunas caracteriacutesticas cliacutenicas de los grupos aleatorios

estaacuten en la Tabla 2

Tabla 2 Antecedentes de las madres y bebeacutes en los cuatro grupos experimentales

Caracteriacutesticas Grupo I (n = 33) Grupo II (n = 33) Grupo III (n = 30) Grupo IV (n = 28)

Edad materna (a) 264 (57) 271 (59) 280 (46) 260 (50)

Paridad mdash primiacuteparamultiacutepara(No)

2013 1617 1713 1414

Educacioacuten (antildeos) 142 (24) 135 (24) 141 (31) 138 (22)

Edad gestacional (sem) 393 (10) 397 (09) 395 (09) 400 (10)

Duracioacuten del parto (hr) 87 (30) 85 (34) 77 (33) 82 (36)

Sexo del bebeacute chicas (No) 16 18 14 14

Peso rn (g) 35161(4538)

34809 (4815) 33973 (3964) 35418 (4741)

Note se expresan los datos en medias



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Procedimiento

Rutinas hospitalarias en parto y maternidad

Siguiendo la tradicioacuten rusa en el momento del estudio todas las madres estuvieron acostadassobre sus espaldas durante las dos primeras horas tras el parto y a todas se les administroacuteintravenosamente metilergometrina tras la salida de la cabeza del bebeacute El cordoacuten umbilical se pinzoacute a los10 o 15 segundos tras el parto y todos los bebeacutes fueron puestos inmediatamente en una tabla deexploracioacuten con un radiador encima Los bebeacutes fueron secados con cuidado envueltos en una sabana secay dejados en la mesa mientras la matrona se ocupaba de la madre Los bebeacutes entonces fueron lavados conagua a temperatura corporal secados y cuidados por la matrona seguacuten la rutina hospitalaria que incluiacutea elpesarles medirles y echarles sulfacil soacutedico al 30 en las conjuntivas para la profilaxis de la gonocociaoftaacutelmica Para evitar la infeccioacuten del cordoacuten se puso polvo Xeroform o solucioacuten yodada al 1 por cien en

la pinza del cordoacuten y en la piel del bebeacute Antes de llevar el recieacuten nacido a la planta de maternidad loexploroacute un pediatra Si no habiacutea sangrado se dejaban sin suturar los desgarros vaginales las episiotomiacuteaso ambos para dos horas despueacutes del parto

Durante el experimento las madres incluidas en el estudio no compartieron habitacioacuten para evitarcualquier contaminacioacuten de los grupos experimentales

ENVOLVER - Envolvimiento

Siguiendo la praacutectica tradicional de los hospitales rusas de envolver a los bebeacutes seis pantildeos dealgodoacuten se usaron con cada bebeacute Dos pantildeos como pantildeal y uno para vender las piernas El siguiente para

envolver los brazos pegados al cuero y como capa extra por el cuerpo y las piernas Despueacutes de este unpantildeo mas se poniacutea desde detraacutes de la cabeza para cubrir la frente termina con un doble cruce sobre eltoacuterax El uacuteltimo pantildeo se usaba como capa interior bajo una manta y estos dos juntos se enrollabanapretadamente sobre el cuerpo del bebeacute

Ropa de bebeacute Los bebeacutes incluidos aleatoriamente en el grupo de ropa se vestiacutean con conjuntos ideacutenticos traiacutedos

desde Suecia especialmente para este estudio Los conjuntos consistiacutean en una camiseta amplia dealgodoacuten con manga larga unos leotardos calcetines de lana y un gorro que se poniacutea al bebeacuteindependientemente de la temperatura o la estacioacuten Se usaban pantildeales desechables

MEDICION VARIABLES DE LACTANCIA

Succioacuten temprana

En los grupos donde los bebeacutes se quedaron dos horas con la madre en el paritorio (el grupo depiel con piel y el grupo en brazos de la madre) la lactancia podiacutea iniciarse entonces Si el bebeacute se agarrabaal pecho y succionaba claramente se recogiacutea el dato como ―episodio de succioacuten temprana

Lactancia casi exclusivardquo

La lactancia exclusiva (lactancia sin ninguacuten suplemento) no es una praacutectica frecuente en Rusia ypor lo tanto no pudo ser recogida en este estudio En vez de ello en este estudio se incluyo la lactanciacasi exclusiva que se definicioacuten como lactancia que incluyera suplementos irregulares de zumos o soacutelidoscon un maacuteximo volumen diario de 30mL o formula con un volumen diario de 100mL o menos (16)



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El iacutetem Lactancia casi exclusiva se valoroacute durante las visitas de seguimiento en la maternidaden los meses 1 2 3 4 6 9 y 12 despueacutes del parto) Durante las visitas de seguimiento se les preguntoacute alas madres sobre la lactancia y si usaban cualquier suplemento

Duracioacuten del envolvimiento La duracioacuten y el tipo de envoltorio fueron anotados junto con la recogida de datos de la lactancia

El meacutetodo Parent-Child Early Relational Assessment (PCERA)Se filmoacute la interaccioacuten entre madre y bebeacute al antildeo del parto siguiendo el meacutetodo PCERA (13) que

ofrece una valoracioacuten de las caracteriacutesticas afectivas y conductuales que tanto la madre como el bebeacutedespliegan en la interaccioacuten (17) La observacioacuten que se puntuoacute en este estudio incluiacutea dos situacionesdiferentes una de tarea estructurada y otra de juego libre en cada una se filmaba a la madre y al bebeacute juntos durante cinco minutos

Estas dos situaciones permitieron recoger y analizar varias aacutereas de conflicto y competenciasparentales (1318) La tarea estructurada muestra la capacidad parental de estructurar y mediar con elentorno y las habilidades atencionales del bebeacute y su intereacutes en responder a las expectativas parentales Lacapacidad de la diada para la atencioacuten conjunta durante una actividad tambieacuten puede ser valorada Lasituacioacuten de tarea estructurada es maacutes estresante para ambos madre y bebeacute que el juego libre ya que lamadre tiene que ensentildear al bebeacute a jugar siguiendo ciertas normas y el bebeacute tiene que mostrar la capacidadde afrontar las limitaciones impuestas En el juego libre se observa la capacidad de la madre de jugar ydisfrutar con el bebeacute la capacidad del bebeacute de explorar y la capacidad de la diada para interaccionarsocialmente

Para comprobar la validez de la filmacioacuten de 5 minutos seguacuten el meacutetodo PCERA Kemppinen ycol compararon las observaciones madre bebeacute de una hora por semana durante un antildeo (40horas) en losdomicilios familiares con 5 minutos de filmacioacuten usando la sesioacuten de juego libre de PCERA Hallaronque un antildeo de observaciones y las breves filmaciones aportaban una informacioacuten muy similar sobre lainteraccioacuten (19)

Procedimiento de la valoracioacuten Mientras estaban en la maternidad las madres eran informadas de que se les pediriacutea venir para

una filmacioacuten de su interaccioacuten con el bebeacute cuando el nintildeo tuviera 12 meses Esta informacioacuten se repetiacuteacoincidiendo con la uacuteltima visita a revisioacuten El psicoacutelogo entonces llamaba a la madre para concertar unacita

La filmacioacuten se realizaba en la ludoteca de St Petersburgo Primero se hacia la tarea estructuradaen la que el psicoacutelogo pediacutea a la madre que jugara con el nintildeo 5 minutos con un set estaacutendar de juguetescomo bloques dos tazas un corderito de juguete y un libro de dibujos En la segunda tarea juego librese le ofreciacutean a la madre una amplia serie de juguetes y ella elegiacutea con cuales jugar con su hijo durante 5min Las filmaciones las realizaba el psicoacutelogo que desconociacutea a queacute grupo perteneciacutean las madres

Puntuacioacuten de PCERA

PCERA consiste en 65 variables 29 sobre la madre (o padre) 28 del nintildeo y ocho de la diadaCada variable se puntuacutea en una escala de 5 puntos tipo Likert Las puntuaciones 1 y 2 sentildealan aacutereas depreocupacioacuten el 3 indica alguna preocupacioacuten y 4 y 5 indican aacuterea de fortaleza El manual de PCERA dapara cada variable una descripcioacuten detallada de cada valor en teacuterminos de frecuencia duracioacuten e

intensidad

Los dos psicoacutelogos rusos que hicieron el PCERA en este estudio teniacutean amplia experiencia yformacioacuten en la valoracioacuten de las conductas madre bebeacute Ademaacutes recibieron formacioacuten conjunta enEstocolmo por un formador autorizado en PCERA y mostraron una validez interexaminador de 099 (en20 casos con 65 items cada solo piuntuaron diferente 6 items) El resto de 104 videos fue puntuado poruno de los psicoacutelogos que siempre desconociacutean a que grupo pertenecian las diadas



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Analisis de PCERA

La seleccioacuten de variables para ser usadas en este estudio se hizo en base a un report hecho en untaller en el congreso mundial de WAIMH en Montreal (R Clark material no publicado 2000) Para esteestudio seleccionamos 22 variables relacionadas con la madre distribuidas en tres subescalas de acuerdocon la validez factorial de PCERA (13) involucracioacuten afectiva maternal positiva y responsividad (11variables) afecto maternal negativo y conducta (5 variables) e insensibilidad maternal inconsistencia y

ansiedad (8 variables) Dos de las variables la cantidad de verbalizaciones y la estructuracioacuten ymediacioacuten en el ambiente se usaron en las dos subescalas En relacioacuten al nintildeo se seleccionaron 20variables que se distribuyeron en tres subescalas afecto infantil positivo habilidades comunicativas ysociales (8 variables) disregulacioacuten del nintildeo e irritabilidad (6 variables) y la calidad de juego del nintildeoel intereacutes y la atencioacuten (10 variables) Tres de las variables mdash apatiacutea afecto retraiacutedo autorregulacioacutencompetencia comunicativa y legibilidad mdash se usaron en dos subescalas Las ocho variables de la diada seanalizaron en dos subescalas mutualidad y reciprocidad diaacutedica y desorganizacioacuten y tensioacuten diaacutedica (5variables) Una variable se uso en ambas escalas

La Tabla 3 muestra las variables incluidas en el Cronbachs α en cada una de las variables compuestas enla tarea estructurada y en el juego libre Es importante sentildealar que las variables fueron sentildealadas demanera que cuanta mayor puntuacioacuten mejor resultado incluso en las variables formuladas de maneranegativa (por ej insensibilidad materna inconsistencia y ansiedad )

Tabla 3 PCERA Variables valoradas en tarea estructurada y en juego libre

PCERA Variables compuestas

Cronbachs α

Variables especiacuteficas PCERATareaestructurada

Juegolibre

Involucracioacuten maternalafectiva positiva y

responsividad (11 items)

088 090 No voz plana sin emocioacuten afecto positivoexpresado no animo deprimido gozo cantidad

de contacto visual cantidad y calidad de laverbalizacioacuten iniciativas sociales organizandoel ambiente espejo (mirroring) y creatividad

Afecto y conductamaternos negativo (5items)

091 090 Voz enfadada y hostil afecto negativoexpresado enfadada hostil displacer criticas yrespuestas contigentes a las conductas negativasdel nintildeo

Insensibilidad Maternalinconsistencia y ansiedad(8 items)

081 083 Ansiosa contacto negativo cantidad deverbalizacioacuten lee las claves del nintildeo respuestainsensible e inadecuada rigidez intrusividad noconsistente y falta de estructuracioacuten

Afecto positivo del nintildeocomunicacioacuten y

habilidades sociales (8items)

075 082 Afecto positivo expresado feliz no apaacutetico niafecto retraido serio iniciatvias sociales

contacto visual competencia comunicativa yreadability

Disregulacioacuten eirritabilidad del nintildeo (6items)

090 088 Afecto negativo expresado irritablelabilidademocional agresividad impulsividad y falta deautorregulacioacuten

Calidad del juego ycapacidad de atencioacuten delnintildeo (10 items)

076 079 N no apaacutetico ni afecto alerta competenciamotora calidad del juego habilidadesatencionales resistencia persistenciaautorregulacion competencia comunicativa yreadability

Mutualidad yreciprocidad diadica (4

items)

078 066 No afecto aplanado ni constrintildeido entusiasmoreciprocidad y similitud de estado

Disorganizacion diaacutedicay tension (5 items)

079 058 Enfado hostilidad ansiedad no atencioacutenconjunta regulacioacuten de interaccioacuten y similitud de



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estado

Analisis de datosSe usoacute el software Minitab y StatView para el anaacutelisis de datos (2021) Se utilizaron las medias

y las desviaciones estaacutendar (SD) como medidas descriptivas a no ser que detallara lo contrario Elanaacutelisis multivariable de la covarianza (MANCOVA) se usoacute para detectar la interaccioacuten entre variablesindependientes de pertenencia a grupo y tipo de ataviacuteo (envolvimientoropita) Para comparar los gruposse uso MANCOVA y Ancova junto con Fishers Protected Least Significant Differences (PLSD) En loscasos de distribucioacuten desigual se uso el test de Kruskal-Wallis

Gracias al disentildeo equilibrado del estudio aleatorio fuimos capaces de fusionar los grupos I y IIen los cuales la madre y el recieacuten nacido permaneciacutean juntos tras el parto y los grupos III y IV los dosgrupos en los que la madre y el recieacuten nacido pasaban separados las dos primeras horas tras el parto para

estudiar el efecto global de la separacioacuten temprana en todas las variables de PCERA Asiacute distinguimos elgrupo de no separacioacuten y el grupo de separacioacuten (III y IV)

Para estudiar el efecto de pertenencia a grupo (locations I ndash IV) maacutes detalladamente utiliamos loscuatro grupos experimientales iniciales (Groups I ndash IV) Para estudiar el efecto de la succioacuten temprana enlas variables compuestas de PCERA los grupos I y II -donde se permitia a los bebeacutes mamar- se dividieroncada uno en dos subugrupos ―a y ―b los bebeacutes que consiguieron amamantar y los que norespectivamente Estos subgrupos (Ia Ib IIa IIb) se compararon maacutes auacuten con el grupo separado (II+IV)en el cual los bebeacutes no tuvieron ningun tipo de contacto fisico con sus madres durante las primeras doshoras tras el parto

El tamantildeo muestral para todo el estudio se estimoacute utilizando experencias de estudios previos es

decir barando los caacutelculos en las variaciones obtenidad en esos estudios anteriores D Los datos setrataron con analisis per protocol y no con anaacutelisis de ―intencioacuten de tratar porque el estudio tenia unameta explicativa maacutes que pragmaacutetica (22) La influencia del tipo de atavio en las variables compuestas dePCERA un antildeo despueacutes del parto se estudio de acuerdo con la aleatorizacioacuten inicial independientementede que algunas madres cambiaron el tipo de atavio tras el alta del hospital (10 madres empezaron aenvolver a sus bebeacutes al llegar a casa y 6 dejaron el envolvimiento al llegar)

Aprobacioacuten eacuteticaEl estudio fue aprobado por el comiteacute de etica del Instituto Karolinska de Estocolmo en Suecia

y por el Departamento de Salud del Ayuntamiento de San Petersburgo Rusia

Resultados

VARIABLES COMPUESTAS PCERA

Tareas estructuradas

a) Efecto del contacto precoz frente a la separacioacuten (Groups I + II III + IV) y del tipo de(envolvimientoropita)

Para analizar el efecto del contacto estrecho comparado con la separacioacuten tras el parto y del tipo deatavio (envolvimiento vs ropita) en las ocho variables compuestas de PCRRA se hizo una MANCOVAcon ―noseparacioacutenseparacioacuten como variable independiente y envolvimientoropitacomo covarianza y

las ocho variables de PCERA como variables dependientes Se halloacute un efecto signficativo global delcontacto estrecho versus la separacioacuten (Wilks λ = 087 F 8114 = 213 p = 0039) pero no del atavio (si losbebeacutes estaban envueltos o vestidos con ropa Wilks λ = 091 F 8114 = 150 p = 016) No se observoacute ningun



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efecto estadisticamente signiifcactivo entre estas dos variables independientes La evaluacion estadisticase continuoacute con las siguientes ANCOVAs

Efecto del contacto estrecho frente a la separacioacutenCon la ANCOVAs se comproboacute que los bebeacutes que fueron separados de sus madres

tempranamente estaban significativamente maacutes disregulados e irritables que los bebeacutes que habian estadoen contacto estrecho con sus madres (F 1121 = 693 p = 0010) Ademaacutes se observoacute que en la interaccioacuten enlas diadas madre bebeacute que habian pasado dos horas separadas tras el parto mostraban menos mutalidad yreciprocidad que las diadas que habian estado en contacto estrecho tras el parto (F 1121 = 905 p = 0003) Efecto de envolvimientoropita

Aunque no se observoacute un efecto general del tipo de ataviacuteo con MANCOVA el seguimiento conANCOVAS mostroacute que las madres de bebeacutes envueltos motraban menos involucracioacuten afectiva postiva enla interaccioacuten que las madres de bebeacutes vestidos con ropa (F 1121 = 493 p = 0028)

b) Efecto segun el grupo (I a IV) o el tipo de ataviacuteo (envolver o ropas)

Para investigar maacutes la influencia del tipo de grupo y el tipo de ataviacuteo se hIcieron ANCOVASentre tipo de grupo (piel con piel [I] en brazos maternos [II] Nido [III] y reunion [IV]) comovariables independientes y ataviacuteo (envolvimientoropita) como covarianza y las 8 variables de PCERAcomo variables dependientes

Efecto de pertenencia a grupo (locations I ndash IV) Aunque con la Ancova no se detectoacute un efecto significativo del tipo de grupo sobre las variables

maternas en las variables de PCERA se halloacute que las madres del grupo en brazos maternos (II) eransignificativamente maacutes sensibles y consistentes con sus bebeacutes que las madres del grupo reunion (IV)(Fishers PLSD p = 0031)

No obstante las ANCOVAs mopstraron un efecto global significativo del tipo de grupo en dosde las variables uno relacionado con la disregulacioacuten del nintildeo y la irritabilidad (F 3119 = 274 p = 0047) yel otro en la mutalidad y reciprocidad diaacutedica (F 3119 = 310 p = 0029)

El anaacutelisis tambieacuten demostroacute que los bebeacutes del grupo piel con piel (I) eran menos irritables ydisregulados que los bebeacutes del grupo que fue al nido (III) y del grupo reunion (IV) donde las madres ylos bebeacutes haniacutean pasado separados las dos primeras horas tras el parto (Fishers PLSD p = 0011 y p =0026 respectivamente)

Las diadas del grupopiel con piel (I) y en brazos maternos (II) resultaron sersignificativamente maacutes reciprocas y mutales que las diadas del grupo reunioacuten (IV) (Fishers PLSD p =0025 y p = 0019 respectivamente)

Efecto del envolvimientoropita

Se encontroacute un efecto negativo global sinificativo del envolvimiento solo en la variable deimplicacioacuten maternal y receptividad (F 1119 = 488 p = 0027 Fig 2)

Fig 2 Diagrama de barras (medias y DE) del efecto del ti`po

de grupo sobre las variables de PCERA involucracioacuten maternal positiva y Notala puntuacioacuten maacutes alta significa un mejor resultado A significant negative overall effect of

envolvimiento was found both in a structured task (ANCOVA F1119 = 488p = 0027) and in free play (ANCOVA F 1122 =



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682p = 0010) ANCOVA = analysis of covariance PCERA = Parent-Child Early Relational Assessment [Normal View ]

c) Efecto de la succioacuten temprana tipo de grupo y tipo de ataviacuteo(envolvimientoropita)

En los grupos en los que se permitioacute succionar en las dos primeras horas 22 recieacuten nacidos(66) el grupo piel con piel group (I) y 26 rn (82) del grupo en brazos maternos (II) lo lograronPara estudiar el efecto de la succioacuten temprana en las variables de PCERA se dividieron los grupos I y IIen dos subgrupos (a) rn que habiacutean succionado (b) rn que no habiacutean succionado Estos subgrupos (Ia IbIIa IIb) se compararon maacutes tarde con el grupo separacioacuten (III + IV) en el cual los rn no habiacutean tenidocontacto fisico con sus madres y por lo tanto no habiacutean tenido la oportunidad de hacer succioacuten temprana

Asiacute se hizo el analisis de ANCOVAs con las variables mencionadas como independientes conenvolvimiento versus ropita como covariable y las ocho variables de PCERA como variablesdependientes

Efecto de la succioacuten temprana en el grupo piel con piel y en brazos maternos frente al gruposeparado

Las madres del grupo en brazos maternos cuyos hijos habiacutean succionado pronto (IIa) se mostrabansignificativamente maacutes sensibles que las madres del grupo ―separados (III + IV Fishers PLSD p =0033) No se observaron diferencias al comparar a los bebeacutes que no habiacutean succionado estando en brazos(IIb) con los bebeacutes del grupo separados (III + IV)

Los rn del grupo piel con piel que ademaacutes succionaron (Ia) estaban menos disregulados que los bebeacute delgrupo separados (III + IV Fishers PLSD p = 0013) pero no habiacutea diferencias significativas en ladisregulacion entre los que habiacutean succionado pronto (Ia) y los que no (Ib) (Fishers PLSD p = 093) Encontraste los bebeacutes del grupo que habiacutean sido vestidos y sostenidos en brazos maternos solo los bebeacutesque habiacutean succionado (IIa) estaban menos disregulados que los rn del grupo separados (III + IV Fishers

PLSD p = 0046)

Las parejas madre bebeacute del grupo en brazos maternos cuyos bebeacutes succionaron (IIa) fueronsignificativamente maacutes mutuas y reciacuteprocas que las diadas que habiacutean permanecido separadas (III + IVFishers PLSD p = 0017) mientras que en el grupo ―piel con piel las diadas con bebeacutes que no habiacuteansuccionado (Ib) eran significativamente maacutes mutuas y reciprocas que las diadas del grupo separados (III+ IV Fishers PLSD p = 0019)


El envolvimiento tuvo un efecto global singnificativo negativo en la afectividad maternal

positiva y en la receptividad (F 1118 = 553 p = 0020)

Juego Libre

Una MANCOVA con nonseparacioacutenseparacioacuten como variable independiente yenvolvimientoropita como covarianza y las ocho variables PCERA como variables dependientes nomostro ningun efecto significativo si los bebeacutes habian estado separados de sus madres (Wilks λ =096 F 8114 = 060 p = 078) o envueltos o vestidos (Wilks λ = 091 F 8114 = 142 p = 020) No se hallaroninteracciones estadisticamente significativas entre las dos variables nonseparacioacutenseparacioacuten yenvolvimientoropita Las siguientes ANCOVAS tampoco mostraron ningun efecto del contactoestrecho frente a la separacioacuten enlas variables de PCERA mientras que si se encontro un efectosignificativo del envolvimiento Se demostroacute que las madres de bebeacutes envueltos respondiacutean menos a sus

bebeacutes (F 1122 = 692 p = 0010) y que la interaccioacuten en la diada fue menos mutua y reciproca cuando losbebeacutes habian sido envueltos comparada con los que habian llevado ropa (F 1122 = 409 p = 0045) Se



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hallo un efecto similar del envolvimiento al analizar los cuatroo grupos experimentales y los cinco gruposen los que la succion temprana no se dio

Efecto de la duracioacuten del EnvolvimientoEl tipo de envolvimiento cambioacute a lo largo del tiempo desde el envolvimiento prieto del hospital hasta elmaacutes suelto en casa que ademas envuelve menos partes del cuerpo (cabeza y brazos) y menos tiempoconforme pasan los dias La duracion media de cualquier envolvimiento sin tener en cuenta el tipo nodifirioacute significativamente entre los cuatro grupos (Kruskal-Wallis p = 067 Fig 3) Ademaacutes no seobservo una correlacion significativa en los bebeacutes envueltos entre la duracioacuten del envolvimiento y lasocho variables compuestas de PCERA en el juego estructurado y en el libre (no se muestran los datos)

Fig 3 Diagrama de la duracioacuten del envolvimiento en los cuatro grupos experimentales [Normal View ]

Efecto de la duracioacuten de la lactancia ldquocasi exclusivardquoLa duracioacuten media temporal de la lactancia casi exclusiva en los 4 grupos experimentales fue de

4 meses en el grupo piel con piel (I) (rango 05 ndash 12 me) 35 meses en el grupo en brazos de la madre (II)(rango 1 sem a 11 meses) 4 meses en el grupo de nido (III) (rango 1 sem a 12 meses) y 5 meses en elgrupo reunido (IV) (rango 1 sem a 12 meses) No se hallaron diferencias significativas en la duracioacuten dela lactancia entre los cuatro grupos (Kruskal-Wallis p = 012) No se identificaron relacionessignificativas entre la duracioacuten de la lactancia casi exclusiva y las ocho variables de PCERA en ningunade las dos situaciones estructurada o libre (no se muestran los datos)

Efecto de la paridad No se observaron diferencias significativas en las ocho variables compuestas de PCERA en

ninguna de las dos situaciones estructurada o libre (no se muestran los datos)

Discusioacuten Los principales hallazgos de este estudio fueron que el contacto estrecho entre la madre y el rn

durante las primeras dos horas tras el parto parecen ser de importancia significativa para la sensibilidadmaterna autorregulacioacuten del lactante e irritabilidad y para la mutualidad de la diada cuando el bebeacute tieneun antildeo medido con PCER Maacutes concretamente el efecto parece debido al contacto piel con piel entre lamadre y el bebeacute durante las dos primeras horas En ausencia de este contacto piel con piel la succioacutentemprana parece compensar la falta de dicho contacto

Estos hallazgos tambieacuten sostienen la existencia de un periodo sensitivo temprano durante el cualel contacto estrecho entre la madre y el bebeacute facilita la interaccioacuten madre bebeacute en el futuro

Ademaacutes el envolver al rn parece disminuir la capacidad de la madre para involucrarseafectivamente de forma positiva con el bebeacute y disminuye su responsividad al bebeacute y afectanegativamente la mutualidad y la reciprocidad en la diada medidas seguacuten PCERA

Efectos del contacto piel con piel yo la succioacuten temprana Se halloacute que las madres que teniacutean un contacto precoz con sus bebeacutes interactuaban de una

manera maacutes reciacuteproca y mutua y que estos bebeacutes estaban menos disregulados e irritables seguacuten PCERA alantildeo del parto comparados con las madres y los bebeacutes que habiacutean sido separados en el paritorio

Los bebeacutes con contacto precoz (en el grupo no separacioacuten) se pusieron o bien en piel con pielsobre sus madres o bien en la misma posicioacuten pero vestidos o envueltos y tambieacuten tuvieron la posibilidad



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de succionar en las dos primeras horas Con este disentildeo pudimos discriminar entre el efecto del contactopiel con piel y el de la succioacuten temprana En el grupo de piel con piel no se observaron diferencias entrelos que habiacutean succionado y los que no en las variables de PCERA Por el contrario en el grupo en brazosde la madre en el que los bebeacutes estaban vestidos o envueltos los que habiacutean succionado disregulabanmenos y teniacutean mejor mutualidad y reciprocidad que los que no habiacutean succionado Por lo tanto nuestrosresultados indican que los efectos positivos sobre la autorregulacioacuten del bebeacute la mutualidad y la

reciprocidad estaacuten causados por el contacto piel con piel o por la succioacuten en las primeras horas tras elparto Tomados conjuntamente estos datos sugieren que los efectos en las variables PCERA de piel conpiel o estar en brazos de la madre son causados por la estimulacioacuten sensorial inducida por el calor y eltacto o por la succioacuten

Lactancia casi exclusivaNo se halloacute una asociacioacuten significativa entre la duracioacuten de la lactancia ―casi exclusiva y las

ocho variables de PCERA en la tarea estructurada o el juego libre La razoacuten de este hallazgo tal vez seaque la variacioacuten individual en la duracioacuten de la lactancia casi exclusiva es sustancial como se puedecomprobar mirando la variacioacuten entre los grupos (I ndash IV) Posiblemente como consecuencia de estehallazgo no se observaron asociaciones entre la lactancia casi exclusiva y las variables mediadas enPCERA Auacuten maacutes estos datos no predicen nada sobre el efecto de la duracioacuten de la lactancia en lasvariables que mide PCERA

Periodo sensitivo temprano Nuestros resultados coinciden con los resultados de otros estudios previos sobre el contacto piel

con piel y la autorregulacioacuten de los bebeacutes (23 ndash 25) pero indican que el efecto del contacto piel con pieldurante las dos primeras horas tras el parto es de especial importancia ya que tiene un efecto prolongadoen la autorregulacioacuten del lactante Los bebeacutes en el grupo de piel con piel mostraron una autorregulacioacutensignificativamente mejor y menos emocioacuten negativa e irritabilidad que los bebeacutes en los otros gruposincluso un antildeo despueacutes del nacimiento Es interesante destacar que las diadas que fueron separadastempranamente pero reunidas dos horas maacutes tarde (el grupo reunioacuten IV) seguiacutean mostrado una respuestasuboptima en el PCERA un antildeo maacutes tarde similar a los que habiacutean estado separados en la maternidad (elgrupo del nido III) Este hallazgo sugiere que la falta de contacto durante las dos primeras horas deseparacioacuten tras el nacimiento no es compensable con el alojamiento conjunto directamente continuado

desde dos horas tras el parto en adelante (IV) En conjunto este hallazgo sostiene fuertemente laexistencia de un periodo sensitivo temprano en humanos durante el cual la madre y el bebeacute tienen unaoportunidad oacuteptima de apegarse e influenciarse mutuamente y tambieacuten para el desarrollo de suinteraccioacuten futura tal y como sugirioacute Klaus y col (1)

EnvolvimientoComparando las madres de los bebeacutes envueltos con las de los bebeacutes vestidos hallamos que las

madres de los bebeacutes envueltos mostraban significativamente menos afecto positivo y receptividad haciasus hijos con un antildeo de edad que las madres de los bebeacutes vestidos tanto en el juego estructurado como enel libre Curiosamente en el juego libre el envolvimiento tambieacuten afecto a la mutualidad y reciprocidad de

la diada

Como mostraron Condon y Sander los recieacuten nacidos vienen equipados con un ―lenguaje

corporal innato (26) Seguacuten el modelo de regulacioacuten mutual las madres y los bebeacutes conjuntamenteregulan las interacciones respondiendo a los despliegues afectivos del otro (27) La consecuencia delenvolvimiento que limita los movimientos del bebeacute y esconde el lenguaje corporal es que las madrespueden tener maacutes dificultades para alcanzar al bebeacute para un contacto emocional cercano ya que los bebeacutesno pueden responder con sus movimientos sincroacutenicos corporales cuando la madre les habla El bebeacuteentonces no puede dar un feedback a la madre que ella necesita para un dialogo mutuo y gozoso con subebeacute

En efecto Weinberg y Tronick argumentan que las relaciones madre bebeacute desarrollan

caracteriacutesticas interactivas estables basadas en la historia interactiva de la madre y el bebeacute (28) Pareceposible asumir que el envolver produce un estilo de interaccioacuten menos oacuteptimo en la madre y el bebeacute quese refleja en las variables PCERA de mutualidad lo cual persiste una vez que ha terminado el envolver



13

Por lo tanto el envolver puede haber restringido no solo la interaccioacuten fiacutesica sino tambieacuten la emocionaltempranamente entre madre y su bebeacute

Apego y viacutenculos bioloacutegicos y psicoloacutegicosEl hallazgo de que el contacto estrecho entre madre y bebeacute durante las primeras horas tras el partoproduce algunos efectos positivos en la interaccioacuten madre bebeacute y en el desarrollo de la habilidad dellactante para regular su conducta un antildeo maacutes tarde no seraacute recibido con tanto escepticismo hoy en diacuteacomo durante los antildeos setenta y ochenta debido a los avances en el terreno de la neurobiologiacutea

En las uacuteltimas deacutecadas las investigaciones han intentando explicar los mecanismos que subyacen a losviacutenculos afectivos entre la madre y sus criacuteas y tambieacuten bajo los efectos a largo plazo en la conducta y lafisiologiacutea de la criacutea producidos por las interacciones maternas en el periodo postnatal Se ha visto que laoxitocina promueve la conducta maternal e induce el viacutenculo con la criacutea en diversas especies como lasratas las ovejas las cabras las vacas y los monos (29 ndash 32) El papel de la oxitocina se ha confirmadoexperimentalmente mediante los datos que muestran que la administracioacuten de un antagonista de laoxitocina en el periodo postnatal o mediante la anestesia epidural inhibe la conducta maternal y el vinculo(33)

Si las ratas recieacuten nacidas reciben extra estimulacioacuten sensorial por el lamido materno intenso oun cepillado eneacutergico se vuelven adultas menos ansiosas mas sociables y que se estresan con menosfacilidad que los animales que no reciben ese estimulo sensorial extra (34) Ademaacutes tienen la tensioacutenarterial maacutes baja (35)Tambieacuten se ha visto que la estimulacioacuten sensorial extra dada a estas criacuteas durante laprimera semana induce cambios neurobioloacutegicos como un incremento de los receptores de oxitocina enla amiacutegdala que se acompantildea de una disminucioacuten de los niveles de ansiedad y un aumento de la conductasocial y una disminucioacuten de la actividad en el eje hipotaacutelamo hipoacutefisis adrenal que se relaciona con una

disminucioacuten de la liberacioacuten de cortisol en respuesta al estreacutes(36)

Curiosamente en nuestro estudio los bebeacutes del grupo a los que se les permitioacute el contactoestrecho en la primera hora de vida pareciacutean regular su conducta de una forma mucho maacutes madura que losque no habiacutean tenido dicho contacto y ademaacutes puntuaban maacutes alto en los items de funcionamiento de la

diada El mayor nivel de autorregulacioacuten puede de hecho ser debido a los efectos antiestress producidospor la extra estimulacioacuten sensorial en el modelo con ratas El mejor funcionamiento de la diada sinembargo puede ser reflejo de la disminucioacuten de la ansiedad e incremento en la conducta social observadoen las ratas que han estado expuestas a estimulacioacuten sensorial extra en sus primeras semanas de vida

(3436)

La secuencia innata pre alimenticia que sucede tras el parto en los bebeacutes humanos acontece en unperiodo en la vida uacutenico desde el punto de vista neuroendocrino La madre no solo tiene los niveles deoxitocina muy altos tambieacuten los de estroacutegenos progesterona factor liberador de corticotropina y cortisolLos niveles altos de estroacutegenos y progesterona aumentan la actividad de los receptores de oxitocina En elrecieacuten nacido los niveles de catecolaminas son muy altos Este escenario neuroendocrino puede produciruna habilidad uacutenica para ―aprender a formar recuerdos Este tipo de recuerdo inconsciente puede tener

algunas similitudes con la impronta o formacioacuten de efectos condicionales

Los datos presentados que muestran que las madres que tuvieron contacto temprano piel con pielcon sus bebeacutes son maacutes sensibles con sus hijos un antildeo maacutes tarde y que la diada funcionaba de manera maacutesreciproca y mutua pueden ser una expresioacuten de la formacioacuten de dicha memoria

La ventana temporal durante la cual la estimulacioacuten sensorial puede inducir efectos a largo plazoes diferente entre ratas (34)y humanos La existencia de un periodo sensitivo breve en humanos puede serdebido a que es maacutes importante formar lazos inmediatos entre madres y bebeacutes en humanos que entre lasratas y sus criacuteas maacutes altriciales Asiacute puede ser maacutes vital formar viacutenculos maacutes tempranos en las especies demamiacuteferos que viven en manadas y que dan a luz a criacuteas relativamente maduras que en las especies queparen criacuteas menos desarrolladas y viven en nidos maacutes aislados No obstante puede ser que subyazcan losmismos mecanismos fisioloacutegicos bajo el efecto del contacto sensorial en los primeros momentos de vida

sobre los sistemas neuroendocrinos fisioloacutegicos y conductuales adultos independientemente de laventana temporal durante la cual los efectos son inducidos



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Implicaciones cliacutenicasHallamos que la separacioacuten durante las dos primeras horas tras el parto se relacionaba con una

disminucioacuten de la sensibilidad materna la autorregulacioacuten del lactante y la mutualidad y reciprocidad enla diada mientras que el contacto piel con piel la succioacuten temprana o ambas durante este periodofavorecen la interaccioacuten madre bebeacute y potencian el afrontamiento al estreacutes del nintildeo un antildeo despueacutes del

parto Esto nos lleva a proponer lo siguiente

Los recieacuten nacidos no deberiacutean ser separados de sus madres salvo por una razoacuten meacutedica significativa sino que deberiacutean ser colocados en piel con piel lo antes posible tras el nacimiento Proponemos que elbebeacute deberiacutea quedarse en piel con piel con la madre para contrarrestar el ―estreacutes de nacer (37) y tener lacapacidad de iniciar la autorregulacioacuten Los bebeacutes deberiacutean permanecer en piel con piel con sus madresya que dicho contacto por si mismo tiene un efecto muy positivo independientemente de que el bebeacute seao no capaz de succionar En nuestro estudio aunque el contacto piel con piel se inicioacute 25 min despueacutes delparto por la poliacutetica hospitalaria de prevencioacuten de infecciones aun y todo 90 min de piel con piel fueronsuficientes para producir efectos positivos Sin embargo no es recomendable ninguacuten retraso en el iniciodel contacto piel con piel tras el parto

En algunos casos en los que el contacto piel con piel no sea posible se puede compensar la falta de piel

con piel mediante la succioacuten temprana

Habriacutea que decir a las madres y a los padres que las dos primeras horas tras el parto parecen ser unperiodo sensitivo durante el cual la naturaleza ofrece una ventana para que la madre y el recieacuten nacidodesarrollen afecto mutuo No obstante este tiempo no deberiacutea ser visto como el uacutenico en los humanos enlos que el lazo entre la madre y bebeacute puede ser modelado De hecho para proteger a los padres de ladepresioacuten y sentimiento de culpa en los casos en los que el contacto inmediato no es posible es muyimportante que los profesionales expliquen no solo las ventajas del contacto temprano si no que tambieacutendeben de informar de que este periodo es sensitivo pero no criacutetico Este periodo sensitivo puede sercompensado en el periodo postnatal mediante episodios repetidos de cercaniacutea fiacutesica entre la madre y elbebeacute Como ejemplo de este hecho Anisfeld et al mostraron que el portar al bebeacute repetidamente en unportabebeacutes blando meses despueacutes del parto manteniendo al bebeacute cerca del cuerpo en posicioacuten pecho-con-pecho potencia el vinculo maternal(38)

Las familias y los profesionales deberiacutean considerar si la praacutectica del envolver deberiacutea ser abandonada yaque el envolvimiento tradicional restringe los movimientos corporales del bebeacute y dificulta el lenguaje

corporal del bebeacute y la capacidad de la madre interpretar las claves del bebeacute

Conclusiones Este estudio demuestra que el contacto piel con piel madre-bebeacute la succioacuten temprana y ambas en

el postparto inmediato influyen positivamente en la interaccioacuten madre-bebeacute (sensibilidad maternaautorregulacioacuten del bebeacute y la mutualidad y reciprocidad diaacutedica) un antildeo despueacutes cuando se compara conlas rutinas hospitalarias que conllevan separacioacuten de madre y bebeacute El efecto negativo de dos horas deseparacioacuten tras el parto no se compensoacute con el alojamiento conjunto Estos hallazgos sostienen lapresencia de un periodo inmediatamente tras el parto ―el periodo sensitivo temprano durante el cual elcontacto estrecho de madre y bebeacute puede inducir un efecto positivo a largo plazo en la interaccioacuten madre

bebeacute

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16

37 Bystrova K Widstrom A-M Matthiesen A-S et al Piel con piel contact may reduce negative consequencesof the stress of being born A study on temperature in newborn infants subjected to different ward routines inSt Petersburg Acta Paediatr 200392320 ndash 326 Links 38 Anisfeld E Casper V Nozyce M Cunningham N Does infant carrying promote attachment Anexperimental study of the effects of increased physical contact on the development of attachment Child Dev 1990611617 ndash 1627 Links



2

llamado ldquoperiodo sensitivo tempranordquo durante el cual el contacto estrecho entre la

madre y el bebeacute puede inducir efectos positivos a largo plazo en la interaccioacutenmadre bebeacute Ademaacutes se comproboacute que el ―envolvimiento del bebeacute disminuiacutea laresponsividad de la madre a su bebeacute su capacidad de afecto positivo y la mutualidad yreciprocidad en la diada

Conclusiones el contacto piel con piel de 25 a 120 minutos tras el parto la succioacuten

temprana o ambas cosas influencian positivamente la interaccioacuten madre bebeacute alantildeo de vida comparados con las rutinas de separar a madres y bebeacutes

Los estudios realizados en varias especies de mamiacuteferos demuestran que el contacto estrechoentre la madre y la criatura durante las primeras horas tras el parto promueve la conducta maternal y loslazos entre la madre y su criacutea La existencia del correspondiente ―periodo sensitivo temprano tras elparto en los humanos ha sido sugerida y muy discutida desde los antildeos setenta cuando Klaus Kennell ycol (1) publicaron los primeros estudios en esta aacuterea

Los estudios sucesivos demostraron que rutinas hospitalarias como permitir el contacto piel conpiel durante 15 a 60 minutos tas el parto comparadas con la rutina de separar tienen una influenciapositiva en la interaccioacuten al 4 diacutea de vida(2) en la conducta afectiva maternal (besar sonreiacuter hablar ymirar al bebeacute) en la conducta del bebeacute (sonreiacuter reiacuter maacutes y llorar menos) al mes y tres meses de vida y enla duracioacuten de la lactancia (3 ndash 5) Sin embargo no todos los investigadores han hallado evidencia de unperiodo sensitivo temprano (6 ndash 10)

La investigacioacuten en los antildeos 80 demostroacute que cuando un recieacuten nacido es dejado en piel con pielsobre la madre tras el parto enseguida empieza a buscar el pecho lo encuentra y comienza a succionar sinayuda de la madre ni del personal sanitario (11) Hoy en diacutea el contacto piel con piel entre madre y elrecieacuten nacido la lactancia a demanda y el alojamiento conjunto se han convertido en rutinas en muchasmaternidades Asiacute a pesar de algunas criacuteticas sobre los hallazgos de las investigaciones que apoyan losefectos positivos del contacto temprano entre madres y bebeacutes las rutinas hospitalarias en las maternidades

de muchos paiacuteses han cambiado (12)

Sin embargo la costumbre de separar a la madre y al recieacuten nacido tras el parto continuacutea enmuchos lugares del mundo incluyendo algunas regiones de Rusia y a menudo se combina con un―envolvimiento del bebeacute La estricta rutina rusa incluye envolver fuertemente al bebeacute (lo que supone queel recieacuten nacido estaacute envuelto muy prieto en sabanas de algodoacuten y que soacutelo su cara estaacute sin cubrir) y la

separacioacuten de la madre y el bebeacute inmediatamente tras el parto

Esta costumbre tradicional de envolver y separar nos ofreciacutea una situacioacuten ideal para investigarcomparativamente estas rutinas con otras maacutes modernas habituales en los paiacuteses escandinavos y que se haobservado que no son dantildeinas Ademaacutes se nos ofreciacutea la oportunidad de investigar la existencia de unperiodo sensitivo temprano con un disentildeo experimental destinado a investigar el efecto de la separacioacuten

comparado con el contacto estrecho tras el parto Disentildeamos un estudio aleatorio comparando el efecto delas nuevas versus las antiguas rutinas hospitalarias prestando especial atencioacuten al mencionado periodosensitivo temprano El instrumento elegido para este fin el PCERA (Parent-Child Early RelationalAssessment) se desarrolloacute a mediados de los 80 (13) y ha demostrado que es suficientemente sensible nosolo para grupos de madres bebeacutes de alto riesgo sino que tambieacuten en poblacioacuten sana (14)

El objetivo de este estudio fue por tanto investigar si las diferentes rutinas hospitalarias en elparitorio y en la planta de maternidad influyen en la relacioacuten madre bebeacute al antildeo de vida Maacutes en concretoestudiamos la influencia del contacto temprano entre madre y bebeacute en diferentes situacionescontacto pielcon piel y el bebeacute vestido o envuelto en combinacioacuten con succioacuten temprana o no Estas variables seevaluaron y se compararon con la separacioacuten en el parto y en la estancia en la maternindad (alojamientoconjunto frente a nido) para determinar sus efectos en la interaccioacuten madre-bebeacute un antildeo maacutes tarde

Metodologiacutea



3











Grupos

Experimentales



Discharge at Day 5)




Envolvimiento 16


Ropita 17


En brazosmaternos


Envolvimiento 16

En brazosmaternos


Ropita 17






Envolvimiento 12


Ropita 16




4










Edad materna (a) 264 (57) 271 (59) 280 (46) 260 (50)


2013 1617 1713 1414





Peso rn (g) 35161(4538)

34809 (4815) 33973 (3964) 35418 (4741)




5

Procedimiento

















6












intensidad




7

Analisis de PCERA






Cronbachs α


Juegolibre


















items)






8

estado










Resultados








9



















10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




3











Grupos

Experimentales



Discharge at Day 5)




Envolvimiento 16


Ropita 17


En brazosmaternos


Envolvimiento 16

En brazosmaternos


Ropita 17






Envolvimiento 12


Ropita 16




4










Edad materna (a) 264 (57) 271 (59) 280 (46) 260 (50)


2013 1617 1713 1414





Peso rn (g) 35161(4538)

34809 (4815) 33973 (3964) 35418 (4741)




5

Procedimiento

















6












intensidad




7

Analisis de PCERA






Cronbachs α


Juegolibre


















items)






8

estado










Resultados








9



















10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




4










Edad materna (a) 264 (57) 271 (59) 280 (46) 260 (50)


2013 1617 1713 1414





Peso rn (g) 35161(4538)

34809 (4815) 33973 (3964) 35418 (4741)




5

Procedimiento

















6












intensidad




7

Analisis de PCERA






Cronbachs α


Juegolibre


















items)






8

estado










Resultados








9



















10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




5

Procedimiento

















6












intensidad




7

Analisis de PCERA






Cronbachs α


Juegolibre


















items)






8

estado










Resultados








9



















10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




6












intensidad




7

Analisis de PCERA






Cronbachs α


Juegolibre


















items)






8

estado










Resultados








9



















10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




7

Analisis de PCERA






Cronbachs α


Juegolibre


















items)






8

estado










Resultados








9



















10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




8

estado










Resultados








9



















10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




9



















10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




10








PLSD p = 0046)





Juego Libre





11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




11

















12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







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16




12










la diada







13








(3436)








14












bebeacute







15











16




13








(3436)








14












bebeacute







15











16




14












bebeacute







15











16




15











16




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bystrova_Contacto precoz temprano versus separacion

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