Bilan radiologique de la chirurgie bariatrique :Bilan radiologique de la chirurgie bariatrique :une approche conventionnelle des attentes du une approche conventionnelle des attentes du

chirurgienchirurgienchirurgienchirurgien

PaulPaul--Emile Labeyrie (1), Nicole Provost (1), Yannick Leroux(2), Michèle Hamon(1)Emile Labeyrie (1), Nicole Provost (1), Yannick Leroux(2), Michèle Hamon(1)(1), Service d’imagerie médicale ,CHRU de Caen (1), Service d’imagerie médicale ,CHRU de Caen (2), Service de chirurgie viscerale, CHRU de Caen(2), Service de chirurgie viscerale, CHRU de Caen

INTRODUCTION (1)

«« obésité = accumulation anormale ou excessive de graisse obésité = accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santécorporelle qui peut nuire à la santé »»

L’obésité morbide définie pour IMC > 40 est un facteur majeur de L’obésité morbide définie pour IMC > 40 est un facteur majeur de morbimorbi--mortalité.mortalité.C’est un problème de santé publique touchant 0,5% de la C’est un problème de santé publique touchant 0,5% de la population française, soit 250000 personnes population française, soit 250000 personnes –– ce chiffre est en ce chiffre est en population française, soit 250000 personnes population française, soit 250000 personnes –– ce chiffre est en ce chiffre est en augmentation constante.augmentation constante.

La prise en charge chirurgicale, en deuxième intention, semble être La prise en charge chirurgicale, en deuxième intention, semble être une solution efficace avec une diminution prouvée de la morbiune solution efficace avec une diminution prouvée de la morbi--mortalité.mortalité.La chirurgie bariatrique représente 12000 opérations par an en La chirurgie bariatrique représente 12000 opérations par an en France .France .

L’imagerie conventionnelle tient une place L’imagerie conventionnelle tient une place importante dans le processus opératoire.importante dans le processus opératoire.

-- examens simples, rapides, disponibles, peu coûteux, peu irradiantsexamens simples, rapides, disponibles, peu coûteux, peu irradiants-- intérêt dans le suiviintérêt dans le suivi

INTRODUCTION (2)

-- Contrainte technique de réalisation d’un TDM Contrainte technique de réalisation d’un TDM (poids du patient, périmètre abdominal, dimension de l’anneau)(poids du patient, périmètre abdominal, dimension de l’anneau)

Nous proposons ici une revue détaillée des Nous proposons ici une revue détaillée des différents aspects de la prise en charge de cette différents aspects de la prise en charge de cette pathologie en radiologie conventionnelle.pathologie en radiologie conventionnelle.

• Interventions restrictives

= Réduction du volume gastrique, accélération du réflexe de satiété

– Sleeve gastrectomy ++++ (exérèse des cellules fundiques sécrétant la ghréline = inhibition de la faim)

– Anneau gastrique ou gastric banding ++++

TECHNIQUES ET MONTAGES CHIRURGICAUX

– Mason / Mac Lean ou Gastroplastie verticale calibrée PLUS PRATIQUEES

• Interventions restrictives et malabsorptives:= Restriction + malabsorption diminuant l’assimilation des nutriments

Techniques les plus efficaces mais avec une morbidité et mortalité per-op plus élevées

– By Pass ++

– Diversion bilio pancréatique (Switch duodénal - Scopinaro ) PEU PRATIQUEES

AS

TECHNIQUES RESTRICTIVES CELLULES A GHRELINE

ANNEAU

S

L

E

E

V

E

TECHNIQUES

MALABSORPTIVESS

W

I

T

C

HS

BY

PASS

S

C

O

P

I

N

A

R

O

Place de l’imagerie en pré-opératoire

Quel que soit le type d’opération pratiquéeQuel que soit le type d’opération pratiquée

--Pas de consensusPas de consensus actuellement actuellement --N’est N’est Pas systématiquePas systématique--Pratiquée Pratiquée ++ ++ si si ATCD chirurgieATCD chirurgie de l’estomac de l’estomac (chirurgie du reflux , d’un UGD ,malformation congénitale,…)(chirurgie du reflux , d’un UGD ,malformation congénitale,…)--Orientée par la clinique +++ pour documenter l’approche chirurgicale.Orientée par la clinique +++ pour documenter l’approche chirurgicale.

EXAMEN DE CHOIX : EXAMEN DE CHOIX : TRANSIT OESOTRANSIT OESO--GASTROGASTRO--DUODENALDUODENALRecherche :Recherche :

-- Hernie hiatale ( clichés décubitus +++)Hernie hiatale ( clichés décubitus +++)-- ATCD chir gastrique , bariatrique ou nonATCD chir gastrique , bariatrique ou non-- Sténose/dilatation œsophagienne Sténose/dilatation œsophagienne

Hernie hiatale

Place de l’imagerie en post-opératoire

--ASPASP Systématique +++Systématique +++Technique :Technique : Debout Debout -- face face -- à J1à J1--J2J2À rechercher : À rechercher :

-- Pneumopéritoine important => perforationPneumopéritoine important => perforation

-- Dilatation Gastrique Dilatation Gastrique -- Déconnexion du matérielDéconnexion du matériel

Anneau gastrique

-- Déconnexion du matérielDéconnexion du matériel

--TOGDTOGD Systématique +++Systématique +++ dans le même tempsdans le même temps

Technique : Technique : hydrosolubles hydrosolubles -- debout debout –– incidences multiples incidences multiples CI aux produits BarytésCI aux produits Barytésclichés tardifs +++ : étude de la vidange gastroduodénale clichés tardifs +++ : étude de la vidange gastroduodénale + ou + ou -- Opacification du système Opacification du système –– fuite sur tubulurefuite sur tubulure

Place de l’imagerie en post-opératoire

Aspect normal Aspect normal

Orientation oblique en haut à gauche +++ de l’anneau Orientation oblique en haut à gauche +++ de l’anneau Volume Néo poche = 20 ml ( = volume d’une vertèbre lombaire ) Volume Néo poche = 20 ml ( = volume d’une vertèbre lombaire ) Lumière gastrique à hauteur de l’anneau 2Lumière gastrique à hauteur de l’anneau 2--4 mm 4 mm État de la tubulure et de la chambre d’injectionÉtat de la tubulure et de la chambre d’injectionRepérage du matériel chirurgicalRepérage du matériel chirurgical

Le compte rendu mentionneLe compte rendu mentionne

Anneau gastrique - TOGD précoce

Le compte rendu mentionneLe compte rendu mentionne

--Perméabilité Gastrique +++Perméabilité Gastrique +++--Position de l’anneau +++Position de l’anneau +++--Éliminer une complication précoce ( rares )Éliminer une complication précoce ( rares )

--perforation gastrique perforation gastrique

--glissement de l’anneau glissement de l’anneau

--suppuration pariétale au niveau du boitiersuppuration pariétale au niveau du boitier

Place de l’imagerie en post-opératoire Anneau gastrique - TOGD précoce

Perforation gastrique iatrogène

« Croissant clair » sous diaphragmatique = pneumopéritoine

Fuite de produit de contraste dans le péritoine

Place de l’imagerie en post-opératoire Anneau gastrique - TOGD précoce

Glissement de l’anneau

Intérêt majeur de la position de l’anneau

Normale = Oblique en haut à gauche

Place de l’imagerie en post-opératoire Anneau gastrique - TOGD suivit

Gonflage de l’anneau à 6 Gonflage de l’anneau à 6 -- 8 semaines8 semaines (Chirurgie ambulatoire)(Chirurgie ambulatoire)Contrôle Scopique facultatif (utilisation de produit de contraste)Contrôle Scopique facultatif (utilisation de produit de contraste)

-- TOGD contrôleTOGD contrôleLe compte rendu mentionne :Le compte rendu mentionne :

--Diamètre interne de l’anneau Diamètre interne de l’anneau --Volume de la néo pocheVolume de la néo poche--Volume de la néo pocheVolume de la néo poche--Absence de complicationsAbsence de complications

-- CE bloqué dans l’anneau CE bloqué dans l’anneau -- MégaMéga--œsophage secondaireœsophage secondaire-- glissement transglissement trans--prothétique prothétique -- Érosion Gastrique => aspect en double chenal Érosion Gastrique => aspect en double chenal -- Déconnexion /section du matérielDéconnexion /section du matériel

MEGA-ŒSOPHAGE SECONDAIRE

GLISSEMENT TRANS-PROTHETIQUE

Dilatation de la néo-poche

+

Glissement de l’anneau

= Urgence

Risque de volvulus de la néo-poche

DECONNECTION DU MATERIEL EROSION GASTRIQUEEROSION GASTRIQUE

aspect en

« double chenal »

Place de l’imagerie en post-opératoire

--TOGDTOGD Systématique +++Systématique +++

Technique : Technique : hydrosolubles hydrosolubles -- debout debout –– incidences multiples incidences multiples ++++

CI aux produit BarytésCI aux produit Barytés

--clichés tardifs 10 min +++ : clichés tardifs 10 min +++ : apprécient la apprécient la vidange gastroduodénalevidange gastroduodénale

Sleeve gastrectomie

Aspect normal Aspect normal

--Opacification Opacification régulièrerégulière de la gouttière +++de la gouttière +++--Calibre Calibre constantconstant du montage +++du montage +++--Pas d’images d’addition sur Pas d’images d’addition sur Toutes les incidencesToutes les incidences--Opacification du Duodénum + 1ére anses grêles Opacification du Duodénum + 1ére anses grêles

Place de l’imagerie en post-opératoire

Le compteLe compte--rendu mentionnerendu mentionne--opacification régulière ou non de la gouttièreopacification régulière ou non de la gouttière

--présence d’une image d’additionprésence d’une image d’addition

Différencier Image d’addition VS variantes chirurgicales Différencier Image d’addition VS variantes chirurgicales

--bien limitéebien limitée--grande taille = NORMAL grande taille = NORMAL

Sleeve gastrectomie – TOGD précoce

--grande taille = NORMAL grande taille = NORMAL --vidange régulièrevidange régulière

--La présence une poche supérieure La présence une poche supérieure

pas d’exérèse du fundus, persistance des cellules sécrétant la grhéline pas d’exérèse du fundus, persistance des cellules sécrétant la grhéline

=> pas d’action sur la satiété, efficacité diminué de l’intervention=> pas d’action sur la satiété, efficacité diminué de l’intervention

--fuite Produit de contraste +++fuite Produit de contraste +++Généralement au bord supérieur de la ligne d’agrafage +++Généralement au bord supérieur de la ligne d’agrafage +++

--Sténose de la gouttière Sténose de la gouttière

--qualité et délai de la vidange gastroqualité et délai de la vidange gastro--duodénale duodénale

Image addition au bord sup de la ligne d’agrafage

= fistule

FISTULE

POCHE SUPERIEURE

Poche supérieure

=

Efficacité diminuée

STENOSE DE LA GOUTTIERE

Diminution du calibre de la

gouttière

= sténose

La sténose est localisée généralement à la moitié

du montage

Place de l’imagerie en post-opératoire

lors des contrôles ultérieurs le radiologue recherchelors des contrôles ultérieurs le radiologue recherche

-- Une dilatation du tube gastrique ++Une dilatation du tube gastrique ++due à sténose de la partie basse du montagedue à sténose de la partie basse du montage

( Sténose tardive)( Sténose tardive)

-- Présence d’un RGOPrésence d’un RGO

SLEEVE – TOGD tardifs

--intérêt des clichés en décubitus +++ intérêt des clichés en décubitus +++

-- L’aspect normal d’une poche inférieureL’aspect normal d’une poche inférieure(éventuellement présente) elle est : (éventuellement présente) elle est :

-- Bien limitée Bien limitée -- vidange régulière vidange régulière -- taille importante taille importante -- pas de diminution de l’efficacité pas de diminution de l’efficacité

Le compte rendu mentionnera leur decouverteLe compte rendu mentionnera leur decouverte

Place de l’imagerie en post-opératoire

--ASPASP Systématique +++Systématique +++Technique :Technique : Debout Debout -- face face -- à J1à J1--J2J2À rechercher :À rechercher :

-- recherche une dilatation de la poche à air gastriquerecherche une dilatation de la poche à air gastrique=> obstacle au pied de l’anse => obstacle au pied de l’anse

généralement sténose au niveau de l’anastomose généralement sténose au niveau de l’anastomose

BY PASS GASTRIQUE contrôle précoce J3 –J4

généralement sténose au niveau de l’anastomose généralement sténose au niveau de l’anastomose

-- évaluation du volume d’un pneumopéritoine évaluation du volume d’un pneumopéritoine -- résorption constante après l’opérationrésorption constante après l’opération

-- toute réaugmentation du volume est suspecte toute réaugmentation du volume est suspecte

STENOSE DE L’ANASTOMOSE AU PIED DE L’ANSE

dilatation gastrique aérique .

Niveaux hydro-aériques

Duodénaux

= Obstacle d’aval

Place de l’imagerie en post-opératoire

--TOGDTOGD Systématique +++Systématique +++

Technique : Technique : Réalisé après l’ASP Réalisé après l’ASP -- HydrosolublesHydrosolubles

Aspect normal : Aspect normal :

BY PASS GASTRIQUE

Aspect normal : Aspect normal :

-- Poche gastrique proximale = 15 à 30 ml Poche gastrique proximale = 15 à 30 ml -- Ligne agrafage régulièreLigne agrafage régulière-- œsophage fin œsophage fin -- anastomose gastroanastomose gastro--jéjunale perméablejéjunale perméable-- opacification rapide de l’anse montéeopacification rapide de l’anse montée-- pas d’opacification de l’estomac exclu et du cadre duodénal pas d’opacification de l’estomac exclu et du cadre duodénal

Place de l’imagerie en post-opératoire

Le compteLe compte--rendu mentionnerendu mentionne

-- le profil d’opacification de la Poche gastrique proximale le profil d’opacification de la Poche gastrique proximale -- délai qualitatif d’opacification de l’anse montéedélai qualitatif d’opacification de l’anse montée-- la présence ou non d’une image d’additionla présence ou non d’une image d’addition

BY PASS GASTRIQUE contrôle précoce J3 – J4

-- la présence ou non d’une image d’additionla présence ou non d’une image d’addition-- fistules anastomotiques. fistules anastomotiques.

surtout Gastro jéjunales ( 49% ) versant antérieur de l’estomacsurtout Gastro jéjunales ( 49% ) versant antérieur de l’estomacjéjunojéjuno--jéjunales ( 12% )jéjunales ( 12% )

-- fistule de la ligne d’agrafage fistule de la ligne d’agrafage

-- Absence ou non de fuite de produit de contraste Absence ou non de fuite de produit de contraste -- la présence d’une sténose anastomotique précocela présence d’une sténose anastomotique précoce

-- et l’éventuel retentissement sur le montage d’amontet l’éventuel retentissement sur le montage d’amont

Image d’addition sur l’anastomose gastro-jéjunale

FISTULE GASTRO-JEJUNALE

Trajet fistuleux

Gastro-gastrique

Opacification anormale Du duodénum par la fistule

FISTULE GASTRO-GASTRIQUE

STENOSE ANASTOMOSE GASTRO-JEJUNALE

Pas d’opacification de la partie haute de l’anse montée

Réduction quasi-complète de la lumière

STENOSE ANASTOMOSE JEJUNO-JEJUNALE

Poche gastrique dilatée, niveau hydro-aérique du duodénum, en aval de l’anastomose.

CONCLUSION

La radiologie conventionnelle tient une place La radiologie conventionnelle tient une place Importante en pré et postImportante en pré et post--opératoire de la chirurgie bariatrique .opératoire de la chirurgie bariatrique .

En préEn pré--opératoire l’examen renseigne le chirurgien sur les particularités opératoire l’examen renseigne le chirurgien sur les particularités anatomiques et pathologiques qui peuvent modifier le geste chirurgical.anatomiques et pathologiques qui peuvent modifier le geste chirurgical.

En postEn post--opératoire le radiologue doit connaître le montage opératoire le radiologue doit connaître le montage chirurgical et ses variantes normales. Il est ainsi sensible aux anomalies chirurgical et ses variantes normales. Il est ainsi sensible aux anomalies chirurgical et ses variantes normales. Il est ainsi sensible aux anomalies chirurgical et ses variantes normales. Il est ainsi sensible aux anomalies significatives. significatives. Il effectue un contrôle visuel précoce, il doit être le premier à Il effectue un contrôle visuel précoce, il doit être le premier à attirer l’attention sur une anomalie.attirer l’attention sur une anomalie.

Le Transit OesoLe Transit Oeso--GastroGastro--Duodénal aux Hydrosolubles est une technique de Duodénal aux Hydrosolubles est une technique de choix : simple et peu coûteuse elle permet un contrôle dynamique et choix : simple et peu coûteuse elle permet un contrôle dynamique et précoce du montage sans contrainte technique contrairement au TDM.précoce du montage sans contrainte technique contrairement au TDM.(innocuité des hydrosolubles en cas de fistule du montage ou perforation)(innocuité des hydrosolubles en cas de fistule du montage ou perforation)

RESUME

-- Pas de bilan préPas de bilan pré--opératoire systématique opératoire systématique

-- TOGD précoce indispensable en postTOGD précoce indispensable en post--opératoire opératoire quelle que soit la technique pratiquée.quelle que soit la technique pratiquée.

-- La connaissance des montages chirurgicaux est La connaissance des montages chirurgicaux est indispensable pour l’interprétation.indispensable pour l’interprétation.

-- Le suivi évolutif fait appel aux mêmes techniquesLe suivi évolutif fait appel aux mêmes techniques

QCM (1)

--11 Parmi les techniques chirurgicales suivantes laquelle possède une action restrictive Parmi les techniques chirurgicales suivantes laquelle possède une action restrictive pure sur l’ingestion alimentaire ?pure sur l’ingestion alimentaire ?

a) le bya) le by--pass gastrique pass gastrique b) la sleeve gastrectomie b) la sleeve gastrectomie c) l’anneau gastrique c) l’anneau gastrique d) le switch duodenal d) le switch duodenal

--2 2 Quel examen est indiqué en première intention en postQuel examen est indiqué en première intention en post--opératoire précoce pour toute opératoire précoce pour toute chirurgie à visée bariatrique ? chirurgie à visée bariatrique ? chirurgie à visée bariatrique ? chirurgie à visée bariatrique ?

a) TOGD aux hydrosolubles a) TOGD aux hydrosolubles b) TOGD à la Baryte b) TOGD à la Baryte c) TDM abdoc) TDM abdo--pelvien sans IV pelvien sans IV d) TDM abdod) TDM abdo--pelvien avec IV pelvien avec IV

--33 Parmi ces complications laquelle est le plus souvent décrite après un byParmi ces complications laquelle est le plus souvent décrite après un by--pass pass gastrique ?gastrique ?

a) sténose gastrique a) sténose gastrique b) glissement transb) glissement trans--prothétiqueprothétiquec) mégac) méga--œsophage secondaireœsophage secondaired) Fistule gastrod) Fistule gastro--jéjunalejéjunale

QCM (2)

REPONSES :REPONSES :

1 :1 : c) c) la sleeve gastrectomie en participant à l’exclusion des cellules la sleeve gastrectomie en participant à l’exclusion des cellules à ghréline, a aussi une action sur la sensation de faim.à ghréline, a aussi une action sur la sensation de faim.

2 :2 : a)a)

3 :3 : d)d)

Bibliographie et crédits visuelsBibliographie et crédits visuels

-- «« Traitement de l’obésité morbide par anneau gastrique ajustableTraitement de l’obésité morbide par anneau gastrique ajustable » » MM--A PierredonA Pierredon--Foulongne et Al . J.radiol. Foulongne et Al . J.radiol. --8686-- dec 2005 1673dec 2005 1673--7272

-- «« Aspects radiologiques observés après chirurgie de réduction gastrique type Aspects radiologiques observés après chirurgie de réduction gastrique type gastrectomie en gouttière ("sleeve gastrectomy")gastrectomie en gouttière ("sleeve gastrectomy") » JN. Dacher et Al.» JN. Dacher et Al.-- Rouen Rouen -- JFR JFR 20072007

-- «« Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulteObésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte » recommandation de bonne » recommandation de bonne pratiquepratique--HASHAS--Janv 2009Janv 2009

-- «« Complications graves de la chirurgie bariatriqueComplications graves de la chirurgie bariatrique » Y.Leroux » Y.Leroux ––CHRU CHRU ––Caen 2004Caen 2004

-- « Dia 6 « Dia 6 -- http://www.healthandlifestyle.co.nz/2007/01/gastrichttp://www.healthandlifestyle.co.nz/2007/01/gastric--bypass.html.bypass.html.

-- « Dia 7« Dia 7 -- http://www.infohttp://www.info--radiologie.ch/Hernie_hiatale/fullsize/hernie_hiatale_2_fs.jpgradiologie.ch/Hernie_hiatale/fullsize/hernie_hiatale_2_fs.jpg

-- «« Dia 13 Dia 13 -- Toux chronique après gastroplastie par anneau modulableToux chronique après gastroplastie par anneau modulable » J.» J.--F.Cordier et AlF.Cordier et Al

Rev.Mal.RespRev.Mal.Resp--2020-- juin 2003 ; 451juin 2003 ; 451--454 © SPLF, Paris, 2003.454 © SPLF, Paris, 2003.