Botulinum A toxin (cervical dystonia)pws.npru.ac.th/poopitukkul/data/files/annex3-nlem_2558.pdf ·...

120

ภาคผนวก 3 แนวทางกากบการใชยา บญช จ(2)

แนวทางกากบการใชยา Botulinum A toxin

ขอบงใชโรคคอบด (cervical dystonia) ชนดไมทราบสาเหต (idiopathic)

1. ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา botulinum A toxin จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization)

เฉพาะครงแรกและครงทสองของการสงใชยา โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน หมายเหต มการอนมต 2 ครง เนองจากผปวยบางรายอาจไมตอบสนองตอการรกษา ดงนนหลงการอนมตครงแรก ใหแพทยผรกษาบนทกผลของการรกษา ยนยนประโยชนของการรกษาดวย botulinum A toxin ในผปวยนน เพอขออนมตการรกษาในครงถดไป 2. คณสมบตของสถานพยาบาล

เปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา

3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยาหรอเวชศาสตรฟนฟ ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอานวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตร หรอสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความชานาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน

4. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใชยา botulinum A toxin ในโรคคอบดโดยมเกณฑ ดงน

4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยวาเปนโรคคอบดชนดไมทราบสาเหต ดวยเกณฑดงตอไปน

4.2.1 มอาการบดเกรงของลาคอและใบหนา สงผลใหรางกายสวนนนมรปรางทผดปกต 4.2.2 อาการคอยเปนคอยไป ผปวยโดยสวนใหญ (มากกวา 50%) มกมอาการปวดรวมดวย โดยเฉพาะใน

สวนของกลามเนอทบดเกรงบรเวณลาคอ 4.2.3 อาการบดเกรงไมจาเปนตองเกดตลอดเวลา อาจเปนเพยงบางเวลาในชวงแรกๆ โดยทวไป อาการจะ

คอย ๆ เพมมากขนในชวง 5 ปแรก จนอาจสงผลใหผปวยบางรายมลาคอบดเกรงตลอดเวลา 4.2.4 ไมสามารถบงคบใหอาการเกรงหายไปได แตผปวยบางรายอาจมเทคนคททาใหอาการบดเกรงลดลง

ชวคราว ดงทเรยกวา sensory tricks เชน ใชมอแตะทบรเวณคางหรอสวนหลงของคอ

† ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวด และความทกขทรมานเปนสาคญ

121

4.2.5 อาการบดเกรงอาจเกดขนไดในหลายทศทาง ทพบบอยสด คออาการบดเกรงททาใหใบหนาและคางบดออกไปทางดานขาง ทเรยกวา torticollis แตผปวยอาจมอาการบดเกรงของคอไปทางดานหนา ดานหลง หรออาจเปนในลกษณะผสมหลายๆ ลกษณะได

4.2.6 ผปวยบางรายอาจมการเคลอนไหวผดปกตอนๆ รวมดวย เชน อาการสนของใบหนาและลาคอ 4.2.7 ผปวยสวนใหญมอายมากกวา 20 ป

หมายเหต โรคคอบดทเกดรวมกบโรคทางระบบประสาทอนๆ หรอจากยาบางชนด จดเปนกลมโรคคอบดชนดททราบสาเหต (secondary cervical dystonia) 4.3 ผปวยมอาการรนแรงระดบปานกลางขนไป ดวยเกณฑดงตอไปน

4.3.1 ระดบความรนแรงนอย ไดแก กลมทมอาการบดเกรงนอยกวา 20 องศา ออกจากแกนกลางของรางกาย มอาการปวดไมรนแรง และมอาการบดเกรงเพยงบางเวลา

4.3.2 ระดบความรนแรงปานกลาง ไดแก กลมทมอาการบดเกรงระหวาง 20-50 องศา ออกจากแกนกลางของรางกาย รวมกบมอาการบดเกรงมากกวาครงหนงของเวลาทางาน และ/หรอมอาการปวดทม ความรนแรงมากกวา 5 จาก 10 (วดดวย visual analogue scale)

4.3.3 ระดบความรนแรงมาก ไดแก กลมทมอาการบดเกรงมากกวา 50 องศา ออกจากแกนกลางของรางกาย ทเกดขนเกอบตลอดทงวน รวมกบอาการปวดทมความรนแรงมากกวา 5 จาก 10 (วดดวย visual analogue scale)

4.4 ผปวยมอาการทสงผลกระทบตอกจวตรประจาวนและคณภาพชวต 4.5 ใหการรกษาดวยวธการอนแลวไมไดผล 4.6 อนญาตใหใชยาเฉพาะบรเวณลาคอเทานน ไมอนญาตใหใชยาในบรเวณอน เชน ใบหนา ปาก หรอ ลาตว 4.7 มการประเมนผลการตอบสนองตอการรกษาในสองครงแรก เพอขออนมตการใชยาระยะยาว กลาวคอ

ภายหลง 1 เดอนจากการใหยาครงแรก ผปวยควรมอาการดขนอยางนอย 30% ถาผปวยไมตอบสนอง แพทยอาจขออนมตใหยาซาอก 1 ครง ซงถาไมตอบสนองหลงการใชยา 2 ครง ใหหยดการใชยา และพจารณา การรกษาในแนวทางอน ๆ เชน การผาตด

4.8 กรณทผปวยไดรบการอนมตการใชยาระยะยาวหลงจากผานเกณฑในขอ 4.6 แลว แตภายหลงพบวาผปวย ไมตอบสนองตอการรกษา ใหหยดการใชยา และพจารณาการรกษาในแนวทางอน ๆ เชน การผาตด

4.9 ขนาดยาตอผปวย 1 ราย อนมตไมเกน 300 unit/ป สาหรบยา Botox และไมเกน 1,000 unit/ป สาหรบยา Dysport

4.10 กรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา ขนาดยาและความถในการใหยา ใหพจารณาตามหลกฐานการวจยทางคลนกของแตละผลตภณฑ เชน Botox ขนาดยาเรมตน 50-150 unit ตอ 1 ครงการรกษา Dysport ขนาดยาเรมตน 250-500 unit ตอ 1 ครงการรกษา

หมายเหต ฉดยาหางกนไมนอยกวา 3 เดอน เนองจากการฉดยากอน 3 เดอน จะเรงใหเกด antibody ทาใหการรกษาลมเหลวได

ในอนาคต

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

122

แนวทางกากบการใชยา Botulinum A toxin ขอบงใชโรคใบหนากระตกครงซก (hemifacial spasm) ชนดไมทราบสาเหต (idiopathic)

1. ระบบอนมตการใชยา

ขออนมตการใชยา botulinum A toxin จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) เฉพาะครงแรก โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

2. คณสมบตของสถานพยาบาล



เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยา เวชศาสตรฟนฟ ประสาทศลยศาสตร หรอจกษวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมตการใชยา

อนมตการใชยา botulinum A toxin ในโรคใบหนากระตกครงซก โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยวาเปนโรคใบหนากระตกครงซกชนดไมทราบสาเหต ดวยเกณฑดงตอไปน

4.2.1 มอาการกระตกขนเอง เปน ๆ หาย ๆ ทกลามเนอใบหนาซงเลยงโดยเสนประสาทใบหนา (เสนประสาทสมองท 7) ขางหนงขางใดเพยงขางเดยว ผปวยบางรายอาจมอาการเคลอนไหวดวยกนของกลามเนอใบหนา (facial synkinesia)

4.2.2 อาการคอยเปนคอยไป โดยเรมตนกระตกทกลามเนอรอบตา (orbicularis oculi) กอน เมอเปนมากขน จะกระจายไปทแกมและกลามเนอรอบปาก (orbicularis oris)

4.2.3 การกระตกเปนแบบสน รวดเรวเปนแลวหยด ทเรยก clonic spasm และเมอเปนมากขนอาจมอาการกระตกแลวเกรงคาง ทาใหตาปดหรอปากเบยวคางเปนเวลาหลายวนาท ทเรยก tonic spasm หรอในระหวางทเกรงคางแบบ tonic มการกระตก clonic ขนาดเลก ๆ เกดขนไปพรอมกน ทเรยก tonic-clonic spasm

4.2.4 ไมสามารถบงคบใหกระตกหรอหยดกระตกได 4.2.5 โรคนมกพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย 2.5 เทา ผปวยสวนใหญมอายระหวาง 45-60 ป โดยมกมอาย

เฉลย 50-54 ป หมายเหต ผปวยโรคใบหนากระตกครงซกทมรอยโรคทระบบประสาทสวนปลาย หรอระบบประสาทสวนกลาง จดเปนกลมททราบสาเหต (symptomatic hemifacial spasm) 4.3 ผปวยมอาการรนแรงระดบปานกลางขนไป ดวยเกณฑดงตอไปน

4.3.1 ระดบความรนแรงนอย ไดแก กลมทมอาการกระตกเฉพาะทกลามเนอรอบตา (orbicularis oculi) ทาใหมการกระตกของเปลอกตาบน (eyelid contraction) เทานน แตไมมการปดลงมาของเปลอกตาบน


123

4.3.2. ระดบความรนแรงปานกลาง ไดแก กลมทมอาการกระตกทกลามเนอรอบตา ทาใหหนงตาปด ระหวาง 10-50% ของชองการมองเหน (palpebral fissure) หรอมการกระตกของตาและปากพรอมกน

4.3.3 ระดบความรนแรงมาก ไดแก กลมทมอาการกระตกทกลามเนอรอบตา ทาใหหนงตาปด ระหวาง 50-100% ของชองการมองเหน (palpebral fissure) หรอมการกระตกแบบ tonic spasm

4.4 ผปวยมอาการทสงผลกระทบตอกจวตรประจาวนและคณภาพชวต 4.5 ใหการรกษาดวยวธการอนแลวไมไดผล 4.6 ไมอนมตใหมการใชยา botulinum A toxin ตอไป และใหพจารณาการรกษาในแนวทางอน เมอ

4.6.1 รกษาไปแลว 2 ครง ผปวยไมตอบสนองตอการรกษา (ดวธการประเมนผลตามขอ 6) 4.6.2 ผปวยดอตอการรกษา เชน เกด antibody ตอยา 4.6.3 ผปวยไดรบการรกษาดวยการผาตดแลวไดผล

4.7 ขนาดยาตอผปวย 1 รายอนมตไมเกน 100 unit/ป สาหรบยา Botox และไมเกน 400 unit/ป สาหรบยา Dysport

4.8 กรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา ขนาดยาและความถในการใหยา ใหพจารณาตามหลกฐานการวจยทางคลนกของแตละผลตภณฑ เชน Botox ขนาดยาเรมตน 15-30 unit ตอ 1 ครงการรกษา Dysport ขนาดยาเรมตน 60-120 unit ตอ 1 ครงการรกษา

หมายเหต ฉดยาหางกนไมนอยกวา 3 เดอน เนองจากการฉดยากอน 3 เดอน จะเรงใหเกด antibody ทาใหการรกษา

ลมเหลวไดในอนาคต

6. การประเมนผลการรกษา 6.1 ประเมน ณ เวลา 6 สปดาห หลงใหยา ซงสวนใหญเปนเวลาทใหผลการรกษาสงสด (peak improvement) 6.2 ใชการประเมนแบบ subjective assessment โดยใหผปวยประเมนเองวาดขนมากนอยเพยงใดเปรยบเทยบ

กบกอนการรกษา โดยอาจวดเปนรอยละ หรอวดดวย visual analogue scale เปนตน (อานรายละเอยดเพมเตมในคมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต)

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

124

แนวทางการกากบการใชยา Linezolid ชนดกน ขอบงใชโรคตดเชอ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)


1.1 ขออนมตการใชยา linezolid จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวย กอนทาการรกษากบหนวยงานสทธประโยชน

1.2 กรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทจะใชยา ระบบจะอนโลมใหผปวยไดรบยา linezolid กอนการขออนมตไมเกน 7 วน และใหแพทยผสงใชยาลงทะเบยนเพอขออนมตการใชยา (pre-authorization) ระยะเวลาทอนมตการใชยา ครงแรก 14 วน (รวมเปน 21 วน) และครงตอไปทก 4 สปดาห (แพทยควรสงแบบฟอรมการขออนมต ตงแตกอนการสงจายยา หรอวนทเรมสงจายยา โดยจะตองใชเวลาในการขออนมตจากระบบไมเกน 7 วน) ††

2 คณสมบตของสถานพยาบาล

สถานพยาบาลทมการใชยาตองเปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรค โดยเปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษา ปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3 คณสมบตของแพทยผทาการรกษา 3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขาอายรศาสตรโรคตดเชอ หรอ

อนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอ ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอานวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมต

หรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตรหรอสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความชานาญในการใชยาดงกลาว อยางนอย 2 คน

4 เกณฑอนมตการใชยา

4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 เปนผปวยโรคตดเชอ MRSA โดยมผลเพาะเชอจากเลอดหรอบรเวณทตดเชอ พบเชอ MRSA 4.3 ใหใชในกรณเปนผปวยนอก โดยมเงอนไขขอใดขอหนง ดงตอไปน

4.3.1 เชอ MRSA ดอตอ vancomycin และ fusidic acid 4.3.2 มผลขางเคยงจากยา vancomycin และ fusidic acid ความรนแรงระดบ 3 (grade 3) ขนไป1 และไมม

ยาอนทดแทนไดนอกจาก linezolid ตามความเหนของผเชยวชาญ (ดขอ 3 คณสมบตของแพทยผทาการรกษา)

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2) † ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวด และความทกขทรมานเปนสาคญ 1 การประเมนระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงค ควรพจารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009

125

4.3.3 เปนโรคหรอกลมโรคทมระยะเวลาในการรกษานานเกน 14 วน และใชยากน fusidic รวมกบ rifampicin ไมได หรอลมเหลวหลงรกษาอยางนอย 2 สปดาห โดยประเมนจากอาการทางคลนกไมดขน และผลเพาะเชอยงพบเชอ MRSA ตอเนอง

4.4 กรณผปวยใน มเงอนไขขอใดขอหนง ดงตอไปน 4.4.1 ไมตอบสนองตอการรกษาดวย vancomycin และ/หรอยาอนแลวอยางนอย 3 วน หรอ 4.4.2 มผลขางเคยงจาก vancomycin ความรนแรงระดบ 3 ขนไปและไมมยาอนทดแทนไดนอกจาก linezolid

ตามความเหนของผเชยวชาญ (ดขอ 3 คณสมบตของแพทยผทาการรกษา) หมายเหต การไมตอบสนองทางคลนกอาจเกดจาก เชอดอยา หรอ ระดบยาในเลอดไมพอ โดยเฉพาะใน MRSA pneumonia หรอ การทยงคงม prosthetic devices อยในรางกาย

5. ชนดและขนาดยาทแนะนา ขนาดยา linezolid ชนดกน คอ 600 มลลกรม วนละ 2 ครง 6. ระยะเวลาในการรกษาและเกณฑการหยดยา

6.1 ระยะเวลาในการใช linezolid 6.1.1 กรณรกษาโรคตดเชอ MRSA โดยทวไปประมาณ 2-4 สปดาห ยกเวนการตดเชอในกระดกและขอหรอ

การตดเชอจากอปกรณทางการแพทย ใหยาประมาณ 4-12 สปดาห 6.1.2 กรณผปวยมการตดเชอทมสาเหตจากการใสอปกรณทางการแพทย ใหพจารณานาอปกรณทางการแพทย

ออกดวย ไดแก สายสวน เสนเลอดเทยม อปกรณเพอการฟอกเลอด หรอสายลางไตทางชองทอง ใหยาตอ ไมเกน 14 วน สวนขอเทยม ลนหวใจเทยม ใหยาตอไดนาน 6 สปดาห ในกรณทไมสามารถนาอปกรณทางการแพทยออกได ใหยาไดนาน 12 สปดาห

6.1.3 กรณ switch จาก vancomycin เปน linezolid ใหนบวนรกษาตอจากเดม เชน เปาหมายการรกษา 14 วน ใช vancomycin มาแลว 7 วน เมอเปลยนเปน linezolid กจะนบเปนวนท 8-14

6.1.4 กรณเปลยนไปใช linezolid เพอรกษาเชอดอยาหรอเมอการรกษาดวยยาอนไมไดผล ใหเรมนบวนรกษาใหม เชน เปาหมายการรกษา 12 สปดาห ใชยา fusidic + rifampicin มาแลว 4 สปดาห พบวาลมเหลว จงเปลยนมาใช linezolid การให linezolid ใหเรมนบเปนวนท 1 และใหยาตอเนองไปจนครบ 12 สปดาห

6.2 เกณฑการหยดยา linezolid 6.2.1 ผปวยตอบสนองตอการรกษาโดยสมบรณ โดยอาการทางคลนกหายไป และ/หรอ รอยโรคในภาพรงส

หายไปหรอเหลอนอยทสด โดยมระยะเวลาการรกษาครบตามทระบไวในขอ 6.1 6.2.2 ผปวยไมตอบสนองตอการรกษาหลงใหยาไปแลวไมเกน 14 วน ซงหมายถงขอใดขอหนงดงตอไปน

มการดาเนนโรคตอเนอง (persistent) เชน ผลการเพาะเชอพบ MRSA ตลอด ลกษณะทางคลนกของการตดเชอรนแรงขน หรอภาพรงสแสดงความผดปรกตมากขนโดยไม

สามารถอธบายดวยสาเหตอน ทราบวาเชอดอตอยา linezolid จากผลการตรวจความไวของยาตอเชอ

126

6.2.3 สามารถใชยาปฏชวนะอนรกษาไดผลไมแตกตางกนหรอดกวา 6.2.4 เกดผลขางเคยงตอยา linezolid ความรนแรงระดบ 3 ขนไป 6.2.5 สถานะโรคเดมของผปวยเปลยนเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)

หมายเหต

ยาในบญชยาหลกแหงชาตทใชแทน vancomycin ได คอ fosfomycin และ sodium fusidate

127

แนวทางกากบการใชยา Liposomal amphotericin B ขอบงใชโรค Invasive fungal infections ในผปวยทไมสามารถทนตอยา Amphotericin B


1.1 ขออนมตการใชยา liposomal amphotericin B จากหนวยงานสทธประโยชนหลงการรกษา (post-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยเมอเรมทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

1.2 กรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทจะใชยา liposomal amphotericin B ระบบจะอนโลมใหผปวยไดรบยากอนการขออนมตไมเกน 7 วน และใหแพทยผสงใชยาลงทะเบยนเพอขออนมตการใชยา ระยะเวลาทอนมตในการใชยาครงแรก 7 วน (รวมทงหมดเปน 14 วน) และครงตอไปทก 14 วน (แพทยควรสงแบบฟอรมการขออนมตตงแตวนทเรมสงจายยา โดยจะตองใชเวลาในการขออนมตจากระบบ 7-14 วน) ††




3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมต หรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขาอายรศาสตรโรคตดเชอ หรออนสาขาอายรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวกฤตโรคระบบการหายใจ หรออนสาขากมารเวชศาสตร โรคตดเชอ หรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคระบบการหายใจ ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2 ในกรณสถานพยาบาลไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอานวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมต หรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตรหรอสาขากมารเวชศาสตรทมความรความชานาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน


อนมตการใชยา liposomal amphotericin B ในโรค invasive fungal infections ในผปวยทไมสามารถทนตอยา amphotericin B ได โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 กรณ aspergillosis ใหพจารณาใช voriconazole กอน 4.3 ไดรบการวนจฉยแนนอน (definite) วาเปนโรค invasive fungal infections ซงหมายถงขอใดขอหนงดงน

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2) † ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ

128

4.3.1 ตรวจพบเชอรารปสาย (hyphae) หรอยสต (yeast) และมการทาลายเนอเยอรวมดวยจากการตรวจทางพยาธวทยาหรอทางเซลลวทยาของสงสงตรวจทไดจากการตดชนเนอหรอการเจาะดดจากตาแหนงทปราศจากเชอ (sterile site)

4.3.2 เพาะเชอพบราสาย (mold) หรอยสต จากสงสงตรวจทไดจากการตดชนเนอ หรอการเจาะดดจากตาแหนงทปราศจากเชอ และมลกษณะทางคลนก หรอผลเอกซเรยทแสดงถงการตดเชอ

4.3.3 เพาะเชอจากเลอดพบราสายและมขอบงชวาเปนเชอกอโรคตดเชอจรง หรอพบเชอยสตจากเลอด 4.4 ไดรบการวนจฉยทเปนไปได (probable) วาเปนโรค invasive fungal infections ซงหมายถง การวนจฉย

ทไมใชแบบ definite และประกอบดวยองคประกอบตอไปนครบทกขอ 4.4.1 มปจจยเสยงดานผปวยอยางนอย 1 ขอ ไดแก ม neutrophil < 500/mm3 นานกวา 10 วนในชวงท

เรมเกดโรคจากเชอรา หรอ ไดรบการปลกถายไขกระดกแบบ allogeneic หรอ ไดคอรตโคสเตอรอยด (เชน prednisolone) มากกวา 0.3 มลลกรมตอกโลกรมตอวน ตดตอกนมานานกวา 3 สปดาห หรอ ไดยากดภมคมกนอน (เชน ciclosporin, alemtuzumab) ในชวง 90 วนทผานมา หรอ มโรคภมคมกนบกพรองแตกาเนดอยางรนแรง

4.4.2 มลกษณะทางคลนกทแสดงถงการตดเชอรา เชน ปอดอกเสบ - มความผดปรกตใน CT chest หรอ chest X-ray อยางนอย 1 อยาง คอ dense well circumscribed lesion หรอ air-crescent sign หรอ cavity หลอดลมอกเสบ - ม ulcer, nodule, pseudomembrane, eschar หรอ plaque ใน trachea หรอ bronchus การตดเชอในโพรงไซนสหรอจมก - มภาพรงสยนยน รวมกบอาการอยางนอย 1 อยาง คอ ปวดเฉพาะท แผลในจมกแบบ eschar หรออาการลกลามเขากระดกใกลเคยงรวมถงกระบอกตา การตดเชอทสมอง - มอยางนอย 1 ใน 2 ขอ คอ มกอนในสมอง หรอ ม enhancement ของเยอหมสมองจาก MRI หรอ CT

4.4.3 มผลการตรวจทางหองปฏบตการทบงถงการตดเชอรา เชน พบเชอราสายในเสมหะ BAL bronchial brush หรอ sinus aspirate จากการตรวจดวยกลองจลทรรศน หรอการเพาะเชอ หรอ การตรวจ beta D glucan ใหผลบวกสาหรบ invasive fungal infection อนๆ นอกเหนอจาก Cryptococcus และ Zygomycetes

4.5 ผปวยใชยา amphotericin B ในขนาดมาตรฐานแลวเกดอาการไมพงประสงค ดงน

129

4.5.1 กรณเกดพษตอไต

กรณท

Creatinine clearance กอนใหยา amphotericin B

Creatinine clearance หลงใหยา amphotericin B

แนวทางการใหยาตานเชอรา

1 CrCl มากกวา 30 mL/min อยเดม

CrCl นอยกวา 30 mL/min หรอตองทา dialysis

ใช liposomal amphotericin B

2 CrCl นอยกวา 30 mL/min และยงไมไดทา dialysis

- ใช liposomal amphotericin B

3 ทา chronic dialysis อยแลว - ใช amphotericin B ตอ

หมายเหต ผปวยควรมคา serum creatinine กอนและหลงใหยาหางกนอยางนอย 3 วน และมการเตรยมผปวย

ดวยการให normal saline solution (NSS) กอนใหยา amphotericin B ดวย คา creatinine clearance ไดจากการคานวณ creatinine clearance ใชสตร Cockcroft-Gault

equation คอ creatinine clearance (mL/min) = (140 - age) x (Wt in kg) x (0.85 if female) / (72 x Scr : mg/dL) หรอ การวดดวย eGFR

ในกรณผปวยเดก (อาย < 18 ป) การพจารณาคา creatinine clearance ใหอยในดลยพนจของแพทย

4.5.2 อาการไมพงประสงคความรนแรงระดบ 3 ขนไป1

4.6 กรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ๒ ทกครงทใชยากบผปวย†† ตามทกาหนดในขอ 1.2 5. ขนาดยาทแนะนา

ใหยา liposomal amphotericin B ในขนาด 3-5 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน วนละ 1 ครง ดวยวธ IV infusion ในเวลา 2 ชวโมง (ลดลงเหลอ 1 ชวโมงไดหากผปวยทนยาไดด) 6. ระยะเวลาในการรกษา

6.1 กรณผปวยทตอบสนองตอการรกษาโดยสมบรณ ระยะเวลาของการรกษามเกณฑดงน 6.1.1 กรณ candidemia หรอ fungemia ใหไดนานไมเกน 14 วน หลงผลเพาะเชอในเลอดเปนลบ

(โดยทวไปผลเพาะเชอในเลอดมกเปนลบภายใน 7 วน หลงใหยารกษา) 6.1.2 กรณ deep organ infection ใหยาไดจนกวาลกษณะทางคลนกหายไปและรอยโรคในภาพรงสหายไป

หรอเหลอนอยทสด โดยทวไปประมาณ 4-12 สปดาห 1 การประเมนระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงค ควรพจารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009 †† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

130

หมายเหต ในกรณทสามารถเปลยนเปนยาตานเชอราชนดอนแบบกนได จะตองเปลยนใหเรวทสด

6.2 ใหหยดยา liposomal amphotericin B เมอ 6.2.1 สามารถใชยาตานเชอราชนดอนในการรกษาไดผลไมแตกตางกนหรอดกวา เชน ดจากผลเพาะเชอ 6.2.2 ผปวยไมตอบสนองตอการรกษาภายใน 7 วน หลงใหยา ซงหมายถงขอใดขอหนง ดงน

มการดาเนนโรคตอเนอง (persistent) เชน ผลเพาะเชอพบเชอราเดมตลอด ลกษณะทางคลนกรนแรงมากขน หรอภาพรงสแสดงความผดปรกตมากขนโดยไมสามารถ

อธบายไดดวยสาเหตอน ทราบวาเชอดอยา amphotericin B จากผลการตรวจความไวของเชอ สถานะโรคเดมของผปวยเปลยนเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)

131

แนวทางการกากบการใชยา Voriconazole ขอบงใช invasive aspergillosis

1. ระบบอนมตการใชยา 1.1 ขออนมตการใชยา voriconazole ทงแบบยาฉดและยากนจากหนวยงานสทธประโยชนหลงการรกษา (post-

authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยเมอเรมทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน 1.2 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทจะใชยา voriconazole ระบบจะอนโลมใหผปวยไดรบ

ยากอนการขออนมตไมเกน 14 วน และใหแพทยผสงใชยาทาการลงทะเบยนเพอขออนมตการใชยา ระยะเวลาทอนมตในการใชยา ครงแรก 14 วน (รวมทงหมดเปน 28 วน) และครงตอไป ทก 28 วน (แพทยควรสงแบบฟอรมการขออนมต ตงแตวนทเรมสงจายยา โดยจะตองใชเวลาในการขออนมตจากระบบ 7-14 วน) ††


เปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาโรคประจาตวของผปวย และ ปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


3.1. เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขาอายรศาสตรโรคตดเชอ หรอ อนสาขาอายรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวกฤตโรคระบบการหายใจ หรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอ หรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคระบบการหายใจ ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2. ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอานวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตร หรอสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความชานาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน


อนมตการใชยา voriconazole ในโรค invasive aspergillosis โดยมเกณฑดงน 4.1. ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2. ไดรบการวนจฉยวาเปนโรค invasive aspergillosis ตามเกณฑขอใดขอหนงดงน

4.2.1 ตรวจพบเชอรารปสาย (hyphae) แบบ dichotomous branching septate hyphae โดยการตรวจทางพยาธวทยาหรอทางเซลลวทยาของสงสงตรวจทไดจากการตดชนเนอหรอการเจาะดดจากตาแหนง ทปราศจากเชอ (sterile site)

4.2.2 เพาะเชอพบรา Aspergillus spp. จากสงสงตรวจทไดจากการตดชนเนอหรอการเจาะดดจากตาแหนง ทปราศจากเชอ

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2) † ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ

132

4.2.3 มปจจยเสยงตอการเกด invasive fungal infection รวมกบอาการทางคลนกทเขาไดโดยความเหนของแพทยผเชยวชาญ รวมกบตรวจพบหรอเพาะเชอขนเชอรา Aspergillus spp. จากสงสงตรวจทไมปราศจากเชอ เชน เสมหะ sinus aspirate หรอผลตรวจเลอด galactomannan ใหผลบวก

4.3 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทจะใชยากบผปวย†† ตามขอ 1.2

5. ขนาดยาทแนะนา 5.1 ใหใชยาฉดเฉพาะกรณทผปวยไมสามารถกนหรอรบยาเขาทางเดนอาหารได โดยใน 24 ชวโมงแรกแนะนาใหใชยา

ในขนาด 6 มลลกรมตอกโลกรมทก 12 ชวโมง ดวยวธ IV infusion หลงจากนนใหในขนาด 4 มลลกรมตอกโลกรมทก 12 ชวโมง เมอสามารถเปลยนเปนยากนได จะตองเปลยนใหเรวทสด

5.2 แนะนายาแบบกนคอ 200 มลลกรมวนละ 2 ครง (ในเดกคดตามนาหนกตว 4 มลลกรม/กโลกรม ทก 12 ชวโมง) ในกรณทใชยากนโดยไมไดยารปฉดมากอน แนะนาใหใช 400 มลลกรม ทก 12 ชวโมง ในวนแรกแลวตามดวย 200 มลลกรมวนละ 2 ครงในวนถด ๆ ไป

6. ระยะเวลาในการรกษาและเกณฑการหยดยา

6.1 สามารถขอใชยาตอเนองได ในกรณทอาการทางคลนกด ขน และ/หรอรอยโรคในภาพรงสด ขน แตยง ไมสมบรณตามเปาหมาย

6.2 ควรหยดยา voriconazole เมอเปนไปตามเกณฑขอใดขอหนง ดงน 6.2.1 กรณผปวยตอบสนองตอการรกษาโดยสมบรณ (อาการทางคลนกหายไปและ/หรอรอยโรคหายไปหรอ

เหลอนอยทสด) โดยทวไปประมาณ 4-12 สปดาห 6.2.2 หลงใหยาไปแลว 7-14 วน ผปวยไมตอบสนองตอการรกษาซงหมายถงขอใดขอหนง ดงน

1) อาการทางคลนกรนแรงมากขน หรอภาพรงสแสดงความผดปรกตมากขนโดยไมสามารถอธบายไดดวยสาเหตอน

2) ทราบวาเชอดอตอยา voriconazole จากผลเพาะเชอ 6.2.3 สามารถใชยาตานเชอราชนดอนในการรกษาไดผลไมแตกตางกนหรอดกวา เชน ดจากผลเพาะเชอ 6.2.4 ไมใชโรคตดเชอ aspergillosis 6.2.5 มผลขางเคยงจากยา voriconazole ความรนแรงระดบ 3 (grade 3) ขนไป1 6.2.6 สถานะโรคเดมของผปวยเปลยนเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2) 1 การประเมนระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงค ควรพจารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009

133

แนวทางการกากบการใชยา Darunavir (DRV) ขอบงใชการรกษาโรคตดเชอเอชไอว


1.1 กาหนดใหขออนมตใชยา darunavir จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวย กอนการรกษากบหนวยงานสทธประโยชน

1.2 ประเมนผลการรกษาและผลขางเคยงจากการใชยาตอหนวยงานสทธประโยชนทก 1 ป 2. คณสมบตของสถานพยาบาล

สถานพยาบาลทมการใชยานตองเปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรค คอ เปนสถานพยาบาลทมแพทยผรกษาตามคณสมบตตามขอ 3 หรอสามารถปรกษาและสามารถปฏบตตาม

คาแนะนาของแพทยดงกลาว โดยใหสถานพยาบาลนนแจงความประสงคตอหนวยงานสทธประโยชนเพอขออนมตและลงทะเบยนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณไป โดยมการลงทะเบยนสถานพยาบาลกบหนวยงานสทธประโยชนหรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมาย

สามารถตรวจหรอสงตรวจ CD4 และปรมาณไวรส (HIV viral load) ได

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา 3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอ

หรอ อนสาขาอายรศาสตรโรคตดเชอ ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 3.2 ในกรณทสถานพยาบาลในขอ 2 ไมมแพทยตามขอท 3.1 ใหผอานวยการแตงตงแพทยทมความรความชานาญ

ในการใชยาดงกลาว และสามารถรบคาปรกษาจากแพทยผเชยวชาญตามขอ 3.1 เพอใหการรกษาผปวยในภาวะฉกเฉนหรอรกษาตอเนองโดยมหนงสอสงตวจากแพทยผเชยวชาญ

4. เกณฑอนมตการใชยา/เกณฑการวนจฉยโรค อนมตการใชยา darunavir เปนยาทดแทน ในการรกษาโรคเอดสเมอเขาเงอนไขขอ 4.1-4.5 ทกขอ ดงน

4.1 ไมเปนผปวยระยะสดทาย (Terminally ill)1 4.2 เชอวาผปวยจะรบประทานสตรยาทม Darunavir ไดอยางสมาเสมอและมความรวมมอในการใชยา

ตอเนอง (adherence) รอยละ 95-100 4.3 เคยใชยาสตร 2NRTIs+LPV/r (nucleotide reverse transcriptase inhibitors 2 ชนด รวมกบ

lopinavir/ritonavir) 4.4 ไมสามารถใชยา ATV/r (atazanavir/ritonavir) ทดแทนได 4.5 ผปวยมเกณฑขอใดขอหนงใน 2 ขอ ดงน

1 หมายเหต ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษาผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน ดงนน ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ

134

4.5.1 ผปวยเกดหรอเคยเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา LPV/r และ ATV/r ซงไมสามารถควบคมดวยวธการอน ๆ ได และมความรนแรงระดบ 3 ขนไป2

4.5.2 ผปวยดอตอยา LPV/r และ ATV/r โดยมเกณฑตอไปนครบทกขอ 1) กาลงใชสตรยาทม protease inhibitors (PIs) และคงทอยางนอย 6 เดอน 2) ยงคงมยาในกลมอนอกอยางนอย 1 ชนดทเชอยงไวอยและสามารถใชรวมกบ darunavir ได 3) มผลการตรวจปรมาณไวรสทยนยนวามการรกษาลมเหลว (viral load > 1000 copies/mL) 4) มผลการตรวจการดอยา (genotype) ทพบการดอยาทง 3 กลม (NRTIs, NNRTIs, PIs) กลมละ

อยางนอย 1 ชนด โดยพจารณาประวตการดอยาของผปวยดวย 5) มผลการตรวจการดอยา (genotype) ทมการดอยาในกลม PIs โดยม major PIs mutations

อยางนอย 2 mutations เชน D30N, V32I, M46I, M46L, I47A, I47V, G48V, I50L I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, V82A, V82F, V82L, V82S, V82T, I84V, N88S, L90M

6) มผลตรวจการดอยาทพบวาเชอไวตอยา darunavir 7) ไมไดกาลงใชหรอจะใชยาทหามใชรวมกบ darunavir เชน carbamazepine, phenytoin,

lovastatin, simvastatin, rifampicin, pimozide, ergot derivatives, midazolam, triazolam, cisapride, lopinavir, atazanavir

4.6 กรอกแบบฟอรมกากบการใชยา จ(2) เพอขออนมตตอหนวยงานสทธประโยชน กอนการเรมใชยาครงแรก ครงเดยว สาหรบผปวยทอยในโครงการทมการใชยา darunavir อยเดม ใหสงขอมลตามแบบฟอรมทกาหนด ในการขอเบกยาครงตอไป

5. ขนาดยาทแนะนา

5.1 ขนาดยาทแนะนาในผใหญ ใหยา darunavir 600 มลลกรม รวมกบ ritonavir 100 มลลกรม ทก 12 ชวโมง พรอมอาหาร

5.2 ขนาดยาทแนะนาในเดก ตามตารางท 1

ตารางท 1 ขนาดและวธใชยา darunavir ในเดก* (อาย 3 ขนไปแตไมเกน 18 ป) นาหนก

(กโลกรม) ขนาดและวธใชยา

12 ถงไมเกน 15 darunavir 300 mg + ritonavir 50 mg หรอ 100 mg ทก 12 ชวโมง พรอมอาหาร

15 ถงไมเกน 30 darunavir 450 mg เชา + 300 mg เยน พรอมอาหาร รวมกบ ritonavir 50 mg หรอ 100 mg ทก 12 ชวโมง

30 ถงไมเกน 40 darunavir 450 mg + ritonavir 100 mg ทก 12 ชวโมง พรอมอาหาร

40 ขนไป darunavir 600 mg + ritonavir 100 mg ทก 12 ชวโมง พรอมอาหาร

* อางองจากผลการศกษาเภสชจลนศาสตรในเดกไทย และความแรงของยาทจดซอได

2 การประเมนระดบความรนแรงของอาการไมพงประสงค ควรพจารณาตาม Division of Aids Table for Grading the Severity of Adult and Pediatric Adverse Events Version 1.0, December, 2004; Clarification August 2009

135

6. ระยะเวลาในการรกษา 6.1 ใหการรกษาตอเนองสมาเสมอ 6.2 ควรหยดยาเมอ

6.2.1 ผปวยเกดอาการไมพงประสงคความรนแรงระดบ 3 ขนไป

6.2.2 มผลตรวจทางหองปฏบตการพบวาเชอดอยา darunavir จากการตรวจดวยวธ genotypic assays

6.2.3 ผปวยมความรวมมอในการใชยาตอเนอง (adherence) ตากวารอยละ 95 โดยประเมนจากจานวนวนทขาดยาหรอไมกนยาตอจานวนวนของระยะเวลาทจายยาใหครงลาสด

7. การตดตามผลการรกษา

7.1 ใหตดตามผลขางเคยงในชวง 2 ถง 4 สปดาหแรก ถาผปวยทนยาไดด ใหประเมนผลขางเคยงตามนดปกต 7.2 ประเมนปรมาณไวรสเดอนท 3, 6 และ 1 ป หลงเรมยา darunavir ถาปรมาณไวรสนอยกวา

50 copies/mL ถอวาไมดอยา หลงจากนนใหตรวจ viral load ตามแนวทางของหนวยงานสทธประโยชนตามปรกต ถาปรมาณไวรสมากกวา 1,000 copies/mL และผปวยรวมมอในการใชยาอยางตอเนอง ใหสงตรวจการดอยา darunavir ดวย genotypic drug resistance assay

7.3 ตองประเมนความรวมมอในการใชยาตอเนอง (adherence)

136

แนวทางกากบการใชยา Peginterferon alfa (ชนด 2a หรอ 2b) รวมกบ Ribavirin ขอบงใชรกษาโรคไวรสตบอกเสบซเรอรง genotype 1, 2, 3, 6

1. ระบบอนมตการใชยา 1.1 ขออนมตการใชยา peginterferon alfa (ชนด 2a หรอ 2b) และ ribavirin จากหนวยงานสทธประโยชนกอน

การรกษา (pre-authorization) ทกครง โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

1.2 กอนการรกษา แพทยผทาการรกษา ตองกรอกแบบฟอรมทคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตกาหนดและตองกรอกแบบฟอรมในการรกษาตอเนองในเดอนท 5 และทก 3 เดอนในครงตอๆ ไป


เปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรคคอ 2.1 สามารถตรวจหรอสงตรวจ Hepatitis C virus (HCV) RNA / HCV Genotype ได 2.2 สามารถยนยนภาวะตบแขงดวยวธใดวธหนง ดงตอไปน

2.2.1 Liver biopsy โดยตองมผล histologic activity index (HAI) score หรอ Metavir score 2.2.2 ตรวจวดความยดหยนของตบ (liver stiffness) โดยเครอง transient elastography หรอ ultrasound

elastography หรอ MRI elastography 2.3 ในกรณผปวยตดเชอ HIV ตองสามารถตรวจหรอสงตรวจ HIV RNA และ CD4 ได โดยมแพทยรวมดแลรกษาโรค

ตดเชอ HIV 2.4 มแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนซงพรอมจะรวมดแลรกษาปญหา

แทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา 3.1 เปนแพทยผเชยวชาญไดรบหนงสออนมตบตร หรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาผเชยวชาญทางระบบ

ทางเดนอาหาร หรอ 3.2 เปนแพทยอายรกรรมทปฏบตงานดานโรคระบบทางเดนอาหารไมนอยกวา 5 ป โดยไดรบการรบรองจาก

ผอานวยการ

4. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใชยา peginterferon alfa (ชนด 2a หรอ 2b) ในขอบงใชโรคไวรสตบอกเสบซเรอรง (genotype 1, 2, 3,

6) โดยมเกณฑครบทกขอตามขอกาหนดดงตอไปน 4.1 ตองเปนผปวยทม Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG) performance status ตงแต 0 ถง 1 4.2 ผปวยโรคไวรสตบอกเสบซเรอรงทสมควรไดรบการรกษา ตองมคณสมบตทกขอตอไปน

4.2.1 ผปวยเปนโรคไวรสตบอกเสบซเรอรงทไมเคยไดรบการรกษาดวย peginterferon alfa (ชนด 2a หรอ 2b) รวมกบ ribavirin มากอน

4.2.2 มความเขาใจและพรอมทจะรบการรกษา พรอมทงตองมการลงลายมอชอในใบแนะนาการปฏบตตนในการใชยา

137

4.2.3 มอาย 18-65 ป 4.2.4 HCV genotype 1, 2, 3, 6 ทม HCV RNA ตงแต 5,000 IU/mL 4.2.5 ตรวจพสจนวามภาวะตบแขงดวยวธการใดวธการหนงดงตอไปน

1) ผลการเจาะตบพบวาม significant fibrosis (F2) (คา fibrosis score จาก Metavir มากกวาหรอเทากบ F2)

2) มผล liver stiffness measurement ดงน ท วธทดสอบ score 1 transient elastography* ตงแต 7.5 kPa 2 ultrasound elastography ตงแต 7.1 kPa 3 MRI elastography ตงแต 4.5 kPa

* คา transient elastography ทใชไดตองม success rate มากกวา 70% และคา interquartile range (IQR) นอยกวา 30% 4.2.6 เปนตบแขงระยะเรมตน ทตบยงทางานไดด โดยมคา Child-Pugh score นอยกวาหรอเทากบ 6

4.3 ตองหยดดมแอลกอฮอลทกชนดไมตากวา 6 เดอน 4.4 ในกรณทผปวยตดเชอ HIV รวมดวย ตองมคณสมบตตามเกณฑขอใดขอหนง คอ

4.4.1 ผทไดรบยาตานไวรสสตร highly active antiretroviral therapy (HAART) ตองม CD4 มากกวาหรอเทากบ 350 cell/mm3 และตรวจไมพบ HIV RNA

4.4.2 ผทไมไดรบยาตานไวรส ตองม CD4 มากกวาหรอเทากบ 500 cell/mm3 4.5 ในกรณมโรคมะเรงรวมดวย ผปวยตองผานการรกษาเพอหายขาด (curative aim) และมระยะเวลาปลอดโรค

เกนกวา 6 เดอน

5. ขอหามในการรกษา ผปวยตองไมมขอหามในการรกษาโรคไวรสตบอกเสบซเรอรง ดงน 5.1) มประวตแพยา interferon และ ribavirin 5.2) ภาวะซมเศรารนแรง (major depressive) ทยงควบคมไมได 5.3) ตงครรภ หรอไมเตมใจทจะยนยอมในการคมกาเนด 5.4) ผปวยทไดรบการผาตดปลกถายอวยวะ ไดแก ไต, หวใจ หรอ ปอด 5.5) มโรคประจาตวทยงควบคมรกษาไมไดด เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน โรคหลอดเลอดหวใจตบตน

ถงลมโปงพอง โรคไทรอยดเปนพษ 5.6) เปนโรคพษสราเรอรง 5.7) ผปวยทอยระหวางการใหยาเคมบาบด 5.8) ผปวยทยงใชสารเสพตด

6.เกณฑการหยดยา 6.1 ระยะเวลาของการรกษา

6.1.1 ผปวยตดเชอชนด genotype 2, 3 ผปวยไดรบการรกษาครบเปนเวลา 24 สปดาห 6.1.2 ผปวยตดเชอชนด genotype 1, 6 ผปวยไดรบการรกษาครบเปนเวลา 48 สปดาห

138

6.1.3 ผปวยตดเชอ HIV-HCV genotype 1, 2, 3, 6 ไดรบการรกษาไมเกน 48 สปดาห 6.2 ผปวยจาเปนตองหยดใชยา เนองจากไมสามารถทนผลขางเคยงหรออาการไมพงประสงคจากยา peginterferon

alfa (ชนด 2a หรอ 2b) หรอ ribavirin ได ซงทาใหตองหยดใชยานานกวา 4 สปดาห หรอจาเปนตองลดขนาดยา peginterferon alfa (ชนด 2a หรอ 2b) หรอ ribavirin ลงมากกวารอยละ 50

6.3 โรครวมเดมทเปนอยกาเรบมากขนจนไมสามารถควบคมได 6.4 ไมปฏบตตามคาแนะนาในการใชยาทไดลงลายมอชอไวแลว และแพทยผรกษาเหนสมควร 6.5 กรณผปวยตดเชอชนด genotype 1, 6 ตองม HCV RNA ลดลงนอยกวา 2log ในสปดาหท 12 ของการรกษา

เทยบกบ กอนการรกษา (เนองจากผลการตรวจยงไมมาในทนท กรณนผปวยอาจไดรบยาเกน 12 สปดาห แตสงสดไมเกน 16 สปดาห)

6.6 ในกรณผปวยตดเชอชนด genotype 1, 6 ยงตรวจพบ HCV RNA ในสปดาหท 24 ของการรกษา (เนองจากผลการตรวจยงไมมาในทนท กรณนผปวยอาจไดรบยาเกน 24 สปดาห แตสงสดไมเกน 28 สปดาห)

6.7 ผปวยดมแอลกอฮอลระหวางรบการรกษา

7.กรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ (2) ตามทกาหนด

8.ขนาดยาทแนะนา

ขนาดยาทแนะนา - Peginterferon alfa 2a: 180 ไมโครกรม ฉดเขาใตหนง (subcutaneous: SC) สปดาหละ 1 ครง รวมกบการกน

ยา Ribavirin 800-1,400 มลลกรมตอวน พรอมอาหาร - Peginterferon alfa 2b: 1.0-1.5 ไมโครกรม/กโลกรม ฉดเขาใตหนง (SC) สปดาหละ 1 ครง รวมกบการกนยา

ribavirin 800-1,400 มลลกรมตอวน พรอมอาหาร หมายเหต 1. หามเปลยนชนดยาระหวาง peginterferon alfa ชนด 2a กบ peginterferon alfa ชนด 2b ในการรกษาผปวยรายเดยวกน

2. ในผปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซชนด genotype 1, 6 ตองมการปรบขนาดยา ribavirin ตามนาหนกรางกาย (ขนาดทใช 11-16 mg/kg/day) 3. ในผปวยตดเชอ HIV ทไดยาตานไวรส (HAART) หามใช didanosine (DDI) ในระหวางการรกษาดวย

peginterferon + ribavirin หากผปวยไดรบ zidovudine (AZT) และ stavudine ควรเปลยนเปนยาชนดอนกอนการรกษาเพอลดอนตรกรยาทยา ribavirin มตอยาเหลาน

9. การประเมนผลการรกษา

ใหประเมนผลการรกษาดวยการตรวจ HCV RNA ดวยวธ quantitative ดงน

9.1 ผปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ genotype 2, 3 (ระยะเวลาการรกษา 24 สปดาห) ตองประเมนผลการรกษาดงน

ตรวจ HCV RNA ในวนทสนสดการรกษา (End-of-treatment response; ETR) ตรวจ HCV RNA ท 24 หรอ 48 สปดาหหลงสนสดการรกษา (Sustained virological response; SVR)

139

9.2 ผปวยตดเชอไวรสตบอกเสบซ genotype 1, 6 (ระยะเวลาการรกษา 48 สปดาห) ตองประเมนผลการรกษาดงน

ตรวจ HCV RNA สปดาหท 12 ของการรกษา ตรวจ HCV RNA สปดาหท 24 ของการรกษาในผปวยทยงตรวจพบไวรสในสปดาหท 12 ของการรกษา ตรวจ HCV RNA ในวนทสนสดการรกษา (End-of-treatment response; ETR) ตรวจ HCV RNA ท 24 หรอ 48 สปดาหหลงสนสดการรกษา (Sustained virological response; SVR)

9.3 ในกรณทผปวยตดเชอ HIV รวมดวย (HIV-HCV genotype 1, 2, 3, 6 ระยะเวลาการรกษา 24-48 สปดาห) ตองประเมนผลการรกษาดงน

ตรวจ HCV RNA สปดาหท 12 ของการรกษา ตรวจ HCV RNA สปดาหท 24 ของการรกษา ในผปวยทยงตรวจพบไวรสในสปดาหท 12 ของการรกษา ตรวจ HCV RNA ในวนทสนสดการรกษา(End-of-treatment response; ETR) ตรวจ HCV RNA ท 24 หรอ 48 สปดาหหลงสนสดการรกษา (Sustained virological response; SVR)

หมายเหต

สปดาหท 1 หมายถง สปดาหท 1 ทเรมใหยา สปดาหท 12 หมายถง การประเมนครงท 1 ของ genotype 1, 6 สปดาหท 24 หมายถง End-of-treatment response ของ genotype 2, 3 หรอ

การประเมนครงท 2 ของ genotype 1, 6 สปดาหท 48 หมายถง Sustained virological response ของ genotype 2, 3 หรอ

End-of-treatment response ของ genotype 1, 6 สปดาหท 72 หมายถง Sustained virological response ของ genotype 1, 6

140

แนวทางการกากบการใชยา Thyrotropin alfa ขอบงใช well-differentiated thyroid cancer


ขออนมตการใชยา Thyrotropin alfa จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) ทกครง โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน 2. คณสมบตของสถานพยาบาล

เปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรค โดยการใหเภสชรงสเพอทา radio ablation และมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาเวชศาสตรนวเคลยร หรออนสาขา

อายรศาสตรตอมไรทอและเมตะบอลสม ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใชยา thyrotropin alfa ในโรค well-differentiated thyroid cancer เพอเพมระดบ TSH ในเลอดกอน

การรกษาโดยการทาลายเนอตอมไทรอยดหลงผาตด (thyroid remnant ablation) ดวย I-131 โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 ไดรบการวนจฉยแนนอนวาเปน well-differentiated thyroid cancer โดยการตรวจทางพยาธวทยา 4.3 ไดรบการผาตดตอมไทรอยดแบบ near total thyroidectomy เปนอยางนอย 4.4 มลกษณะตามเกณฑตอไปนอยางนอย 1 ขอ

4.4.1 มภาวะตอมใตสมอง (pituitary gland) ไมสามารถหลง TSH ใหมระดบในเลอดสงกวา 25 มลลยนตตอลตรได ระดบ TSH ดงกลาวใหวดเมอหยดยาฮอรโมนไทรอยดแลวอยางนอย 3 สปดาห

4.4.2 เปนผปวยจตเวชทมประวตอาการกาเรบเมอมภาวะขาดไทรอยด (hypothyroidism) โดยมลายลกษณอกษรยนยน ซงผปวยดงกลาวไดรบการวนจฉยโดยจตแพทยตามมาตรฐานทางการแพทย และไดรบการรกษาดวยยาทางจตเวช เชน โรคซมเศรา โรคจตเภท

4.4.3 ผปวยทมมภาวะขาดไทรอยด (hypothyroidism) แลวเกดความผดปรกตขอใดขอหนงดงตอไปนจนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว และม ejection fraction นอยกวา 50% หรอ

ejection fraction ลดลง 10%

† ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ

141

ความดนเลอดตาผดปรกต เชน Systolic blood pressure นอยกวา 90 mmHg รวมกบมอาการและอาการแสดงของภาวะเลอดไปเลยงอวยวะตางๆ ไมเพยงพอ เชน หนามด เวยนศรษะ เปนตน

ระดบอเลคโตรไลทผดปรกต เชน hyponatremia (serum Na+ นอยกวา 125 mmol/L), hyperkalaemia (serum K+ มากกวา 5 mmol/L)

4.4.4 ผปวยมอาการหรออาการแสดงของภาวะขาดฮอรโมนไทรอยดรนแรง (Zulewski score มากกวาหรอเทากบ 10 คะแนน) ระหวางรอการรกษาดวย I-131 และมระดบ TSH ในเลอดนอยกวา 25 มลลยนตตอลตร

4.4.5 ผปวยอายนอยกวา 18 ป ทมโรคมะเรงลกลามหรอกระจายออกนอกตอมไทรอยด 4.6 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนา

ใหฉด thyrotropin alfa 0.9 มลลกรม เขากลามเนอบรเวณสะโพก 2 ครง หางกน 24 ชวโมง

6. ระยะเวลาในการรกษาและเกณฑการหยดยา 6.1 ใหทาการประเมนหลงไดรบยาครงแรกภายใน 6 - 12 เดอน หากพบวายงม thyroid remnant เหลออย

สามารถใหยาซาไดไมเกน 1 ครง 6.2 ใหหยดใชยาเมอเกดผลขางเคยงหรออาการไมพงประสงครายแรงทแพทยผรกษาพจารณาแลวเหนวาเกดผลเสย

มากกวาประโยชนทจะไดรบ เชน ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ อาเจยนรนแรง hypersensitivity เปนตน

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

142

แนวทางกากบการใชยา Leuprorelin acetate ขอบงใชภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty


ขออนมตการใชยา leuprorelin acetate จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) การอนมตแตละครงมระยะเวลา 12 เดอน เมอครบกาหนดใหขออนมตใหมทกครง โดยขออนมตในกาหนดเวลาไมเกน 30 วน หลงจากวนครบกาหนด เนองจากมผลกระทบตอสขภาพของผปวย โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน




เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขากมารเวชศาสตรโรคตอมไรทอและเมตะบอลสม ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา leuprorelin acetate ในภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty โดยมเกณฑตอไปนครบทกขอ

4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยวาเปน central precocious puberty ทมการพฒนาทางเพศทตยภม

(secondary sex characteristics) กอนอาย 8 ปในเดกหญง หรอกอนอาย 9 ปในเดกชาย 4.3 มผลการตรวจทางหองปฏบตการครบทกขอ ดงตอไปน

4.3.1 ระดบ luteinizing hormone (LH) มระดบสงเหมอนเดกเรมเขาสวยหนมสาว (pubertal LH level) กลาวคอ ม basal LH มากกวา 0.3-0.5 IU/L หรอ peak LH หลงกระตนดวย gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) มากกวา 6 IU/L (ICMA) หรอมากกวา 10 IU/L (RIA) หรอระดบ LH/FSH หลงกระตนดวย GnRH มากกวา 1

4.3.2 อายกระดกลาหนาอายจรง กลาวคอ มอายมากกวา 1.0 SD ของอายตามปฏทน อยางรวดเรวภายใน 6-12 เดอน

4.3.3 ผลการทา MRI ของสมองและตอมใตสมอง โดยพจารณาทา MRI ในเดกชายทกรายและเดกหญงทเรมมอาการเมออายตากวา 7 ป หรอเดกหญงทเรมมอาการเมออายมากกวา 7 ป และตรวจรางกายพบสงผดปกต

หมายเหต อาจเพมผลการตรวจอนไดตามความจาเปนเชน ultrasound pelvis ในเพศหญง 4.4 อายทเรมใชยา leuprorelin acetate ในเดกหญงไมมากกวา 11 ป หรอเดกชายไมมากกวา 12 ป


143

4.5 ไมเปนผปวยทมารบการรกษาชามาก กลาวคอ อายกระดกมากกวา 12.5 ป ในเดกหญง หรอมากกวา 14 ป ในเดกชาย เนองจากยงไมมหลกฐานยนยนวาการใชยาในขณะทอายกระดกเจรญมากแลว จะชวยใหความสงสดทายเพมขน

4.6 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทขออนมตใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา 5.1 ขนาดยาทแนะนาใหใช 100-150 ไมโครกรมตอกโลกรม IM หรอ SC ทก 4 สปดาห 5.2 หลงจากใชยาไปแลว 3-6 เดอน หากขนาดยาดงกลาวไมสามารถลดระดบฮอรโมนลงได (peak LH หลงฉดยา

1-2 ชวโมง ควรนอยกวา 4-5 IU/L) ใหปรบขนาดยาเพมไดจนถง 300 ไมโครกรมตอกโลกรม ทก 4 สปดาห

6. ระยะเวลาในการรกษา 6.1 ระยะเวลาการรกษาไมสามารถกาหนดไดแนนอน ผปวยแตละรายใชระยะเวลาการรกษาไมเทากน โดยใหขอ

อนมตการใชยาจากหนวยงานกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2) ทก 1 ป 6.2 การหยดยา leuprorelin acetate ใหพจารณาอายกระดกเปนหลก คอใหหยดยาเมออายกระดก (bone

age) 13 ป ขนไปในเดกหญง หรอ 14 ปครง ขนไปในเดกชาย โดยอายจรง (chronological age) ควรมากกวา 9 ป ขนไปในเดกหญง และมากกวา 10 ป ขนไปในเดกชาย (เนองจากตองพจารณาในดานความพรอมของรางกาย หรอ maturity ของเดกดวย)


144

แนวทางการกากบการใชยา Docetaxel ขอบงใชมะเรงเตานมระยะเรมตนหรอระยะลกลาม เฉพาะผปวยทมปญหาโรคหวใจ

1. ระบบอนมตการใชยา 1.1 ขออนมตการใชยา docetaxel จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) โดย

มการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน 1.2 การกรอกแบบฟอรมการอนมตใชยา docetaxel

1.2.1 กรณมะเรงเตานมระยะเรมตน ใชเปน Adjuvant therapy ระบบจะอนมต 4 cycle ในครงเดยว

1.2.2 กรณมะเรงเตานมระยะแพรกระจาย(metastatic breast cancer) หรอระยะลกลามเฉพาะท (locally advanced breast cancer) ระบบจะอนมตครงละ 3 cycle และสงขอมลการประเมนผลการรกษาและผลขางเคยงจากยากอนการใชยา cycle ท 4 และ 7 ระบบจะใชเวลาในการอนมตประมาณ 7 วน

1.3 ใหมการกรอกแบบฟอรมประเมนผลและยกเลกการใชยาตามแบบฟอรมทกาหนด

2. คณสมบตของสถานพยาบาล เปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอม

จะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา เปนแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรมะเรงวทยา หรอ

สาขารงสรกษาและมะเรงวทยา หรออนสาขาศลยศาสตรมะเรงวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใชยา docetaxel ในโรคมะเรงเตานมระยะเรมตนหรอระยะลกลาม เฉพาะผปวยทมปญหา

โรคหวใจ โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 ผปวยตองอยในสภาพรางกายดพอสมควรคอม Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)

performance status ตงแต 0 ถง 2 (หรอม ECOG 0-2) 4.3 กรณมะเรงเตานมระยะเรมตน ใชเปน adjuvant therapy ตามเงอนไขทงสองขอตอไปน

4.3.1 ใชกบผปวยทม left ventricular ejection fraction นอยกวา 50% หรอเคยไดรบ anthracycline มากอน


145

4.3.2 ใชกบผปวยทมการกระจายของโรคไปตอมนาเหลอง (node positive) หรอ ผปวยทไมมการกระจายของโรคไปตอมนาเหลอง (node negative) แตมความเสยงตอการกลบเปนซาสง ซงเปนไปตามเกณฑ St. Gallen consensus 1998 ขอใดขอหนงดงน มขนาดกอนเนองอกมากกวา 2 เซนตเมตร มผลการตรวจ hormone receptor เปนลบ (ER and PR-negative) ม tumor histologic grade 2 หรอ 3 มอายนอยกวา 35 ป

4.4 กรณมะเรงเตานมระยะแพรกระจาย (metastatic breast cancer) หรอระยะลกลามเฉพาะท (locally advanced breast cancer) ใชเปนยาเดยวในการรกษา ตามเงอนไขทงสองขอตอไปน 4.4.1 ผปวยม left ventricular ejection fraction นอยกวา 50% หรอเคยไดรบ anthracycline

มากอน 4.4.2 ผปวยไมตอบสนองตอยา paclitaxel หรอมโรคกลบเปนซาหลงได adjuvant paclitaxel

ภายในระยะเวลา 1 ป 4.5 การใชยาซาหลงจากไดรบการรกษาตามแนวทางขอ 4.4 ในกรณทเคยตอบสนองชนด partial

response หรอ stable disease (non-measurable disease เชน bone metastasis) และโรคกลบเปนซาหลงหยดยาอยางนอย 3 เดอน สามารถใหยาซาได สามารถใชยาซาตามแนวทางขอ 4.4 ได ในกรณทผปวยเคยตอบสนองชนด partial response หรอ stable disease (non-measurable disease เชน bone metastasis) และโรคกลบเปนซาหลงหยดยาอยางนอย 3 เดอน

4.6 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2)†† ตามรายละเอยดในขอ 1 5. ขนาดยาทแนะนา

5.1 กรณมะเรงเตานมระยะเรมตน ขนาดยาทแนะนาคอ docetaxel 75 mg/m2 รวมกบ cyclophosphamide 600 mg/m2 ทาง

หลอดเลอดดา ทก 3 สปดาห รวม 4 ครง (cycle) 5.2 กรณมะเรงเตานมระยะแพรกระจายหรอระยะลกลามเฉพาะท

ขนาดยาทเหมาะสมสาหรบคนไทยคอ 75 mg/m2 (ขนาดยาโดยทวไปคอ 60-100 mg/m2) ทางหลอดเลอดดา โดยใชเวลานานกวา 1 ชวโมง (หยดยาทนททมผลขางเคยงรนแรงเกดขน) ใหยาเปน cycle หางกนครงละ 3 สปดาห

หมายเหต 1) ควรให dexamethasone กอนและหลงการให docetaxel เพอลดอบตการณและความรนแรง

ของภาวะคงนา (fluid retention) และแอนาฟแลกซส 2) การใหยาในขนาดสงมผลตอการตอบสนองของเนองอก (tumor response) โดยมอบตการณ

ของผลขางเคยงเพมขน แตไมมผลตอชวงเวลาทโรคสงบ (time to tumor progression, TTP) และอตราการอยรอดโดยรวม (overall survival)


146

6. ระยะเวลาในการรกษาและเกณฑการหยดยา 6.1 กรณมะเรงเตานมระยะเรมตน

ใหยาตามขนาดยาทแนะนาเปน cycle ทก 3 สปดาหรวม 4 cycle เทานน 6.2 กรณมะเรงเตานมระยะแพรกระจายหรอระยะลกลามเฉพาะท

6.2.1 ใหยาจนผปวยม maximum response (กอนเนอมะเรงไมยบตอไปอกแลว) แลวใหเพมไดอก 1-2 cycle

6.2.2 ใหใชยา 6-8 cycle 6.2.3 กรณทผปวยตอบสนองตอยาไดด ควรจะหยดยา (drug holiday) หลงไดรบยาครบ 6-8

cycle แลวใหยาใหมเมอโรคกลบมาใหม หรอลกลามมากขน

147

แนวทางกากบการใชยา Docetaxel ขอบงใช มะเรงปอดชนด non-small cell ระยะลกลาม


ขออนมตการใชยา docetaxel จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) ทกครง โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

2. คณสมบตของสถานพยาบาล เปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะ

รวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรมะเรงวทยา

หรอสาขารงสรกษาและมะเรงวทยา หรออนสาขาศลยศาสตรมะเรงวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา docetaxel ในโรคมะเรงปอดชนด non-small cell ระยะลกลาม โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) †

4.2 ใชเปนยาสตรทสองหลงจากใชยา platinum ไมไดหรอไมไดผล 4.3 ผปวยตองอยในสภาพรางกายดมาก คอม Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)

performance status ตงแต 0 ถง 1 (หรอม ECOG 0-1) ดงรายละเอยดดานลาง

ECOG PERFORMANCE STATUS SCALE

SCALE DESCRIPTION OF SCALE 0 ASYMPTOMATIC NORMAL ACTIVITY. 1 SYMPTOMATIC ; AMBULATORY ABLE TO CARRY OUT ACTIVITY OF DAILY LIVING. 2 SYMPTOMATIC; IN BED LESS THAN 50% OF THE DAY ; OCCASIONALLY NEED NURSING CARE. 3 SYMPTOMATIC ; IN BED MORE THAN 50% OF THE DAY ; NEED NURSING CARE. 4 BED RIDDEN MAY NEED HOSPITALISATION.


148

4.4 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทจะใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา 60-75 มลลกรมตอพนทผว 1 ตารางเมตร ใหยาทางหลอดเลอดดาโดยใชเวลานานกวา 1 ชวโมง (หยดยา

ทนททมผลขางเคยงรนแรงเกดขน) ใหยาเปน cycle หางกนครงละ 3 สปดาห ควรให dexamethasone เปน pre-medication ในผปวยทกรายเพอลดอบตการณและความรนแรงของ

ภาวะคงนา (fluid retention) และแอนาฟแลกซส หมายเหต การใหยาในขนาดสงกวาทแนะนาเพมผลขางเคยงและอตราการเสยชวตของผปวย 6. ระยะเวลาในการรกษา

6.1 โดยทวไปแนะนาใหใชยา 4 cycle 6.2 ใหใชยาไดสงสดไมเกน 6 cycle


149

แนวทางกากบการใชยา Docetaxel ขอบงใช มะเรงตอมลกหมากระยะแพรกระจาย


ขออนมตการใชยา docetaxel จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) ทกครง) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน




เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรมะเรงวทยา หรอสาขารงสรกษาและมะเรงวทยา หรออนสาขาศลยศาสตรมะเรงวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา docetaxel ในโรคมะเรงตอมลกหมากระยะแพรกระจาย โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) †

4.2 ใชในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาฮอรโมนแลว 4.3 ใหใชรวมกบ prednisolone 4.4 ผปวยตองอยในสภาพรางกายดมาก คอม Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)

performance status ตงแต 0 ถง 1 (หรอม ECOG 0-1) ดงรายละเอยดดานลาง

ECOG PERFORMANCE STATUS SCALE

SCALE DESCRIPTION OF SCALE 0 ASYMPTOMATIC NORMAL ACTIVITY. 1 SYMPTOMATIC; AMBULATORY ABLE TO CARRY OUT ACTIVITY OF DAILY LIVING. 2 SYMPTOMATIC; IN BED LESS THAN 50% OF THE DAY ; OCCASIONALLY NEED NURSING CARE. 3 SYMPTOMATIC ; IN BED MORE THAN 50% OF THE DAY ; NEED NURSING CARE. 4 BED RIDDEN

MAY NEED HOSPITALISATION.

4.5 ภายหลงหยดยาหากโรคลกลาม ไมแนะนาใหใชยาอก † ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ

150

4.6 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทจะใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา 60-75 มลลกรมตอพนทผว 1 ตารางเมตร ใหยาทางหลอดเลอดดาโดยใชเวลานานกวา 1 ชวโมง (หยดยา

ทนททมผลขางเคยงรนแรงเกดขน) ใหยาเปน cycle หางกนครงละ 3 สปดาห โดยใหรวมกบ prednisolone 5 มลลกรม ใหยาทางปากวนละ 2 ครง ทกวนตลอดชวงของการรกษา

ควรให dexamethasone เปน pre-medication ในผปวยทกรายเพอลดอบตการณความรนแรงของภาวะคงนา (fluid retention) และแอนาฟแลกซส หมายเหต การใหยาบอยกวาทแนะนาไมเพมอตราการรอดชวตของผปวย 6. ระยะเวลาในการรกษา

ใหใชยาไดสงสดไมเกน 6 cycle


151

แนวทางกากบการใชยา Imatinib mesilate ขอบงใช chronic myelogenous leukemia (CML) ระยะ chronic stable phase

1. ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา imatinib mesilate จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) ทก

ครง โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

2. คณสมบตของสถานพยาบาล เปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรค คอ 2.1 สามารถตรวจหา Philadelphia chromosome t(9;22)(q34;q11) ดวยวธ quantitative chromosome

study ได 2.2 สามารถตรวจ chromosomal cytogenetic ดวยวธมาตรฐาน หรอดวย real-time quantitative PCR

(RQ-PCR) หรอ fluorescence in situ hybridization (FISH) ทมมาตรฐานได รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหา

แทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา 3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา

เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรโรคเลอด ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา imatinib mesilate ในโรค CML โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยวาเปน CML ในระยะ chronic stable phase โดยตองตรวจพบขอหนงขอใด

ดงตอไปน 4.2.1 ม Philadelphia chromosome positive โดยการตรวจดวยวธ quantitative chromosome

study หรอ 4.2.2 ม BCR-ABL gene positive โดยการตรวจดวยวธ polymerase chain reaction (PCR) หรอ

fluorescence in situ hybridization (FISH) 4.3 ไมอนมตใหมการใชยา imatinib mesilate ตอไป และใหพจารณาการรกษาในแนวทางอน เมอ

4.3.1 ไมได complete hematologic response ใน 6 เดอน หรอ 4.3.2 ไมได major cytogenetic response ใน 12 เดอน หรอ 4.3.3 ไมได complete cytogenetic response ใน 18 เดอน


152

เกณฑการพจารณา cytogenetic response ใหใชวธการตรวจ metaphase จาก chromosome analysis เทานน กรณทผลการตรวจไมม metaphase สามารถใหยาตอไปไดไมเกน 3 เดอน และตองตรวจซา หากยงไมสามารถตรวจได ใหหยดยา

4.4 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา 5.1 400 มลลกรมตอวน 5.2 ไมอนมตใหใชยา imatinib mesilate ในขนาดเกน 400 มลลกรมตอวน

6. การตดตาม/การประเมนผลการรกษา ผปวยทได complete cytogenetic response ควรทาการตรวจ chromosome ทก 6 เดอน ถามการกลบคน

ของ Philadelphia chromosome โดยทผลเลอด CBC อยในเกณฑปกต สามารถใหยาตอไปไดอก 3 เดอน และตรวจหา Philadelphia chromosome ซา ซงถายงไมได complete cytogenetic response ใหหยดยา imatinib mesilate หมายเหต ในกรณทมการตรวจ RQ-PCR ทไดมาตรฐาน สามารถใชแทนการตรวจ cytogenetic ทก 6 เดอนไดแตใหมการตรวจ cytogenetic ทก 12 เดอน รวมดวย กรณทผลการตรวจไมม metaphase สามารถใหยาตอไดไมเกน 3 เดอน และตองตรวจซา หากยงไมสามารถตรวจได ใหหยดยา

††

โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

153

แนวทางกากบการใชยา Imatinib mesilate ขอบงใช gastrointestinal stromal tumors (GISTs) ระยะลกลามหรอมการกระจายของโรค


ขออนมตการใชยา imatinib mesilate จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) ทกครง โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน


เปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรค โดยสามารถวดขนาดของเนองอกไดดวยรงสวนจฉยทแมนยา เชน computerized tomography (CT) หรอ magnetic resonance imaging (MRI) รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรมะเรงวทยา หรอ อนสาขาศลยศาสตรมะเรงวทยาซงปฏบตงานในสถานพยาบาลทไดรบการอนมตในขอ 2

4. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใชยา imatinib mesilate ในโรค GISTs โดยมเกณฑดงน

4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยวาเปน GISTs (gastrointestinal stromal tumors) ทม Kit (CD117) ให

ผลบวก 4.3 เปนโรคระยะลกลามทผาตดไมได หรอมการกระจายของโรค 4.4 ไมอนมตใหมการใชยา imatinib mesilate ตอไป และใหพจารณาการรกษาในแนวทางอน เมอม

progressive disease อยางชดเจน 4.5 มการกรอกแบบฟอรมทกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา 5.1 400 มลลกรมตอวน 5.2 ไมอนมตใหมการใชยา imatinib mesilate เกนกวาขนาดทแนะนา (400 มลลกรมตอวน) แมวาการใหยาไม

ไดผลหรอโรคลกลามขนขณะใหยาท 400 มลลกรมตอวน

6. การประเมนผลการรกษา 6.1 ประเมนผลการรกษาทก 12 สปดาห ดวยรงสวนจฉยทสามารถวดขนาดของเนองอกได เชน computerized

tomography (CT) หรอ magnetic resonance imaging (MRI)

† ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ †† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

154

6.2 ควรระบผลการตอบสนองดวย SWOG (south west oncology group) หรอ RECIST (response evaluation criteria in solid tumor) criteria วาเปน

ก. โรคหายไปหมด (complete) หรอ ข. รกษาหายไปบางสวน (partially response) หรอ ค. คงท (stable) ตาม SWOG (Southwest Oncology Group) หรอ RECIST criteria

6.3 ในกรณทผลการตรวจทางรงสวทยาพบวามรอยโรคขนาดใหญขนเพยงตาแหนงเดยว (ไมเกน 25%) ในขณะทตาแหนงอนเลกลง หรอคงท แพทยผรกษาสามารถพจารณาหยดยา หรอใหยาตออก 2 เดอน และทาการตรวจซาเพอความชดเจนวาเปน stable disease หรอ progressive disease

155

แนวทางการกากบการใชยา Nilotinib ขอบงใช chronic myelogenous leukemia (CML) ทไมสามารถใช Imatinib ได

1. ระบบอนมตการใชยา 1.1 ขออนมตการใชยา nilotinib จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) โดยมการ

ลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ในครงแรกทจะใชยากบผปวย และครงตอไป เดอนท 4 เดอนท 7

และหลงจากนน ทก 6 เดอน หรอตามทหนวยงานสทธประโยชนกาหนด

2. คณสมบตของสถานพยาบาล 2.1 เปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรค คอ

2.1.1 สามารถตรวจหรอสงตรวจ Philadelphia chromosome (t(9;22)(q34;q11) (Ph1 chromosome)โดยวธ quantitative chromosome study ได และ

2.1.2 สามารถตรวจหรอสงตรวจ BCR-ABL fusion gene ดวยวธ polymerase chain reaction (PCR) และ

2.1.3 สามารถตรวจหรอสงตรวจ จานวนของ BCR-ABL mRNA โดยวธ real-time quantitative PCR (RQ-PCR) และรายงานผลอตราสวนของ BCR-ABL ตอ ABL ปน International Scale

2.2 มแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนซงพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา เปนแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาโลหตวทยา หรอ อายรศาสตรโรคเลอด หรอ

กมารเวชศาสตรโรคเลอด ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใชยา nilotinib ใน chronic myeloid leukemia (CML) โดยมเกณฑดงน 4.1 ผปวยตองอยในสภาพรางกายดพอสมควรคอม Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG)

performance status ตงแต 0 ถง 1 (หรอม ECOG 0-1) ในกรณท ECOG performance status 2-3 นน ตองเปนผลจากโรค CML เอง (ไมใชจาก co-morbidity อน) ดงรายละเอยดดานลาง ECOG performance status scale

Scale Description of scale 0 Asymptomatic, normal activity 1 Symptomatic; ambulatory, able to carry out activity of daily living 2 Symptomatic; in bed less than 50% of the day; occasionally need nursing care. 3 Symptomatic; in bed more than 50% of the day ; need nursing care. 4 Bed ridden may need hospitalisation.

156

4.2 ตองไมเปนผปวยทอยในระยะ blastic phase CML 4.3 ไมสามารถใชยา imatinib ได โดยพบขอใดขอหนงดงน

4.3.1 ตรวจพบยน mutation ทดอตอ imatinib แตไวตอ nilotinib เชน F317L, V299L, M224V, G250E, Q252H, H396R

4.3.2 แมวาลดขนาด imatinib เหลอวนละ 300 mg แลวยงเกดอาการไมพงประสงค ตอระบบเลอด ทมความรนแรงระดบ 4 ตดตอกนนาน อยางนอย 7 วน

4.3.3 แมวาลดขนาด imatinib เหลอวนละ 300 mg แลวยงเกดอาการไมพงประสงคอนทมความรนแรงระดบ 3 ขนไป นาน 1 เดอน หรอ มอาการซามากกวา 3 ครง

4.3.4 ใช imatinib ตดตอกน 3 เดอน แลว ยงไมพบ complete hematologic response (CHR) 4.3.5 ใช imatinib ตดตอกน 6 เดอน แลว ไมเกด major cytogenetic response 4.3.6 ใช imatinib ตดตอกน 12 เดอน แลว ไมเกด complete cytogenetic response 4.3.7 ใช imatinib ตดตอกน 18 เดอน แลว ไมเกด major molecular response 4.3.8 เกดภาวะ cytogenetic relapse หรอ สญเสยการตอบสนองในระดบ major molecular response

หรอ เกดโครโมโซมผดปกตอนขนในเซลลทม Philadelphia chromosome positive 4.4 ผปวยทมประวตโรคเบาหวานหรอไขมนในเลอดสงทรนแรง ตองอยในภาวะทควบคมได 4.5 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ตามทกาหนด††

5. ขนาดยา nilotinib ทแนะนาและวธการใหยา ขนาดยา nilotinib ชนดกน คอ ครงละ 400 mg วนละ 2 ครง หางกน 12 ชวโมง และแนะนาใหกนยาในเวลา

ทองวาง (กอนอาหาร 1 ชวโมง หรอ หลงอาหาร 2 ชวโมง)

6. การประเมนระหวางการรกษา 6.1. ตรวจ CBC ทก 1 เดอน ใน 3 เดอนแรก จนกวาจะได complete hematologic response 6.2. ตรวจ chromosomal cytogenetic เพอประเมน cytogenetic response ทก 6 เดอนจนกวาจะได

complete cytogenetic response หลงจากนนตรวจประเมนทก 1 ป 6.3. ตรวจ RQ-PCR ท 18 เดอน และหลงจากนนทกๆ 6 เดอน เพอประเมน major molecular response

7. เกณฑการหยดยา ใหหยดยาเมอตรวจพบขอใดขอหนงดงตอไปน

7.1 ไมได complete hematologic response ใน 3 เดอน 7.2 ไมได major cytogenetic response ใน 6 เดอน หรอ 7.3 ไมได complete cytogenetic response ใน 12 เดอน หรอ 7.4 ตรวจพบยน mutation ทดอตอ nilotinib เชน T315I, Y253F/H, E255K/V, F359V/I/C


157

7.5 ม cytogenetic relapsed จากการตรวจไขกระดก 7.6 กรณตรวจ chromosomal cytogenetic แลวผลการตรวจไมม metaphase ใหใชยาตอไปไดไมเกน 3 เดอน

และตองทาการตรวจซา หากยงไมสามารถตรวจไดใหหยดยา หมายเหต: ในกรณทมการตรวจ RQ-PCR ทไดมาตรฐาน สามารถใชแทนการตรวจ cytogenetic ทก 6 เดอนได แตใหมการตรวจ cytogenetic ทก 12 เดอน รวมดวย

158

แนวทางการกากบการใชยา Trastuzumab ขอบงใชมะเรงเตานมระยะเรมตน

1. ระบบอนมตการใชยา 1.1 ขออนมตการใชยา trastuzumab จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษากบหนวยงานสทธประโยชน 1.2 กรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ในครงแรกทจะใชยากบผปวย และครงตอไป (ในเดอนท 6 และเดอนท 12) และรายงานผลทางสขภาพทก 1 ป เปนเวลา 10 ป นบจากวนทขออนมตการใชยา 2. คณสมบตของสถานพยาบาล

2.1 เปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการเตรยมยาและใหยาเคมบาบดจนครบสตรมาตรฐานแกผปวยหลงการผาตดมะเรงเตานม

2.2 เปนสถานพยาบาลทสามารถสงชนเนอไปยงหองปฏบตการทางพยาธวทยา (ใหรบสงภายใน 48 ชวโมงหลงการผาตด) และมการตรวจพยาธวทยาโดยการยอม immunohistochemistry ในขนตอนแรก และมผลการตรวจชนเนอจาก paraffin block ดวยวธ in situ hybridization เชน Fluorescence in situ hybridization (FISH) หรอ Dual-color in-situ hybridization (DISH) เพอสนบสนนผล HER2/neu เปนบวกจรง

2.3 เปนสถานพยาบาลทสามารถตรวจ หรอ สงตรวจการทางานของหวใจโดย echocardiogram อยางนอย 2-D ขนไป หรอ multigated acquisition scan (MUGA)

2.4 เปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


เปนแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรมะเรงวทยา หรอสาขารงสรกษาและมะเรงวทยา หรออนสาขาศลยศาสตรมะเรงวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา trastuzumab ในโรคมะเรงเตานมระยะเรมตน โดยมเกณฑดงน 4.1 ผปวยตองอยในสภาพรางกายดคอม Eastern Co-operation Oncology Group (ECOG) performance

status ตงแต 0 ถง 1 4.2 ใช trastuzumab เปน adjuvant therapy ตองมคณสมบตครบทกขอดงตอไปน

4.2.1 ผปวยเปนมะเรงเตานมทไดรบการผาตดกอนมะเรงออกไดหมดดวยวธ curative breast surgery 4.2.2 มผลการตรวจทางพยาธวทยา พบวาโรคมการกระจายไปทตอมนาเหลองรกแร (pN1-3 ยกเวน

supraclavicular node positive) 4.2.3 มการประเมนระยะของโรควาไมมการแพรกระจายไปทอวยวะอน (M0) อยางนอยดวยเอกซเรย

ปอด อลตราซาวดตบ และสแกนกระดก

159

4.2.4 มผลการตรวจทางพยาธวทยาโดยการยอม immunohistochemistry ใหผล HER-2 เปน 2+ หรอ 3+ และยนยนโดยวธ in situ hybridization เชน FISH หรอ DISH เปนผลบวก

4.2.5 มผลการตรวจการทางานของหวใจโดย echocardiogram อยางนอย 2-D ขนไป หรอ MUGA ไดผล left ventricular ejection fraction (LVEF) มากกวาหรอเทากบ 50%

4.2.6 ในกรณทเปนมะเรงเตานมระยะลกลามชนด locally advanced breast cancer ระยะ T4a, T4b หรอ T4c (ไมรวมผปวยทเปน inflammatory breast cancer) ทไดรบ neo-adjuvant chemotherapy มากอนการทา curative breast surgery โดยตองผาตดกอนมะเรงออกไดหมดและได free margin

4.2.7 มกาหนดนดผปวยเพอฉายแสงจากแพทยรงสรกษาหลงการผาตด ประกอบการขออนมตการใชยา 4.2.8 สตรยาเคมบาบดทใชในการรกษาเสรม ตองม taxane รวมดวย โดยสตรทแนะนา คอ

1) doxorubicin (Adriamycin) + cyclophosphamide จนครบ 4 cycle จากนน ให paclitaxel สปดาหละ 1 ครง จนครบ 12 cycle (AC x 4 cycles – Paclitaxel weekly x 12 cycles) หรอ

2) doxorubicin (Adriamycin) + cyclophosphamide จนครบ 4 cycle จากนน ให paclitaxel ทก 3 สปดาห จนครบ 4 cycle (AC x 4 cycles – Paclitaxel every 3 weeks x 4 cycles) ยกเวนในกรณทมขอหามใช Paclitaxel (เชน แพยาความรนแรงระดบ 3 (grade 3) ขน

ไป หรอม peripheral neuropathy มากกวาหรอเทากบระดบ 2 (grade 2)) สามารถใชยาสตรอนได

(*AC = doxorubicin hydrochloride (adriamycin) and cyclophosphamide) 4.2.9 กรณทไดยาเคมบาบดเสรมครบมาแลว ตองเรมยา trastuzumab ภายใน 3 เดอนหลงไดยาเคม

บาบดครบ และใหยา trastuzumab ทก 3 สปดาห จานวน 18 ครง หรอ 1 ป 4.3 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ตามทกาหนด††

5. ขนาดยาทแนะนา 5.1 กรณใหยา trastuzumab รวมกบ paclitaxel ทก 3 สปดาห

มขนาดยา trastuzumab ทแนะนา ตาม actual body weight ดงน 1. ใหยา trastuzumab ในขนาดเรมตน 8 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม โดยใหยาในระยะเวลานาน

90 นาท 2. หลงจากนนใหยา trastuzumab ครงละ 6 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม ทก 3 สปดาห โดยให

ยาในระยะเวลานาน 30-60 นาท 3. กรณทหยดยา trastuzumab นานเกนกวา 4 สปดาห นบจากครงสดทาย ตอง reload

8 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม แลวตามดวยขนาดยาปกต 4. ใหยา trastuzumab ไดไมเกน 18 ครง ภายใน 1 ป หากมกรณจาเปนอนโลมไดไมเกน 14 เดอน

††โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

160

5.2 กรณใหยา trastuzumab รวมกบ paclitaxel ทก 1 สปดาห มขนาดยา trastuzumab ทแนะนา ตาม actual body weight ดงน

1. ใหยา trastuzumab ในขนาดเรมตน 4 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม โดยใหยาในระยะเวลานาน 90 นาท

2. หลงจากนนใหยา trastuzumab ครงละ 2 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม ทก 1 สปดาห โดยใหยาในระยะเวลานาน 30 นาท จนครบ 12 สปดาห (นบรวมตงแตเรมใหยาในขนาดเรมตน) ในกรณทเลอนการใหยาเกน 2 สปดาหนบจากครงสดทายให reload 4 mg ตอนาหนกตว 1 กโลกรม

3. หลงจากนนใหยา trastuzumab ครงละ 6 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม ทก 3 สปดาห ตงแตสปดาหท 13 จนครบ 1 ป (เฉพาะการใหแบบทก 3 สปดาหรวมไมเกน 13 ครง)

4. การใหยา trastuzumab ทงหมด ควรเสรจสนภายในระยะเวลาประมาณ 1 ป แตไมเกน 14 เดอน หมายเหต

1. สามารถใชยา trastuzumab พรอมกบ paclitaxel ได 2. หามใชยา trastuzumab พรอมกบยา doxorubicin เนองจากมผลขางเคยงตอหวใจ

6. การประเมนระหวางการรกษา ตรวจประเมนการทางานของหวใจระหวางการใหยาโดย echocardiogram อยางนอย 2-D ขนไป หรอ

MUGA เปนระยะๆ ทก 3-6 เดอน โดยม LVEF มากกวาหรอเทากบ 50%

7. เกณฑการหยดยา 7.1 ไดรบยา trastuzumab ครบ 18 ครงภายในเวลาไมเกน 14 เดอน 7.2 มอาการแสดงของภาวะ congestive heart failure 7.3 มความผดปกตของการทางานของหวใจ (LVEF นอยกวา 50%) โดยไมมอาการของโรคหวใจ ใหหยดยา

และจะกลบมาใชใหมไดเมอ LVEF ตงแต 50% ภายในเวลา 8 สปดาห 7.4 พบการกลบเปนซาของโรค (relapse) ระหวางไดรบยา 7.5 หยดยา trastuzumab นานเกน 8 สปดาห

161

แนวทางกากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรคคาวาซากระยะเฉยบพลน (acute phase of Kawasaki disease)


1.1 กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลน ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชน ภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวยสวนใหญเปนเดกเลก มกมาดวยอาการฉกเฉน และจาเปนตองไดรบยาอยางทนทวงทมฉะนนอาจทาใหผปวยเสยชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

1.2 กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลนทดอตอการรกษาดวย IVIG ในครงแรก ใหขออนมตจากหนวยงานสทธประโยชน กอนการใหยา IVIG ซาอก 1 ครง (pre-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน


เปนสถานพยาบาลทสามารถทาการตรวจ echocardiogram ได หรอสามารถสงตอเพอรบการตรวจ echocardiogram ไดในโรงพยาบาลเครอขายภายในเวลาไมเกน 2 สปดาห นบจากวนทใหการวนจฉยโรค รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขากมารเวชศาสตร ซงปฏบตงานในสถาน พยาบาลตามขอ 2

3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอานวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความชานาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน


อนมตการใชยา IVIG ในโรคคาวาซากระยะเฉยบพลน ในกรณดงตอไปน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 สามารถวนจฉยโรคไดครบถวนตามเกณฑของคาวาซาก โดยมอาการและอาการแสดงดงตอไปน

4.2.1 มไขตดตอกนอยางนอย 5 วน 4.2.2 มอาการแสดงอยางนอย 4 ใน 5 อยาง ดงน

เยอตาสวนลกตา (bulbar) แดงทตาทงสองขางโดยไมมขตา มการเปลยนแปลงของรมฝปากและเยอบชองปากโดยมรมฝปากแดง มรอยแยกทรมฝปาก ลนเปนตมและมสแดงคลายผลสตรอเบอร หรอมคอหอยแดงอยางชดเจน


162

มการเปลยนแปลงของผวหนงบรเวณมอและเทา โดยมฝามอหรอฝาเทาแดง มอหรอเทาบวม (ในระยะเฉยบพลน) ซงตอมาจะมการลอกของผวหนงบรเวณรอบๆ เลบมอหรอเลบเทา (ในระยะพกฟนหรอระยะกงเฉยบพลนทสปดาหท 2 และ 3 ของโรค)

มผนผวหนงลกษณะหลายรปแบบ (polymorphous rash) คลาพบตอมนาเหลองบรเวณลาคอ โดยมขนาดโตกวา 1.5 เซนตเมตร และมกคลาพบเพยงดานใดดานหนงของลาคอ

4.2.3 ไดรบการวนจฉยแยกโรคทมอาการคลายกนออกแลว ไดแก โรคตดเชอไวรส (เชน measles, adenovirus, enterovirus, Epstein-Barr virus), scarlet fever, staphylococcal scalded skin syndrome, toxic shock syndrome, bacterial cervical lymphadenitis, drug hypersensitivity reactions, Stevens-Johnson syndrome, juvenile rheumatoid arthritis, Rocky mountain spotted fever, leptospirosis, mercury hypersensitivity reaction (acrodynia)

4.3 วนจฉยโรคไดไมครบถวนตามเกณฑของคาวาซาก (incomplete Kawasaki disease) แตมการตรวจทางหองปฏบตการทเขาไดกบโรค ตามเกณฑของ American Heart Association และ American Academy of Pediatrics (AHA/AAP guidelines) ไดแกขอใดขอหนงดงตอไปน 4.3.1 มคา ESR > 40 mm/hour และ/หรอ CRP > 3 mg/dL รวมกบผลการตรวจทางหองปฏบตการอน

พบความผดปกตตงแต 3 ขอขนไป ไดแก ALT สงกวา2.5 เทาของคาปกต WBC count > 15,000/mm3 มภาวะโลหตจาง (เมอเทยบกบอายของผปวย) platelet count > 450,000/mm3 (ไขมากกวา 7 วน) การตรวจปสสาวะพบเมดเลอดขาว > 10/HPF serum albumin < 3g/dL

4.3.2 ตรวจพบความผดปกตของ echocardiogram 4.4 กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลนทดอตอการรกษาดวย IVIG ในครงแรก พจารณาให IVIG ซาไดอก 1 ครง

เทานน (ใชขนาดยาและวธการใหยาตามขอ 5) โดยมเกณฑการวนจฉยดงตอไปน ลกษณะทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการยงคงเขาไดกบโรคคาวาซาก ยงตรวจไมพบสาเหตอนๆ ของไข หลงจากการให IVIG dose แรกเสรจสนไปแลวนานกวา 36 - 48 ชวโมงผปวยยงคงมไขอย


5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา ใหยาในขนาด 2 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอครง โดยการใหยาเพยงครงเดยว (single dose) ภายในระยะ

10 วนหลงจากทเรมมไข เนองจากมหลกฐานวาการใหยาเกนกวาระยะเวลาดงกลาวไมใหประโยชนในการรกษา ใหยาดวยวธ continuous drip โดยเรมใหยาในขนาด 0.6 มลลลตรตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง และเพมอตราครง


163

ละเทาตวทก 30 นาท (ขนาดสงสดไมเกน 4.8 มลลลตรตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) จนไดอตราทให IVIG ไดหมดใน 12 ชวโมง

6. การตดตามผลการรกษา

6.1 ขณะใหยาควรบนทกสญญาณชพ ทก 15 นาท ใน 2 ชวโมงแรก หลงจากนนถาไมพบความผดปกตใหบนทกทก 1 ชวโมง

6.2 ใหสงเกตการเกดผน และการหายใจ ถามอาการผดปกตใหหยดการใหยา และรกษาอาการแพ 6.3 ผปวยโรคคาวาซากทกรายทยงไมไดรบการตรวจ echocardiogram ณ วนทวนจฉยโรค ตองไดรบการตรวจ

echocardiogram ภายในเวลาไมเกน 2 สปดาห 6.4 ควรทา echocardiogram ซาท 2 เดอน หลงเรมปวย

164

แนวทางกากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (primary immunodeficiency diseases)

1. ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนดงน 1.1 กรณ Post- Authorization

กรณเมอผปวยมาดวยภาวะฉกเฉนและจาเปนตองไดรบยาในทนท มเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได (life-threatening) ใหขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา พรอมแนบรายงานการใช IVIG โดยเรวทสด โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน 1.2 กรณ Pre-Authorization สาหรบในกรณทไมใชภาวะฉกเฉน เชน การใหเพอการรกษาตามปกต (Replacement Therapy) จะตองมการลงทะเบยนผปวยไวลวงหนากบหนวยงานสทธประโยชน และกอนไดรบยาในครง (course) ตอไป ใหขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา เนองจากผปวยไมจาเปนตองไดรบยาในทนท ยกเวนในรายทมอาการรนแรง และฉกเฉนควรทาตามแบบ post-authorization แลวจงแจงใหหนวยงานสทธประโยชนทราบภายหลงการรกษา 2. คณสมบตของสถานพยาบาล



สถานพยาบาลจาเปนตองใชยาโดยแพทยผมความพรอมในการใชยานทงในแงความสามารถในการวนจฉยโรค การใชยาใหตรงตามขอบงใช การระมดระวงอนตรายจากยา และการตดตามผลการรกษา ไดแก

3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอ หรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคภมแพและภมคมกน หรออนสาขาอายรศาสตรโรคตดเชอ หรออนสาขาอายรศาสตรโรคภมแพและภมคมกนทางคลนก ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 หมายเหต ผปวยควรพบแพทยผเชยวชาญผใหการวนจฉย ทก 3-6 เดอน

3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอานวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตร หรอสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความชานาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน ซงสามารถรบคาปรกษาจากแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษาผปวยในภาวะฉกเฉน หรอเปนการรกษาตามปกตแบบตอเนองโดยมหนงสอสงตวจากแพทยผเชยวชาญ 4. เกณฑการวนจฉยโรค

ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมอาจมอาการทางคลนกทหลากหลาย การวนจฉยโรคอาจคลาดเคลอนไดหากไมไดรบการยนยนดวยผลการตรวจทางหองปฏบตการทเหมาะสม รวมกบการตรวจพบลกษณะทางคลนกบางประการทชวยใหวนจฉยแยกโรคไดอยางแมนยา เกณฑการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประกอบดวย 4.1 อาการแสดงทางคลนก (clinical presentation)

165

4.1.1 มภาวะตดเชอของระบบทางเดนหายใจ และระบบอนๆ ไดบอย เชน ปอดอกเสบ หอกเสบ ไซนสอกเสบ การตดเชอในทางเดนอาหาร สมองตดเชอ การตดเชอบรเวณผวหนง การตดเชอของระบบกระดกและกลามเนอ ซงอาจรนแรงถงขนตดเชอในกระแสเลอด โดยม spectrum ของเชอดงแสดงไวในตารางท 1

4.1.2 การตรวจรางกายทชวยในการวนจฉยโรค คออาจพบนาหนกตวนอย อาจตรวจไมพบตอมนาเหลองหรอตอมทอนซล

4.1.3 มผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉยโรค ดงแสดงไวในตารางท 2 ตารางท 1 spectrum ของเชอทมกเปนสาเหตของการตดเชอในผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

A. Bacterial respiratory tract and gastrointestinal infections Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa เชออนๆ ทอาจพบได คอ Mycoplasma, Campylobacter, Ureaplasma

urealyticum B. Enterovirus

Echovirus เปน virus สาคญทพบบอย Coxsackie virus A และ B Poliovirus

C. Opportunistic organism เชน Pneumocystis jirovecii (Pneumocystic carinii)

ตารางท 2 ผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

A. ผลการตรวจทางหองปฏบตการทจาเปนในการวนจฉยครงแรก Complete blood count (CBC) Quantitative serum immunoglobulin (IgG, IgA, IgM) levels

B. ผลการตรวจทางหองปฏบตการทควรพจารณาในการวนจฉยครงแรก เชน CD marker เชน CD3, CD4, CD8 (T cells), CD19 or CD20 (B cells),

CD16/56 (NK cells) Serum IgE level IgG subclasses T cell function Antigen specific antibody response

166

4.2 เกณฑการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมแตละชนด 4.2.1 Common Variable Immunodeficiency (CVID) Male or female, one of major isotypes (IgM, IgG, and IgA) < 2 SD mean for age and all

of the following criteria 1. Onset > 2 years of age 2. Absent isohemagglutinin and/or poor response to vaccine

3. Defined causes of hypogammaglobulinemia have been excluded 4.2.2 Severe Combined Immunodeficiency (SCID)

Male or female < 2 years of age with either 1. < 20% CD3+T cells, an absolute lymphocyte count < 3,000/mm3 and proliferative responses to mitogen less than 10% of control or

2. The presence of maternal lymphocytes in the circulation 4.2.3 DiGeorge anomaly Male or female with CD3+T cells < 1,500/mm3 and at least one of the following: 1. Cardiac defect 2. Hypocalcemia of greater than 3 weeks duration that requires therapy 3. Dysmorphic facies or palatal abnormalities 4.2.4 X-linked agammaglobulinemia (XLA or Bruton's agammaglobulinemia)

Male patients with less than 2% CD19+ B cells in whom other causes of hypogammaglobulinemia have been excluded and at least one of the following criteria:

1. Onset of recurrent bacterial infections in the first 5 years of life 2. Serum IgG, IgM, and IgA more than 2 SD below normal for age 3. Absence of isohemagglutinins 4.2.5 Autosomal recessive agammaglobulinemia Male or female patients with less than 2% CD19+ B cells in whom other causes of

hypogamma-globulinemia have been excluded and at least one of the following criteria:

1. Onset of recurrent bacterial infections in the first 5 years of life 2. Serum IgG, IgM, and IgA more than 2 SD below normal for age 3. Absence of isohemagglutinins 4.2.6 X-linked hyper-IgM syndrome

Male patient with serum IgG concentration < 2 SD below normal for age, normal number of T cells and B cells and one or more of the following:

1. Serum IgM concentration at least 2 SD above normal for age 2. Pneumocystis jiroveci in the first year of life 3. Parvovirus-induced aplastic anemia 4. Cryptosporidium-related diarrhea 5. Severe liver disease (sclerosing cholangitis)

167

4.2.7 Autosomal recessive hyper-IgM syndrome Male or female patient with serum IgG and IgA concentration < 2 SD below normal for

age, serum IgM concentration at least 2 SD above normal for age, normal number of T cells and B cells, and lymphadenopathy

4.2.8 Ataxia telangiectasia Male or female with progressive cerebellar ataxia and at least one of the following 1. Ocular or facial telangiectasia 2. Serum IgA < 2 SD normal for age 3. Alpha fetoprotein > 2 SD 4. Increased chromosomal breakage after exposure to irradiation 4.2.9 Wiskott-Aldrich syndrome

Male patient with congenital thrombocytopenia (less than 70,000/mm3), small platelets, or male patient splenectomized for thrombocytopenia, and at least one of the following

1. Eczema 2. Abnormal antibody response to polysaccharide antigens 3. Recurrent bacterial or viral infections 4. Autoimmune diseases 5. Lymphoma, leukemia, or brain tumors 4.2.10 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP) Male patient experiencing death, lymphoma/Hodgkin disease, immunodeficiency,

aplastic anemia or lymphohistiocytic disorder following acute EBV infection 4.2.11 Isolated IgG subclass deficiency All of the following 1. Reduction in one or more of IgG subclass (value below 2 SD for age

appropriate level) 2. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified 4.2.12 IgA with IgG subclass deficiency All of the following 1. Reduced IgA (value below 2 SD for age appropriate level) 2. Reduction in one or more of IgG subclass (value below 2 SD for age

appropriate level) 3. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified 4.2.13 Specific antibody deficiency with normal Ig concentrations and numbers of B

cells All of the following 1. Abnormal antibody response to vaccine 2. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified

4.2.14 Reticular dysgenesis All of the following without other cause such as malignancy or drug

168

1. Markedly decreased T cells 2. Decreased or normal B cells 3. Decreased serum Immunoglobulin 4. Granulocytopenia 5. Thrombocytopenia 4.2.15 Omenn syndrome

All of the following 1. Normal or decreased B cells 2. Decreased serum immunoglobulin 3. Elevated serum IgE 4. Erythroderma 5. Eosinophilia 6. Adenopathy 7. Hepatosplenomegaly 4.2.16 Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome) All of the following 1. Thymoma 2. Decreased numbers of B cells 3. Decreased serum immunoglobulin 4.2.17 Transient hypogammaglobulinemia of infancy At least criteria number 1-4 at the initial diagnosis 1. Age < 2 years old 2. Decreased serum IgG and IgA 3. Normal numbers of B cells 4. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified 5. Recovery after 2 years of age 4.2.18 Cartilage hair hypoplasia All of the following 1. Normal or decreased numbers of T cells 2. Normal or decreased numbers of B cells 3. Short-limbed dwarfism with metaphyseal dysostosis 4. Sparse hair 5. Anemia 6. Neutropenia 4.2.19 Hyper-IgE syndrome (sporadic or autosomal dominant form) At least criteria number 1-4 1. serum IgE > 2,000 IU/mL or more than 2 SD normal for age 2. Staphylococcal skin abscess 3. Pneumonia and pneumatocoele

169

4. Disorders of bone, joint, and teeth such as osteoporosis, hyperextensible joint, scoliosis, retain primary teeth

5. Candidiasis 6. Facial features such as broad nasal bridge, and facial asymmetry 4.2.20 WHIM syndrome All of the following 1. Hypogammaglobulinemia 2. Decreased B cells 3. Severe neutropenia 4. Warts or human papilloma virus infection หมายเหต เกณฑการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมแตละชนดตามขอ 4.2 ดดแปลงจาก 1. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies by Pan-American Group for

Immunodeficiency (PAGID) and European Society for Immunodeficiencies (ESID) Clin Immunol 1999;93:190-97.

2. Classification of primary immunodeficiency by Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee, The International Union of Immunological Societies. J Allergy Clin Immunol 2006;117:883-96. โปรดใหความสนใจ การใชยาโดยขาดการวนจฉยโรคทแมนยาจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล สถานพยาบาลอาจไมไดรบการชดเชยยาหากไมระบการวนจฉยโรคตามขอ 4.2 ขอใดขอหนงใหกบผปวย

5. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใช IVIG ในโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (primary immunodeficiency diseases) ดวยเกณฑดงน 5.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) †

5.2 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (primary immunodeficiency diseases) ประเภทใดประเภทหนงดงน โดยมการระบชอโรคอยางชดเจนตามตารางท 3

5.2.1 ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททขาด B cell เชน X-linked agammaglobulinemia, severe combined immunodeficiency

5.2.2 ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททมปรมาณ immunoglobulin ตา และมความผดปกตในการสราง specific antibody เชน common variable immunodeficiency, hyper-IgM syndrome

5.2.3 ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททมปรมาณ immunoglobulin ปกต แตมความผดปกตในการสราง specific antibody เชน Wiskott-Aldrich syndrome, hyper-IgE syndrome, specific antibody deficiency

5.2.4 ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททมปรมาณ immunoglobulin subclass ผดปกต รวมกบมการตดเชอบอยๆ หรอมความผดปกตในการสราง specific antibody


170

5.3 ไมใชผปวยทมภาวะ selective IgA deficiency เนองจากไมมขอบงช และอาจเปนอนตรายตอผปวยเนองจากเกดภาวะแอนาฟแลกซสไดงายจากการใช IVIG

5.4 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย†† ตารางท 3 รายชอโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมแตละชนด ทตองไดรบการระบในแบบฟอรมขออนมตการใชยา

01 Common variable immunodeficiency 02 Severe combined immunodeficiency (SCID) 03 DiGeorge anomaly 04 X-linked agammaglobulinemia (XLA or Bruton's agammaglobulinemia) 05 Autosomal recessive agammaglobulinemia 06 X-linked hyper-IgM syndrome 07 Autosomal recessive hyper-IgM syndrome 08 Ataxia-telangiectasia and diseases of DNA repair defects 09 Wiskott-Aldrich syndrome 10 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP) 11 Isolated IgG subclass deficiency 12 IgA with IgG subclass deficiency 13 Specific antibody deficiency with normal Ig concentrations and numbers of B cells 14 Reticular dysgenesis 15 Omenn syndrome 16 Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome) 17 Transient hypogammaglobulinemia of infancy 18 Cartilage hair hypoplasia 19 Hyper- IgE syndrome 20 WHIM syndrome

6. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา เรมดวย 400-600 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอครง ทก 2-4 สปดาห จากนนปรบระดบใหได IgG trough

level มากกวา 500 มลลกรมตอเดซลตร หรอ มากกวา 800 มลลกรมตอเดซลตร กรณทม bronchiectasis หรอการตดเชอทรนแรง หมายเหต ยาแตละบรษทอาจมวธการใหยาทแตกตางกน โปรดอานวธใหยาจากเอกสารกากบยากอนใหยา

7. ระยะเวลาในการรกษา ขนอยกบชนดของโรคและดลยพนจของแพทยผวนจฉย โดยประเมนวาผปวยมความจาเปนตองใช IVIG ตอเนอง

หรอไม เชนกรณ IgG subclass deficiency อาจพจารณาหยดการให IVIG หลงการรกษา 6 เดอน ถง 1 ป สาหรบผปวยภมคมกนบกพรองทไดรบการรกษาดวยการปลกถายไขกระดก ควรใหแพทยผวนจฉยหรอแพทยผทาการรกษาเปนผพจารณาใหความเหนในการหยดการให IVIG ตามมาตรฐานการรกษา ††

โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

171

แนวทางกากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรค idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) ชนดรนแรง


ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชน ภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวยสวนใหญมกมาดวยอาการฉกเฉน และจาเปนตองไดรบยาอยางทนทวงทมฉะนนอาจทาใหผปวยเสยชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน




เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรโรคเลอด หรออนสาขาโลหตวทยาและมะเรงในเดก ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา IVIG ในโรค idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) ชนดรนแรง โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ผปวยแตละรายอนมตใหใชยา IVIG ไดไมเกน 2 กรมตอกโลกรม ตอการรบไวในโรงพยาบาล 1 ครง และไมให

ยาซาในการรกษาคราวเดยวกน 4.3 เปนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค ITP ทมอาการรนแรง โดยมเกณฑครบถวนทกขอดงน

4.3.1 มเลอดออกผดปกตทเกดจากจานวนเกลดเลอดตา 4.3.2 ม isolated thrombocytopenia รวมกบมจานวน megakaryocyte ในไขกระดกปกต 4.3.3 ไมมสาเหตอนๆ ของจานวนเกลดเลอดตา เชน ตดเชอ ยา เปนตน 4.3.4 เปนไปตามเกณฑในขอ 4.3 absolute indication หรอในขอ 4.4 relative indication ขอใดขอหนง

4.4 กรณม absolute indication โดยผปวยโรค ITP มอาการรนแรง เปนไปตามเกณฑครบถวนทกขอดงน 4.4.1 ไมใช IVIG เปนยาขนานแรก และไมใช IVIG เปนยาเดยวในการรกษา โดยให IVIG รวมกบเกลดเลอด

และคอรตโคสเตอรอยด 4.4.2 มจานวนเกลดเลอดนอยกวา 20,000/mm3 4.4.3 มภาวะเลอดออกรนแรงทคกคามตอชวต ไดแก ภาวะเลอดออกในอวยวะสาคญ เชน สมอง ปอด ชอง

ทอง ชองอก และทางเดนอาหาร 4.4.4 ใชยา IVIG ภายหลงการใหการรกษามาตรฐาน แลวไมตอบสนองตอการรกษา เชน anti-Rho (D)

immune globulin, คอรตโคสเตรอยด หรอเกลดเลอดรวมกบคอรตโคสเตรอยดนาน 3-7 วนยงคงมจานวนเกลดเลอดตามากหรอมจานวนลดลง


172

4.5 กรณม relative indication โดยผปวยโรค ITP ทจาเปนตองไดรบการตดมาม โดยมเกณฑครบถวนทกขอดงน 4.5.1 มจานวนเกลดเลอดนอยกวา 50,000/mm3 กอนการผาตด 4.5.2 ไดรบ คอรตโคสเตรอยด และ anti-Rho (D) immune globulin แลว แตไมสามารถเพมจานวนเกลด

เลอดใหมากกวา 50,000/mm3 ได 4.6 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใหยา เดกและผใหญ ใหยาในขนาด 400 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน เปนเวลา 2-5 วน หรอ ใหยาในขนาด

1 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน เปนเวลา 2 วน โดยเรมใหยาในขนาด 0.6 มลลลตรตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง และเพมอตราครงละเทาตวทก 30 นาท (ขนาดสงสดไมเกน 4.8 มลลลตรตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) จนไดอตราทให IVIG ไดหมดใน 8-12 ชวโมง ใหยาซาครงทสอง 24 ชวโมงหลงการใหยาครงแรก หมายเหต ผปวยหลงการตดมาม ไมจดอยในเกณฑการอนมตการใชยา IVIG


173

แนวทางกากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ทไมตอบสนองตอการรกษา ตามขนตอนของมาตรฐานการรกษาและมอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต


ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชน ภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวยสวนใหญมกมาดวยอาการฉกเฉน และจาเปนตองไดรบยาอยางทนทวงทมฉะนนอาจทาใหผปวยเสยชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน




เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตร หรออายรศาสตรโรคเลอด ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใช IVIG ในโรค autoimmune hemolytic anemia (AIHA) เมอครบตามเงอนไขดงตอไปน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ไดรบการวนจฉยวาเปนโรค AIHA ตามเกณฑครบทกขอตอไปน

4.2.1 เปนภาวะโลหตจางชนด acquired hemolytic anemia 4.2.2 ตรวจรางกายพบอาการแสดงของโลหตจาง ดซาน อาจมตบและมามโต 4.2.3 ตรวจสเมยรเลอด พบ spherocyte, polychromasia และ nucleated red blood cell 4.2.4 ตรวจ direct Coombs’ test ใหผลบวก รวมกบการเพมขนของ reticulocyte count และการตรวจ

พบ bilirubin ในปสสาวะ (indirect bilirubin เพมสงขนในเลอด) 4.3 ไมตอบสนองตอการรกษาตามขนตอนของมาตรฐานการรกษา ไดแก ไมตอบสนองตอ corticosteroid

และการใหเลอด 4.4 มอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต ไดแก unstable angina กลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอด

(myocardial infarction) หวใจวาย และ stroke 4.5 ไมเปนผปวยเดก เนองจากไมมหลกฐานสนบสนน และเดกสวนใหญไมตอบสนองตอการรกษาดวย IVIG แมให

ยาในขนาดสงมาก (เชน 1 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม เปนเวลา 5 วน) แลวกตาม 4.6 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะนา และวธการใหยา † ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ †† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

174

400 – 500 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน เปนเวลา 4-5 วน หรอ 1 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน เปนเวลา 2 วน ขนาดรวมไมเกน 2 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม และไมอนมตใหใชยาซาในการรกษาคราวเดยวกน

ใหยาดวยวธหยดเขาหลอดเลอดดาอยางตอเนอง โดยเรมใหยาในขนาด 0.6 มลลลตรตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง (30 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) และเพมอตราครงละเทาตวทก 30 นาท ขนาดสงสดไมเกน 4.8 มลลลตรตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง (240 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) และหยดเขาหลอดเลอดดาอยางตอเนองจนยาหมด

หากใหยาดวยวธขางตนโดยใชยาในขนาดสงสดคอ 1 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม ยาจะหมดในเวลาประมาณ 5-6 ชวโมง หมายเหต ยาแตละบรษทอาจมวธการใหยาทแตกตางกน โปรดอานวธใหยาจากเอกสารกากบยากอนใหยา 6. การตดตามผลการรกษา

6.1 ขณะใหยาควรวดชพจร และความดนโลหต ทก 15 นาท ใน 2 ชวโมงแรก หลงจากนนถาไมพบความผดปกตใหบนทกทก 1 ชวโมง จนสนสดการให IVIG แลว 60 นาท

6.2 ใหสงเกตการเกดผน และการหายใจ ถามอาการผดปกตใหหยดการใหยา และรกษาอาการแพ 6.3 หากเกดอาการขางเคยง เชน มอาการเวยนศรษะ ปวดศรษะ หรอคลนไสอาเจยน ใหแกไขโดยการลดอตรา

การใหยาลงรอยละ 25-50

175

แนวทางกากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรค Guillain–Barré syndrome ทมอาการรนแรง


เนองจากการใช IVIG ใหใชเฉพาะเมอผปวยมาดวยภาวะฉกเฉน เชน severe type, progressive weakness หรอม acute respiratory failure จาเปนตองไดรบยาในทนท (ไมนานเกน 1-2 วน) มเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได (Life-threatening) จงควรกาหนดใหขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน หมายเหต ควรมระบบการอนมตการใชยาภายในโรงพยาบาล (pre-authorization) เนองจากไมไดเปนโรคทเปนภาวะฉกเฉนทตองใหในทนท อาจรอปรกษาใน 24-48 ชวโมงกอนได 2. คณสมบตของสถานพยาบาล

เปนสถานพยาบาลทมคณสมบตในการดแลผปวย Guillain – Barré syndrome ทสาคญ ไดแก ICU ทม respiration care ยาทจาเปน รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยา หรออนสาขากมารเวชศาสตรประสาทวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑการวนจฉยโรค ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Guillain–Barré syndrome โดยมลกษณะทางคลนกครบถวนดงตอไปน 4.1 อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏบตการทตองม ไดแก

4.1.1 แขน และขาออนแรงทงสองขาง 4.1.2 ไมม deep tendon reflexes (areflexia) หรอมการตอบสนองทลดลงของขอเขาหรอ biceps 4.1.3 มการดาเนนโรคในชวงเวลาหลายวน โดยมอาการตงแตเรมตนจนถงรนแรงทสดไมเกน 4 สปดาห 4.1.4 cerebrospinal fluid (CSF) analysis พบปรมาณของโปรตนเพมขน โดยพบเซลลนอยกวา 10

เซลลตอมลลลตร (บางครงการเพมขนของโปรตนอาจตรวจไมพบจนเขาปลายสปดาหท ส อ ง ข อ งโรค)

4.2 อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉย ไดแก 4.2.1 อาการออนแรงมลกษณะคอนขาง symmetry 4.2.2 ม sensory symptoms หรอ signs เลกนอย 4.2.3 มการออนแรงของอวยวะทควบคมโดยเสนประสาทสมอง โดยเฉพาะอยางยงการออนแรงของ

กลามเนอใบหนาทงสองซก ซงเปนชนด LMN 4.2.4 หลงการดาเนนโรคสนสดลงแลว 2-4 สปดาห ผปวยจะมอาการเรมดขน 4.2.5 ม autonomic dysfunction 4.2.6 ไมมไขขณะเรมมอาการ 4.2.7 กลามเนอสวนปลายอาจออนแรงมากกวา หรอเทากบสวนตน

176

4.2.8 พบลกษณะ electrodiagnostic features ทตรงแบบ (typical) ดงตอไปน - slow nerve conduction velocity หรอ conduction block - พบ normal หรอ small compound muscle action potentials - absent or prolonged F-waves - acute denervation หรอ decreased recruitment / interference pattern

หมายเหต ผลการตรวจขนกบชวงเวลาททาการตรวจ electrodiagnostic test


อนมตการใช IVIG ในโรค Guillain–Barré syndrome ทมอาการรนแรง ดวยเกณฑดงน 5.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) †

5.2 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Guillain–Barré syndrome ตามเกณฑการวนจฉยโรคในขอ 4 5.3 ผปวยตองมอาการรนแรง ซงหมายถงอาการหายใจลมเหลวหรอมอาการกลามเนอออนแรงขนรนแรงรวมดวย

(เชน ตองใชอปกรณชวยในการเดน) หรอมอาการเลวลงอยางรวดเรว 5.4 อนมตใหใช IVIG ไดไมเกน 2 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอการรบไวในโรงพยาบาล 1 ครง โดยอนมตใน

รายทสามารถให IVIG ภายใน 2 สปดาห หลงจากผปวยเรมมอาการทางคลนก 5.5 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

6. ขนาดยาทแนะนา และวธการใหยา ขนาดยาทแนะนา คอ 2 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอการรบไวในโรงพยาบาล 1 ครง แบงให 2-5 วน (เชน

0.4 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน นาน 5 วน) ใหยาดวยวธ continuous drip และตองไดรบ IVIG ภายใน 2 สปดาหหลงจากเรมมอาการทางคลนก

7. ขอสงเกต ประสทธผลของ IVIG เทยบเทากบ plasma exchange การใหสเตยรอยด รวมกบ IVIG หรอ plasma exchange พบวาไมมประโยชน การให IVIG รวมกบ plasma exchange พบวาไมมประโยชนมากกวาอยางใดอยางหนงเพยงอยางเดยว

† ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ †† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

177

แนวทางกากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต

(myasthenia gravis, acute exacerbation หรอ myasthenic crisis)

1. ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากเปนโรค

ฉกเฉนและจาเปนตองใหยาในทนทมฉะนนผปวยอาจถงแกชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน


เปนสถานพยาบาลทมศกยภาพในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยา หรออนสาขากมารเวชศาสตรประสาทวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใช IVIG ในโรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤตเทานน (ไมอนมตใหใชในโรคกลามเนอออนแรงชนดรายในระยะอน) โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต อยางชดเจนโดยมประวต

อาการและอาการแสดงดงตอไปน 4.2.1 มการหายใจลมเหลวซงมสาเหตจากกะบงลมหรอกลามเนอระหวางซโครงออนแรง 4.2.2 มอาการแสดงทางคลนกขอใดขอหนงดงน

4.2.2.1 มหนงตาตก เหนภาพซอน หรอการกลอกตาผดปกต (oculomotor disturbance) 4.2.2.2 มอาการทเกยวเนองกบเสนประสาทสมอง เชน อมพาตใบหนาครงซก (facial palsy) หรอ

bulbar weakness 4.2.2.3 ม generalized weakness หรอ proximal muscle weakness 4.1.2.4 ม fluctuation of weakness

4.2.3 มประวตหรอมผลทางหองปฏบตการขอใดขอหนงดงน 4.2.3.1 มบนทกในประวตวาเปนโรคกลามเนอออนแรงชนดราย (MG) 4.2.3.2 repetition nerve stimulation (RNS) test ใหผลบวก 4.2.3.3 prostigmine test ใหผลบวก 4.2.3.4 single-fiber electromyography (SFEMG) ใหผลบวก


178

4.3 อนมตใหใชยา IVIG ไดไมเกน 2 กรมตอกโลกรม ตอการรบไวในโรงพยาบาล 1 ครง โดยอาจใหยา 1 หรอ 1.2 กรมตอ กโลกรมกอนในวนแรก ถาไมไดผลจงใหตอจนครบ 2 กรมตอกโลกรม หลงการรกษาภาวะฉกเฉน แพทยควรใหการรกษาโรคดวยวธการอนทเหมาะสมตอไป

4.4 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย†† 5. ขนาดยาทแนะนา

ใหยา IVIG ในขนาด 1-1.2 กรมตอกโลกรม เปนเวลา 1 วน แลวประเมนผลการรกษา หากไมไดผล จงใหตออกจนครบ 2 กรมตอกโลกรม โดยมวธการบรหารยาดงน

5.1 ใหยา IVIG 0.4 กรมตอกโลกรมตอวน เปนเวลา 3 วน หากไมไดผลจงพจารณาใหตออก 2 วน จนครบ 2 กรมตอกโลกรม (ขนาดยารวม 1.2 กรมตอกโลกรม มประสทธผลเทากบ 2 กรมตอกโลกรม)

5.2 1 กรมตอกโลกรมตอวน เปนเวลา 1 วน หากไมไดผลจงพจารณาใหตออก 1 วน จนครบ 2 กรมตอกโลกรม (ขนาดยารวม 1 กรมตอกโลกรม มประสทธผลเทากบ 2 กรมตอกโลกรม)


179

แนวทางกากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรค pemphigus vulgaris ทมอาการรนแรง และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน


ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวยสวนใหญเปนผปวยหนก อาการฉกเฉนเรงดวน และจาเปนตองไดรบยาในทนทมเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน




3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาสาขาตจวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอานวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตร หรอสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความชานาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน

4. เกณฑการวนจฉยโรค ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค pemphigus vulgaris โดยมลกษณะทางคลนกครบถวนดงตอไปน 4.1 อาการ และอาการแสดงเขาไดกบโรค pemphigus vulgaris 4.2 มผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉย ขอใดขอหนงดงตอไปน

histopathology พบลกษณะทางพยาธวทยาเขาไดกบโรค pemphigus vulgaris direct immunofluorescence study ใหผลบวกวาม IgG หรอ C3 ตดอยทชองวางระหวางเซลล

keratinocyte (Intercellular space) indirect immunofluorescence study ใหผลบวก anti-intercellular antibody enzyme link immunosorbent assay (ELISA) สาหรบ desmoglein 1 และ 3 ใหผลบวกชนด

หนงชนดใด หรอทงสองชนด 5. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใช IVIG ในโรค pemphigus vulgaris ทมอาการรนแรง ดวยเกณฑดงน

5.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 5.2 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค pemphigus vulgaris ตามเกณฑการวนจฉยโรคในขอ 4


180

5.3 ผปวยตองมอาการรนแรง ซงหมายถงมพนทรอยโรค (body surface area involvement) > 30% ของพนทผวกาย

5.4 มความจาเปนตองใช IVIG เนองจากไมสามารถใชยาอนได ซงหมายถงขอใดขอหนงดงตอไปน 5.4.1 ไมสามารถควบคมโรคไดดวยยา prednisolone 1 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอวน รวมกบยา

กดภมคมกนเชน cyclophosphamide หรอ azathioprine ในขนาด 100 มลลกรมตอวน เมอใหยาตดตอกนนาน 6 สปดาห

5.4.2 ไมสามารถใชการรกษาทใชอยได เนองจากผลขางเคยงของยาหรอพษของยาทใชอย เชน โรคตดเชอทรนแรงเบาหวานทควบคมไดไมด โรคกระดกพรนจนยบตวลง การกดไขกระดก

5.4.3 มขอหามใชยากลม immunosuppressive drugs 5.5 หากควบคมโรคไดอนมตใหใช IVIG ไดไมเกน 6 cycle แตถาใหยาครบ 3 cycle แลวยงควบคมโรคไมไดใหพจารณาหยดยา

5.6 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย†† 6. ขนาดยาทแนะนา และวธการใหยา

ขนาดยาทแนะนา คอ 2 กรมตอนาหนกตว 1 กโลกรมตอ cycle แบงใหในเวลา 3 วน โดย 1 cycle มระยะเวลา 3-4 สปดาห ถาให 3 cycle แลวยงควบคมโรคไมไดใหพจารณาหยดยา หากควบคมโรคไดและไมมรอยโรคใหมนาน 3 สปดาหแลว ใหคอย ๆ ลดขนาดยาลง หรอใหยาในระยะเวลาทหางออกไป รวมทงหมดไมเกน 6 cycle แลวพจารณาเปลยนไปใชยาอน


181

แนวทางกากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)

1. ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวย

สวนใหญมกจะมาดวยอาการฉกเฉน และจาเปนตองไดรบยาในทนทมเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

2. คณสมบตของสถานพยาบาล เปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแล

รกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขาโลหตวทยาและมะเรงในเดก

หรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอ ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมตการใชยา การใช IVIG ในโรค hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) ชนดรนแรงทอาจเปนอนตรายถงชวตม

ขอกาหนดดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค HLH โดยตองมการตรวจพบครบถวนทง 4 ขอตอไปน

4.2.1 มไข 4.2.2 มามโต 4.2.3 Cytopenia มากกวา หรอ เทากบ 2 cell lines (โดยมอยางนอย 2 ใน 3 ขอตอไปน)

Hemoglobin < 9 g/dL (อายนอยกวา 4 สปดาห Hb < 12 g/dL) Absolute neutrophil <1,000/ μL Platelet < 100,000/ μL

4.2.4 มการตรวจพบ Hemophagocytosis ในไขกระดก ตอมนาเหลอง นอกจากนอาจมผลการตรวจอน ๆ ทสนบสนนการวนจฉยโรค HLH ไดแก

4.2.5 Hypertriglyceridemia และ/หรอ hypofibrinogenemia Fasting triglyceride > 2 mmol/L Fibrinogen < 1.5 g/L

4.2.6 Serum ferritin > 500 μg/L 4.2.7 Soluble interleukin-2 receptor (sCD25) > 2,400 U/mL 4.2.8 Natural killer cell activity ตา หรอ ไมม

4.3 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย†† † ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสาคญ †† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

182

แนวทางกากบการใชยา Letrozole ขอบงใช มะเรงเตานมทม hormone receptor เปนบวก


ขออนมตการใชยา letrozole จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) เฉพาะครงแรก โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน



หมายเหต กรณเปนสถานพยาบาลระดบทตยภมทมความพรอมในการรกษามะเรงเตานม ใหสถานพยาบาลแจงความประสงคตอหนวยงานกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2) เพอขออนมต และลงทะเบยนสถานพยาบาลแตละแหงเปนกรณไป


เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรมะเรงวทยา รงสรกษาและมะเรงวทยา หรออนสาขาศลยศาสตรมะเรงวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา letrozole ในโรคมะเรงเตานม ดวยเกณฑดงตอไปน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 มผลการตรวจ hormone receptor เปนบวก 4.3 ผปวยอยในภาวะหมดประจาเดอน (post menopause) แลว ซงหมายถงขอหนงขอใดตอไปน 4.3.1 ผปวยมอายมากกวา 60 ป

4.3.2 ผปวยไดรบการผาตดรงไขออกทงหมด 4.3.3 ผปวยหมดประจาเดอนตามธรรมชาตกอนการเกดมะเรงเตานมนานมากกวา 1 ป และควร

ตรวจระดบของ FSH และ estradiol วาอยในภาวะหมดประจาเดอนจรง หมายเหต กรณหมดประจาเดอนหลงการผาตดเอามดลกออก หรอหลงจากการใหเคมบาบด ไมจดเปนภาวะหมดประจาเดอนตามความหมายขางตน 4.4 เปนการใชยาในกรณใดกรณหนงดงน

4.4.1 เปนโรคระยะแพรกระจาย (advanced breast cancer) 4.4.2 เปนโรคระยะแรก โดยใชยานเปนยาเสรม (adjuvant therapy) แบบ switching therapy คอ

ใหใชยา tamoxifen 2-3 ป ตามดวย letrozole จนครบทงหมดรวมกนเปน 5 ป หรอ ให letrozole 2 ป แลวตามดวย tamoxifen 3 ป จนครบทงหมดรวมกนเปน 5 ป



183

5. ขนาดยาทแนะนาและวธการใชยา 2.5 มลลกรมตอวน

6. การประเมนผลการรกษาและเกณฑการหยดยา 6.1 การประเมนวาการรกษาไมไดผลหรอม progressive disease ใหพจารณาจากอาการ (เชน มอาการ

เหนอยหอบมากขน) การตรวจรางกาย การตรวจ tumor marker ในผปวยบางราย หรอการใช imaging technique เชน X-ray, CT เปนตน

6.2 ไมอนมตใหมการใชยา letrozole ตอไป และใหพจารณาการรกษาในแนวทางอน เมอ 6.2.1 ใชยาในโรคระยะแพรกระจายแลวไมไดผล 6.2.2 ใชยาแลวไดผลแตตอมาม progressive disease 6.2.3 ผปวยทนตอผลขางเคยงของยาไมได

6.2.4 กรณใชรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรก รวมระยะเวลาการใหยา letrozole และ tamoxifen มากกวา 60 เดอน

7. ขอแนะนาเพมเตม

แพทยควรปองกน ตดตาม และรกษาภาวะกระดกบางระหวางใหยา letrozole โดยใหแคลเซยมเสรมวนละ 1,200–1,500 มลลกรม แนะนาใหผปวยออกกาลงกาย และหยดสบบหร


184

แนวทางการกากบการใชยา Antithymocyte globulin ชนด rabbit ขอบงใชภาวะเลอดจางเหตไขกระดกฝอ ชนดรนแรง (severe aplastic anaemia)


ในการใหยาครงแรก ใหขออนมตการใชยา antithymocyte globulin ชนด rabbit (ATG) จากหนวยงานสทธประโยชนหลงการรกษา (post-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงทาการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน กรณประสงคจะใหยาซาอก 1 ครง ใหขออนมตการใชยาและลงทะเบยนกอนการรกษา (pre-authorization) 2. คณสมบตของสถานพยาบาล

สถานพยาบาลทมการใชยาตองเปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรค โดย 2.1 มแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางทพรอมจะดแลรกษาปญหาแทรกซอน

ทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา 2.2 สามารถใหเลอดและเกลดเลอด

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรโรคเลอด หรอ

สาขากมารเวชศาสตรโรคเลอด หรออนสาขาโลหตวทยาและมะเรงในเดก ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา ATG ในภาวะเลอดจางเหตไขกระดกฝอ ชนดรนแรง (severe aplastic anaemia) โดยมเกณฑน

4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 ผปวยไมมภาวะ active infection 4.3 ไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะเลอดจางเหตไขกระดกฝอ ชนดรนแรง โดยมเกณฑการวนจฉยครบทกขอ

ดงตอไปน 4.3.1 ตรวจชนเนอไขกระดก (bone marrow biopsy) พบ 1) Cellularity นอยกวารอยละ 25 ของคาปรกต หรอ 2) Cellularity นอยกวารอยละ 50 ของคาปรกต โดยมเซลลสรางเมดเลอด (hematopoietic

cells) นอยกวารอยละ 30 รวมกบมผลการตรวจเปนไปตามเกณฑตอไปนอยางนอย 2 ขอ 2.1) Absolute reticulocyte count นอยกวา 40,000 /μL หรอ corrected

reticulocyte count นอยกวา 1% 2.2) Absolute neutrophil count นอยกวา 500 /μL


185

2.3) จานวนเกลดเลอด (platelet count) นอยกวา 20,000 /μL 4.3.2 ไมพบสาเหตอนททาใหเกดภาวะพรองเมดเลอดทกชนด (pancytopenia) เชน มะเรงเมดเลอด

ขาวชนดเฉยบพลน (acute leukemia), myelodysplastic syndromes, โรค hemophagocytic syndromes ทเกดจากเชอไวรส (virus-associated hemophagocytic syndrome: VAHS) เปนตน

4.4 อาจพจารณาใหยา ATG ซาไดอกไมเกน 1 ครง โดยตองประเมนหลงใหยาครงแรกอยางนอย 12 สปดาห และมผลเปนไปตามเกณฑขอใดขอหนงดงน 4.4.1 ผปวยไมตอบสนองตอการรกษา 4.4.2 ผปวยกลบเปนซา


5. ขนาดยาทแนะนา ขนาดยาทแนะนา ATG ชนด rabbit แตกตางตามชอการคา ในทนระบเฉพาะทมจาหนาย ดงน 5.1 Thymoglobuline® ขนาดยาวนละ 2.5 – 3.5 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม ดวยวธ IV

infusion เปนเวลา 12 – 18 ชวโมง ตดตอกน 5 วน ทงนกอนใหยาควรทดสอบการแพหรอแอนาฟแลกซส โดยใหยาประมาณ 2.5 mg ใน normal saline 100 ml ดวยวธ IV infusion เปนเวลา 1 ชวโมง หากแพยารนแรงหรอเกดแอนาฟแลกซสใหหยดยา

5.2 ATG-Fresenius® ขนาดยาวนละ 5.0 – 7.5 มลลกรมตอนาหนกตว 1 กโลกรม ดวยวธ IV infusion เปนเวลาอยางนอย 4 ชวโมง ตดตอกน 5-7 วน ทงน การใหยา 30 นาทแรก ใหหยดยาชาๆ แลวปรบเปนปรกตถาไมพบอาการผดปรกต (เชน ปฏกรยาแอนาฟแลกซส) และตดตามผปวยอยางใกลชดใน 3 วนแรกของการใหยา

5.3 ใหใช ATG รวมกบ cyclosporine ในการรกษา severe aplastic anaemia เนองจากใหผลการรกษาเหนอกวาใหยาเดยว ยกเวนมเงอนไขทางการแพทยทไมสามารถใชยา cyclosporine ได

6. ระยะเวลาในการรกษาและเกณฑการหยดยา เกณฑการหยดยา มดงน 6.1 โดยทวไปหยดยาเมอใหยาครบ 1 ครง กลาวคอ Thymoglobuline® 5 วน หรอ ATG-Fresenius® 5-7 วน 6.2 ผปวยแพยารนแรงหรอเกดแอนาฟแลกซส 6.3 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ATG ตามเกณฑขอ 4 แลว 2 ครง แลวยงไมตอบสนอง ใหพจารณาการ

รกษาดวยวธการอนแทน


186

แนวทางกากบการใชยา Epoetin alfa/beta (epoetin alpha/beta: EPO) ขอบงใช ภาวะเลอดจางจากโรคไตเรอรงทไมพบสาเหตอนทรกษาได


ระบบการอนมตการใชยา epoetin (EPO) ดาเนนการเปน 2 ขนตอน ขนตอนแรก เปน pre-authorization หากหนวยงานสทธประโยชนนนมระบบควบคมอยแลวใหดาเนนงานตามขนตอนของหนวยงานสทธประโยชน หากยงไมมระบบควบคมใหดาเนนการอนมตไดภายในโรงพยาบาล โดยใหโรงพยาบาลนนตงคณะกรรมการตรวจสอบความถกตองของแนวทางการใชยาและอนมตการใชยา แลวเขาสขนตอนท 2 เปน post-authorization ในระบบสวนกลาง (หมายถงมคณะกรรมการตรวจสอบจากหนวยงานสทธประโยชนตดตามการใชยา) ภายหลงจากมการใชยาแลว

สาหรบสถานพยาบาลอนทไมใชโรงพยาบาล ใหอนมตดวยระบบ pre-authorization ดวยหนวยงานสทธประโยชนเทานน


2.1 เปนโรงพยาบาลทมแพทยและพยาบาลทไดรบการฝกอบรมการดแลผปวยโรคไตเรอรง สาหรบกรณทโรงพยาบาลมหนวยไตเทยม หนวยไตเทยมของโรงพยาบาลนนตองไดรบการรบรองจากแพทยสภา

2.2 เปนสถานพยาบาลทมเครองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยสถานพยาบาลนนจะตองผานการรบรองจากแพทยสภา


3.1 เปนแพทยผเชยวชาญไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขากมารเวชศาสตรโรคไต หรออนสาขาอายรศาสตรโรคไต ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2 เปนแพทยผเชยวชาญไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขากมารเวชศาสตร หรออายรศาสตรทไดรบมอบหมายจากแพทยผเชยวชาญทางดานโรคไต หรอทผอานวยการโรงพยาบาลมอบหมาย ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลทไดรบการอนมตในขอ 2


การใช epoetin ในภาวะเลอดจางจากโรคไตเรอรงทไมพบสาเหตอนทรกษาได มขอกาหนดดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 เกณฑการวนจฉยภาวะเลอดจางจากโรคไตเรอรงทไมพบสาเหตอนทรกษาได

ผปวยไดรบการวนจฉยวามภาวะเลอดจากโรคไตเรอรงทไมพบสาเหตอนทรกษาได ตามเกณฑดงตอไปน

กรณท 1 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (Chronic kidney disease stage 5) ไดแก 1.1 ระยะเรมใหยา (Initial Phase)


187

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 ทไมเคยไดรบยา EPO มากอน ตองมคณสมบต ครบถวนทงสามขอ ดงน 1.1.1 ตองตรวจพบสงเหลานทกขอในผปวยกอนการรกษาดวยยา EPO

มคา Hb ทตรวจไดนอยกวา 10 g/dL หรอมคา Hct นอยกวา 30 % ผปวยเปนโรคไตเรอรงระยะท 5 (มคา GFR นอยกวา 15 ml/min/1.73 m2 หรอ end-

stage renal disease) ††† มคา Serum ferritin มากกวา 100 ng/mL มคา TSAT มากกวาหรอเทากบ 20%

1.1.2 ตองตรวจไมพบสงเหลานทกขอในผปวยกอนการรกษาดวยยา EPO ผปวยกาลงมภาวะเลอดออก (active bleeding) ผปวยมลกษณะทางคลนก หรอ ผลการตรวจทางปฏบตการโลหตวทยาพนฐาน ทเขาไดกบ

กลมโรค EPO- resistant bone marrow disease ไดแก aplastic anemia, myelodysplastic

syndrome, myelofibrosis, myelopthisic anemia หรอ ผทไดรบการวนจฉยแลววาม ภาวะ pure red cell aplasia (PRCA)

ผปวยมภาวะ megaloblastic anemia ซงมหลกฐานนาเชอไดวาเกดจากการขาดโฟเลต หรอ วตามนบ 12

1.1.3 ถามโรครวม (co-morbid disease) ททาใหเกดภาวะเลอดจาง (anemia) กตองไดรบการรกษาโรคนนรวมไปดวย เชน ถาตรวจพบ Stool occult blood ใหผลบวก (Positive) ตองมการดาเนนการรกษา

1.2 ระยะการรกษาตอเนองเพอควบคมภาวะเลอดจางจากโรคไตเรอรง (Maintenance phase) การพจารณาสงใช EPO ตอเนองแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 เพอควบคมภาวะเลอดจางจากโรคไตเรอรง(maintenance phase) ผปวยตองมคณสมบตครบถวนทงสามขอดงน

1.2.1 ตองตรวจพบสงเหลานทกขอในผปวยกอนการขอเบกยา EPO คราวตอไป ผปวยเคยไดรบการอนมตใหใชยา EPO แลว ในกรณทมการทา dialysis แลว ตองมการแสดงคา Kt/V ภายในชวงเวลาไมเกน 3 เดอน

(กอนวนยนขอเบกยา) โดยคา Kt/V ทไดควรเปนดงน - ควรมคา Kt/V ไมนอยกวา 1.8/ครง สาหรบผททา Hemodialysis 2 ครง/สปดาห

หรอ - ควรมคา Kt/V ไมนอยกวา 1.2/ครง สาหรบผททา Hemodialysis 3 ครง/สปดาห

หรอ - ควรมคา Kt/V ไมนอยกวา 1.7/สปดาห สาหรบผททา Continuous Ambulatory

Peritoneal Dialysis (CAPD) ตองมการแสดงคา Serum ferritin ภายในชวงเวลาไมเกน 6 เดอน โดยคา Serum ferritin

ควรมากกวา 100 ng/mL

††† KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006.

188

ตองมการแสดงคา TSAT ภายในชวงเวลาไมเกน 6 เดอน โดยคา TSAT ควรมากกวาหรอเทากบ 20%

1.2.2 ตองตรวจไมพบสงเหลานในผปวยกอนการขอเบกยา EPO คราวตอไป ผปวยมลกษณะทางคลนก หรอ ผลการตรวจทางปฏบตการโลหตวทยาพนฐาน ทเขาไดกบ

กลมโรค EPO-resistant bone marrow disease ไดแก aplastic anemia, myelodysplastic syndrome,myelofibrosis, myelopthisic anemia หรอ ผทไดรบการวนจฉยแลววามภาวะ PRCA

1.2.3 ถามโรครวม (co-morbid disease) ททาใหเกดภาวะเลอดจาง (anemia) กตองไดรบการ รกษาโรคนนรวมไปดวย

กรณท 2 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (Chronic kidney disease stage 4) ไดแก 2.1 ระยะเรมใหยา (Initial Phase)

ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 ทไมเคยไดรบยา EPO มากอน ตองมคณสมบตครบถวนทงสามขอดงน 2.1.1 ตองตรวจพบสงเหลานทกขอในผปวยกอนการรกษาดวยยา EPO

มคา Hemoglobin (Hb) ทตรวจไดนอยกวา 10 g/dL หรอมคา Hematocrit (Hct) นอยกวา 30 %

ผปวยเปนโรคไตเรอรงระยะท 4 (มคา GFR เทากบ 15-30 mL/min/1.73 m2) มคา Serum ferritin มากกวา 100 ng/mL มคา TSAT มากกวาหรอเทากบ 20%

2.1.2 ตองตรวจไมพบสงเหลานทกขอในผปวยกอนการรกษาดวยยา EPO ผปวยกาลงมภาวะเลอดออก (active bleeding) ผปวยมลกษณะทางคลนก หรอ ผลการตรวจทางปฏบตการโลหตวทยาพนฐาน ทเขาไดกบ

กลมโรค EPO-resistant bone marrow disease ไดแก aplastic anemia, myelodysplastic

syndrome, myelofibrosis, myelopthisic anemia หรอ ผทไดรบการวนจฉยแลววามภาวะ PRCA

ผปวยมภาวะ megaloblastic anemia ซงมหลกฐานนาเชอไดวาเกดจากการขาดโฟเลต หรอวตามนบ 12

2.1.3 ถามโรครวม (co-morbid disease) ททาใหเกดภาวะเลอดจาง (anemia) กตองไดรบการรกษาโรคนนรวมไปดวย เชน ถาตรวจพบ Stool occult blood ใหผลบวก (Positive) ตองมการดาเนนการรกษา

2.2 ระยะการรกษาตอเนองเพอควบคมภาวะเลอดจางจากโรคไตเรอรง (Maintenance phase) การพจารณาสงใชยา EPO ตอเนองแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 เพอควบคมภาวะเลอดจางจาก โรค ไตเรอรง (maintenance phase) ผปวยตองมคณสมบตครบถวนทงสามขอดงน

2.2.1 ตองตรวจพบสงเหลานทกขอในผปวยกอนการขอเบกยา EPO คราวตอไป ผปวยเคยไดรบการอนมตใหใชยา EPO แลว ตองมการแสดงคา Serum ferritin ภายในชวงเวลาไมเกน 6 เดอน โดยคา Serum ferritin

ควรมากกวา 100 ng/mL

189

ตองมการแสดงคา TSAT ภายในชวงเวลาไมเกน 6 เดอน โดยคา TSAT ควรมากกวาหรอเทากบ 20%

2.2.2 ตองตรวจไมพบสงเหลานในผปวยกอนการขอเบกยา EPO คราวตอไป ผปวยมลกษณะทางคลนก หรอผลการตรวจทางปฏบตการโลหตวทยาพนฐาน ทเขาไดกบ

กลมโรค EPO-resistant bone marrow disease ไดแก aplastic anemia, myelodysplastic syndrome, myelofibrosis, myelopthisic anemia หรอผทไดรบการวนจฉยแลววามภาวะ PRCA

2.2.3 ถามโรครวม (co-morbid disease) ททาใหเกดภาวะเลอดจาง (anemia) กตองไดรบการ รกษาโรคนนรวมไปดวย

4.3 ใหหยดใชยา EPO ในผปวยทเกดภาวะ PRCA หลงไดรบยา EPO 4.4 มการกรอกแบบฟอรมกากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††


190

แนวทางการกากบการใชยา Imiglucerase ในขอบงใช Gaucher’s disease type 1

1. ระบบอนมตการใชยา 1.1 กาหนดใหขออนมตการใชยา imiglucerase ชนดฉดจากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-

authorization) โดยมการลงทะเบยนกอนทาการรกษากบหนวยงานสทธประโยชนไดแก สถานพยาบาล แพทยผเชยวชาญดานโลหตวทยาและเวชพนธศาสตรและลงทะเบยนผปวยโดยมแพทยสองสาขาวชาดงกลาวตอผปวย 1 ราย

1.2 แพทยผทาการรกษาตอเนองกรอกแบบฟอรมทคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตกาหนดทก 3 เดอน††

2. คณสมบตของสถานพยาบาล 2.1 มความพรอมในการ ว นจฉยโรคสามารถตรวจและ/หรอ แปลผลการทางานของเอนไซม

glucocerebrosidase ได หรอ สามารถตรวจและ/หรอ แปลผลการกลายพนธของยน GBA1 2.2 มความพรอมในการรกษาโดยการบรหารยา imiglucerase และ บรหารจดการในการรกษาตอดวยการ

ปลกถายไขกระดก

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา เปนอายรแพทยหรอกมารแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภา และมความเชยวชาญใน

อนสาขาโลหตวทยา หรอ เวชพนธศาสตรซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา imiglucerase ในโรค Gaucher disease type 1 โดยมเกณฑดงน 4.1 ไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Gaucher disease type 1 โดยมเกณฑการวนจฉยครบทกขอดงน

4.1.1 ไดรบการตรวจยนยนทางหองปฏบตการดวยวธใดวธหนงตอไปน ก) Enzyme analysis แลวพบวาเอนไซม glucocerebrosidase มการทางานทลดลงในระดบทเขาขายการเปนโรค หรอ ข) ตรวจพบการกลายพนธกอโรคของยน GBA1

4.1.2 ผปวยเปนไปตามเกณฑอยางนอย 2 ขอ ดงตอไปน 1) มภาวะเลอดจางโดย Hb นอยกวา 85% ของ lower limit ของคาปกต 2) เกลดเลอดตากวา 50,000/mm3 อยางนอย 2 ครงตอเนองกนเปนเวลา หางกน 1 เดอน โดยไมม

สาเหตอนทสามารถแกไขได หรอ ม spontaneous bleeding จากเกลดเลอดตา 3) แสดงอาการรนแรงทเกดจาก splenic infarct 4) ตรวจมามพบ huge splenomegaly (หมายถง ขอบลางของมามลงมาถงขอบบนของ iliac

crest หรอ ขอบดานในขาม midline)


191

5) มอาการทางกระดก ไดแก อาการวกฤตฉบพลน (acute bone crisis) ไดแก ปวดกระดกรนแรงรวมกบมไขและเมดเลอดขาวเพมสงขน โดยไมพบเชอจาก blood culture หรอ avascular necrosis หรอ กระดกหกเอง

6) มอาการทางปอดทรนแรง เชน ความอมตวของออกซเจนในเลอดผดปกต (เชน SpO2 ตากวา 95% ท room air) ความดนเลอดในปอดสง (pulmonary hypertension ตรวจโดยการสวนหวใจ หรอ echocardiogram) หรอมภาวะแทรกซอน hepatopulmonary syndrome

7) การเจรญเตบโตของรางกายชามาก (failure to thrive) คอมนาหนกหรอสวนสงตากวา 3rd percentile เมอเทยบกบอายทงนโดยไมเกดจากสาเหตอน

4.1.3 ตรวจไมพบอาการรนแรงทางระบบประสาทซงเปนลกษณะของ Gaucher’s disease type 2 และ 3 ดงน 1) พฒนาการชาในเดก 2) พฒนาการหรอสตปญญาถดถอยในเดกและสมองเสอมในผใหญ (dementia) 3) การกลอกตาผดปกต (oculomotor apraxia) 4) กลนลาบาก 5) อาปากไมขน (trismus) 6) แขนขาเกรง 7) มการเคลอนไหวผดปกต เชน เกรงหลงแอน (opisthotonos) เดนเซ ชก

4.1.4 ผปวยและผปกครองลงนามรบทราบวา ตองมารกษาอยางตอเนองดวยยาและการปลกถายไขกระดก หากไมมาตดตามตามนดหรอปฏเสธการปลกถายไขกระดกเมอสามารถทาได อาจมผลตอการไดรบยาตอ

4.2 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.3 หนวยงานสทธประโยชนจดตงคณะทางานฯ (Clinical Review Committee) เพอทาการทบทวนขอมล

ผปวย Gaucher’s disease ทก 6 เดอน

5. ขนาดยาทแนะนา ขนาดยา imiglucerase ทแนะนา ในทนระบเฉพาะทมจาหนาย (Cerezyme®) คอ ขนาดยาเรมตน 30-60

U/kg โดยใหหยดทางหลอดเลอดดาอยางชาๆ ภายใน 1-2 ชวโมง ทก 2 สปดาห กรณผลการตอบสนองเปนไปอยางเหมาะสม ใหพจารณาลดขนาดยาลง 10-15 U/kg โดยขนาดยาสงสดของผปวย ไมเกน 60 U/kg ทก 2 สปดาห


192

6. ระยะเวลาในการรกษาและเกณฑการหยดยา 6.1 ใหทาการประเมนผลการรกษาทก 6 เดอน เพอพจารณาปรบขนาดยาตามเกณฑในขอท 5 6.2 ใหพจารณาหยดยาเมอผปวยมเกณฑเขากนไดกบเกณฑขอใดขอหนงดงตอไปน

6.2.1 ไมตอบสนองตอการรกษาแมจะใหยาในขนาดสงสดเปนเวลา 6 เดอนแลว โดยประเมนจากเกณฑบงชการรกษาทเรมใหยา ตามตารางท 1

6.2.2 มการกาเรบของระบบอน 6.2.3 เกดปฏกรยาการแพยา imiglucerase แบบรนแรง 6.2.4 ผปวยไมมารบการฉดยาเกน 3 ครง ในระยะเวลา 3 เดอน อยางไมสมเหตผล 6.2.5 ไดรบการรกษาดวยการปลกถายไขกระดกเปนผลสาเรจ ดวยการตรวจเอนไซม

glucocerebrosidase ในเมดเลอดขาว มการทางานไมตากวาครงหนงของคาปกต 6.2.6 ผปวยหรอผปกครองปฏเสธการปลกถายไขกระดก เมอสามารถหา donor ไดแลว

6.3 ใหมคณะกรรมการทหนวยงานสทธประโยชนแตงตง (Clinical Review Committee) พจารณาเปนรายบคคลในกรณอนๆ

ตารางท 1 เกณฑบงชการรกษาและดชนวดผลการรกษา Gaucher’s disease type 1 ดวยยา imiglucerase อวยวะ/ระบบ

รางกาย (Domain)

เกณฑบงชการรกษา (Indication for therapy)

Therapeutic goals

ระบบโลหต 1. เลอดจาง Hb นอยกวา 85% ของ lower limit ของคาปกต

ผชาย ตงแต 12 g/dL ผหญง ตงแต 11 g/dL; เดก ตงแต 10 g/dL

2. เกลดเลอดตากวา 50,000 /mm3 โดยไมมสาเหตอนทสามารถแกไขได หรอ มspontaneous bleeding

ปรมาณเกลดเลอดเพมขนจนถงระดบทไมเกดเลอดออกเอง

ปรมาณเกลดเลอดเปนปกตในผปวยทตดมามแลว ปรมาณเกลดเลอดเพมขน 1.5 เทา เทยบกบกอนไดรบการรกษาในผปวยทไมไดตดมาม

ตบและมาม

3.แสดงอาการรนแรงทเกดจาก splenic infarct

มามมขนาดยบลงอยางนอย 50% ไมมอาการจากมามขาดเลอดอก

4.Huge splenomegaly ขอบลางของมามลงมาถงขอบบนของ iliac crest หรอ ขอบดานในขาม midline ซงวดขนาดโดยการตรวจรางกาย

มามมขนาดยบลง 50% เทยบกบกอนไดรบการรกษาหรอ มามมขนาดยบลงและใหญไมเกน 8 เทาของคนปกต ซงตรวจหรอวดโดยวธ ultrasonography หรอ MRI

193

อวยวะ/ระบบรางกาย

(Domain)

เกณฑบงชการรกษา (Indication for therapy)

Therapeutic goals

ตบและมาม (ตอ)

ตบมขนาดยบลง 30% เทยบกบกอนไดรบการรกษาหรอ ตบมขนาดยบลงและใหญไมเกน 1.25 เทาของคนปกต ซงตรวจหรอวดโดยวธ ultrasonography หรอ MRI หนาทตบทผดปกตมการเปลยนแปลงดขน

กระดก 5. อาการวกฤตฉบพลน (acute bone crisis) โดยปวดกระดกรนแรงรวมกบมไขและเมดเลอดขาวเพมสงขน โดยเพาะเชอจากเลอดไมขน หรอ ม avascular necrosis หรอ กระดกหกเอง

ไมมอาการวกฤตฉบพลนเกดขนอก อาการปวดลดลง เอกซเรยหรอ MRI กระดกมการเปลยนแปลงดขน(either MRI, QCSI2, or BMD) ไมมกระดกหกเองเพมใหมอก เพอใหผลรกษาดวยการผาตดโรคทางกระดกดขน

ปอด 6.มอาการทางปอดทรนแรง เชน ความอมตวของออกซเจนในเลอดตาผดปกต (SpO2 less than 95%, room air) ความดนเลอดในปอดสง (pulmonary hypertension) หรอ มภาวะแทรกซอน hepatopulmonary syndrome

ความดนเลอดในปอดสงมการเปลยนแปลงดขน ความอมตวของออกซเจนในเลอดไมตา ภาวะ hepatopulmonary syndrome กลบมาดขนหรอหายไป

การเจรญเตบโต 7. การเจรญเตบโตของรางกายชามาก คอ มนาหนกหรอสวนสงตากวา 3rd percentile เมอเทยบกบอาย

นาหนกสวนสงคอยๆ กลบมาดขนเขาสเกณฑปกต

หมายเหต ปรบปรงจาก Modified from Ontario Guidelines for Treatment of Gaucher Disease by Enzyme Replacement with Imiglucerase of Velaglucerase or Substrate Reduction Therapy with Miglustat (Version 9; August 2011) (which is based on Responses are based on those shown for ERT as presented by Pastores et al. Therapeutic Goals in the treatment of Gaucher Disease, Seminars in Hematology, 2004)

194

แนวทางกากบการใชยา Bevacizumab ในขอบงใช 1. โรคจดภาพชดจอตาเสอมเหตสงวยแบบเปยกทมเสนเลอดงอกใหมใตรอยบมจอตา (Wet form of

subfoveal, juxtafoveal choroidal neovascularization (CNV) due-to aged related macular degeneration) 2. โรคจดภาพชดจอตาบวมจากเบาหวาน (Diabetic Macular Edema: DME)

1. ระบบการอนมตการใชยา 1.1 ขออนมตการใชยา bevacizumab จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization)

โดยมการลงทะเบยนสถานพยาบาลและแพทยกอนทาการรกษากบหนวยงานสทธประโยชน 1.2 ลงทะเบยนผปวยกอนทาการรกษาเพอขออนมตการใชยาครงแรก และขออนมตการใชยาตอเนองโดย

แพทยผทาการรกษาทาการกรอกแบบประเมนผลหลงการใหยาครบทก 3 เดอน †† 1.3 ลงทะเบยนผปวยกอนทาการรกษา และขออนมตการใชยาตอเนอง โดยแพทยผทาการรกษาทาการกรอก

แบบประเมนผลการรกษากอนการใหยาครงท 4, 7 และ 10 สาหรบโรค AMD และครงท 4 สาหรบ โรค DME

2. คณสมบตของสถานพยาบาล สถานพยาบาลทมการใชยาตองเปนสถานพยาบาลทมความพรอมในการวนจฉยและรกษาโรค โดยมเครองมอ

อปกรณทตองใชในการรกษา/วนจฉยโรค เชน Fundus fluorescein angiography (FFA), Optical Coherence Tomography (OCT) เปนตน รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผทาการรกษา เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาจกษวทยา และมประสบการณ

ดานการรกษาโรคจอตาอยางนอย 1 ป ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใชยา bevacizumab ในโรคจดภาพชดจอตาเสอมเหตสงวยแบบเปยกทมเสนเลอดงอกใหมใตรอย

บมจอตา และโรคจดภาพชดจอตาบวมจากเบาหวาน โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยจากอาการทางคลนกวาเปนโรคจดภาพชดจอตาเสอมเหตสงวยแบบเปยกทมเสน

เลอดงอกใหมใตรอยบมจอตา หรอ โรคจดภาพชดจอตาบวมจากเบาหวาน โดยอาจยนยนดวยเครอง OCT หรอ FFA ตามความเหมาะสม และตองมผลการถายภาพจอประสาทตามาแสดง

4.3 ใหประเมนรอยโรคหลงไดรบยาครบ 3 ครงแรก ใหใชยาตอไดเฉพาะผปวยทเปนไปตามเกณฑดงน 4.3.1 ระดบสายตาคงทหรอดขน และ 4.3.2 การบวมของจอตาบรเวณจดภาพชดคงทหรอลดลงทยนยนดวยภาพถาย หรอ การรวของส fluorescein จากเสนเลอดลดลง จากนนใหประเมนทก 1 เดอน หากไมเปนไปตามเกณฑขางตนใหหยดใชยา (ดขอ 6.2)

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการกากบดแลการสงใชยาบญช จ(2) † ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง(palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมาน เปนสาคญ

195

5. ขนาดยาทแนะนา ขนาดยา bevacizumab ทแนะนา คอ 1.25 มลลกรม โดยเรมตนดวยการฉดเขาวนตาเดอนละ 1 ครง

ตดตอกนเปนเวลา 3 เดอน หากตอบสนองตอการรกษาไมเตมท ใหฉดยาตอไดเดอนละ 1 ครง ครงละ 1.25 มลลกรม ตามดลยพนจของแพทย หมายเหต ยา bevacizumab 1 ขวด (ขนาด 100 มลลกรม) ใหแบงใชไมนอยกวา 30 ครง (ครงละ 1.25 มลลกรม)

6. ระยะเวลาในการรกษาและเกณฑการหยดยา Age-related Macular Degeneration Diabetic Macular Edema 6.1 ระยะเวลาในการรกษา ใชยาไดสงสด 12 ครง ของการรกษา ทรอยโรค

เดมตอตา 1 ขาง ภายในระยะเวลา 12 เดอน ใชยาไดสงสด 6 ครง ของการรกษาทรอยโรคเดมตอตา 1 ขาง ภายในระยะเวลา 12 เดอน

6.2 เกณฑการหยดยาโดยพจารณาจาก เกณฑการหยดยาโดยพจารณาจาก 6.2.1 ตอบสนองตอการรกษาอยางเตมทโดย

ความหนาของจอตาบรเวณจดภาพชดเทาปรกต หรอ ไมพบการรวของส fluorescein

6.2.1 ตอบสนองตอการรกษาอยางเตมทโดยความหนาของจอตาบรเวณจดภาพชดเทาปรกต หรอ ไมพบการรวของส fluorescein

6.2.2 ไมตอบสนองตอการรกษาโดย ดจาก 1) ระดบของสายตาแยลง และ ความหนาของจอตาบรเวณจดภาพชดเทาเดมหรอมากขน หรอ 2) มการรวของส fluorescein เทาเดมหรอเพมขน

6.2.2 ไมตอบสนองตอการรกษาโดย ดจาก 1) ระดบของสายตาแยลง และ ความหนาของจอตาบรเวณจดภาพชดเทาเดมหรอมากขน หรอ 2) มการรวของส fluorescein เทาเดมหรอเพมขน

Botulinum A toxin (cervical dystonia)pws.npru.ac.th/poopitukkul/data/files/annex3-nlem_2558.pdf ·...

Documents

Transcript of Botulinum A toxin (cervical dystonia)pws.npru.ac.th/poopitukkul/data/files/annex3-nlem_2558.pdf ·...