European Journal of Radiology 68 (2008) 1624

Biomecnica del hombro

Roberto Lugo, Peter Kung, C. Benjamin Ma Chief, Sports Medicine and Shoulder Service, University of California, San Francisco, 500 Parnassus Avenue, MU

320W-0728 San Francisco, CA 914143, United States

Received 8 February 2008; received in revised form 9 February 2008; accepted 19 February 2008.

Traducido por Sebastin Astorga Verdugo

Resumen

La biomecnica de la articulacin glenohumeral depende de la interaccin de ambas estructuras

estabilizadoras, las estticas y las dinmicas. Los estabilizadores estticos incluyen la anatoma sea, la

presin negativa intraarticular, el labrum glenoideo, y los ligamentos a lo largo de la capsula articular. Las estructuras estabilizadoras dinmicas incluyen a los msculos del manguito rotador y a otras estructuras

musculares que rodean la articulacin del hombro. El efecto combinado de estos estabilizadores soporta en

los mltiples grados de movimiento a la articulacin glenohumeral. La meta de este artculo es revisar como estas estructuras interactan proporcionando una optima estabilidad y como la falla de alguno de estos

mecanismos pueden generar patologa en la articulacin de hombro.

1. Introduccin

La biomecnica de la articulacin de

hombro ha sido un rea activa de estudio por

muchos aos. La capacidad de los hombros en los

mltiples grados de movimiento es basado en la interaccin de mltiples estructuras que

reaccionan a estmulos mecnicos y se ajustan por

consiguiente. La inherente estabilidad sea del hombro

no es significativa, debido a que existe una mala

unin articular entre las superficies del humero proximal y la glenoides. La adicin del labrum

fibrocartilaginoso asi como la presencia de una

capsula limitada y se agregan los ligamentos

glenohumerales para estabilizar el hombro. Pero estas estructuras estabilizadores

estticos son apoyados por la musculatura que

esta alrededor de la articulacin del hombro, proporcionando estabilidad dinmica.

Los msculos del manguito rotador no solo

actan como estabilizadores dinmicos, porque

tambin agregan estabilidad pasiva del hombro

debido a su localizacin y orientacin alrededor

de la articulacin glenohumeral. Los estabilizadores estticos y dinmicos reaccionan a

las fuerzas aplicadas a travs de la articulacin

glenohumeral para proporcionar estabilidad en las

diferentes posiciones durante el arco de movimiento. La combinacin de estos factores

produce un sistema biomecnicamente complejo

que se ha adaptado para responder a las necesidades de la extremidad superior. La

articulacin escapulotoracica tambin proporciona

al hombro grados adicionales de movimiento para contribuir a la estabilidad de la articulacin.

Este artculo repasara la anatoma de las

estructuras y como se relacionan para contribuir a

la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Tambin destacaremos la importancia de estas

estructuras discutiendo como pueden funcionar

adecuadamente si fallan afectando negativamente la estabilidad de la articulacin glenohumeral.

2. Estabilidad sea

La anatoma sea de la articulacin

glenohumeral es un importante componente de la estabilidad del hombro

1,2. La superficie articular

de la cabeza humeral esta normalmente en

retroversin de 30. Un estudio de Saha et al. Demuestra que la glenoide se encuentra en un

promedio de retroversin de 7. En el borde

superior, el tubrculo supraglenoideo es el origen de la cabeza larga del bceps. En el polo inferior,

el tubrculo infraglenoideo es el origen de la

cabeza larga del trceps 3, 4

. Un mximo del 30 %

del cartlago articular de la cabeza humeral articula con el cartlago articular de la glenoide

normal en cualquier momento, debido a la mala

unin entre la cabeza humeral y la superficie articular de la glenoide. En un estudio de

Soslowsky y colegas mostraron que las superficie

articulares se desviaron de una a otra un promedio de 2 mm

5. Por lo tanto, las reas de contacto

varan en los diferentes grados del arco de

movimiento. En abduccin, la cabeza humeral es

ms congruente con la glenoide, el rea de contacto se incrementa y disminuyen las presiones 5.

La forma de la glenoide en si misma es importante para la estabilidad glenohumeral.

Howell y Galinat reportaron que el promedio de

profundidad anteroposterior de la glenoide sea es

solo de 2.5 mm, mientras que el promedio de profundidad superior/inferior fue de 9.0 mm

1.

Adems, estudios anatmicos han demostrado que

hay un rea del cartlago articular ms fina en la porcin central de la glenoide. Esta rea Bare ha sido llamada tubrculo de Assaki posteriormente

por un anatomista francs. Esta localizada en el centro de un crculo definido por los bordes

anterior, posterior, e inferior de la cavidad

glenoidea inferior como puede ser visto en la

figura 1 6.

Figura 1. rea Bare de la glenoide.

En la posicin de aduccin, el radio de

curvatura de la glenoide es grande en

comparacin al radio de la cabeza humeral y por lo tanto, all aumenta el rea de contacto. Esta

rea corresponde al rea bare, que ha sido

encontrada por tener trabculas subcorticales estiradas comparada con el resto de la glenoide

5.

Esto refuerza el concepto de diferencia de radios

de curvaturas y como ellos pueden afectar las reas de carga de la articulacin glenohumeral.

Junto con la glenoide y la superficie articular de la

cabeza humeral, el labrum glenoideo agrega

profundidad a la cavidad glenoidea (del 50 %). El incremento de la profundidad de la glenoide y

las fuerzas compresivas que estabilizan la cabeza

humeral han sido llamadas compresin de la concavidad 7. Otra contribucin de la estabilidad del hombro, es

proporcionada por la articulacin de la glenoide y

la cabeza humeral, manteniendo relativamente constante el volumen de la cpsula y la tensin de

los ligamentos. Estudios han demostrado que la

mantencin de una presin negativa intraarticular en un sistema cerrado puede ayudar a prevenir la

traslacin excesiva 7.

Una interrupcion de la anatomia normal de la glenoide puede alterar la estabilidad de la

articulacin glenohumeral. Itoi et al. Describi

que una disminucin sea mayor al 21 % de la

longitud superior/inferior de la glenoide puede causar inestabilidad a pesar de la correcta

reparacin de tejido blando 6, 8

. Burkhart sugiri

que la disminucin del 25 % de la glenoides anterior incitara para una estabilizacin quirrgica 6, 9

. La interrupcin de la anatoma normal de la

cabeza humeral, como se ve en la lesin de Hill

Sachs, puede causar inestabilidad exacerbada por enganchamiento con la glenoide anterior durante

episodios de subluxacin o luxaciones de la

articulacin glenohumeral. Si la lesin

compromete el 25 % o ms de la cabeza humeral,

el injerto es usualmente recomendado.

Se ve en la figura 2 una ilustracin de una

luxacin anterior de hombro con una gran lesin de Hill Sachs.

Aunque la anatoma sea y la articulacin

glenohumeral son importantes para la estabilidad, la adicin del labrum glenoideo como tambin los

estabilizadores estticos y dinmicos contribuyen

a la biomecnica del hombro en la compleja interaccin para producir estabilidad a travs de la

articulacin.

Figura 2. Luxacin de hombro con gran lesin de Hill Sachs.

3. Estabilidad muscular

3.1 Msculos escapulotoracicos

La estabilidad de la articulacin glenohumeral es

tambin afectada por msculos largos actuando

desde lejos de la articulacin de hombro en si misma.

El latisimo del dorso, serrato anterior, pectoral

mayor y deltoides pueden generar torques largos a

la articulacin del hombro debido a su rea de seccin transversal y a la distancia del centro de

rotacin. La articulacin escapulotoracica abarca

un espacio entre la superficie de la caja torcica posterior y la superficie de la escapula anterior

10.

Las estructuras neurovasculares, musculares y

bursales permiten el movimiento de la escapula

sobre el torax. La escapula es el origen o sitio de insercin de 17 msculos. Importantes msculos

que contribuyen a la movilidad escapulotoracica

incluyen trapecio, elevador de la escapula, el romboides, el serrato anterior, el pectoral menor y

el subclavio. Los ms importantes de estos

msculos son el serrato anterior, quien mantiene

el ngulo medial contra la pared del trax, y el

trapecio, quien ayuda a la rotacin y elevacin de la escapula en sincrona con la movilidad

glenohumeral. Deficiencias de estos msculos

pueden causar diferentes tipos de alteraciones escapulares.

La movilidad escapular se basa en su orientacin,

la cual es rotacin interna de 30, 3 de abduccin e inclinacin anterior de 20. La escapula se

mueve en diferentes planos para producir una

combinacin de movimientos que culminan en

protraccin o retraccin 4.

Para las actividades de la vida diaria, el

movimiento escapulotoracico proporciona solo

15 de rotacin interna. Si la escapula es alterada, ocurre limitacin sobre todo a la extensin y

rotacin interna 4.

La articulacin escapulotoracica permite incrementar el movimiento del hombro ms all

de los 120 iniciales proporcionados por la

articulacin glenohumeral 10

. La coordinacin de

los movimientos entre la articulacin escapulotoracica y la articulacin glenohumeral

ha sido llamada ritmo escapulohumeral 4. Inman,

et al. Estimaron que el cociente entre la movilidad de la articulacin glenohumeral y la

escapulotoracica es de aproximadamente 2:1.

Hombros con inestabilidad multidireccional

pueden incrementar el cociente mientras que hombros con pellizcamiento o desgarros del

manguito rotador tienden a disminuir el cociente 4,

11.

La interrupcin del ritmo escapulotoracico normal

puede predisponer a pacientes con patologa

articular glenohumeral. Un estudio clnico de Kerlan Jobe demostraron que la debilidad del serrato anterior y/o del subescapular predispone a

desarrollo de sntomas de tendinitis del manguito

rotador en jvenes jugadores de baseball lanzadores

12. Sntomas constantes con

pellizcamientos y tendinitis del manguito rotador

desarrollan debido a la orientacin variable del arco coracoacromial, forzando a los msculos del

manguito rotador entre la tuberosidad mayor y el

acromion durante el arco de movimiento.

3.2 Msculos del manguito rotador

Los msculos del manguito rotador estn bien posicionados para resistir el estrs de cizalla

glenohumeral. Ellos son localizados ms cercanos

al centro de rotacin articular y actan en asociacin con estructuras capsulares subyacentes

al ligamento. Los msculos del manguito rotador

individualmente tienen acciones independientes

que en combinacin contribuyen a la estabilidad

total de la articulacin glenohumeral durante rangos medios y rangos finales de movimiento. La

tabla 1 muestra las acciones de los msculos del

manguito rotador de manera individual y la figura 3, muestra una ilustracin de su orientacin en el

espacio 4. El papel de los msculos del manguito

rotador en la estabilidad dinmica glenohumeral es discutido en profundidad en la siguiente

seccin.

El manguito rotador puede ser considerado como

un sistema de control muscular fino, ajustado con el feedback neuromuscular de fuerzas generadas

durante el arco de movimiento y por el feedback

de los ligamentos glenohumerales. En virtud de este control fino, el manguito rotador tambin

acta como pretensores y contensores de los

ligamentos capsulares. El subescapular, se contrae concntricamente durante la rotacin interna y se

contrae excntricamente para desacelerar la

rotacin externa, conteniendo el complejo del

ligamento glenohumeral inferior (IGHLC). Es decir, previene el punto final de la funcin del

ligamento cuando comienza a ser comprometido.

Esto puede explicar la ocurrencia de inestabilidad atraumtica en lanzadores con debilidad de

subescapular, as como el estiramiento repetitivo

del IGHLC.

El manguito rotador tambin puede producir fuerzas compresivas a travs de la articulacin

glenohumeral. Para mantener la profundidad de la

cabeza humeral en la concavidad de la glenoide. La contraccin organizada de los msculos del

manguito rotador es coordinada por los

mecanoreceptores, as como tambin los mecanismos compresivos de la concavidad

pueden facilitar la funcin anticizalla de la

musculatura del manguito rotador.

Otra estructura importante asociada con los msculos del manguito rotador es el intervalo

rotatorio (RI). El RI es definido como el tejido

entre los tendones del subescapular y el supraespinoso, tambin contiene al ligamento

coracohumeral (CHL), ligamento glenohumeral

superior (SGHL), y la cpsula articular (visto en la figura 4).

Si el RI es deficiente, el efecto puede ser

inestabilidad inferior, principalmente debido a la

disminucin de la presin intraarticular en rotacin interna. En rotacin externa, esto es

compensado por el ligamento coracohumeral.

Harryman et al. Demostraron que la imbricacin abierta del CHL genero una disminucin de la

traslacin posterior e inferior 14

. Provencher et al.

no pudo reproducir el mismo resultado,

artroscopicamente o abierta, pero encontraron

disminucin del surco (disminucin de la traslacin inferior) y agregan estabilidad anterior.

El resultado adverso aumentara la rigidez en

rotacin externa 15

.

Figura 3. Msculos del manguito rotador.

Figura 4. El intervalo rotatorio.

Tabla 1

Msculos del manguito rotador y descripcin de

su funcin

Supraespinoso: Msculo circunpenado. El promedio de la insercin de la porcin media

tendinosa es de 14.7 mm. El promedio del rea de

insercin es de 1.55 cm2

Accin: Inicia la abduccin humeral hasta los 90. Su deficiencia puede ser compensada por los

dems msculos del manguito rotador.

Infraespinoso: Msculo circunpenado. El

promedio de rea de insercin es de 1.76 cm2.

Accin: Resiste la traslacin posterior y superior.

Genera el 60 % de la fuerza de rotacin externa.

Redondo menor: Msculo circunpenado.

Accin: Resiste la traslacin posterior y superior.

Genera el 45 % de la fuerza de rotacin externa.

Subescapular: Msculo multicircunpenado. Accin: Resiste la traslacin anterior e inferior.

Fuerte rotador interno.

4. Ligamentos y estabilidad labral

4.1 Ligamentos

El complejo capsuloligamentoso fue inicialmente

descrito en 1829, pero la interaccin de este complejo contina siendo sujeta a activa

investigacin. Bsicamente, los ligamentos

glenohumerales son laxos en rangos medios de

movimiento y se van tensando progresivamente en los rangos finales del arco de movimiento. La

preservacin de la indemnidad de estos

ligamentos es integral en la estabilidad durante los rangos finales de movimiento. Este concepto ha

sido encontrado en procesos agudos, para ser

exacto, en el ligamento glenohumeral inferior durante inestabilidad traumtica anteroinferior,

pero la laxitud ligamentosa en el contexto de

inestabilidad crnica es ms complejo.

Cada uno de los ligamentos glenohumerales proporciona estabilidad durante una combinacin

de posiciones a travs del movimiento de la

articulacin glenohumeral (tabla 2 y figura 5)16

. El IGHL es el componente ms frecuente daado de

la cpsula articular glenohumeral. Desgarros del

IGHL ocurren frecuentemente en el origen o en la porcin media, pero raramente ocurren desgarros

en la insercin humeral del IGHL. La incidencia

de esta avulsin del ligamento glenohumeral

inferior (HAGL, visto en la figura 6), ha sido reportada como el 10 % y puede ser

potencialmente mal diagnosticado 17

.

Figura 5, Ligamento glenohumeral inferior. Ntese que la porcin axilar acta como hamaca en posicin de abduccin.

Figura 6. Avulsin humeral del ligamento glenohumeral inferior (HAGL).

El ligamento coracohumeral (CHL) resiste la

traslacin posterior e inferior con el hombro suspendido. El CHL es un estabilizador inferior

con el brazo en aduccin, se tensa en rotacin

externa. La figura 7 presenta una vista a travs del artroscopo, del SGHL en conjunto con el CHL.

Figura 7. Ligamento glenohumeral superior (SGHL) y el ligamento coracohumeral (CHL).

Una activa rea de investigacin es como estos

ligamentos interactan durante los movimientos

complejos del hombro produciendo cambios en la participacin de centros de rotacin y de

traslacin, y como ellos reaccionan en rangos

medios de movimiento. Sidles ha descrito el concepto de tensin complementaria, que no

asume mayormente el ligamento, sino que se basa

en la tensin de los ligamentos o segmentos capsulares en respuesta a alineamientos

excntricos articulares 18

. Como ejemplo. La

tensin desarrollada en el IGHL causa una tensin

importante en las estructuras capsulares posteriores, por el balance de limitaciones

estticas anteriores del IGHL. Este es un

importante estudio de la inestabilidad de hombro porque actuando diferentes ligamentos para una

funcin coordinada pueden adems desestabilizar

la injuria del hombro. Karduna et al, describi el concepto de laxitud

ligamentosa durante rangos medios de

movimiento cuando la fuerza de los msculos

dinmicos proporcionan estabilidad de la articulacin glenohumeral

19. Ellos se centraron en

el origen de insercin del ligamento. En rotacin

externa, las longitudes largas del IGHL fueron asociados con el incremento pasivo de la

traslacin posterior pasiva. Este movimiento

ayuda a la posicin de la cabeza humeral con la

concavidad glenoidea previniendo la traslacin anterior. En pacientes con deficiencia del IGHL

este mecanismo no funciona, generando como

resultado sensacin de subluxacin anterior o luxacin inminente, siendo base el signo de

aprehensin. Las maniobras de recolocacion o las

reducciones generan disminucin de la sintomatologa a travs de la localizacin del

centro de rotacin para un dado movimiento 13

.

Tabla 2

Los ligamentos glenohumerales

Ligamento glenohumeral superior (SGHL):

Originado en el tubrculo supraglenoideo, anterior

al origen de la cabeza larga del bceps, y se inserta en la porcin proximal de la tuberosidad menor.

Accin: Resiste la traslacin inferior con el brazo

en aduccin y rotacin neutra.

Ligamento glenohumeral medio (MGHL):

Originado sobre el tubrculo supraglenoideo y en la porcin anterosuperior del labrum y se inserta

en la tuberosidad menor unindose con fibras del

tendn del subescapular. Accin: Junto al ligamento coracohumeral (CHL),

limitan la rotacin externa con el hombro aducido.

Es un estabilizador anterior con el brazo en

aduccin y tambin 30 45 de abduccin.

Complejo del ligamento glenohumeral inferior (IGHLC): Tiene 3 componentes: una banda

anterior, una axilar y una banda posterior. La

banda anterior es originada en el labrum anterior y se une al borde glenoideo. La banda posterior no

se encuentra en todos los pacientes.

Accin: Resiste la traslacin anteroinferior de la

cabeza humeral, especialmente con el brazo en rotacin externa, abduccin y extensin.

En posicin neutra (0 de abduccin y 30 de

extensin horizontal), la banda anterior acta como estabilizador esttico primario de la

articulacin glenohumeral.

La banda posterior es un estabilizador esttico primario con el brazo en flexin y rotacin

interna, proporcionando estabilidad posterior.

Ligamento coracohumeral (CHL)

Accin: Resiste la traslacin posterior y inferior

con el brazo suspendido. Estabilizador inferior con el brazo en aduccin, y

se tensa en rotacin externa.

4.2 Labrum glenoideo

Matsen utilizo el termino de estabilidad articular

glenohumeral para describir la capacidad de mantener la cabeza humeral centrada. La cabeza

humeral es comprimida en la concavidad

glenoidea labral por la accin de los msculos estabilizadores y la presin negativa intraarticular.

El labrum glenoideo es un componente integral de

esta articulacin. Es un anillo de forma triangular,

es la seccin que cubre la periferia de la glenoide. Su borde libre se proyecta dentro de la

articulacin. La base se encuentra fija por medio

de fibrocartlago y del hueso fibroso. Los bordes libres se unen superiormente con la cabeza larga

del bceps. Su funcin es darle profundidad a la

glenoide, incrementando la congruencia,

generando un efecto de succin, permite

estabilidad de la articulacin glenohumeral. Para Howell y Galinat la glenoide tiene un

promedio de profundidad en direccin

superoinferior de 9 mm y en direccin anteroposterior de 5 mm. El labrum contribuye en

el 50 % de la profundidad de la glenoide 1.

Aunque el labrum permite aumentar la profundidad de la concavidad de la glenoide, el

grado de estabilidad es mayormente dependiente

de las fuerzas compresivas, de la compliance

labral, y de la integridad articular. Este efecto de compresin de la concavidad es generado por los

msculos del manguito rotador durante los rangos

medios de movimiento cuando los ligamentos glenohumerales estn tericamente laxos.

El labrum tiene dos funciones mecnicas

primarias. La primera funcin es que sirve como sitio de interaccin entre los ligamentos

glenohumerales en el borde de la glenoide. El

labrum es contiguo con los ligamentos

glenohumerales y es distinto de la glenoide, aunque hay algunas excepciones (incluyendo el

complejo de Buford) son evidente en especimenes

anatmicos. Esta distincin histolgica y el grosor es la base anatmica para la (figura 8) lesin de

Bankart (como se ve en la figura 9), y una falla en

el rango final del IGHLC resultando en avulsin

del labrum anteroinferior de la glenoide 13

.

Figura 8. Lesin de Bankart.

La segunda funcin mecnica del labrum

glenoideo es su funcin como estructura anticizalla, que es ms evidente durante rangos

medios del movimiento del hombro. La

profundidad de la concavidad glenoidea labral y el aumento de las cargas compresivas resisten la

subluxacin de la articulacin. El efecto de la

profundidad y movilidad del labrum

probablemente sirve como ayuda para mantener la

cabeza humeral centrada en la glenoide. En un estudio de Halder, la estabilidad a travs de la

compresin de la concavidad con un labrum

intacto fue mayor con el brazo colgando que en posicin de abduccin

20. Posterior a una

reseccin del labrum, los investigadores

detectaron que en promedio disminua el radio de estabilidad en aproximadamente un 10 % en todas

las direcciones cargadas. El efecto ms grande fue

observado en direccin inferior. Esto corresponde

por el hecho de que el glenoide inferior es una extensin inmvil fibrosa del cartlago. El aspecto

anterior y anterosuperior del labrum son ms

libres. La estabilidad mxima fue alcanzada en direccin inferior con un labrum intacto. Sin el

labrum, la mayor estabilidad fue en direccin

superior. Esto refleja el hecho de que la glenoide se forma como una coma invertida con una

incisin anterior.

La profundidad de la concavidad glenoidea y el

efecto de tope juegan un papel durante diferentes aspectos del arco de movimiento de la articulacin

glenohumeral. Aunque el labrum glenoideo es un

importante estabilizador, los msculos del manguito rotador pueden proporcionar bastante

presin para que la compresin de la concavidad

trabaje.

Figura 9. Luxacin y roce de la porcin larga del bceps. Normalmente asociado a desgarro del tendn del subescapular.

5. La cabeza larga del tendn del bceps

El rol del tendn del bceps intraarticular en la

biomecnica glenohumeral contina siendo una

controversia. Histricamente, la cabeza larga del

bceps ha sido considerada como un depresor

activo de la cabeza humeral y un estabilizador

esttico de la articulacin glenohumeral. El bceps

funciona como un efectivo depresor de la cabeza humeral, manteniendo la tensin apropiada de los

ligamentos glenohumerales segn lo predicho por

el concepto de tensin complementaria de la estabilidad de hombro.

La perdida del bceps induce aumento de la

fuerzas en los ligamentos glenohumerales y es asociado con un cambio superior en el punto de

contacto glenohumeral. En pacientes con ruptura

de la porcin larga del bceps, la cabeza humeral

se traslada superiormente durante la abduccin 4,

21.

Aunque el bceps ha sido visto como un depresor

de la cabeza humeral, el incremento de la actividad EMG del bceps en hombros inestables

anteriormente durante lanzamientos ha sugerido

que el bceps puede compensar la inestabilidad de la articulacin glenohumeral. Con cargas del

bceps, hay una significativa disminucin de la

traslacin anteroposterior, particularmente en

rotacin externa. Cuando se crea una lesin de Bankart artificial, el

bceps es el msculo ms importante, incluso que

cualquier msculo del manguito rotador en la estabilizacin de la articulacin glenohumeral

contra el desplazamiento anterior.

El tendn de la cabeza larga del bceps es origen

de inestabilidad y esta asociado con el aspecto superior del labrum glenoideo (conocida como

lesin de SLAP) y puede representar una perdida

de la efectividad de la funcin depresora del tendn.

Pagnani et al. Encontraron que la aplicacin de

fuerzas del tendn del bceps reduce ambas traslaciones la anteroposterior y la

superior/inferior, pero tambin observaron que

tenda a estabilizar anteriormente la articulacin

cuando el brazo estaba en rotacin interna, y servia como estabilizador posterior cuando el

brazo estaba en rotacin externa 22

.

Rodosky et al. Tambin encontraron que la aplicacin de fuerzas a travs de la porcin larga

del bceps reduca el estrs sobre el IGHLC 23

. La

importancia del bceps puede tambin ser vista en pacientes con hipertrofia del bceps cuando son

pacientes crnicos con insuficiencia del manguito

rotador. Con la perdida de estabilizadores

dinmicos, el tendn del bceps toma mayores tensiones y reacciona por consiguiente para

compensar la deficiencia. Adems, el tendn del

bceps se puede encontrar a menudo luxado de la corredera bicipital en asociacin con desgarros del

tendn del subescapular que puede ser visto en la

figura 9.

6. Estabilidad activa versus pasiva

6.1 Bases de la estabilidad esttica

La articulacin glenohumeral es nica porque

mantiene su estabilidad a pesar de sus

restricciones. Estas restricciones incluyen a componentes estticos y componentes dinmicos.

La estabilidad esttica es referida por estructuras

seas, cartilaginosas, capsulares, y ligamentosas.

Los estabilizadores dinmicos incluyen la musculatura alrededor del hombro.

Los ligamentos glenohumerales sirven como

estabilizadores estticos previniendo la traslacin excesiva de la cabeza humeral, especialmente en

los extremos del movimiento 21

.

La relacin entre los estabilizadores estticos del hombro pueden ser explicados por el concepto del

crculo de la estabilidad capsuloligamentoso, que

implica que la traslacin excesiva en una

direccin puede causar dao en si mismo, y a los lados opuestos a la articulacin

21.

Adems, ha sido postulado que hay otros

ingredientes que proporcionan estabilidad pasiva, como la cpsula sellada de volumen apropiada,

mnimo fluido articular, y un labrum glenoideo

congruente intacto (por lo tanto, normalmente

unido a los ligamentos) 18

. Adems, los ligamentos capsulares deben ser equilibrados para

proporcionar estabilidad pasiva durante la

movilidad dinmica del hombro. Las diferentes estructuras entre estabilizadores estticos

cooperan para mantener la estabilidad. El ejemplo

de este concepto, en la inestabilidad inferior de hombro puede desarrollar cualquier lesin del

intervalo rotatorio (que implica SGHL y CHL) o

inestabilidad labral superior, en diferentes

procesos patolgicos. Tambin, deficiencias de una estructura pueden

resultar en mayor estrs hacia otras estructuras sin

la articulacin glenohumeral, incrementando la inestabilidad y propagando la disfuncin. Indeed,

Pagnani et al. Demostraron que la creacin de

inestabilidad labral superior causa incremento de la tensin en el complejo del ligamento

glenohumeral inferior 24

.

6.2. Bases de la estabilidad dinmica

La estabilidad activa es primariamente resultado

del control neuromuscular entre la musculatura escapulotoracica y los msculos del manguito

rotador. La articulacin de hombro es idealmente

orientada por la funcin de la musculatura

escapulotoracica que reduce la inestabilidad y el

feedback neural entre los msculos del manguito rotador y los ligamentos glenohumerales

ayudando a prevenir la traslacin patolgica de la

articulacin glenohumeral. El rpido feedback neural en respuesta a fuerzas que pueden inducir a

riesgo de falla en los ligamentos probablemente a

causa de una reaccin protectora inapropiada de ms hombros. Lephart et al. Demostraron una

perdida de la propiocepcin en hombros

inestables 25, 13

.

Los estabilizadores dinmicos pueden contribuir a la estabilidad articular por la tensin de

msculos pasivos a travs del efecto Bulk de los msculos, contraccin que causa compresin de las superficies articulares, movilidad articular que

secundariamente tensa a los ligamentos pasivos,

con el efectos de barrera de la contraccin muscular, y redireccin de la fuerza del centro de

la superficie de la glenoide por la coordinacin de

la fuerza muscular 21

.

La contraccin de los msculos del manguito rotador resulta en compresin de la concavidad y

la contraccin asimtrica acta causando la

rotacin de la cabeza humeral durante el movimiento del hombro. Las fuerzas coplares

ocurren cuando la fuerza resultante de dos grupos

musculares opositores se alcanzan en un dado

momento. El manguito rotador acta como una fuerza coplar alrededor de la articulacin, con

coactivacin de los msculos agonistas y

antagonistas, como tambin la activacin coordinada de los agonistas y la inhibicin de los

msculos antagonistas.

Esto ayuda a producir los torques y aceleraciones necesarias usando la articulacin glenohumeral.

La anatoma especializada de los msculos del

manguito rotador y la cabeza larga del bceps

estn situadas en una configuracin ideal para la activacin de la compresin de la cabeza humeral

en la cavidad glenoidea 21

.

Los msculos del manguito rotador poseen un brazo de palanca corto y una pequea fuerza

resultante. Debido a su localizacin anatmica, el

manguito rotador esta muy bien ubicado proporcionando estabilidad dinmica al fulcro

durante la abduccin de la articulacin

glenohumeral. La interaccin de los msculos del

manguito rotador trabajan en conjunto con otros msculos en el hombro. Inman, describi la

fuerzas ceflicas del deltoides contraria a la fuerza

depresora del subescapular, infraespinoso y redondo menor

11. Adems, Lee y An

cuantificaron la contribucin del msculo

deltoides en la estabilidad glenohumeral durante

el rango de movimiento. A los 60 del plano

escapular, la activacin del deltoides incrementa la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Sin

embargo a los 60 en el plano coronal, el msculo

deltoides disminuye la estabilidad 26

. Diferentes componentes del manguito rotador

contribuyen a la estabilidad en la abduccin. Un

ejemplo, el infraespinoso y el redondo menor controlan la rotacin externa del humero y

reducen la tensin anteroinferior

capsuloligamentosa. En un estudio EMG muestra

que la contraccin del subescapular y del infraespinoso estabilizan la articulacin

glenohumeral de los 60 150 de abduccin. Entre los estabilizadores dinmicos, el bceps ha sido encontrado como el ms importante

estabilizador en rotacin neutra, y con el

subescapular proporcionan el mayor grado de estabilizacin en rotacin externa

21.

La interrupcin de la actividad coplar de los

msculos del manguito rotador pueden afectar la

fuerzas coplares generadas y por lo tanto, contribuye a la estabilidad. La ruptura del

manguito rotador puede permitir luxacin anterior

de la cabeza humeral sobre un superficie de tejido blando anterior intacta.

Adems, el desplazamiento de la cabeza humeral

incrementa con el tamao del desgarro del

manguito rotador. El tamao del desgarro tiene un efecto mayor en la estabilidad en direccin

inferior para los desgarros centrados en el rea

crtica (supraespinoso con extensin del infraespinoso) y en direccin anterior para los

desgarros centrados en el intervalo rotatorio 21

. Un

desgarro parcial del manguito rotador generalmente no contribuye a inestabilidad y

puede ser tratado de manera conservadora, a

menos que abarquen ms del 50 % de la anchura

del tendn (vista en la figura 10). La tabla 1 incluye a las inserciones de los tendones del

manguito rotador en un estudio de Dugas y

colegas 27

. Basado en el ancho medio-lateral del tendn del supraespinoso con un promedio de

medida de 14.7 mm, la interrupcin de ms de 7

mm. puede autorizarse reparacin quirrgica. Adems del tamao, los msculos particulares

afectan a los desgarros del manguito rotador

siendo importantes en la estabilidad.

Los mecanismos estabilizadores del manguito rotador dependen de la integridad de las fuerzas

coplares transversas que es formado el msculo

subescapular anteriormente y por el infraespinoso/redondo menor posteriormente. Las

diferentes configuraciones de desgarros del

manguito rotador pueden afectar la estabilidad y

pueden mostrar que el desgarro implica al

infraespinoso/redondo menor y subescapular interrumpen la fuerzas coplares transversas

mientras que desgarros aislados del supraespinoso

pueden ser compensados por el resto de los msculos del manguito rotador, por lo tanto no

contribuyen a inestabilidad o a traslacin superior.

Un ejemplo extremo de falla de la actividad coordinada de los estabilizadores estticos y

dinmicos ocurre en los desgarros masivos del

manguito rotador en conjunto con interrupcin del

ligamento coracohumeral y deficiencia del acromion anterior.

Como el manguito rotador no puede contrariar las

fuerzas ceflicas del deltoides, la interrupcin de la anatoma normal de las restricciones produce

severa traslacin anterosuperior de la cabeza

humeral llamada escape anterosuperior.

Figura 10. Desgarro parcial del manguito rotador. El

manguito rotador se inserta muy cerca en la superficie articular de la cabeza humeral (a 1 mm) a lo largo de los 2.1 cm. de la tuberosidad mayor.

6.3 Interaccin de los estabilizadores estticos y

dinmicos

Los ligamentos glenohumerales son

normalmente laxos durante los rangos medios

de movimiento cuando la cabeza humeral esta

centrada en la glenoide. Cuando el hombro se

aproxima a los rangos finales de movimiento,

los ligamentos llegan a ser progresivamente ms

tensos, actuando en los arcos finales de

movimiento.

Los estabilizadores dinmicos y la configuracin

de la superficie articular, labrum y la presin

intraarticular juegan un rol en la estabilizacin

de los rangos medios de movimiento 2 1 .

Aunque los estabilizadores dinmicos son

importantes para la estabilidad de los rangos

medios de movimiento, su importancia ha sido

descrita, es mantenida en los rangos finales de

movimiento. Como la articulacin

glenohumeral es tomada en los rangos finales

de movimiento, la interaccin entre los

msculos escapulotoracicos y los msculos del

manguito rotador trabajan al unsono para

preservar la estabilidad y complementar a los

ligamentos glenohumerales. Labriola et al.

Mostraron que en los rangos finales de

movimiento, simulando aumento de la fuerza

de los msculos del manguito rotador tendan a

mejorar la estabilidad mientras que el

incremento de las fuerzas de los msculos

deltoides y el pectoral mayor tendan a

disminuir la estabilidad 2 9 .

Con la articulacin glenohumeral en los rangos

finales de movimiento, Itoi et al. Encontraron

que el subescapular fue menos efectivo en la

estabilizacin de la articulacin glenohumeral

en comparacin a los otros msculos del

manguito rotador y comparado con la cabeza

larga del bceps que pueden contribuir mayor

estabilidad 3 0 .

El subescapular contribuyo a la estabilidad en

combinacin con el ligamento glenohumeral

medio en los rangos medios de la abduccin.

Turkel et al. Demostraron que a los 0 de

abduccin el subescapular estabiliza la

articulacin en una larga extensin, y a los 4 5

el subescapular, MGHL y las fibras

anterosuperiores del IGHL proporcionan

primariamente estabilidad y al aproximar los

9 0 , el IGHL previene la luxacin durante la

rotacin externa 3 1 , 2 1 . Este estudio ayuda a

demostrar el efecto de coordinacin de los

estabilizadores dinmicos y estticos durante el

rango de movimiento del hombro 2 9 .

Las fuerzas excesivas o estrs repetitivo

pueden dominar a estas interacciones

estabilizadoras para producir condiciones

patolgicas. Una fuerza que aumenta el rango

de rotacin externa, extensin, y abduccin

puede producir falla de IGHL conocida como

lesin de Bankart, como resultado de la

avulsin de la glenoide labral unido al complejo

ligamentoso. El estrs repetitivo puede

contribuir a la falla gradual de la accin de los

ligamentos glenohumerales. Cuando estas

fuerzas son aplicadas en los rangos finales de

movimiento, como en los lanzamientos, ellas

pueden producir lesiones similares a las

causadas por tensin traumtica. Las lesiones

de Bankart han sido documentadas en personas

que tienen injurias de hombro por estrs

repetitivo y nunca han tenido una luxacin de

hombro. Sin embargo, lo ms comn

encontrado en estas personas es incremento de

la tensin ligamentosa y subsecuentemente el

volumen capsular. Este incremento del

volumen capsular es presumiblemente

resultado de dao intersticial repetitivo de los

ligamentos con estiramiento y remodelamiento 1 3 .

Con el incremento del volumen intracapsular el

hombro puede mostrar signos de inestabilidad

en los rangos medios de movimiento. En este

punto clnico, pacientes pueden exhibir signos

y sntomas consistentes a una inestabilidad

multidireccional (MDI). Signos de mayor

inestabilidad en pueden desarrollar

normalmente en hombros estables, incluyendo

luxaciones por posiciones durante el sueo.

Pacientes con laxitud crnica y con mltiples

subluxaciones pueden presentar sntomas

similares y es difcil distinguir entre estos

grupos de pacientes. La estabilizacin

quirrgica es normalmente recomendada para

el grupo anterior, mientras que para el ltimo

grupo son usualmente tratados de manera

conservadora 1 3 .

7. Conclusin

La articulacin glenohumeral es una compleja

articulacin con una carencia de estabilidad

inherente. Esto es compensado por la

interaccin intrnseca entre una serie de

estabilizadores estticos y dinmicos. Con el

uso del feedback biomecnico para mantener la

tensin en los diferentes rangos de

movimiento, las estructuras pueden contrariar

las fuerzas que podran potencialmente

desestabilizar la articulacin del hombro. La

interrupcin de alguna de las estructuras

estabilizadoras causa manifestaciones clnicas de

dolor o inestabilidad de hombro. Adems,

diferentes lesiones y procesos patolgicos

pueden causar potencialmente presentaciones

clnicas similares. Por estas razones es muy

importante entender la etiologa de los

diferentes factores causales, de modo que

puedan ofrecer un tratamiento eficaz para el

seguimiento de pacientes con inestabilidad de

hombro.

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