Buku Saku Akreditasi General 20 April

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 1

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apayang andaketahuitentangsasarankeselamatanpasien di RSML?Jawab :Ada 6 sasarankeselamatanpasien di RSMLyaitu :1) Ketepatanidentifikasipasien.2) Peningkatankomunikasi yang efektif.3) Peningkatankeamananobat yang perludiwaspadai.4) Kepastiantepatlokasi, tepatprosedur dan tepatpasienoperasi.5) Penguranganrisikoinfeksiterkaitpelayanankesehatan.6) Penguranganrisikopasienjatuh.

2. Bagaimana prosedur identifikasipasien di RSML?Jawab :1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau kartu identitas

yang berlaku seperti KK,akte Kelahiran dll.2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan

2 data wajib yaitu nama pasien dan nama ibu kandung pasien.3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan

karcis pasien.4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi

pasien.5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian

pada pasien6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa

teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atautidak terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisikegawatdaruratan pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar operasi sertapenolakan pasien dengan tetap memperhatikan data identitaspasien.

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?Jawab :1) Sebelum pemberian obat.2) Sebelum pemberian transfusi darah.3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan laboratorium

dan pemeriksaan radiologi.4) Sebelum dilakukan tindakan medis.


Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami2

4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSML?Jawab :1) Warna gelang identifikasi pasien :

a. Pasien laki-laki : BIRU.b. Pasien perempuan : MERAH MUDA.c. Pasien tidak jelas : PUTIH.d. Pasien Kasus Kepolisian/penganiayaan : MERAH.

2) Penanda risiko (ident alert) :a. Alergi : MERAH.b. Risiko Jatuh : KUNING.c. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU.d. Identitas (nama dan nama ibu) sama : PUTIH.

5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?Jawab :Pasien Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang Pasanggelang (sesuai poin 4).

6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSML?Jawab :1) RSML menggunakan teknik SBAR (Situation–Background–

Assessment – Recommendation) dalam melaporkan kondisipasien sehingga meningkatkan efektivitas komunikasi antarpemberi layanan.1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.2) Background : Informasi penting apa yang berhubungan

dengan kondisi pasien terkini.3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk

mengatasi masalah pasien saat ini.2) RSML konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari

komunikasi lisan dengan teknik CAtat, BAca kembali danKonfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.

3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggungjawabdokter jaga ruangan yang bertugas.

7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSML?Jawab :Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication tercantumdalam panduan obat waspada tinggi, diantaranya :1) Elektrolit pekat :



a. KCl (Kalium Klorida) ≥ 2 mEq/ml .b. Kalium Fosfat ≥ 3 mmol/ml.c. Natrium Klorida > 0.9% (Contoh : PZ 3%).d. Magnesium Sulfat ≥ 50% .e. Dextrose hipertonik ≥ 20% (Glukose 40% Inj).

2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)/ LASA (Look Alike SoundAlike) yaitu obat-obatan yang terlihat mirip dan kedengarannyamirip.

Pengelolaan High Alert Medication (HAM)1) Tidak menggunakan instruksi verbal dalam memberikan terapi

HAM dan hindarkan penggunaan singkatan yang tidak lazimdalam penulisan resep (Daftar singkatan lazim ada dalam SPOperesepan).

2) Menyediakan akses informasi mengenai HAM.3) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi

penandaan yang jelas berupa label / kertas berwarna merahbertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUSDENGAN RESEP DOKTER”.

4) NaCI 0,3% DAN KCI tidak boleh disimpan di ruang perawatankecuali di Instalasi Perawatan Intensif (IPI).

5) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harusmemastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi denganakses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.

6) Menggunakan tabel dosis standar.7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM berikut :

NO URAIAN KERTAS / LABEL TULISAN

1 ELEKTROLIT PEKAT (KCL,D40, NA.BICARBONAT)

MERAH ELEKTROLIT PEKAT, HARUSDIENCERKAN

2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3

%

3 HAM YANGMENGGUNAKAN POMPA

INFUS

LABEL PADA POMPAINFUS, SPUIT DAN

SELANG (DISTAL)

NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,NAMA PERAWAT YANG

MENGENCERKAN

4 KHUSUS INFUS AGEN BLOK

NEUROMUSKULAR

(Suksinilkolin, rokuronium,

vekoronium, atrakurium,

pankuronium)

LABEL PADA BOTOLINFUS

PERINGATAN : AGEN PARALISIS

DAPAT MENYEBABKAN HENTI

NAPAS)



8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akandioperasi di RSML?Jawab :1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada

pasien operasi adalah operator/dokter yang melakukan tindakanoperasi.

2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut.3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien

dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan.Pasien ikutdilibatkan, terjaga dan sadar serta sebaiknya dilakukan sebelumpemberian obat pre-medikasi.

4) Tanda berupa “X” pada lokasi yang akan dioperasi.5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna HITAM untuk

pasien dengan kulit cerah dan spidol berwarna MERAH untukpasien dengan kulit gelap dan jika memungkinkan, harus terlihatsampai pasien disiapkan dan diselimuti.

6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan,perkutan atau penyisipan instrument harus ditandai.

7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkanhasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan,pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengancatatan medis pasien dan gelang identifikasi pasien.

8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) ataumultipel level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar).2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.3) Kasus yang melibatkan gigi.4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan

akan menyebabkan tato permanen.Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harusdapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasusseperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputipenandaan pre operatif per level spinal (yang akan dioperasi) daninterspace spesifik intra operatif menggunakan radiographicmarking.

9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?



Jawab :Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputipembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum pasiendianestesi, time out dilakukan sesaat sebelumincisi/tindakanpasienoperasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time outdan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan diikutioleh operator, dokter anestesi serta perawat.

10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RSML?Jawab :Semua petugas di RSML termasuk dokter melakukan kebersihan cucitangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yaitu :1) Sebelum kontak dengan pasien.2) Sesudah kontak dengan pasien.3) Sebelum tindakan asepsis.4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :1) HANDWASH – dengan air mengalir

Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik.2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol

Waktu yang dibutuhkan : 20 – 30 detik.





11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?Jawab :1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen risiko Jatuh

menggunakan Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasienmasuk rumah sakit dan mencatat hasil asesmen awal ke dalamrekam medis pasien.

2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoringHUMPTY DUMPTYdan pada pasien geriatric/lansia(60 th)menggunakan SYDNEYscoring.

3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dandicatat dalam rencana keperawatan dalam waktu 2 jam setelahasesmen awal.

4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapatadanya risiko jatuh pada pasien.



MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Faktor Risiko Skala SkorRiwayat jatuh Ya 25

Tidak 0Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis )

Ya 15Tidak 0

Alat bantu Berpegangan padaperabot

30

Tongkat / alatpenopang

15

Tidak ada / kursiroda / perawat / tirahbaring

0

Terpasang infus Ya 20Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10Normal / Tirahbaring / Imobilisasi

0

Status mental Sering lupa akanketerbatasan yangdimiliki

15

Sadar akankemampuan dirisendiri

0

Kategori :Risiko tinggi = ≥ 45Risiko sedang = 25 – 44Risiko rendah = 0 – 24



SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY(BAYI & ANAK)

Parameter Kriteria Nilai SkorUsia < 3 tahun

3 – 7 tahun 7 – 13 tahun ≥ 13 tahun

4321

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

21

Diagnosis Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi ( diagnosis

respiratorik, dehidrasi, anemia,anoreksia, sinkop, pusing, dsb. ) Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya

43

21

Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasandirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri

sendiri

3

21

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu /

bayi diletakkan dalam tempattidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit

4

3

21

Respon terhadap :1. Pembedahan /

sedasi /anestesi

2. Penggunaanmedikamentosa

Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani

pembedahan / sedasi / anestesi

Penggunaan multipel : sedatif,obat hipnosis, barbiturat,fenotiazin, antidepresan,pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat di

atas Penggunaan medikasi lainnya /

tidak ada medikasi

321

3

2

1

Skor asesmen risiko jatuh :(skor minimum 7, skor maksimum 23)Risiko rendah : Skor 7 – 11Risiko tinggi : Skor ≥ 12



ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING

Keterangan skor :Risiko rendah : 0 – 5Risiko sedang : 6 – 16Risiko tinggi : 17 – 30

Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasarpemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.Perawat memasang penanda risiko (ident alert) berwarna KUNINGpada gelang pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluargamaksud pemasangan gelang tersebut.



Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasilpenilaian risiko jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisipasien atau pengobatan.

12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?Jawab :Dilakukan tatalaksana kepada pasien jatuh dan membuat laporaninsiden keselamatan pasien.



HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?Jawab :Hak pasienmenurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN 2009 adalah :

1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yangberlaku di Rumah Sakit.

2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa

diskriminasi.4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan

standar profesi dan standar prosedur operasional.

5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasienterhindar dari kerugian fisik dan materi.

6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya

dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepadadokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalammaupun di luar Rumah Sakit.

9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritatermasuk data-data medisnya.

10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata caratindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risikodan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadaptindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akandilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yangdideritanya.

12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang

dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.

14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalamperawatan di Rumah Sakit.

15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakitterhadap dirinya.

16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai denganagama dan kepercayaan yang dianutnya.



17) Menggugat danatau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakitdiduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standarbaik secara perdata ataupun pidana.

18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai denganstandar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasiendan keluarga?Jawab :Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan,dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalampemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh DPJP.

3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dankeluarga?Jawab :(Sesuai Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentangPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN).SPO Pemberian Informed ConsentInformed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaandarah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang

berisiko tinggi.Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasiendan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukuptentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari(DPJP).

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelahmendapatkan informasi adalah :

1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18 tahun atautelah menikah.

2) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informedconsent) atau penolakan tindakan medis diberikan olehmereka menurut urutan hak sebagai berikut :a. Ayah atau Ibu Kandung.b. Kakek atau nenek kandung.c. Saudara –saudara kandung dewasa.

3) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyaiorang tua, persetujuan (informed consent) atau penolakan



tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagaiberikut :a. Kakek atau nenek kandung.b. Saudara –saudara kandung dewasa.c. Induk semang atau Wali yang sah.

4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan(informed Consent) atau penolakan penolakan tindakanmedis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:a. Ayah atau Ibu Kandung.b. Kakek atau nenek kandung.c. Wali yang sah.d. Saudara –saudara kandung dewasa.

5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan(curatelle) atau perwalian. Persetujuan atau penolakan tindakanmedis diberikan oleh :a. Wali yang sah.b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang

diampu).6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang

tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan olehmereka menurut urutan hal tersebut.a. Pasien sendiri.b. Suami atau Istri.c. Ayah atau Ibu Kandung.d. Anak kandung dewasa.e. Saudara – saudara Kandung dewasa.

Informed consent menginformasikan tentang diagnosis, dasardiagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, data-data, tujuan,risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko serta perkiraanbiaya.

4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian diRSML?Jawab :Pasien baruakan mendapatkanpelayanan kerohanian dalam waktu 1x 24 jam dan selanjutnyaatas permintaan pasien dan keluarga.



5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien?Jawab :Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana maka antarpasien akan dibatasi dengan tirai.SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?Jawab :1) Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSML terdiri atas :

pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaanfisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu &pengunjung pasien maupun petugas.

2) Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSML dapatmelakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.

3) Setiap petugaskeamanan sudah terlatih untuk menangani haltersebut.

4) Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada diRSML harus menggunakan tanda pengenal berupa : gelang,identifikasi pasien (pasien), kartu visitor/pengunjung(pengunjung) atau ID card (karyawan).

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?Jawab :Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security. Bilatidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri. SPOPerlindungan Barang Milik Pasien

8. Apa yang dilakukan RSML jika pasien menolak ataumemberhentikantindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan?Jawab :1) RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk

menolak pelayanan resusitasi.2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi

Jantung Paru (RJP) harusdicatat di rekam medis pasien dan diformulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisidengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yangterlibat dalam perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan



PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?Jawab :Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluargadiberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh DPJP.

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien& keluarga?Jawab :Ucapkan salam Pastikan identitas pasien Ciptakan suasananyaman Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda Verifikasi materi Dokumentasikan dalam form edukasi tawarkanbantuan kembali ucapkan terima kasih dan salam.(SPO pemberian informasi atau edukasi)

3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasiyang diberikan ?JawabMelakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan keluarga bisamenerima dan memahami edukasi yang diberikan.

4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?Jawab1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau

keluarga.2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian

edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerimaedukasi.



PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien rumah sakit(KPRS) di RSML ?Jawab:

No Nama elemen

KPRS

Definisi

1. Keselamatan

Pasien Rumah

Sakit

(Patient Safety)

Suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman.

2. Kejadian Tidak

Diharapkan ( KTD )

(Adverse Event)

Suatu kejadian yang tidak diharapkan

yang mengakibatkan cedera pasien

akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil, dan bukan karena

penyakit dasarnya atau kondisi pasien.

Cedera dapat diakibatkan oleh

kesalahan medis atau bukan kesalahan

medis karena tidak dapat dicegah.

3. KTD yang tidak

dapat dicegah

(Unpreventable

Adverse Event )

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak

dapat dicegah dengan pengetahuan

yang mutakhir.



4. Kejadian Nyaris

Cedera (KNC)

(Near Miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan

suatu tindakan (commission) atau

tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil (omission), yang

dapat mencederai pasien, tetapi cedera

serius tidak terjadi, karena “

keberuntungan ” (misal : pasien terima

suatu obat kontra indikasi tetapi tidak

timbul reaksi obat ), karena “

pencegahan “ (suatu obat dengan

overdosis lethal akan diberikan, tetapi

staf lain mengetahui dan

membatalkannya sebelum obat

diberikan ), atau “ peringanan “ (suatu

obat dengan overdosis lethal diberikan,

diketahui secara dini lalu diberikan

antidotenya ).

5. Kejadian Tidak

Cedera (KTC)

Insiden yang sudah terpapar ke pasien,

tetapi tidak timbul cedera.

6. Kejadian Potensial

Cedera (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cedera, tetapi belum

terjadi insiden.



7. Kejadian Sentinel

(Sentinel Event)

Suatu KTD yang mengakibatkan

kematian atau cedera yang serius;

biasanya dipakai untuk kejadian yang

sangat tidak diharapkan atau tidak

dapat diterima, meliputi :

1) Kematian tidak terduga dantidak terkait dengan perjalananalamiah atau kondisi yangmendasari penyakitnya.Contoh bunuh diri.

2) Kehilangan fungsi utama(major) secara permanen yangtidak terkait dengan perjalananalamiah penyakit pasien ataukondisi yang mendasaripenyakitnya.

3) Salah lokasi, salah prosedurdan salah pasien operasi.

4) Penculikan bayi atau bayi yangdipulangkan oleh orang yangbukan orang tuanya.

5) Pelaporan insiden tidak bolehlebih dari 2 x 24 jam.

2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja yangmembuatnya ?Jawab



Atasan LangsungUnit

TIM KPRS DIREKSI KKP

PERSI

UNIT//INST

ALASI

Insiden

(KTD/KNC)

Tangani

Segera

Laporan

Kejadian

2X24 Jam

(2x24

jam)

Atasan

Langsung

Grading

Biru/Hijau Merah/Kuning

Investigasi

Sederhana (1-

2 minggu)

Rekomendasii

Laporan

Kejadian

Hasil

Investiga

siAnalisa/

Regrading

RCA(Maks 45

hari)

Pembelajaran

/Rekomendasi

Feed

Back ke

Unit Laporan Laporan



Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera setelah proses RCA

selesai.

Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah :

a) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang

pertama menemukan kejadian.

b) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang

terlibat dalam kejadian.



MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

1. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSML?Jawab1) RSML melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetrik

Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angkakematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

2) RSML membentuk tim atau panitia PONEK untuk menjalankanprogram PONEK RS.

2. Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di RSML?Jawab :1) RSML melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman

strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse).2) RSML membentuk tim atau panitia untuk menjalankan program

TB DOTS RS.



AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1. Bagaimana prosedur skrining di RSML ?Jawab :1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar

RSML untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani denganbaik oleh RSML.

2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual ataupengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi, pemeriksaanpenunjang (laboratorium dan radiologi) .

SPO skrining pasien

2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan ?Jawab:

SPO Penerimaan pasien rawat jalan



SPO Penerimaan pasien rawat inap

3. Bagaimana prosedur triage?Jawab:RSML melaksanakan proses triage berbasis bukti untukmemprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSML menggunakan STS(Singapore Triage Scale).

4. Bagaimana RSML mengidentifikasi hambatan di populasinya (pasien-pasien RSML) dalam memberikan pelayanan ?Jawab:1) RSMLmengidentifikasi hambatan di populasinya dengan

membuat dan menganalisis kajian data cakupan antara lain areacakupan, etnis, agama, faktor biologis, psikososialnya dll.

2) Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik dalampopulasinya, RSMLmemiliki prosedur penanganan hambatan-hambatan di populasi RSML sepeti keterbatasan fisik dll.

5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSML ?



KRITERIA PASIEN TRANSFER

KRITERIA

Level 0(pasien stabil –tidak ada resiko

perburukan)

Untuk pasien yang membutuhkan perawatan di ruanganbiasa (pemasangan infus, dengan/tanpa kebutuhanoksigen, perawatan medis dasar)

Level 1(pasien stabil –resiko perburukanminimal)

Untuk pasien yag kondisinya beresiko memburuk, yangsebelumnya dirawat di ruang intensif, dan yangmembutuhkan ruang perawatan akut dengan peralatantambahan (infus pump, suction, dan lain-lain) danperawatan tim “critical care” (membutuhkan pemberianobat2an dengan drip infus/infus pump/syringe pump,monitor pulse oksimetri)

Level 2(pasien stabil –

resiko perburukansedang)

Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasiketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjanguntuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paskaoperasi dan pasien yang sebelumya dirawat di level yanglebih tinggi (misal CVCU,ICU)

Level 3(pasien stabil –

resiko perburukantinggi)

Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjangpernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level 2,tetapi kemampuan durasi/staf/alatnya terbatas untukmenunjang kegagalan sistem organ multipel.

Level 3T(pasien tidak stabil)

Kemampuan untuk menunjang dan memonitor semuasistem organ tubuh harus ada dan fasilitas ini harusmampu merawat beberapa pasien secara simultan. Levelini cocok untuk pasien degan kondisi kritis yangmembutuhkan alat penunjang kegagalan sistem organmultipel dalam jangka waktu lama.



TRANSFER INTRA (DI DALAM)RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS

PENDAMPING

KETERAMPILAN YANG

DIBUTUHKAN

PERALATAN

UTAMA

Level 0 Paramedik atau

Asisten PerawatBLS (Basic Life Support)

Level 0,5

(Elderly/confused)

Paramedik dan

Asisten PerawatBLS (Basic Life Support)

Level 1 Perawat /Asisten Perawatdan Paramedik,sesuai dengan

kebutuhanpasien

BLS (Basic Life Support) Pelatihan gas cylinder

(dapatmemasang/menggantitabung oksigen yanghabis)

Kompetensi dipemberian obat-obatanyang spesifik.

Kompetensi diperawatantracheostomy dansuction.

Oksigen Suction (jika

pasientracheostomi)

Portable ivstand

Batteryoperatedinfusors(infus pump,syringepump)

Pulseoximetry

Level 2 Perawat dan

ParamedikKeterampilan Level 1ditambah dengan :Mempunyai pengalamanminimal 2 tahun dalam

critical care :

menggunakan airwayadjuncts (bag andmask/BVM,CPAP,Jackson reese),

Peralatan Level1, ditambahdengan : EKGmonitor, BPmonitor,defibrillator



defibrillator, perawatan monitoring

invasif (kateter venasentral, kateter TIK).

Level 3 Dokter,Perawat, dan

Paramedik

Kompetensi dokter harussesuai standar minimalatau diatas standar minimal: Mempunyai pengalaman

minimal 6 bulan dibidang critical care danbekerja di intensive careunit.

Keterampilan advancedairway managementinvasif (intubasi, LMA,cricotiroidektomi,trakeostomi)

ATLS dan ACLS. Pelatihan transfer pasien.

Perawat :

Mempunyai pengalamanminimal 2 tahun bekerjadi critical care.

BTLS dan BTCLS.

Pelatihan transfer pasien.

Peralatan level 2ditambah:ventilatorportable,peralatantransfer yangmemenuhistandardminimal.

TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT



PASIENPETUGAS

PENDAMPINGKETERAMPILAN YANG

DIBUTUHKANPERALATAN

UTAMA

Level 0 Petugas

ambulan

BLS (Basic Life

Support)

Kendaraan HighDependency Service

(HDS) / Ambulan

Level 0,5

(Elderly/con

fused)

Petugas

ambulan dan

Asisten Perawat

BLS (Basic Life

Support)

Kendaraan HighDependency Service

(HDS) / Ambulan

Level 1 Perawat danPetugasambulan

BLS (Basic LifeSupport)

Pelatihan gascylinder (dapatmemasang/mengganti tabung oksigenyang habis)

Kompetensi dipemberian obat-obatan yangspesifik.

Kompetensi diperawatantracheostomy dansuction.

Kendaraan HighDependencyService (HDS) /Ambulan

Oksigen Suction (jika

pasientracheostomi)

Portable iv stand Battery operated

infusors Pulse oximetry

Level 2 Dokter,

Perawat, dan

Petugas

Ambulan

Keterampilan Level 1ditambah dengan :Mempunyai

pengalaman minimal

2 tahun dalam critical

care :

menggunakanairway adjuncts(bag andmask/BVM,CPAP,Jacksonreese),

AmbulanL300/Landcruiser

Peralatan Level1, ditambahdengan : EKGmonitor, BPmonitor,defibrillator.



PASIENPETUGAS


DIBUTUHKANPERALATAN

UTAMA

defibrillator, perawatan

monitoring invasif(kateter venasentral, kateterTIK).

Level 3 Dokter,

Perawat, dan

Petugas

ambulan

Kompetensi dokterharus sesuai standarminimal atau diatasstandar minimal : Mempunyai

pengalamanminimal 6 bulan dibidang critical caredan bekerja diintensive care unit.

Keterampilanadvanced airwaymanagementinvasif (intubasi,LMA,cricotiroidektomi,trakeostomi).

ATLS dan ACLS. Pelatihan transfer

pasien.

Perawat :

Mempunyaipengalamanminimal 2 tahunbekerja di criticalcare.

BTLS dan BCLS.

AmbulanL300/Landcruiser

Full ICU portablemonitoring

Ventilator Peralatan

transfer yangmemenuhistandardminimal.



PASIENPETUGAS


DIBUTUHKANPERALATAN

UTAMA

Pelatihan transferpasien.



ASESMEN PASIEN (AP)

1. Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien di RSML?Jawab :Status gizi dinilai menggunakan kriteria MUST (Malnutrition UniversalScreening Tool) untuk mengidentifikasi dan tata laksana pasiendewasa dan mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:Langkah 1:Hitung indeks Massa Tubuh (IMT) pasien denganmenggunakan survei di bawah ini dan berikan skor.Keterangan :Merah : Kurang giziKuning : NormalHijau dan Putih : Overweight dan Obesitas



Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tidak direncanakan menggunakan table dibawah ini, dan berikan skor.Keterangan :Merah : Berat badan saat ini turun 10% dari bulan lalu.Kuning : Berat badan saat ini turun 5-10% dari bulan lalu.Hijau : Berat badan saat ini turun 0-5% dari bulan lalu.

Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari penyakit yangdiderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika



pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapatasupan makanan >5 hari, berikan skor 2.Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untukmenilai adanya risiko malnutrisi.

1) Skor 0 = risiko rendah2) Skor 1-2 = risiko sedang3) Skor > 2 = risiko tinggi

Langkah5 :Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategikeperawatan berikut ini.Risiko RendahAsesmen ulang pada pasien di RSML (tiap minggu), pada pasien rawatjalan (tiap bulan).Risiko SedangObservasi :

1) Catatan asupan makanan selama 3 hari.2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSML (tiap minggu)

pada pasien rawat jalan (tiap bulan).3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan dan

peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang programpemberian nutrisi secara teratur.

Risiko TinggiTata laksana:

1) Rujuk ke ahli gizi.2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien di

RSML (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).

Untuk semua kategori :1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

pemilihan jenis makanan.2) Catatan kategori risiko malnutrisi.3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan.

1. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSML?Jawab:



Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untukusia < 1 tahun ,FLACCS untuk pasien yang tidak sadar atau pasientersedasi, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)PARAMETER FINDING POIN

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1

Menangis Tidak Menangis 0

Merengek 1

Menangis Kuat 2

Pola Nafas Santai 0

Perubahan Pola bernafas 1

Lengan Santai 0

Fleksi/ extensi 1

Kaki Santai 0

Fleksi/ extensi 1

Keadaan Rangsangan Tertidur Bangun 0

Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu heart rate dansaturasi oksigen

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20 dari baseline 1

>20% dari baseline 2

Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen

tambahan

0

Penambahan oksigen

diperlukan

1

SKORING0 : Tidak Nyeri 3-4 : Nyeri Sedang1-2 : Nyeri ringan >4 : Nyeri berat

FLACCSKATEGORI PARAMETER



0 1 2Wajah Tidak ada

ekspresi tertentuatau senyum

Sesekalimeringis ataumengerutkankening

Seringcemberutkonstan,rahangditarik.tidak tertarik,bergetar dagu.

KAKI Posisi normalatau santai

Tidak nyaman,gelisah,tegang

Menendangatau kakidisusun

AKTIVITAS Berbaring dengantenang, posisinormal, bergerakdengan mudah

Mengeliatmengesermaju mundur,tegang

MelengkungKaku

MENANGIS

Tidak adateriakan (terjagaatau tertidur)

Erangan ataurengekankeluhansesekali

Menangisterus, teriakanatau isaktangis; seringkeluhan

CONSOLABILITAS

Konstan, santai. Diyakinkan,menyentuh,sesekalimemeluk.

Sulit untukkonsol ataukenyamananatau sedangberbicara;distractable.

SKORING0 : Tidak Nyeri 4-6 : Nyeri Sedang1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE



2. Kapan asesmen awal harus diselesaikanJawab :1) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu

1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.2) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk

sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan diRSML tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatantelah diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.

3) Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmendicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagaipasien rawat inap.



PELAYANAN PASIEN (PP)

1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RSML ?Jawab:1) Pasien kasus emergensi.2) Pasien menggunakan layanan resusitasi.3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien

yang koma.5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan

kekebalan tubuh (immune-suppressed).6) Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).7) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental),

anak-anak, dan pasien yang berisiko disiksa.

2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusianmakanan kepada pasien?Jawab:1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan.2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi

permintaan.SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

3. Bagaimana prosedurpenanganan pasien-pasien dalam tahapterminal?Jawab:RSML mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhirhidup. Proses tersebut adalah : Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan

dikelola secara tepat. Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani

dengan hormat. Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai

kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam

mengelola gejala-gejala. Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala

pasien tahap terminal.



SPO Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?Jawab :Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yangdisengaja terhadap gerakan /perilaku seseorang.SPO Penggunaan Restraint



PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH

Sedasi ringan/minimal

(anxiolysis)

Sedasisedang(Pasiensadar)

Sedasi berat /dalam

Anestesiumum

Respon Responnormalterhadapstimulasiverbal

Meresponterhadapstimulasisentuhan

Meresponsetelah diberikanstimulasiberulang /stimulasi nyeri

Tidaksadarmeskipundenganstimulasinyeri

JalanNafas

Tidakterpengaruh

Tidak perluintervensi

Mungkin perluintervensi seringmemerlukanintervensi

Ventilasispontan

Tidakterpengaruh

Adekuat Dapat tidakadekuat

Seringtidakadekuat

Fungsikardiovaskuler

Tidakterpengaruh

Biasanyadapatdipertahankandengan baik

Biasanya dapatdipertahankandengan baik

Dapatterganggu

Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery

1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:1) Proses verifikasi.2) Menandai lokasi yang akan dioperasi.3) Time out.

2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasienadalah dokteryang akan melakukan tindakan.

3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.4. Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien

dipindahkan keruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikutdilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat pre-medikasi.



1)Tanda berupa “X” di lokasi yang akan dioperasi.2)Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen

berwarna HITAM untuk kulit cerah dan warna MERAH untukkulit warna gelap dan jika memungkinkan harus terlihat sampaipasien disiapkan dan diselimuti.

3)Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukanperkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.

4)Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekanhasil pencitraan diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraanelektronik atau hasil test lainya pastikan dengan catatan medispasien dan gelang identitas pasien.

5)Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus, termasuksisi ( laterality ), multipel struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi ),atau multipel level ( tulang belakang ).

5. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:1)Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar).2)Kasus intervensi seperti kateter jantung.3)Kasus melibatkan gigi.4)Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan

akan menyebabkan tato permanent.5)Kasus dimana secara teknik atau anatomi sulit untuk memberi

penandaan lokasi operasi.6)Kasus emergensi (life-threatening) yang membutuhkan operasi

cito/emergensi.

6. Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan penandaan, alasanharus dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahapyang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akandioperasi ) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakanradiographic marking.

7. Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputipembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelumpasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelumincisi/tindakan pasien operasi dan sign out setelah operasiselesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu olehperawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokteranestesi, perawat.





MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?Jawab:

Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA

(Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di Panduan Obat Waspada

Tinggi dan akan diperbarui satu tahun sekali

Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip

namun sebenarnya berbeda dosis maupun berbeda nama (misalnya

Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg, alloris tab & epexol tab, divask

tab & kalnex tab). Sementara contoh obatsound alike adalah

azithromycin dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan

polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah baca).

2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSML ?Jawab:

1) Obat-obat yang di simpan pada suhu 2-8 oC, data terdapat di SPOpenyimpanan

2) Obat-obat yang disimpan pada suhu <30 C3) Obat-obat golongan narkotika & psikotropika4) High alert medication / Obat waspada tinggi :

a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dandiberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merahbertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUSDENGAN RESEP DOKTER”.

b. Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam ampul dannatrium klorida 3% dalam botol infus) hanya disimpan di ruangperawatan intensif.

3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RSML?Jawab:

1) Obat emergensi disimpan dalam troli /kit/lemari emergensi, setiapoperan jaga dan setiap tgl 1 diperiksa, dipastikan item danjumlahnya sesuai dengan daftar yang ditempel/digantung ditroli/kit /lemari emergensi dan dipastikan tidak expired.



2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan berdasarkan SPOStok Obat Tetap Ruangan.

4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?Jawab:

Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error

melaporkan kejadian tersebut.

SPO Pelaporan Insiden.

5. Bagaimana kebijakan RSML tentang persyaratan resep yang lengkap?Jawab:

Resep harus memenuhi kelengkapan :

1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapatmengingat tanggal lahir ), nomor rekam medis dan berat badanpasien (untuk pasien anak).

2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan.3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar

resep manual.4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal

ditulis dengan nama generic. Untuk obat ditulis sesuai nama dalamFormularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (Contoh:injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh 500 mg, 1gram).

5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/ bahan obat danjumlah bahan obat (untuk bahan padat :microgram, milligram,gram) dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.

6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkankecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbuktiaman dan efektif.

7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturanpakai jika perlu atau prn atau “pro re nata” ,harus dituliskan dosismaksimal dalam sehari dan penulisan mililiter harus dengan mltidak cc karena rawan error dengan C( sendok makan ).

8) Obat Narkotikaa. Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf ( Contoh :

Morphin Inj II (dua).b. Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.



6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RSML ?Jawab:

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1 Waspada:

1) Benar pasien.2) Benar indikasi.3) Benar obat.4) Benar dosis.5) Benar cara pemberian.6) Benar waktu pemberian.7) Benar dokumentasi.8) Waspada efek samping.



MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di RSML?Jawab:RSML memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan dan simbolyang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat lampiran).

2. Bagaimana cara RSML melindungi berkas rekam medis pasien darikehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan?Jawab:Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan RSML. Berkasrekam medis retensi akan dirubah menjadi softfile dan di back up 1 hari2 kali. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak bolehdiketahui orang lain.SPO Kewenangan Pengisian BerkasSPO Penyimpanan BerkasSPO Pemusnahan BerkasSPO Pemisahan dan Penyusutan BerkasSPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam MedisSPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana.



KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?Jawab :Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan,ikhtisar jabatan, atasan langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugaspokok, tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil kinerja,indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko pekerjaan, fasilitasdan peralatan, kondisi saat bencana, persyaratan jabatan. Uraianjabatan ini disimpan oleh bagian SDI dan salinannya disimpandimasing-masing bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanyaharus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh staf wajibmemahami uraian jabatannya masing-masing.



PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam /cair?Jawab:Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkanpemisahan sampah medis dan non medis.Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastikkuning. Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medisberkantung plastik hitam. Sampah benda tajam dan jarum dibuangditempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof)dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah medis cair dibuang dispoolhoekdan kloset.

2. Apakah RSML menerapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius?Jawab:Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkanpemisahan infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO perawatanpasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengansumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.



MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1. Prosedur Evakuasi1) Bila terjadi bencana jangan panik, keluar menuju jalur keluar

mengikuti rambu evakuasi yang ada.2) Sebisa mungkin evakuasi secara horizontal dari pada vertical.3) Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal, utamakan

keselamatan.4) Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan pengunjung

melakukan evakuasi secara mandiri dengan arahan petugasruangan. Lepaskan jika memakai sepatu dengan hak tinggi.

5) Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak dapatberjalan dengan metode Human Crutch Method (dipapah) olehpetugas ruangan.

6) Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan dengan menggunakanmetode Pick a Back metdhod (di gendong), wheel chair methodatau bahkan bed yang sudah berroda oleh petugas ruangan.

7) Gunakan tangga darurat terdekat untuk menuju jalur evakuasi.8) Jangan menggunakan lift saat terjadi bencana.9) Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong dipenuhi

asap.10) Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman (assembly

point) di masing-masing area RSML.

2. Jalur Evakuasi1) Lantai 1 :

a. IGD, IPI, Kendaraan, TAC menuju tempat berkumpul daruratzona 1 (Depan pintu 1).

b. Multazam, FK1, Laborat, Depo 1,Kasir, Keamanan, Pemasaran,Rekam Medis, Radiologi, Keperawatan, Masjid menujutempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).



c. Poliklinik, Depo 3, BRI menuju tempat berkumpul daruratzona 3 (Depan pintu 3).

d. Gizi, IPS menuju tempat berkumpul darurat zona 4 (Baratparkir belakang).

e. Marwah, Logistik umum, logistik farmasi menuju tempatberkumpul darurat zona 5 (Depan Ruang incenerator).

2) Lantai 2a. Sakinah, Shofa, FK2, Kamar Operasi, Pacu,Neonatus,Laundri,

Kantor Administrasi dan Keuangan, Direksi, Binroh menujutempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).

b. K3 Kesling, SMT, Admin Farmasi menuju tempat berkumpuldarurat zona 5 (Depan Incenerator).

c. Poliklinik menuju tempat berkumpul darurat zona 3 (Depanpintu 3).

3) Lantai 3a. Area Ruang PSDI , Ruang Auditorium menuju tempat

berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).4) Lantai 1,2,3,4 gedung medik menuju tempat berkumpul darurat

zona 4 (Barat Parkir Belakang).

3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR: Tarik keluar segel pengaman handle picu. Angkat nozel ke area bebas. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ Powder keluar. Bawa APAR ke titik api. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu jarak APAR dengantitik api : 1,5 meter.



4. Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5 menit (jedawaktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsidan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK,ICU, EEG,Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIRS, Depo 1 dan Depo3bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPSsehingga tidak terdapat jeda waktu.

5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapatmemenuhi kebutuhan air selama 1 hari. Selama proses penggunaancadangan air bak penampung tersebut maka kebutuhan air akanterkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktupengiriman 1-2 jam.

6. Perlu diketahui bahwa sumber air RSML berasal dari PDAM.



KODE DADURAT

HAL-HAL YANG

PERLU

DIWASPADAI

KODE SIMBOLPANGGILAN

DARURAT

Kebakaran MERAH 226

Henti jantung

pada dewasa BIRU 555

Henti jantung

pada anak-anak BIRU 555

Penculikan bayi /

anak-anakMERAH

MUDA226

Orang yang

membahayakan ABU-ABU 226

Orang yang

membahayakan

dengan senjataPERAK 226



HAL-HAL YANG

PERLU

DIWASPADAI

KODE SIMBOLPANGGILAN

DARURAT

Ancaman bom KUNING 226

Bencana di dalam

RSMLTRIAGE DI

RSML226

Bencana di luar

RSMLTRIAGE DI

LUAR RSML555

Tumpahan bahan

berbahaya ORANYE 333

Buku Saku Akreditasi General 20 April

Documents

Transcript of Buku Saku Akreditasi General 20 April