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Resumen y recomendaciones Desde octubre de 2006 la Asociacin de Cirujanos de Gran Bretaa e Irlanda, el SARS, Medicina BAPEN, la Sociedad de Cuidados Intensivos, la Asociacin de Bioqumica Clnica y la Asociacin Renal nombrados miembros de la base de un comit directivo que se reunieron para establecer un consenso para la buena prescripcin del fluido perioperatorio. La preocupacin surgi a partir de una alta incidencia postoperatoria de sobrecarga de sodio y agua, y la evidencia que sugiere que la prevencin o el tratamiento de esta, por la terapia de fluidos ms precisan, mejorara el resultado. Las siguientes recomendaciones se extraen del documento completo a continuacin. Los miembros del comit de direccin utiliza las definiciones del Centro de Oxford para los niveles de medicina basadas en la evidencia (mayo de 2001) se accede desde http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 para asignar niveles de evidencia para cada uno, despus de un debate, fue aceptada por unanimidad. Se hace una distincin (a) entre los lquidos y electrolitos necesarios para la vida normal (Mantenimiento diario) y (b) para la reanimacin o el reemplazo de las prdidas anormales. Infusin intravenosa no se debe continuar, simplemente porque es una "rutina" componente de la atencin clnica. Los alimentos y lquidos se debe dar siempre por va oral o enteral y las infusiones intravenosas se debe interrumpir tan pronto como sea posible. Los mdicos necesitan entender los efectos del estrs quirrgico y metablico en el sistema renina-angiotensina-aldosterona y vasopresina. Deben tener cuidado para evaluar el sodio del paciente, cloro, potasio y agua requisitos de un conocimiento de la respuesta al estrs y cualquier dficit actual o el exceso, sino que debe tomar en cuenta las necesidades normales de mantenimiento y la composicin esperada de prdidas intestinales u otro. Requisitos por lo tanto calculados que se cumplan basados en un conocimiento cuantitativo del sodio, cloro y el contenido de potasio de los fluidos prescrito. La prescripcin no debe hacerse sin conocimientos y sin fluido intravenoso debe ser considerada como intrnsecamente seguro La nutricin debe ser evaluada y se mantiene con cautela. El paciente edematoso debe ser manejado con especial cuidado, a fin de alcanzar con xito el equilibrio de sodio y agua Recomendacin 1 Debido al riesgo de inducir acidosis hiperclormica en la prctica habitual, cuando la reanimacin con cristaloides o sustitucin se indica, soluciones de sal equilibradas de sal, por ejemplo, Lactato Ringer / acetato o solucin de Hartmann debe reemplazar a solucin salina 0,9%, excepto en los casos de hipocloremia, por ejemplo: vmitos o drenaje gstrico. Nivel de evidencia 1

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Recomendacin 2 Soluciones tales como dextrosa al 4% /0,18% / salina y dextrosa al 5% son importantes fuentes de agua libre de mantenimiento, pero debe usarse con precaucin, ya que cantidades excesivas pueden causar hiponatremia peligrosa, especialmente en los nios y los ancianos. Estas soluciones no son apropiadas para la reanimacin o la terapia de reemplazo, salvo en condiciones considerable de dficit de lquido por ejemplo, diabetes inspida. Nivel de evidencia 1B Recomendacin 3 Para cumplir con los requisitos de mantenimiento, los pacientes adultos deben recibir sodio 50-100 mmol / da, potasio 40-80 mmol / da en 1,5-2,5 litros de agua por la va oral, enteral, o va parenteral (o una combinacin de vas). Cantidades adicionales slo deben darse para corregir el dficit o prdidas continuas. Debe llevarse a cabo un monitoreo cuidadoso mediante el examen clnico, los grficos de equilibrio de fluidos, y un peso adecuado, cuando sea posible. Nivel de evidencia 5 Manejo de fluidos preoperatoria Recomendacin 4 En los pacientes sin trastornos de vaciamiento gstrico sometidos a ciruga electiva fluidos orales claros no particulados no deben ser retenidos por ms de dos horas antes de la induccin de la anestesia Nivel de evidencia 1a Recomendacin 5 En ausencia de trastornos del vaciado gstrico o diabetes, la administracin preoperatoria de bebidas ricas en carbohidratos 2 o 3 horas antes de la induccin de la anestesia puede mejorar el bienestar del paciente y facilitar la recuperacin de la ciruga. Debe tenerse en cuenta en la preparacin de rutina preoperatoria para cirugas programadas. Nivel de evidencia 2 a Recomendacin 6 El uso rutinario de la preparacin mecnica del intestino preoperatoria no es beneficiosa y puede complicar el manejo del balance intra y postoperatorio de lquidos. Su uso por lo tanto, debe evitarse siempre que sea posible. Nivel de evidencia 1a Recomendacin 7 Cuando la preparacin mecnica del intestino se utiliza, trastornos de lquido y electrolitos ocurren comnmente y deben ser corregidos por terapia simultnea de fluidos intravenosos con soluciones tipo Hartmann o lactato de Ringer/acetato. Nivel de evidencia 5

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Recomendacin 8 Las prdidas excesivas de aspiracin gstrica / vmitos deben ser tratados antes de la operacin con una solucin cristaloide apropiada que incluya un adecuado suplemento de potasio. La Hipocloremia es una indicacin para el uso de solucin salina al 0,9%, con adiciones suficientes de potasio y el cuidado de no producir una sobrecarga de sodio. Las prdidas de diarrea / ileostoma / fistulas del intestino delgado / leo / obstruccin deben ser reemplazadas volumen por volumen, con soluciones de tipo Hartmann o Lactato de Ringer/acetato. "Deplecin salina", por ejemplo debido a la exposicin excesiva a diurticos, es mejor administrar una solucin de electrolitos equilibrada como la Hartmann. Nivel de evidencia 5 Consenso para el contenido de electrolitos de las secreciones basado en las Tablas Geigy Scientific (Tabla III) Nivel de evidencia 2a para la solucin de Hartmann frente a solucin salina al 0,9% Recomendacin 9 En los pacientes quirrgicos de alto riesgo el tratamiento preoperatorio con lquidos intravenosos y frmacos inotrpicos deben estar dirigidos a lograr los objetivos predeterminados para el gasto cardaco y el aporte de oxgeno ya que esto puede mejorar la supervivencia. Evidencia nivel 1b Recomendacin 10 A pesar de que en la actualidad logsticamente difcil en muchos centros, la hipovolemia preoperatoria o quirrgica debe ser diagnosticada basada en las mediciones de flujo que sea posible. El contexto clnico tambin debe tenerse en cuenta, ya que esto constituye un importante indicador de si la hipovolemia es posible o probable. Cuando las mediciones directas de flujo no es posible, la hipovolemia se diagnostica clnicamente, sobre la base del pulso, la perfusin perifrica y relleno capilar, presin venosa (JVP / CVP) y la Escala de Coma de Glasgow junto con las mediciones de cido-base y de lactato. Una disminucin del gasto urinario puede ser engaosa y debe ser interpretado en el contexto de los parmetros cardiovasculares anteriores del paciente. El diagnstico de la hipovolemia: Nivel de evidencia 1b Recomendacin 11 Hipovolemia debido, sobre todo a la prdida de sangre debe ser tratada con una solucin cristaloide equilibrada o un adecuado coloide hasta un paquete globular est disponible. Hipovolemia debido a la inflamacin severa, como una infeccin, peritonitis, pancreatitis o quemaduras debe ser tratada ya sea con un adecuado coloide o un cristaloide equilibrado. En cualquier escenario clnico, se debe tener cuidado para administrar suficiente cristaloide equilibrado y coloide para normalizar los parmetros hemodinmicos y minimizar la sobrecarga. La capacidad de los pacientes crticamente enfermos para excretar el exceso de sodio y agua se ve comprometida, pone en riesgo de edema intersticial grave. La administracin de grandes volmenes de coloide sin agua libre suficiente (por ejemplo, dextrosa 5%) puede precipitar un estado hiperonctico. Adecuado coloide o cristaloides para la hipovolemia: Nivel de evidencia 1b La administracin de agua suficiente: Recomendaciones del fabricante: Nivel de evidencia 5.

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Recomendacin 12 Cuando el diagnstico de la hipovolemia est en duda y la presin venosa central no esta elevada, la respuesta a una infusin de un bolo de 200 ml de un adecuado coloide o cristaloide debe ser probado. La respuesta debe ser evaluada con el gasto cardaco del paciente y el volumen sistlico medido por el flujo basado en la tecnologa si est disponible. Por otra parte, la respuesta clnica puede ser monitorizado por la medicin / estimacin del pulso, llenado capilar, la PVC y la presin arterial antes y 15 minutos despus de recibir la infusin. Este procedimiento debe repetirse hasta que haya aumento en el volumen sistlico y la mejora en los parmetros clnicos. Nivel de evidencia para la base de mediciones de flujo: 1b Para la infusin en bolo: Nivel de evidencia 1b Volumen que debe darse: Nivel de evidencia 5 (consenso) Para coloide adecuado: Nivel de evidencia 1b Manejo Intraoperatoria de lquidos Recomendacin 13 En los pacientes sometidos a algunas formas de ciruga ortopdica y abdominal, el tratamiento intra operatorio con lquidos por va intravenosa para lograr un valor ptimo de volumen sistlico se debe utilizar siempre que sea posible ya que esto puede reducir las tasas de complicaciones postoperatorias y la duracin de la estancia hospitalaria. La ciruga ortopdica: Nivel de evidencia 1b Ciruga abdominal: Nivel de evidencia 1a Recomendacin 14 Los pacientes sometidos ciruga abdominal mayor u ortopdica no electiva deben recibir lquidos por va intravenosa para lograr un valor ptimo de volumen sistlico durante y por las ocho primeras horas despus de la ciruga. Esto puede ser complementado con una inyeccin de dosis baja de dopexamina. Nivel de evidencia 1b Volumen postoperatorio, y manejo nutricional. Recomendacin 15 Los detalles de los lquidos administrados deben registrarse claramente y ser fcilmente accesibles. Nivel de evidencia 5 Recomendacin 16 Cuando los pacientes dejan salen de la sala, HDU o la UCI, su estado del volumen se debe evaluar. El volumen y el tipo de lquidos administrados durante el perodo perioperatorio debe ser revisado y se debe hacer en comparacin con las prdidas de lquido en la sala como la orina y las prdidas insensibles. Recomendacin 17 En los pacientes que estn euvolmicos y hemodinmicamente estables un retorno a la administracin de lquidos por va oral se debe lograr lo ms pronto posible.

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Recomendacin 18 En los pacientes que requieren lquidos IV continuos de mantenimiento, stos deben ser pobres en sodio y de volumen suficientemente bajo hasta que los niveles de sodio y balance hdrico del paciente durante el perodo perioperatorio sean cero. Cuando esto se ha logrado el volumen de lquido IV y el contenido deben ser los necesarios para el mantenimiento diario y reemplazo de las prdidas adicionales.

Recomendacin 19 El estado hemodinmico e hdrico de los pacientes que dejan de excretar la carga de sodio perioperatorio, y en especial quienes cuya orina presenta una concentracin de sodio