BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Realizzato con il contributo educazionale di

Iter diagnosico e terapeuticodelle aritmie sopraventricolari

British Medical Journal 2002

Concetti base in elettrocardiografia clinica

British Medical Journal 2002

L’onda P

British Medical Journal 2002

L’intervallo PR

British Medical Journal 2002

L’onda R

British Medical Journal 2002

L’onda T

Tachicardia sinusale

Flutter atriale

L’onda T

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

QRS >120 msQRS >120 ms

RS-R’ in V1-V2RS-R’ in V1-V2

Onda S profonda e lenta Onda S profonda e lenta in I e V5-V6in I e V5-V6

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

QRS >120 msQRS >120 ms

RS-R’ in V1-V2RS-R’ in V1-V2

Onda S profonda e lenta Onda S profonda e lenta in I e V5-V6in I e V5-V6

Il blocco di branca destra

Il blocco di branca sinistra

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

QRS >120 msQRS >120 ms

Ampia onda R monofasica Ampia onda R monofasica in I, e V5-V6in I, e V5-V6

Onda Q assente in V5-V6Onda Q assente in V5-V6

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

QRS >120 msQRS >120 ms

Ampia onda R monofasica Ampia onda R monofasica in I, e V5-V6in I, e V5-V6

Onda Q assente in V5-V6Onda Q assente in V5-V6

• Identificare le onde R e calcolare la frequenza ventricolare

• Identificare le onde P e calcolare la frequenza atriale

• Stabilire il rapporto tra onde P e complessi QRS– Le onde P precedono i complessi QRS?– Le onde P seguono i complessi QRS?

Per una corretta diagnosi di ritmo

Gruppo eterogeneo di aritmie il cui substrato risiede

• Nel nodo del seno• Nel tessuto atriale (ad es. flutter atriale)• Nel nodo atrio-ventricolare (ad es.

tachicardia da rientro nel nodo AV)• Nella presenza di vie di conduzione

accessorie

Cosa sono le aritmie sopraventricolari?

• Flutter atriale• Tachicardia da rientro nel nodo atrio-

ventricolare• Tachicardie da rientro atrio-ventricolare

(preeccitazione da via accessoria, sindrome di WPW)

Le principali TPSV nella pratica clinica

Il substrato del flutter Il substrato del flutter atriale è un tipico circuito di atriale è un tipico circuito di macrorientro che coinvolge macrorientro che coinvolge

tutto l’atrio destrotutto l’atrio destro

L’impulso circuita in senso L’impulso circuita in senso anti-orario (più anti-orario (più

comunemente) oppure comunemente) oppure orario intorno all’anello orario intorno all’anello

della tricuspidedella tricuspide

Il substrato del flutter Il substrato del flutter atriale è un tipico circuito di atriale è un tipico circuito di macrorientro che coinvolge macrorientro che coinvolge

tutto l’atrio destrotutto l’atrio destro

L’impulso circuita in senso L’impulso circuita in senso anti-orario (più anti-orario (più

comunemente) oppure comunemente) oppure orario intorno all’anello orario intorno all’anello

della tricuspidedella tricuspide

Flutter atriale

Il tracciato mostra un tipico Il tracciato mostra un tipico esempio di flutter atrialeesempio di flutter atriale

L’ECG documenta le L’ECG documenta le caratteristiche onde a caratteristiche onde a dente di sega in sede dente di sega in sede inferiore che vengono inferiore che vengono

condotte ai ventricoli con condotte ai ventricoli con rapporto variabilerapporto variabile

Il tracciato mostra un tipico Il tracciato mostra un tipico esempio di flutter atrialeesempio di flutter atriale

L’ECG documenta le L’ECG documenta le caratteristiche onde a caratteristiche onde a dente di sega in sede dente di sega in sede inferiore che vengono inferiore che vengono

condotte ai ventricoli con condotte ai ventricoli con rapporto variabilerapporto variabile

Flutter atriale

Flutter atriale con conduzione 1:1Frequenza cardiaca: 240 battiti per minuto

Quando il flutter atriale diventa instabile…

Tachicardia da rientro intranodale

Il substrato delle Il substrato delle tachicardie da rientro nel tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolare è nodo atrio-ventricolare è costituito da un circuito costituito da un circuito di rientro che si instaura di rientro che si instaura tra la via lenta e la via tra la via lenta e la via rapida del nodo atrio-rapida del nodo atrio-

ventricolareventricolare

Il substrato delle Il substrato delle tachicardie da rientro nel tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolare è nodo atrio-ventricolare è costituito da un circuito costituito da un circuito di rientro che si instaura di rientro che si instaura tra la via lenta e la via tra la via lenta e la via rapida del nodo atrio-rapida del nodo atrio-

ventricolareventricolare

Il tracciato mostra una Il tracciato mostra una tachicardia a QRS stretto a tachicardia a QRS stretto a

frequenza 234 bpm. frequenza 234 bpm. La presenza di onde P La presenza di onde P

retrocondotte negative in retrocondotte negative in sede inferiore con intervallo sede inferiore con intervallo

R-P breve è tipica delle R-P breve è tipica delle tachicardie da rientro nel tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolarenodo atrio-ventricolare

Il tracciato mostra una Il tracciato mostra una tachicardia a QRS stretto a tachicardia a QRS stretto a

frequenza 234 bpm. frequenza 234 bpm. La presenza di onde P La presenza di onde P

retrocondotte negative in retrocondotte negative in sede inferiore con intervallo sede inferiore con intervallo

R-P breve è tipica delle R-P breve è tipica delle tachicardie da rientro nel tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolarenodo atrio-ventricolare

Tachicardia da rientro intranodale

Una via di Una via di conduzione conduzione

accessoria in sede accessoria in sede laterale sinistra crea laterale sinistra crea

un “by-pass” del un “by-pass” del nodo atrio-nodo atrio-ventricolareventricolare

Una via di Una via di conduzione conduzione

accessoria in sede accessoria in sede laterale sinistra crea laterale sinistra crea

un “by-pass” del un “by-pass” del nodo atrio-nodo atrio-ventricolareventricolare

La sindrome di Wolff-Parkinson-White

PR> 120 ms QRS stretto PR< 120 ms QRS slargato

Onda Delta

Normale conduzione AV Preeccitazione ventricolare

Preeccitazione ventricolare

Preeccitazione ventricolare

Il tracciato ECG in Il tracciato ECG in condizioni basali mostra condizioni basali mostra la presenza di una via la presenza di una via accessoria manifestaaccessoria manifesta

Caratteristica è la Caratteristica è la presenza di PR corto ed presenza di PR corto ed

onda deltaonda delta

Il tracciato ECG in Il tracciato ECG in condizioni basali mostra condizioni basali mostra la presenza di una via la presenza di una via accessoria manifestaaccessoria manifesta

Caratteristica è la Caratteristica è la presenza di PR corto ed presenza di PR corto ed

onda deltaonda delta

In seguito ad una extrasistole, In seguito ad una extrasistole, l’impulso elettrico proveniente l’impulso elettrico proveniente dall’atrio non viene condotto dall’atrio non viene condotto

dalla via accesoria ma dalla via accesoria ma esclusivamente dal nodo AV.esclusivamente dal nodo AV.

Giunto ai ventricoli, l’impuslo Giunto ai ventricoli, l’impuslo risale lungo la via accessoria risale lungo la via accessoria

(conduzione retrograda) e (conduzione retrograda) e ripercorre in senso ripercorre in senso

anterogrado il sistema nodo-anterogrado il sistema nodo-hissiano.hissiano.

L’instaurarsi di questo circuito L’instaurarsi di questo circuito è responsabile della è responsabile della

tachicardiatachicardia

In seguito ad una extrasistole, In seguito ad una extrasistole, l’impulso elettrico proveniente l’impulso elettrico proveniente dall’atrio non viene condotto dall’atrio non viene condotto

dalla via accesoria ma dalla via accesoria ma esclusivamente dal nodo AV.esclusivamente dal nodo AV.

Giunto ai ventricoli, l’impuslo Giunto ai ventricoli, l’impuslo risale lungo la via accessoria risale lungo la via accessoria

(conduzione retrograda) e (conduzione retrograda) e ripercorre in senso ripercorre in senso

anterogrado il sistema nodo-anterogrado il sistema nodo-hissiano.hissiano.

L’instaurarsi di questo circuito L’instaurarsi di questo circuito è responsabile della è responsabile della

tachicardiatachicardia

Tachicardia da rientro atrio-ventricolare

L’ECG documenta una L’ECG documenta una tachicardia 200 bpm a QRS tachicardia 200 bpm a QRS

strettostretto

I complessi QRS sono seguiti I complessi QRS sono seguiti da onde P di retroconduzione da onde P di retroconduzione con un lungo intervallo R-P, con un lungo intervallo R-P,

caratteristico delle tachicardie caratteristico delle tachicardie da via accessoriada via accessoria

La presenza di un QRS stretto La presenza di un QRS stretto indica che la tachicardia è di indica che la tachicardia è di tipo ortodromico (l’impulso tipo ortodromico (l’impulso

viene condotto in senso viene condotto in senso anterogrado lungo il sistema anterogrado lungo il sistema

nodo-hissiano)nodo-hissiano)

L’ECG documenta una L’ECG documenta una tachicardia 200 bpm a QRS tachicardia 200 bpm a QRS

strettostretto

I complessi QRS sono seguiti I complessi QRS sono seguiti da onde P di retroconduzione da onde P di retroconduzione con un lungo intervallo R-P, con un lungo intervallo R-P,

caratteristico delle tachicardie caratteristico delle tachicardie da via accessoriada via accessoria

La presenza di un QRS stretto La presenza di un QRS stretto indica che la tachicardia è di indica che la tachicardia è di tipo ortodromico (l’impulso tipo ortodromico (l’impulso

viene condotto in senso viene condotto in senso anterogrado lungo il sistema anterogrado lungo il sistema

nodo-hissiano)nodo-hissiano)

Tachicardia da rientro AV ortodromica

L’ECG documenta una L’ECG documenta una tachicardia 220 bpm da via tachicardia 220 bpm da via accessoria con QRS largoaccessoria con QRS largo

La presenza di un QRS La presenza di un QRS largo indica che la largo indica che la

tachicardia è di tipo tachicardia è di tipo antidromico (l’impulso antidromico (l’impulso

viene condotto in senso viene condotto in senso anterogrado lungo la via anterogrado lungo la via

accessoria)accessoria)

L’ECG documenta una L’ECG documenta una tachicardia 220 bpm da via tachicardia 220 bpm da via accessoria con QRS largoaccessoria con QRS largo

La presenza di un QRS La presenza di un QRS largo indica che la largo indica che la

tachicardia è di tipo tachicardia è di tipo antidromico (l’impulso antidromico (l’impulso

viene condotto in senso viene condotto in senso anterogrado lungo la via anterogrado lungo la via

accessoria)accessoria)

Tachicardia da rientro AV antidromica

Tachicardia a QRS stretto regolare

ADENOSINA E.V.

Frequenza cardiaca invariata

Progressiva riduzione della

FC

Interruzione improvvisa

Persistenza della tachicardia ma

con conduzione variabile

• Dose inefficace

• Tachicardia sinusale

• Tachicardia giunzionale

• Rientro intranodale

• Via accessoria

• Flutter atriale• Tachicardia

atriale

Diagnosi differenziale con adenosina

Adenosina e.v.

Onde F di flutter atriale

Un esempio di risposta all’adenosina

TPSV - Gestione clinica in acutoTACHICARDIA EMODINAMICAMENTE STABILE

QRS STRETTO QRS LARGO

TPSVTV

• Stimolazione vagale• Adenosina e.v.• Verapamil e.v

Risoluzione Persistenza

Considera flecainide o propafenone e.v.

TPSV con BBS TPSV da via

accessoria antidromica

GESTIONE AHA/ESC DELLE

ARITMIE VENTRICOLARI

FLUTTER ATRIALE

EMODINAMICAMENTE INSTABILE

EMODINAMICAMENTE STABILE

INSUFFICIENZA CARDIACASHOCKIMA

CARDIOVERSIONE- Elettrica

- Farmacologica (flecainide,

propafenone, sotalolo, amiodarone)

- Pacing atrialeCARDIOVERSIONE ELETRICA

Considera terapia antiaritmica

CONTROLLO DELLA

FREQUENZA (Ca-antagonisti, beta-bloccanti)

ABLAZIONE TRANS-CATETERE

Flutter atriale - Gestione clinica in acuto

Schemi di trattamento in acuto

Storia clinica di cardiopalmo

ECG ed ECOCARDIOGRAMMA per escludere cardiopatie

strutturali

Evidenza ECG di preeccitazione

ventricolare

Riferire a specialista aritmologo

VALUTASincope in anamnesi?

Tachicardia regolare ad

esordio brusco della durata di

minuti/ore

Cardiopalmo di lunga durata

con battito irregolare

Saltuaria sensazione

di battito irregolare su base emotiva

NO

SISI

Riferire a cardiologo (verosimile FA)

NO

Osserva

La gestione clinica in elezione

Schemi di trattamento in cronico

Schemi di trattamento in cronico