Bloqueos Rgionales Centrales- Blanco
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Dr Domingo BLANCO
Hospital de Viladecans, Barcelona
Course : 4
Year : 2007
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 1094 ko
Related text : no
BLOQUEOS CENTRALES EN ANESTESIA PEDIÁTRICA
http://www.feea.net
BLOQUEO CAUDAL
•3-37,8 mm distancia desde el hiato al saco dural
•2-10 mm profundidad en su parte superior
Adewale L et al. Paed Anaesth 2000;10:137-141.
Errores de Punción
Punción subcutánea
Punción baja
¿Estamos en el EE Caudal?
• Factores Predictores:
– Pérdida de resistencia
– Facilidad de entrada de la aguja
– Ángulo de 45º entre la aguja y la piel
– Facilidad de inyección
– Falta de edema subcutáneo
• Lewis MPN et al Anaesthesia 1992: The “whoosh” test
– Utilización de aire via caudal y detectarlo por fonendo
• Orme RM et al B J Anaesth 2003: The “swoosh” test
– Utilizan AL en vez de aire y detectan por fonendo el ruido
• Talwar et al Paediatr Anesth 2006
– Modifican el Swoosh test utilizando SSF en vez de AL.
Ecografia y agujaRoberts SA and Galvez I. Pediatr Anesth 2005
• Aguja ev del 22G (Sólo la 1/2 se ve). Aguja del 20G para catéter es
mejor
• Inyectan 0.2-0.3 ml/kg (10 ml)
• Salida de sangre en el 5,3% (3 casos) pero inyectan igual
• Se observa un desplazamiento de la duramadre (93,6%)
Ecografia CaudalRschwartz DA et al. Pediatr Anesth 2006
TIPO DE AGUJAS
Caudal: 1 ml/Kg.• RN: nivel de bloqueo T2-T4
• 2 años: T5-T8. 5 años: T10
• > 5 años es imprevisible el nivel.
Lumbar: 0,5 ml/Kg.
Torácico: 0,25 ml/Kg.
DOSIS: Armitage
ANESTÉSICOS LOCALES
•Lidocaína reservada a lactantes
•Bupivacaína. Ropivacaína.Levobupivacaína
•¿Qué concentración?
• Ropi 0.1 vs Levo 0.15 vs Bupi 0.065. No adecuadas
• 0,2% a 0,25%.
• Khalil S et al 2006 en lactantes: Ropi 0.175% = 0.2%
•¿Tiempo de latencia?
•Breschan et al 11,4 min vs 10 min
•Astuto et al 8,2 min
•Frawley et al 5 min. Ingelmo et al 3.1 min
AL: Tiempo de LatenciaIngelmo PM et al Paediatr Anesth 2006-7
1. Bupi vs Levo vs Ropi 0.2% (1 ml/kg)
2. Anestesia General: PROPOFOL
3. PROPOFOL vs SEVOFLURANO
• Bupi (27/29) vs Levo (26/28) vs Ropi (21/29)
• Tiempo de Inicio pasa de 4.7 a 3.1 min con Bupi
• 0.6 MAC de Sevoflurano reduce respuesta al 50%
• 1.5 MAC de Sevoflurano (Ivani)
AL: Bloqueo Diferencial•La potencia para el bloqueo motor es: 1 : 0.87 : 0.66 (B/L/R)
•La concentración molar de las drogas: 1 : 0.91 : 0.87 (B/L/R)
•Los D-isómeros + L-isómeros bloquean el canal del Na
•Los L-isómeros tienen menor afinidad por el canal del Na
Breschan et al 2006
Bupivacaina
Levobupivacaina
Ropivacaina
0.2% (1 ml/kg)
AL: Bloqueo DiferencialFrawley et al Pediatr Anesth 2006
Levo vs bupi 0.25% (1 ml/kg)
•NDS en bloqueo motor que dura 120 min
•NDS en la analgesia postoperatoria
Cmax/Tmax: Bupivacaina CaudalBlanco D et al European J Anaesth, 18 supl 21; 2001 (A361).
Time Grupo A
1ml/Kg
AL x aguja
Grupo C
0,5 ml/kg
AL x catéter
p
5 0,34±0,27 0,69±0,47* 0.059
10 0,46±0,27 0,37±0,34 NS
20 0,64±0,27 0,29±0,14* 0.002
30 0,62±0,32 0,32±0,15* 0.019
60 0,54±0,17 0,23±0,06* 0.000
Cmax/Tmax: Ropivacaina CaudalHabre W et al Paed Anaesth 2000
Edad (m) Peso (kg) Cmax (µg/l) Tmax (h)
14 11 623 1.5
22 11.5 843 0.333
12 9.5 1170 2
12 11.0 720 0.517
12 9.0 667 2
34 13.0 799 2.02
46 13.0 762 2.08
14 11.5 1220 0.5
71 21.0 1002 0.517
25 12.3 799 1.5 h
Hansen TG et al Pediatr Anesth 2000
• Ropivacaina en dos grupos de 0-3 meses y de 3-12 meses.
• Cmax fue de 410-1579 micg/l en ambos grupos
• Tmax 30-150 min
• Ropi libre: 99 µg/l vs 38 µg/l
• Liposolubilidad (coef. de partición) de la ropi es 2.9 vs 10 bupi
Cmax/Tmax: Levobupivacaina CaudalChalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6
•Cmax: 0,97 vs 0,94 µg/ml
•Tmax: es superior en los menores
de 3 meses. Alrededor 60 min.
Cmax/Tmax: Levobupivacaina CaudalChalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6
•Fracción de absorción: 0.07
•Efecto vasoconstrictor de la
levobupivacaina
•Cit. P450: C4P3A4 y C4P1A2
son inmaduros hasta los 6-12
meses (igual la ropivacaina)
•Clearence ½ del adulto
•VD mayor que en el adulto
DURACIÓN Y COADYUVANTES
• Anestésico Local: 4 horas
• Coadyuvantes: 4-24 horas
– Morfina: 33 µg/kg
– Fentanilo: 1-2 µg/kg
– Tramadol: 2 mg/kg. Tarda 2 h
– Clonidina: 2 µg/kg. Tarda 30 min
– Ketamina: 0,5 mg/kg. Intraoperatorio
– Neostigmina: 2-10 µg/kg. Intraoperatorio
– Midazolam: 50 µg/kg
EQUIPO 20G-50 CM-CATÉTER
CATÉTER CAUDAL
•Menores de 1 año - 52% éxito
•Mayores de 1 año - 17% éxito
•Entrada FÁCIL: 16/41.
•Entrada DIFÍCIL: 0/41.
DIFERENCIAS ANATÓMICAS
• Curvatura Sacra
• Angulo Sacro-Lumbar
–Lordosis Lumbar
• Cambio en grasa epidural
• Tipo de catéter
• Neuroestimulación– Tamai H et al RAPM 2004
– Tsui B et al Anaesth Analg 2004
• RX. – Valairucha S et al Pediatr Anaesth 2002
• Ultrasonidos– Chavathe MS et al Pediatr Anaesth 2003
• Onda de presión epidural– Ghia JN et al RAPM 2001
• ECG– Tsui B. Anesth Analg 2004
¿Dónde está el catéter?
Ecografia y catéter
• Chawathe MS, et al Paediatr Anesth 2003– 9/12 casos fue posible visualizarlos
– Curvaturas del catéter en el EE
– Osificación a partir de los 6 meses del canal espinal
• Roberts SA and Galvez I. Pediatr Anesth 2005
– Utiliza catéter normal 20G (Braun®).
– 3 casos de lactantes y en uno de ellos no vio la punta pero si el
desplazamiento de la dura al inyectar
– Problema de la osificación con la edad y la dificultad para
visualizarlo
Ecografia y catéter• Bell GT. Pediatr Anesth 2006
– Catéter con mandril metalico (ARROW®)
– Si el catéter no se ve es que no está
Lumbar
• Roberts SA:– Mejor ecógrafo. Ahora sí pueden ver el catéter cómo avanza
– Que puede ir al canal anterior y es necesario ver cómo entra el AL.
PERFUSIÓN ANESTÉSICOS
1. Punta catéter-cirugía: COINCIDENTES
2. Bupi 0.02 mg/kg/h + Fentanilo 0.5 µg/kg/h
• 1 ml/h en lactantes y 2 ml/h resto.
3. SI DOLOR:• Doblar velocidad: 2-4 ml/h
• Analgesia sistémica: AINES
• 50% de éxito.
PERFUSIÓN ANESTÉSICOS
1.DeNegri P et al Anaesth Analg 2004
• Bupi vs Ropi vs Levo 0.125% (0.2 mg/kg/h)
• NDS analgesia pero 20% de bupi tienen bloqueo
motor
2.Lerman J et al Anesthesiology 2003
• Levo 0.0625-0.125 % ± Fentanilo 1 µg/ml
• Perfusión continua: 0,3 ml/kg/h. (0.18-0.36 mg/kg/h)
• NDS entre los grupos con levo
• Falla el grupo de fentanilo sólo
Cmax/Tmax: Levobupivacaina CaudalChalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6
Levo: 0,2 mg/kg/h. Cmax: 0.5 mg/l
Cmax: Ropivacaina CaudalBösenberg AT et al Pediatr Anesth 2005
Infusión de 0.2-0.4 mg/kg/h. Durante 48-72 h
Más de 6 meses
Riesgo de Infección del Catéter
1. Strafford MA et al Anaesth Analg 1995
1620 casos. (60 caudales)
2. McNeely JK et al Reg Anesth 1997, Kost-Byerly et al Anesth Analg
1998
Mayor riesgo por via caudal
3. Blanco et al 1999. 103 catéteres via caudal 9-48 h
No alteraciones cutáneas.
10% de puntos de salida y 4% de catéters dió positivo.
4. Seth N et al Pediatr Anesth 2004 No es necesario el cultivo rutinario de los catéteres
Cultivo Punta de Catéter: 103
PACIENTE PUNTA CATÉTER PIEL
1 Staphilococcus coagulasa negative (2) Negative
18 Negative Enterococcus faecalis (+++)
Pseudomona aeruginosa (+++)
22 Negative Staphilococcus coagulasa negative (++)
26 Staphilococcus coagulasa (3) Staphilococcus coagulasa negative (++)
35 Negative Staphilococcus coagulasa negative (+)
36 Enterococcus faecalis Enterococcus Faecalis (+)
47 Negative Streptococcus viridans (+)
50 Negative Staphilococcus coagulasa negative (+)
63 Negative Staphilococcus coagulasa negative (++)
71 Negative Staphilococcus epidermdis (+)
87 Staphilococcus coagulasa negative (3) Staphilococcus coagulasa negative (++)
(+) escasas, (++) algunas, (+++) muchas colonias. (1,2,3) número de colonias.
Riesgo de Infección del Catéter
1. Strafford MA et al Anaesth Analg 1995
1620 casos. (60 caudales)
2. McNeely JK et al Reg Anesth 1997, Kost-Byerly et al Anesth Analg
1998
Mayor riesgo por via caudal
3. Blanco et al 1999. 103 catéteres via caudal 9-48 h
No alteraciones cutáneas.
10% de puntos de salida y 4% de catéters dió positivo.
4. Seth N et al Pediatr Anesth 2004 No es necesario el cultivo rutinario de los catéteres
B L O Q U E O L U M B A R
HOSPITAL DE VILADECANS
Referencias Anatómicas
Tuffier’s line: L4-L5
Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)
•Entrada paraespinal
•2-3 mm línea media
•45º
•Entrada medial
•90º
•BÖSENBERG
— 1mm/kg > 6 meses
— 0,5 - 1,2 cm < 6 meses
•BUSONI: D (mm) = 10+(años x 2)
•HASAN: 1+ 0,15 x año
DISTANCIA PIEL-EPIDURAL
ABORDAJE EPIDURAL
• Entrada a 45º
• Giro prohibido
de la aguja
• Aire-Suero
DOSIS ÚNICA DE AL EPIDURAL
•Dosis de 0,5-0,7 ml/kg
•Baja compliance y Presión positiva
•Lenta velocidad de inyección
•Mantener aguja después inyección: 1 min
•Inyectar por el catéterVas L et al. A study of epidural pressures in infants. Paed Anaesth
2001;11:575-583.
CATETERISMO EPIDURAL
B L O Q U E O T O R Á C I C O
HOSPITAL DE VILADECANS
INDICACIONES
Cirugía torácica. Pectus Excavatum Barros F. Paed Anaesth 2004
Cirugía cardiaca.Dolor postoracotomía. Deterioro de la función pulmonar.
Bösenberg A. Paed Anaesth 13; 2003:559-560.
Verdadero riesgo de sangrado epidural: 1:1000-2400
periodo de seguridad para su realización
La cirugia deberia postponerse si hay algun problema con el cateter.
Desconocemos el numero de hematomas sin clinica
Rosen D et al. An epidural hematoma in an adolescent patient after cardiac surgery.
Anesth Analg 2004.
¿Cirugía mayor abdominal ?:
Bloqueo Lumbar: AL + opiáceos
BENEFICIOS-RIESGOS
• Lesión pleural.
• Lesión medular.
• Bloqueos altos.
-Dormido/Despierto.
-Sólo con alta experiencia.
HAY QUE BUSCAR ALTERNATIVAS A ESTE BLOQUEO
ANESTESIA SUBARACNOIDEA
Referencias Anatómicas
Tuffier’s line: L4-L5
Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)
Nivel del “Conus Medullaris” Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)
• 49 MRI. (11 dias-10 años)
• Nivel del Conus: T11/12-L1
para todas las edades
• 5/49 < 1 mes
Nivel del “Conus Medullaris”
Wilson DA et al (Am J Roentgenol 1989)Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)
•El nivel del Conus se encuentra
en el limite inferior de L2 en
adultos (4-20%)
•El nivel del Conus se eleva
ligeramente con la flexión de la
columna.
Nivel del “Conus Medullaris”
Barson AJ (J Anat 1970)
Saifuddin A et al (Spine 1998)
Reynolds F (Anaesthesia 2001)
TÉCNICA
• Agujas: 3.5- 5 cms y Ø 22-27 G-Punta Lápiz
• Jeringas: 1-2 ml
• Velocidad de inyección: 20 - 40 segundos
• El bloqueo se instaura entre 2 y 4 min
• Corta duración: 30-90 minutos
• Falta de analgesia postoperatoria
1. Tetracaina: 0,4 mg/kg
2. Bupivacaina:
1. Neonatos: 1 mg/kg
2. Mayores de 1 mes: 0,5 mg/kg
3. Mayores de 3 meses: 0,3 mg/kg
3. Ropivacaina:
1. Neonatos: 0,7-1,6 mg/kg (1 mg/kg)
2. Mayores de 1 año: 1,6 x dosis de Levo/Bupi
4. Levobupivacaina
Drogas utilizadas
Duración del bloqueo espinal:RopivacinaFrawley G et al Pediatr Anesth 2007
2 ml/kg
4 ml/kgRápida velocidad de distribución
La mitad del LCR está dentro del espacio subaracnoideo
medular
Duración del bloqueo espinal
• Duración del bloqueo del nervio ciático es menor en lactantes que en ratas adultas
Hu D et al Anestesiology 1997
“Minimal Blocking Concentration
increases dramatically when the
length is 2-3 nodes of Ranvier
only”
Duración del bloqueo espinalRaymond SA et al Anesth Analg 1989
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
• 1899 (Bier) : Primera Publicación. Dtsch, Z. Chr.,51:361
• 1950-1980: Abandono de la técnica
• 1984 (Abajian): En niños de riesgo. Anesth. Anal. 63:359-362.
• 1986 (Harnik): En prematuros. Anesthesiology 64:95-99.
• 1996 (Kowalewsky): En cardíaca. J. Cardiothor Vasc Anesth 10:243-246
APLICACIONES
• Niños de alto riesgo:
– Neonatos pretérmino:
• Abajian JC et al (Anesth Analg 1984)
• Craven PD et al. Regional (spinal, epidural, caudal)
versus general anaesthesia in preterm infants
undergoing herniorrhaphy in early infancy. Cochrane
Database Syst Rev 2003;3:CDC003669.
– Disfunción respiratoria
– Problemas de vía aérea
– Miopatias Congénitas
– Epidermolysis bullosa
“ Spinal anesthesia should be strongly
considered as an alternative to general
anesthesia for lower abdominal and
lower extremity surgery in infants”.
“Informe Vermont”Williams RK et al Pediatr Anesth 2006.
• Anestesia Ambulatoria: procedimientos abdominales
bajos, EEII,urología: Puncuh F et al (Paediatr Anaesth 2004)
• 1132 niños (6 meses a 14 años)
• Bupivacaina 0.2 mg/kg
• Estenosis Pilórica. Jetzek-Zader M (Paediatr Anaesth
2001) and Somri M et al (Paediatr Anaesth 2003)
• Despierto. Bupivacaina 0.8-1.3 mg/kg
• Propofol 1 mg/kg
• Feocromocitoma uni o bilateral Blanco et al Cir Pediatr 2005
• Anestesia espinal contínua
• Bupivacaina 2 mg/kg + morfina 15 µg/Kg bolo
• Noradrenalina postoperatoria
• Extubación precoz
• Cirugía Cardíaca. Finkel JC et al (Paediatr Anaesth
2003)
• 5-10 µg/Kg morfina hipobara + 2 mg/kg tetracaine
• Trendelenburg 30º - 10 min
• Estabilidad Hemodinámica con nivel de T2
• Procedimientos diagnósticos cardiológicos: Katznelson R
et al Pediatr Anesth 2005
• Síndromes dolorosos: Perfusiones: 0,6 µg/kg/h
morfina + bupi 40 µg/kg/h Hesselgard Ket al (Pediatr
Anaesth 2006).
• Cirugia espinal y morfina. Gall O et al
(Anesthesiology 2001)
– Pérdidas hemáticas
• 2 g/kg: 14 ± 10 ml/kg
• 5 g/kg: 34 ± 19 ml/kg
• SSF: 41 ± 10 ml/kg
– El primer analgésico es dosis dependiente
• 2 g/kg: 4 ± 1.3 h
• 5 g/kg: 9 ± 4.6 h
– Duración de la analgesia: 3-48 h (Harris MM et al Neurosurgery
1991)
• 7-35 g/kg: NDS
CLONIDINA ESPINALRochette A et al (Anesth Analg 2004, Pediatr Anesth 2005)
• 75 neonatos (50% pretérmino)
– 1 mg/kg bupivacaina
– 1 mg/kg bupivacaina + 0.25-0.5-1-2 µg/Kg clonidina
• Duración del bloqueo espinal:
– Bupivacaina: 66 min
– Bupivacaina + 1 µg/Kg clonidina: 111 min
• Hipotensión transitoria con 2 µg/Kg
• Hernia inguinal bilateral