Betydningen av terapeutens rolle i arbeidet med mennesker som lider av OCD

En kvalitativ studie av terapeutiske faktorer og framgangsmåter

The meaning of the therapists’ role in dealing with people suffering from

obsessive-compulsive disorder

A qualitative study of therapeutic factors and procedures

Hilde Finstad Eldnes

Fakulteten för humaniora och samhällsvetenskap

Masterprogram i psykologi med inriktning kognitiv beteendeterapi (KBT)

Avancerad nivå, 30 högskolepoäng

Renée Perrin-Wallqvist

Arto Hiltunen

2015-06-24

1

Sammenfatning

Denne kvalitative studien har som formål å undersøke hvilke terapeutiske holdninger

og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom, for å se om det finnes noen

spesifikke faktorer som utkrystalliserer seg som spesielt viktige for akkurat denne lidelsen.

Totalt deltok ti terapeuter med ulik bakgrunn og erfaring med tvangssyndrom i studien der

semistrukturerte intervjuer ble brukt for å samle inn data. For å analysere datamaterialet ble

tematisk analyse brukt. Ut fra analysen vokste tre hovedtemaer fram som alle knyttet seg til

studiens overordnede formål. Det første hovedtemaet var generelt terapeutisk

forholdningssett. Under dette temaet finnes det to undertemaer, personlige egenskaper hos

terapeuten og grad av kunnskap. Under det andre hovedtemaet, terapeutisk tilnærming ved

tvangssyndrom, inngår det også to undertemaer, grad av terapeutisk særegenhet og spesifikke

behandlingsintervensjoner. Det tredje hovedtemaet, behandlingsresultatets komponenter,

inneholder også to undertemaer, terapeutiske faktorer og valg av metode.

I informantenes berettelser om hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter som

er viktige når det gjelder behandlingen av mennesker med OCD synliggjøres flere faktorer.

Disse er knyttet til et generelt terapeutisk forholdningssett på tvers av diagnose, så som

varme, empati og evnen til å danne en allianse, i tillegg til flere terapeutiske faktorer som

anses som viktige for tvangssyndrom spesifikt, så som erfaring og modenhet, og det å være

kreativ. Informantene vektlegger også i stor grad ERP som førstevalget når det gjelder

behandling. Spesielt for studien er at én informant vektlegger ACT som foretrukket

behandlingsintervensjon der man med ERP ikke lyktes å komme i kapp med problematikken.

Nøkkelord: tvangssyndrom, terapeutisk forholdningssett, behandlingsintervensjoner, ERP,

ACT.

2

Abstract

This qualitative study was aimed at examining which therapeutic attitudes and

procedures it is possible to find regarding obsessive-compulsive disorder (OCD), to see if

there are any specific factors that crystallizes as particularly important for this disorder. A

total of ten therapists with different background and experiences concerning OCD participated

in the study where semi-structured interviews was used to collect the data. To analyze the data

thematic analysis was used. Three main-themes grew from the analysis, which were all related

to the study’s overall purpose. The first main-theme was general therapeutic attitudes. Under

this theme, there are two sub-themes, personal characteristics of the therapist and degree of

knowledge. The second main-theme, therapeutic approaches regarding OCD, also includes

two sub-themes, degree of therapeutic distinctiveness and specific treatment interventions.

The third main-theme was the treatment results components. This theme also includes two

sub-themes, therapeutic factors and choice of method.

In the participants’ stories about which therapeutic attitudes and procedures that are

important regarding the treatment of people suffering from OCD, several factors became

visible. These are connected to a general therapeutic attitude across diagnosis, such as

warmth, empathy, and the ability to form an alliance, in addition to several therapeutic factors

which are important to OCD specifically, such as experience and maturity, and being creative.

The participants also emphasizes to a large degree ERP as the first choice in regards to

treatment. Specifically for this study is that one participant emphasizes ACT as the preferred

treatment intervention, where ERP did not result in a satisfactory treatment outcome.

Key words: Obsessive-compulsive disorder (OCD), therapeutic attitudes, treatment

interventions, ERP, ACT.

3

Forord

Sommeren 2014 leste jeg boken Mr. Tourette og jeg skrevet av Pelle Sandstrak

(2007). Boken er en biografisk skildring av hvordan det er å leve med Tourettes syndrom, en

nevrobiologisk tilstand som består av gjentatte, ufrivillige bevegelser og ukontrollerbare lyder

kalt tics (Gillberg, 2010). I forkant visste jeg lite om denne sykdommen, og jeg hadde absolutt

ingen anelse om at den, for mange, også inkluderer en god dose tvang. Dette gjorde stort

inntrykk på meg, og jeg begynte å fatte større og større interesse for lidelsen tvangssyndrom.

Etter å ha tilegnet meg mer kunnskap ble det klart for meg at mange som oppsøker hjelp har

godt utbytte av behandlingsintervensjonen eksponering med responsprevensjon (ERP).

Allikevel er det sånn at tvangssyndrom er en av de mer resistente angstlidelsene, og

behandlingen fungerer ikke på alle. Jeg hadde derfor lyst til å sette terapeuten som utøver

behandlingen under lupen, for å se om det kunne finnes faktorer der som bidrar til at en

behandling ender vellykket, da det i litteraturen lenge har pågått en debatt om hva som rent

fundamentalt er det viktigste når det gjelder psykoterapi; terapeut eller metode.

Tusen takk til alle som har bidratt slik at denne studien har latt seg gjennomføre. En

varm takk til alle terapeutene som har deltatt med sin innsikt og erfaring vedrørende

tvangssyndrom, og til Vårin som har hjulpet til med å formidle kontakt med noen av

deltagerne. Til min veileder, Renée, vil jeg uttrykke en spesiell takk for gode tilbakemeldinger

på innsendte utkast, samt veiledning vedrørende interessant litteratur, og til Camilla for hjelp

med det engelske språket. Til slutt vil jeg takke mine fantastiske klassekamerater, Adeline og

Boel, for tips og motivasjon på dager hvor ting har gått sakte, og min flotte samboer, Fredrik,

som har støttet meg under hele prosessen.

4

Innledning

Tvangssyndrom ble lenge betraktet som uvanlig, uhelbredelig og noe som oppsto på

bakgrunn av uhensiktsmessig oppdragelse. Først på 1900-tallet begynte det å stilles

spørsmålstegn ved dette synet (Bates, 2013). I dag vet vi mer, og denne lidelsen blir ikke

lenger betraktet som ualminnelig. I følge Norsk OCD Forening (udatert) anslås det at omtrent

1-3 % av befolkningen er rammet av denne lidelsen, hvorpå debuten gjerne oppstår i tidlig

voksen alder. Tvangssyndrom er en relativt kronisk tilstand og det anslås at aktiv behandling

hjelper opptil 60-70 % av personene som oppsøker hjelp (Norsk OCD Forening, udatert).

Tvangssyndrom, eller OCD som det ofte forkortes etter den engelske betegnelsen

Obsessive-Compulsive Disorder, består av to distinkte komponenter; tvangstanker

(obsessions) og tvangshandlinger (compulsions) (Bates, 2013). Tvangstanker er uønskede

tanker, indre bilder og følelser som gir opphav til angst og andre negative følelser, mens

tvangshandlinger består av mer eller mindre repetitive handlinger som alle har som formål å

redusere angsten som vekkes under tvangstankene. Drivkraften bak disse handlingene er å

unngå å føle angst, eller å raskt kunne få bukt med den om den ikke kan unngås (Bates, 2013).

Tvangssyndrom blir videre klassifisert i DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorder, 2000) som en angstlidelse. I denne gruppen av lidelser inngår blant annet

også panikksyndrom, sosial fobi, generalisert angstsyndrom (GAD), spesifikk fobi og

posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Å gruppere lidelser sammen på denne måten bør mer

ses på som en veiledning enn noe absolutt grensesettende. Et menneske med sosial fobi kan

også ha elementer av panikksyndrom i sin lidelse, på samme måte som en person med OCD

også kan lide under en spesifikk fobi.

Det finnes en hel del forskning omkring tvangssyndrom. Om man henvender seg til

lærebøkene vil man finne hva lidelsen innebærer, hva som anses være årsaken til at den

oppstår, hvordan problemet kan ytre seg hos ulike individer, og også hvordan problemet

5

opprettholdes over tid (Bates, 2013). Videre er det også forsket mye på ulike former for

behandling, blant annet psykologisk behandling, samt ulike typer av behandling med

legemidler (van Ameringen et al., 2014). Når det gjelder den psykologiske behandlingen

finnes det en stor mengde litteratur, hvorpå mesteparten støtter seg til eksponering med

responsprevensjon, eller ERP, som den foretrukne behandlingsmetoden. I

implementeringsplanen for dokumentert virksom behandling fra Norsk OCD Forening

(udatert) står det blant annet skrevet at ERP er det behandlingsmessige førstevalget, og at

flertallet av pasientene som fullfører denne behandlingen oppnår betydelig bedring i løpet av

kort tid. ERP er en todelt behandlingsmetode som inkluderer eksponering for det som vekker

angst ved å be individet om å konfrontere angstvekkende stimuli. Det andre leddet,

responsprevensjon, handler om å stoppe de ritualene individet benytter for å hanskes med den

angsten som resulterer i de uhensiktsmessige og repetitive handlingene (Gellatly & Molloy,

2014).

Selv om ERP er den behandlingsmetoden som viser best resultater for tvangssyndrom

finnes det allikevel alternative metoder. Tolin (2008) tar for eksempel opp forskjellene

mellom ERP, kognitiv terapi og ACT for tvangssyndrom. Kognitiv terapi, som ifølge Norsk

Forening for Kognitiv Terapi (udatert) retter seg mot problemløsning og innsikt i

sammenhengen mellom tenkning, handling og følelser, skiller seg mest fra både ERP og

ACT. ACT, eller Acceptance and Commitment Therapy, er en behandlingsmetode hvor

fokuset er å hjelpe pasienten med å oppnå en større psykologisk fleksibilitet. Dette gjøres ved

hjelp av to bestanddeler, nemlig aksept og «bevisst handling». Aksept handler her om å

akseptere det man kanskje ikke kan forandre og ACT går således ut på å lære seg å leve et

meningsfullt liv, og bevisst velge handlinger ut i fra egne verdier (Hayes & Smith, 2005).

Ifølge Tolin (2008) inkluderer alle de tre retningene psykoedukasjon og egenkontroll, samt

det å be pasienten om å konfrontere stimuli, situasjoner og indre hendelser som fryktes eller

6

unngås. Det som skiller de tre retningene mest fra hverandre er at instruksjoner om å minske

tvangs- og unnvikende handlinger, ikke er å finne i kognitiv terapi, mens oppmuntring til å

tenke nytt om ytre stimuli og situasjoner ikke er tilstede i ACT.

I dag er det bred enighet om at psykoterapi virker på de aller fleste former for

psykopatologi. Allikevel eksisterer det en debatt om hva det er som gjør psykoterapi effektivt.

Jørgensen (2004), blant annet, spør seg hva som er de aktive ingrediensene i psykoterapi, eller

hvilke faktorer som er ansvarlige for effektive forandringer. Frank (1971) legger fram fire

generelle faktorer som, ifølge hans syn, er essensielle for alle former for psykoterapi. Den

første faktoren handler om den terapeutiske alliansen, som dreier seg om et spesielt

emosjonelt ladet forhold mellom terapeut og pasient, og som støtter oppunder pasientens tro

på terapeutens kompetanse og evne til å hjelpe. Den andre faktoren handler om psykoterapien

som legitimert institusjon, noe som i seg selv øker pasientens forventninger om hjelp. Den

tredje faktoren dreier seg om rasjonale, eller «myten», bak enhver form for terapi, noe som gir

pasienten en forklaring på sine problemer og videre hvilke metoder som kan skape forandring.

Den siste faktoren går tilslutt ut på de spesifikke oppgavene og prosedyrene som terapeuten

bruker og som demonstrerer dennes kompetanse, og som videre gir pasienten en mulighet til

forandring (Frank, 1971). Flere verifiserer disse resultatene, og DeFife og Hilsenroth (2011)

skriver blant annet at de såkalte generelle terapeutiske faktorene i stor grad handler om det å

fostre positive forventninger, å forberede seg i rollen som terapeut, og at terapeut og pasient

har en tydelig målsetting med terapien hvor pasienten hele tiden henger med på behandlingens

rasjonal.

Garfield (1995) hevder at de fleste formene for psykoterapi bruker en rekke lignede

prosedyrer og interaksjoner som har en påvirkning på pasienten, selv om disse ikke er vektlagt

i den formelle beskrivelsen av terapien. Garfield (1995) påpeker at det er vanlig å skille

mellom spesifikke –og ikke-spesifikke endringsfaktorer i psykoterapi. De spesifikke handler

7

om spesifiserte faktorer som har støtte både teoretisk –og empirisk når det gjelder

behandlingen av spesifikke problem eller lidelser. De ikke-spesifikke dreier seg om

uspesifiserte endringsfaktorer som ikke knytter seg til noen spesielle problemer eller lidelser

(Garfield, 1995).

I et forsøk på å måle hvilke faktorer som har størst betydning i relasjonen mellom

terapeut og pasient har flere forsøkt å kvantifisere disse faktorene for å vise på hvilken effekt

de har i terapisituasjonen. Både Asay og Lambert (1999), Miller, Duncan og Hubble (1997)

og Grencavage og Norcross (1990) viser meta-analyser av ulike kvantitative funn når det

gjelder de generelle terapeutiske faktorene. Ifølge både Asay og Lambert (1999) og Miller et

al. (1997) kan 30 % av forandringene i pasienters psykiske helse tillegges den terapeutiske

relasjonen, altså faktorer som har med alliansen mellom terapeut og pasient å gjøre. Videre

mener Asay og Lambert (1999) at bare 15 % av forandringene i psykoterapi kan forklares av

de teknikkene som terapeuten anvender seg av i terapien, eller den valgte metoden som

benyttes. Disse funnene får også støtte hos Grencavage og Norcross (1990) som hevder at 41

% av forandringene under psykoterapi skyldes faktorer som flere terapier har til felles, og den

mest framtredende faktoren handler om den terapeutiske alliansen. Bare 14 % av

forandringene i psykoterapi kan, ifølge Grencavage og Norcross (1990), tilskrives de

teknikkene som terapeuten benytter seg av i terapien.

Når det gjelder ulike lidelser finnes det manualer som på relativt konkret måte

beskriver hvordan man skal gå til veie og gjennomføre ulike typer av behandlinger. Allikevel

er det sånn at ulike terapeuter skiller seg fra hverandre; de gjennomfører behandlingene på

ulik måte. I følge Wampold (2011) er terapeuten som utøver psykoterapien meget viktig. I

kliniske tester, så vel som i praksis, finnes det terapeuter som konsistent viser bedre resultater

enn andre, uavhengig av den behandlingsintervensjonen som utøves. Wampold (2011) peker

på ulike kvaliteter effektive terapeuter besitter, kvaliteter som strekker seg fra interpersonelle

8

ferdigheter som verbal flyt, varme og aksept, empati og fokus på andre, til evnen til å justere

behandlingen etter pasientens progresjon, samt en opptatthet av å følge aktuell forskning

relatert til sine pasienter, og også å forbedre seg selv i relasjon til dette. Monsen (2014) tar

videre opp ulike faktorer som kan lede til at psykoterapi feiler. Faktorene omhandler både

terapeuten, pasienten, og selve prosessen. Terapeutfaktorer inkluderer blant annet elementer

som personlighetstrekk, manglende empati, samt manglende faglig oppdatering;

pasientfaktorer handler blant annet om interpersonlig fungering, samt lave forventninger og

motivasjon, mens prosessfaktorene inkluderer bristende allianse, samt beslutninger i terapien.

Til tross for mye forskning på effekten av forskjeller i terapeutens teoretiske bakgrunn

er fremdeles resultatene magre. Lorentzen (2012) peker på at kognitiv terapi har vist seg å gi

effekt på visse symptomlidelser, men at også en mer psykodynamisk behandling kan ha bedre

effekt på en mer kompleks problematikk. Almqvist, Folkesson & Lindgren (2009) legger fram

at det er mye som taler for at psykoterapeutisk behandling rommer en metodeovergripende

«g-faktor», altså noe som er særegent, som heller hører sammen med psykoterapeuten enn

med metoden. Ifølge Almqvist et al. (2009) har flere studier vist at variasjonen i

behandlingsresultater for ulike terapeuter innenfor samme terapimetode er betydelig større

enn variasjonen mellom ulike terapimetoder.

Som det framgår overfor har tvangssyndrom bred dekning når det gjelder problemets

oppkomst, opprettholdelse og behandling. Tidligere forskning har vist at ERP er den

foretrukne behandlingsmetoden (Bates, 2013; Norsk OCD Forening, udatert; Tolin, 2008),

men at også alternative behandlingsmetoder som ACT har vist seg å fungere der ERP ikke gir

ønskelig effekt (Tolin, 2008). Når det gjelder psykoterapi generelt finnes det også mye

forskning på de såkalte «felles faktorene», det vil si de faktorene som er felles for alle former

for terapi (Jørgensen, 2004; Frank, 1971; DeFife og Hilsenroth, 2011; Asay og Lambert,

9

1999; Miller et al., 1997; Grencavage og Norcross, 1990; Wampold, 2011; Lorentzen, 2012).

Det som ikke kommer fram i tidligere forskning er hvorvidt de terapeutiske faktorene som går

på tvers av diagnose har ulik betydning når det gjelder spesifikke lidelser. Det er i denne

sammenheng som denne kvalitative studien plasserer –og innretter seg.

Problemformulering

I følge Norsk OCD Forening er tvangssyndrom den fjerde mest utbredte psykiske

lidelsen og det anslås at mellom 1-3 % av befolkningen til enhver tid er rammet. Det tar ofte

lang tid fra pasienter utvikler lidelsen til de mottar rett diagnose og behandling. Det finnes

dokumentert effektiv behandling, hvor ERP er førstevalget i de aller fleste tilfellene, og 60-70

% av de som mottar denne behandlingen opplever betydelig bedring innen kort tid. Dette

betyr videre at 30-40 % av de som får behandling ikke oppnår ønskelig effekt. På bakgrunn av

dette bør det være av stor interesse å undersøke hva som faktisk fungerer i behandlingen av

OCD, og hvordan man kan bedre denne behandlingen slik at enda flere som mottar denne vil

oppleve bedring. Videre bør det også finnes en interesse for å undersøke terapeutens rolle når

det gjelder behandlingen av tvangssyndrom, da det viser seg at denne er meget viktig for

behandlingsresultatet i all psykoterapi. Tidligere forskning viser at ulike terapeutiske faktorer

som varme og aksept, empati og en genuin opptatthet av pasienten er særdeles viktig. Det som

ikke kommer like tydelig fram er hvorvidt de terapeutiske faktorene som går på tvers av

diagnose har ulik betydning når det gjelder spesifikke lidelser.

Hensikten med denne kvalitative studien er derfor å undersøke hvilke terapeutiske

holdninger og framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom, for på denne måten

å se om det finnes noen spesifikke faktorer som utkrystalliserer seg som spesielt viktige for

akkurat denne lidelsen.

10

Formål

Formålet med denne kvalitative studien er å beskrive ulike terapeuters holdninger og

framgangsmåter vedrørende tvangssyndrom ved hjelp av de intervjuede terapeutenes egen

kunnskap og erfaringer omkring dette. Studiens nytteverdi ligger i at den kan avdekke

terapeutiske faktorer som er spesifikke for tvangsproblematikk og som videre kan være

anvendbare i behandlingsarbeidet med tvangssyndrom, eller som et underlag i videre

forskning.

Metode

En viktig målsetting med kvalitative studier er å oppnå en forståelse av sosiale

fenomener. Fortolkning vil derfor være av stor betydning når det kommer til denne formen for

forskning (Thagaard, 2002). Kvalitativ metode skiller seg i så måte fra kvantitativ metode

som vektlegger utbredelse og antall, og som fokuserer på variabler som kan være relativt

uavhengig av den samfunnsmessige konteksten de inngår i (Neuman, 2000). Kvalitativ

metode, som i stedet omhandler prosesser som tolkes i lys av den kontekst de inngår i, egner

seg derfor godt til å få kunnskap om informanters subjektive opplevelse. Da denne studien

først og fremst ønsket å komme nært innpå informantenes egne opplevelser av det som ble

undersøkt, og i mindre grad søkte en generell sannhet ut i fra et høyt antall informanter, ble

kvalitativ metode valgt som overordet tilnærming.

Valg av forskningsmetode er avhengig av det forskningsspørsmålet som stilles.

Studiens overordnede formål var å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og

framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom. Videre var det ønskelig å

vektlegge informantenes egen opplevelsen av dette og å ha fokus på hva de mente var viktig

når det gjaldt tilnærmelsen til denne problematikken. I følge Kvale (1996) forsøker det

kvalitative forskningsintervjuet å forstå verden fra informantenes side, å få fram betydningen

11

av folks erfaringer, og å avdekke deres opplevelse av verden. Det ble derfor sett som

hensiktsmessig og velge intervjuet som verktøy og gjennomføre kvalitative analyser av det

datamaterialet som kom fram.

Deltagere

Studiens utvalg besto av ti personer med en eller annen form for terapeutisk bakgrunn,

og en viss erfaring med tvangssyndrom. Årsaken til at utvalget var såpass bredt, og ikke

begrenset seg til kun terapeuter med lang erfaring med behandling av tvang, var ønsket om en

bredere utvalgsbase. Det var ønskelig å ikke bare få fram hver terapeuts særegenhet, men også

om det kunne spores en ulikhet basert på erfaring innenfor feltet. De ti personene som ble

rekruttert til studien besto av tre psykoterapeuter med god erfaring med behandling av tvang,

tre psykologer uten spesifikk erfaring med tvang, en nyutdannet psykolog, og tre studenter

ved et masterprogram i psykologi med spesiell innretning mot kognitiv atferdsterapi.

Deltagerne ble rekruttert til studien via forbindelser både i skolesystemet og på privat basis.

Samtlige informanter ble kontaktet via telefon eller mail, hvor de ble spurt om de ønsket å

delta i studien.

Datainnsamling

Studiens overordnede formål var å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og

framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom. Dette formålet ble støttet av flere

arbeidsspørsmål som rørte seg rundt ulikheter i behandlingsarbeidet, grad av erfaring,

ulikheter vedrørende terapeutiske holdninger, samt grad av særegenhet hos den enkelte

terapeut. Studien ble videre gjennomført ved hjelp av et semistrukturert intervju. Årsaken til

dette var ønsket om en mer åpen spørsmålsformulering. Informantene fikk i større grad

anledning til å legge til det de selv opplevde som viktig, og de ble i mindre grad styrt av en

12

rigid ramme. Denne måten å strukturere et intervju på kan derfor gi en bedre forutsetning for å

forstå informantenes opplevelsesverden. I følge Kvale (1996) er en vanlig innvending mot

intervjuet det at den går miste om objektive opplysninger, til fordel for de subjektive. Dette

kan imidlertid også ses som intervjuets styrke, ved at det kan fange opp variasjonen i

informantenes opplevelse av et tema.

Studiens intervjuguide ble strukturert i henhold til dens overordnede formål. Mer

presist var det ønskelig med informasjon om terapeutiske holdninger vedrørende

tvangsproblematikk. Det ble tatt hensyn til terapeutenes bakgrunn og grad av erfaring, da

dette ble sett på som noe som kunne styre svarene i visse retninger. Alle spørsmålene hadde

derfor oppfølgingsspørsmål som kunne stilles hvis informantene skulle bli for ensrettede eller

ikke skulle komme inn på dette på egen hånd.

Hovedfokuset under intervjuet var informantenes egen opplevelse og tolkning av de

anliggende som ble introdusert. Intervjuene var semistrukturerte i den grad at om det dukket

opp nytt stoff som viste en relevans for det overordnede formålet ble disse inkludert, selv om

intervjuguiden i seg selv fikk en noe fast struktur med tanke på at alle spørsmålene skulle

besvares og at de helst skulle stilles i en viss rekkefølge.

Gjennomføring

Seks av ti intervju ble utført på informantenes arbeidsplass, mens de resterende fire

intervjuene skjedde via telefon. Alle intervjuene ble gjort på dagtid og hvert intervju varte

gjennomsnittlig i 30 minutter. Samtlige informanter gjennomførte intervjuene, noe som gir

studien en bortfallsfrekvens på null.

Alle intervjuene ble tatt opp på lydbånd ved hjelp av en telefon, for senere å bli

transkribert i henhold til Kvales (1996) retningslinjer for transkribering av kvalitative

forskningsintervju. Alle transkriberingene ble utført ordrett, noe som er med på å bevare

13

informantenes opprinnelige mening (Kvale, 1996). Etter at intervjuene hadde blitt transkribert

ble de nok en gang gjennomlyttet og selve transkriberingen ble korrekturlest.

Databearbeiding

Intervjuanalysen er stadiet mellom de historiene som har blitt avdekket i intervjuet, og

det endelige resultatet som forskeren presenterer til leseren. Analysemetodene kan brukes som

en hjelp i arbeidet med å organisere intervjuteksten, slik at det som kommer fram under

intervjuene kan settes sammen til en helhet og presenteres i en mer kortfattet form (Kvale,

1996). Under bearbeidingen og analysen av studiens datamaterialet ble prosedyren for

tematisk analyse i all hovedsak fulgt (Boyatzis, 1998).

Tematisk analyse er en metode for å identifisere, analysere og rapportere mønstre,

eller temaer, i et datamateriale (Braun & Clarke, 2006). Tradisjonelt har denne

framgangsmåten blitt sett på som et verktøy som benyttes innenfor flere ulike kvalitative

metoder, men har ikke i seg selv blitt anerkjent som en selvstendig metode. Braun og Clarke

(2006) argumenterer imidlertid for at tematisk analyse bør anerkjennes som en analysemetode

på lik linje med andre tilnærminger. Videre er ikke tematisk analyse, i motsetning til andre

metoder, tilknyttet noen spesifikk teori, og det kan derfor argumenteres for at den er en mer

fleksibel og anvendelig metode (Braun & Clarke, 2006). Den krever ikke samme grad av

teoretisk kunnskap, som for eksempel en fenomenologisk analyse som EPP eller IPA, noe

som gjør at den egner seg godt for mindre erfarne forskere.

Før man kan begynne prosessen med å analysere datamaterialet må man ifølge Braun

og Clarke (2006) ta en rekke valg vedrørende analysens karakter. Disse avgjørelsene dreier

seg blant annet om hva man skal medregne som et tema, hvorvidt man skal presentere en rik

framstilling av datamaterialet eller holde seg til en mer detaljert beskrivelse av visse aspekt,

om temaene skal identifiseres på en induktiv eller en mer teoretisk måte, og på hvilket «nivå»

14

temaene skal befinne seg på. For denne studien ble det etter hvert klart at en mer detaljert

beskrivelse av visse aspekter av datamaterialet var å foretrekke. Studiens temaer ble også

identifisert på en induktiv, eller «nedenfra-og-opp», måte. Når man analyserer data induktivt

vil det si at de aktuelle temaene som identifiseres er sterkt knyttet til selve datamaterialet.

Temaene som etter hvert ble identifisert ble med andre ord ikke drevet av en teoretisk

interesse innenfor studiens området. Induktiv analyse er derfor en prosess hvor man koder

datamaterialet uten å prøve å få det til å passe inn i en allerede eksisterende ramme (Braun &

Clarke, 2006). Til slutt ble også temaene identifisert på et semantisk nivå. Ved denne

tilnærmelsen identifiseres temaene på en eksplisitt, eller forklarende, måte. I følge Braun og

Clarke (2006) er forskeren her ikke opptatt av noe underliggende i det en informant har sagt,

men beveger seg fra en beskrivelse av det som har blitt sagt til et forsøk på å knytte det uttalte

til en bredere mening, ofte ved hjelp av allerede eksisterende litteratur på området.

Steg 1: I følge Braun og Clarke (2006) begynner analysen med at man gjør seg kjent

med datamaterialet. For denne studien ble intervjuene transkribert ved hjelp av Kvales (1996)

retningslinjer for transkribering. Transkriberingene ble så korrekturlest for å rette opp i

eventuelle feil. Datamaterialet ble så gjennomlest nok en gang, for å på denne måten komme

enda nærmere det informantene hadde forsøkt å formidle under intervjuet. Under denne

gjennomlesingen ble også interessante utsagn notert i et forsøk på å danne et tidlig bilde av

gjennomgående temaer i teksten. Det ble ikke satt noen andre begrensninger for disse temaene

enn at de skulle utpeke seg som viktige i forhold til studiens overordnede forskningsspørsmål.

Steg 2: Denne fasen inneholder produseringen av koder i datamaterialet (Braun &

Clarke, 2006). I følge Boyatzis (1998, s. 63) er en kode «the most basic segment, or element,

of the raw data or information that can be assessed in a meaningful way regarding the

phenomenon». Prosessen med å kode datamaterialet er en viktig del av analysen i det man

organiserer materialet i meningsfulle grupper. Kodene skiller seg videre fra de overordnede

15

temaene (som man utvikler under steg 3) ved at et tema ofte er bredere i omfang. Et tema vil

derfor inneholde flere koder (Braun & Clarke, 2006). Under gjennomlesingen av det

transkriberte materialet begynte ulike temaer og utkrystallisere seg. Flere informanter pekte

blant annet på ulike terapeutiske faktorer både generelt og mer spesifikt for tvang. For å

lettere strukturere datamaterialet, og initiere ulike koder, ble derfor informantenes utsagn

overført til et eget skjema. Her ble det satt opp tre rubrikker som skulle fungere som en hjelp i

arbeidet med å utvikle kodene. I rubrikk 1 ble de uttalelsene fra informantene som hadde blitt

hentet ut under steg 1 i analysen listet opp. I rubrikk 2 ble disse uttalelsene «oversatt» slik at

de ga en bedre helhetlig mening. Og til slutt, under rubrikk 3 ble disse uttalelsene gitt sine

respektive koder.

Steg 3-5: I følge Braun og Clarke (2006) begynner steg 3 når man har kodet hele

datamaterialet og sitter igjen med en lang liste med forskjellige koder som har blitt identifisert

på tvers av materialet. Denne fasen handler altså om å sortere de ulike kodene inn i potensielle

temaer. Et eksempel på dette kan ses i tabellen nedenfor.

Tabell 1: Transformering av koder.

Datautdrag Kode Tema

«At man kan være fleksibel og

plukke opp det som pågår i hver

enkelt situasjon med en pasient»

Fleksibilitet Generelt terapeutisk

forholdningssett

«Jeg vil trekke fram dette med

empati, evnen til å sette seg inn i

pasientens situasjon»

Empati Generelt terapeutisk

forholdningssett

«Allianse er viktig, og det tror jeg

de fleste er enige om uansett

hvilken terapi-innretning man har.

Uten allianse så tror jeg ingen

terapi fungerer»

Allianse Generelt terapeutisk

forholdningssett

Under steg 4 må forskeren gjennomgå de potensielle temaene som har blitt identifisert

under steg 3. Braun og Clarke (2006) peker på at dette bør gjennomføres på to ulike nivåer; å

16

undersøke om temaene fungerer i forhold til det kodede datautdraget (nivå 1) og om temaene

fungerer i forhold til hele datamaterialet (nivå 2). Til slutt inneholder steg 5 og definere og

navngi de temaene man sitter igjen med. Denne fasen handler altså om å raffinere det

spesifikke ved hvert tema, samt å se på den overordnede historien som analysen formidler

(Braun & Clarke, 2006). Under arbeidet med datamaterialet for denne studien var det flere

temaer som utkrystalliserte seg og som informantene hadde viet mye tid til å snakke om. Flere

pekte blant annet på et skille mellom terapeutiske egenskaper og valg av metode når det gjaldt

behandlingsresultatets utfall. En annen interessant distinksjon gjaldt grad av erfaring i forhold

til behandlingsutfall. De temaene som til slutt ble valgt ut ble valgt på bakgrunn av studiens

overordnede forskningsspørsmål. Disse temaene anses å illustrere datamaterialet på en god

måte ved at det viser kompleksiteten og bredden i det ved at både forskjeller og likheter

mellom informantene blir fremhevet. Temaene som ble inkludert er:

Generelt terapeutisk forholdningssett: Personlige egenskaper hos terapeuten, grad av

kunnskap.

Terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom: Grad av terapeutisk særegenhet,

spesifikke behandlingsintervensjoner.

Behandlingsresultatets komponenter: Terapeutiske faktorer, valg av metode.

Steg 6: Denne fasen er, ifølge Braun og Clarke (2006), analysens siste fase. Her skal

resultatene som man har fått fram under analysens tidligere faser sammenfattes i en helhetlig

rapport og presenteres for leseren. Forskeren fører her på mange måter analysen tilbake til sitt

opprinnelige utgangspunkt ved at passende datautdrag blir valgt ut for å belyse viktige deler

av analysen i henhold til forskningsspørsmålet, sammen med relevant forskningslitteratur.

17

Denne fasen vil ikke vies mer plass her da studiens resultater vil bli gjennomgått mer

utdypende under oppgavens resultat- og diskusjonsdel.

Reliabilitet og validitet

Enkelte kvalitative forskere ignorerer eller avviser spørsmålet om reliabilitet og

validitet på bakgrunn av en overbevisning om at dette hindrer en kreativ og frigjørende

kvalitativ forskning (Kvale, 1996). Kvale (1996) peker i stedet på å forsøke å avmystifisere

disse begrepene ved å bringe det tilbake til forskningens hverdagslige praksis, og i stedet

beholde de tradisjonelle begrepene «pålitelighet» og «gyldighet».

Reliabilitet, eller pålitelighet, har med forskningsresultatets konsistens og troverdighet

å gjøre. Reliabilitet handler altså om hvorvidt et resultat kan reproduseres på andre tidspunkt

av andre forskere. Det er ønskelig med en høy reliabilitet for å motvirke vilkårlig

subjektivitet, men en for sterk fokusering på reliabilitet kan motvirke kreativ tenking og

variasjon (Kvale, 1996). For denne studien kan reliabiliteten diskuteres i forhold til for

eksempel transkriberingen og at denne er utført av en og samme person. Det kan argumenters

for at dette svekker reliabiliteten, men også at det gir bedre betingelser ved at det åpnes opp

for lov til å improvisere, samt å følge egen intervjustil og interessante tråder underveis.

Validitet, eller gyldighet, har å gjøre med hvorvidt studien undersøker det den har satt

seg fore å undersøke. Kvale (1996) peker på validering i syv stadier når det gjelder kvalitativ

forskning. Det handler her om gyldighet under tematisering, planlegging, intervjuing,

transkribering, analysering, validering og rapportering. For denne studien handler for

eksempel validitet under analysering om hvorvidt fortolkningen av datamaterialet er logisk.

På bakgrunn av at studien er gjennomført av en og samme person vil graden av logikk være

subjektiv, noe det er vanskelig å komme bort fra når det gjelder forskning på og av

mennesker. Videre handler validitet vedrørende rapportering for eksempel om hvorvidt en

18

rapport gir en gyldig beskrivelse av hovedfunnene i en studie. Det kan også her argumenteres

for at graden av subjektivitet er vanskelig å komme bort fra, men at ved å følge en strukturert

mal som Braun og Clarkes (2006) analysering av datamaterialet i henhold til tematisk analyse

kan denne styrkes noe.

Etiske overveielser

Studiens nytteverdi lå i at den kunne avdekke terapeutiske holdninger som på lengre

sikt kunne være anvendbare for videre behandling av tvangssyndrom. Det fantes ingen risiko

for de deltagerne som deltok i studien å delta og det ble derfor, ved hjelp av

Helsinkideklarasjonen (1964), ansett at studien ikke trengte å etikkprøves.

Forut for intervjuene fikk informantene generell informasjon om studien. De ble

opplyst om at det ikke fantes noen risiko ved å delta, at deltagelsen i studien allikevel var helt

frivillig og at de når som helst kunne velge å trekke seg. Informantene ble også opplyst om at

all informasjon ville bli behandlet konfidensielt og destruert når oppgaven var ferdigstilt. I

oppgaven har informantene blitt anonymisert ved at identifiserende informasjon har blitt

utelatt.

Resultat

Den ferdige analysen av datamaterialet genererte tre hovedtemaer som alle var relatert

til studiens overordnede formål; hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter kan man

finne vedrørende tvangssyndrom? Disse temaene var de følgende: Generelt terapeutisk

forholdningssett, terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom samt behandlingsresultatets

komponenter. Samtlige av de tre temaene genererte også flere undertemaer som

informantenes svar plasserte seg under. De overordnede temaene dannet tilsammen et

helhetlig bilde av hva det er ulike terapeuter gjør i sin behandling av tvangssyndrom, og

19

videre hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter det går an å spore. Her følger

beskrivelser, med støttende sitat fra informantene, av de temaene som framkom under

analysen.

Generelt terapeutisk forholdningssett

Et generelt terapeutisk forholdningssett handler om ulike faktorer en terapeut bør

besitte. At det er generelt mynter på at det gjelder på tvers av diagnose. Videre viste det seg at

temaet hadde to undertemaer som informantenes svar i stor grad kretset rundt. De to

undertemaene var personlige egenskaper hos terapeuten og grad av kunnskap.

Personlige egenskaper hos terapeuten. Dette undertemaet dreide seg om

terapeutiske faktorer som rørte seg rundt det å være observant, å lytte, å vise empati, å være

nysgjerrig, engasjert og å utstråle interesse, å være fleksibel, å ha en strukturert arbeidsmåte, å

ha evnen til validering, å være tøff men også profesjonell, å opptre med ro, å være tålmodig

men også å sette krav til pasienten, samt evnen til å danne en trygg allianse.

I følge studiens informanter var empati noe som ble sett på som særdeles vesentlig i

arbeidet som terapeut. Empati handler om det å kunne sette seg inn i andres følelsesliv og

innebærer å kunne bruke egne erfaringer og andres uttrykk for følelser til å forstå hvordan

andre har det. «Det å ha en empatisk holdning, og å være oppriktig interessert og opptatt av

pasienten, hva den ønsker hjelp til og hvordan man så kan få til et samarbeid». Empati ble

også framlagt som noe det var viktig å oppvise en viss balanse i, og flere av informantene

knyttet dette til det å være profesjonell i yrket. «Man burde nok ha en viss balanse når det

gjelder empati også. Jeg tror det er viktig med en viss distanse, at man ikke blir opphengt i

problematikken men klarer å legge igjen den jobben man gjør når man går hjem».

20

Evnen til å lytte og å være observant ble også trukket fram som særdeles viktig, og

studiens informanter vektla dette som en kardinalegenskap hos en god terapeut. «Det å være

en lyttende terapeut som er åpen for å prøve å forstå pasientens opplevelse og følge denne».

Det å lytte ble også framlagt som noe som rommet mer enn bare å lytte etter verbale utsagn.

En informant hadde et interessant synspunkt på det å skille mellom å lytte etter det verbale

kontra det «ikke-verbale», altså det å lytte etter det som ikke blir sagt. Det er her snakk om

hva som kanskje kommer til uttrykk gjennom pasientens kroppsspråk, men som denne ikke

uttrykker verbalt. «Evnen til å lytte vil jeg si er viktig, og da kanskje ikke bare evnen til å lytte

etter det som blir sagt, men kanskje like mye det som ikke blir sagt. Det kan være vel så

viktig».

Studiens informanter viet også mye tid til å vektlegge alliansen som viktig, og evnen

til dette ble sett på som en vesentlig egenskap hos en god terapeut. Allianse handler om

kvaliteten og «kjemien» i et terapeut-pasient forhold, og denne vokser ut av etableringen av

felles mål med terapien, enighet om oppgaver, samt utvikling av et sterkt relasjonelt bånd

mellom pasient og terapeut. «Allianse er jo viktig, og det tror jeg de fleste er enige om uansett

hvilken terapi-innretning man har. Uten allianse tror jeg ikke noen terapi vil fungere». I

forhold til alliansen var det flere av informantene som vektla validering som en viktig

egenskap. Validering handler om å være nærværende og aksepterende i møte med andre. Det

handler om å bekrefte, og å vise at den andre er meningsfull og sann, og er ofte en

forutsetning for å danne en god relasjon. «Terapeuten bør ha en holdning som inkluderer

evnen til validering, nærhet til pasienten. Det er viktig».

Det å lytte og å være observant, å vise empati, å ha evnen til å danne en allianse, og å

validere var noe samtlige informanter var inne på som viktige egenskaper hos en terapeut, og

det kan derfor argumenters for at dette er overordnede egenskaper en god terapeut bør besitte.

I tillegg til dette var det også andre egenskaper som ble trukket fram. Det å være nysgjerrig,

21

engasjert og å utstråle interesse ble av flere vektlagt som viktige egenskaper. Her dreier det

seg om å se hver enkelt pasient for det denne er, og å kunne bistå med riktig hjelp til riktig tid.

«Apropos hva som er viktig så vil jeg trekke fram engasjement hos terapeuten. Det at man på

et eller annet vis både er engasjert og utstråler en form av interesse overfor pasienten slik at

man kan gi tilbake den beste formen for behandling. Man må ta pasienten på alvor».

Videre ble fleksibilitet også vektlagt. Å være fleksibel handler om å kunne plukke opp

det som skjer i situasjonen og å kunne bruke dette på best mulig måte. Å være fleksibel

handler altså om å kunne røre seg rundt i behandlingens landskap på en smidig og bra måte.

«Det å kunne være fleksibel og plukke opp det som pågår i hver situasjon med en pasient, for

så å bruke dette som en veiledning mot den beste formen for behandling. Det er viktig».

En av studiens informanter trakk fram det å inneha en strukturert arbeidsmåte som en

viktig egenskap hos en terapeut.

Tilslutt ble også det å opptre med ro, og å oppvise tålmodighet trukket fram av flere

informanter som viktige egenskaper. Å være tålmodig handler på mange måter om å beholde

roen, og er ofte en viktig del av det å opprettholde fokus og balanse. «En god dose

tålmodighet tror jeg er nyttig».

Grad av kunnskap. Noen av informantene for denne studien var selv inne på

forskjellen mellom personlige egenskaper hos terapeuten og det andre undertemaet som kom

til uttrykk, nemlig grad av kunnskap. «Jeg vil legge fram to spor. Det ene er et teoretisk,

forskningstilknyttet, evidensbasert spor, mens det andre handler mer om terapeutens

forholdningssett. Altså klientkontakt, valideringsevne, nærhet til pasienten og de tingene der.

Jeg er av den oppfatningen at begge disse områdene er viktige og noe som det må være fokus

på for at man skal være en god kliniker». Det andre undertemaet som ble identifisert dreide

seg altså om den grad av kunnskap terapeuten bør ha, og også tilegne seg underveis. Her var

22

det flere informanter som pekte på viktigheten av å være trygg på metoden, å ha en stor

kunnskapsbase som terapeut, og å opprettholde kompetansen underveis.

I følge studiens informanter var det å ha en stor kunnskapsbase, samt det å

opprettholde denne, altså å opprettholde kompetansen underveis noe som ble trukket fram

som særdeles viktig. Å ha –og opprettholde en stor kunnskapsbase som terapeut handler også

mye om interesse. Interesse for feltet, og interesse for å holde seg oppdatert underveis. Det

handler her om å følge med på hva som skjer i forskningen, og hva som finnes av

anbefalinger. «Det er viktig at man er opptatt av å opprettholde kompetansen, altså følge med

på hva som skjer i forskning og sånn, og hva som finnes av anbefalinger og så videre. Også er

det jo vesentlig at man kan bruke denne kunnskapen samtidig som man tar hensyn til de andre

tingene som er viktig, da».

Å være trygg på metoden var også noe de fleste informantene for denne studien vektla

som viktig. Dette går på mange måter sammen med det å inneha en stor kunnskapsbase, men

skiller seg fra dette ved at det å være trygg også handler om å ha en viss selvtillit, altså å ha en

grunnleggende tro på sine evner til å prestere i en gitt situasjon. «Jeg har blitt mye tryggere i

rollen, og det tror jeg har mye å si. I starten var jeg mer usikker i vurderingene på en måte.

Jo mer erfaring man får med forskjellige ting, jo tryggere blir man».

De to identifiserte undertemaene handlet altså om, på den ene siden, hvilke personlige

egenskaper en terapeut bør inneha, og på den andre siden, den grad av kunnskap terapeuten

både bør ha, og også tilegne seg underveis. Som nevnt overfor er det viktig å påpeke at det

overordnede temaet generelt terapeutisk forholdningssett dreier seg om generelle faktorer

som finnes på tvers av ulike diagnoser. Temaet er derfor ikke spesielt for tvangsproblematikk,

men fordi samtlige terapeuter var innom dette, ble det ansett som viktig og derfor noe som

burde tilegnes plass. Det kan derfor argumenteres for at disse elementene kan være viktige i

23

arbeidet med mennesker med OCD, men at de altså ikke nødvendigvis er spesifikke for denne

problematikken.

Terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom

Det andre temaet som kom til uttrykk under analysen var den terapeutiske

tilnærmingen ved tvangssyndrom. Der det foregående temaet, generelt terapeutisk

forholdningssett, handler om generelle faktorer en terapeut bør besitte, dreier dette temaet seg

om mer spesifikke faktorer en terapeut bør inneha for å ha best mulig forutsetning for å jobbe

med mennesker med OCD. Videre viste det seg at også dette temaet hadde to undertemaer

som informantenes svar i stor grad rørte seg rundt. Disse undertemaene var grad av

terapeutisk særegenhet og spesifikke behandlingsintervensjoner.

Grad av terapeutisk særegenhet. Grad av terapeutisk særegenhet handler om den

eller de komponentene man kan finne hos en terapeut som alene eller tilsammen gjør at

akkurat denne terapeuten har god forutsetning for å jobbe med mennesker med OCD. Det er

her altså snakk om hva som kan skille ulike terapeuter fra hverandre, ved at de i større eller

mindre grad besitter disse komponentene. For denne studien pekte informantene på faktorer

som handlet om det å være konsekvent, å kunne gi et alternativ, å være modig, å ha humor,

evnen til alliansebygging, evnen til å gi rasjonal og psykoedukasjon, å kunne følge

assosiasjonskjeder, å ha god fagkunnskap og forståelse av problematikken, å ha tålmodighet, å

være oppmerksom på forsikringer, å kunne oppmuntre under eksponering, å formidle støtte,

trygghet og å være en å stole på, å skape motivasjon, å være engasjert, å kunne være tydelig, å

være kreativ og å kunne bruke seg selv kreativt, og evnen til å modellere. Flere informanter

pekte på viktigheten av å se på de generelle faktorene også når det kom til

tvangsproblematikk, og dette undertemaet vil derfor overlappe en del med det foregående.

24

En av informantene for denne studien mente at det ikke var noe som skilte

tilnærmingen ved tvangssyndrom fra tilnærmingen ved en hvilken som helst annen

problematikk. «Man må være like nøye i sin atferdsanalyse uansett hvilken problematikk det

handler om. Når det gjelder eksponering og å utfordre seg så må man ha like stor respekt og

forståelse som terapeut. Og motstand kan jo også finnes hos andre angstproblematikker, så

man behøver å ta like mye hensyn til dette, og man må kunne motivere pasienten til å fortsette

eller å ta steget». Flere av informantene mente allikevel at det gikk å spore visse faktorer som

i en større eller mindre grad var viktige ved tilnærmingen til tvangssyndrom.

I følge informantene for denne studien var det å være modig noe som ble trukket fram

som særdeles viktig når det gjaldt tvangsproblematikk. Å være modig handler om tørre å

utsette pasienten for en tøff behandling. Å tørre å holde terapien gående på tross av at man vet

at det vekker ubehag hos pasienten. «Å ha mot til å faktisk utsette en person for å føle angst,

økt angst, fordi man selv har kunnskap om en behandlingsmetode som gjør at man faktisk kan

utsette en person for det her». Flere informanter pekte i sine resonnement rundt det å være

modig på at det også var særdeles viktig at terapeut og pasient hadde en god arbeidsallianse

forut for en behandling. Viktigheten av at terapeuten på forhånd hadde gitt rasjonal for

behandlingen og psykoedukasjon rundt problematikken ble også vektlagt. Innunder dette

faller også det å ha god fagkunnskap og forståelse av problematikken, noe samtlige

informanter var inne på. Det å kunne gi psykoedukasjon og et behandlingsrasjonal handler om

å kunne, på en oversiktlig og strukturert måte, presentere for pasienten dennes problematikk

og hvorfor den valgte behandlingsmetoden vil hjelpe for pasientens problem. «Rasjonal er

veldig viktig, for har du ikke fått med deg pasienten på behandlingsopplegget, altså hvorfor

skal jeg gjøre dette her, så kommer ingen behandling til å fungere». Her under faller også det

å kunne følge assosiasjonskjeder ved at man som terapeut på mange måter må opptre som en

detektiv. Flere av informantene trakk fram dette som vesentlig ved at det er viktig å følge

25

pasientens egen logikk. I tillegg til dette ble også det å ha humor trukket fram av enkelte

informanter. Humor handler her om å skape en trygg atmosfære i terapien slik at pasienten

ikke behøver å føle seg mer alvorstynget enn nødvendig. Humor kan også brukes til å lette

stemningen noe, og ble trukket fram som et viktig verktøy for å styrke alliansen mellom

terapeut og pasient.

Det å være tydelig og konsekvent var også noe som ble sett på som viktig når det

gjaldt tvangsproblematikk. Å være konsekvent handler om å holde seg til samme prinsipp,

altså å gjøre ting på samme måte. Studiens informanter vektla dette og mente at for

tvangsproblematikk dreide det seg mye om å ikke avvike i for stor grad fra den veien man har

valgt å gå i terapien. Flere påpekte i sammenheng med dette at terapeuten også burde kunne gi

pasienten et alternativ til handling. «Jeg kan se for meg at ved den typen lidelse så tror jeg det

er bra om terapeuten er konsekvent overfor pasienten. Det er kanskje greit å legge visse

føringer og på en måte klare å gi et alternativ. Hvis jeg ikke skal gjøre dette, hva kan jeg

gjøre, da?».

I følge informantene for denne studien ble det å kunne oppmuntre under eksponering

også trukket fram som en viktig egenskap hos en terapeut som skal jobbe med mennesker med

OCD. Dette handler om å kunne formidle støtte og trygghet underveis, samt at man som

terapeut er en å stole på. «En terapeut som formidler trygghet om metoden vil være viktig

fordi pasienten må utsette seg for noe så potensielt skremmende som eksponering. Derfor er

det viktig at terapeuten er en til å stole på og en som kan formidle at dette er en behandling

som jeg vet hjelper, du må bare våge å over den terskelen».

Flere informanter pekte også på det å være kreativ og å kunne bruke seg selv kreativt

under en eksponering. Dette henger videre sammen med evnen til å modellere. Å modellere

handler om å lære gjennom å observere andre, og tanken er at pasienten skal, gjennom å se at

terapeuten utfører en viss handling, komme til slutningen om at handlingen ikke fører til de

26

fryktede konsekvensene (eller at handlingen ikke gjør at noe fryktelig ikke skjer). «Det er bra

hvis terapeuten også kan bruke seg selv kreativt for ofte må man jo, for å få til en

eksponering, møte pasienten der pasientens problem utspiller seg. Jeg har prøvd å legge til

rette for at vi kan utfordre tankene ved at jeg først prøver meg og ser om det skjer noe med

meg».

En annen viktig faktor som flere av informantene trakk fram som viktig når man

jobber med mennesker med OCD handlet om det å være påpasselig med å gi forsikringer som

terapeut. En av kjennetegnene ved tvangssyndrom er at vedkommende som lider av dette vil

søke i omgivelsene etter bekreftelser og forsikringer. Her handler det ikke om nysgjerrighet,

men et ønske om at noen andre skal tilfredsstille og berolige personens indre uro. Dette fyller

på mange måter den samme funksjonen som tvangshandlingene gjør, nemlig å dempe

angsten, og er derfor noe som fastholder tvangsproblematikken. For en terapeut blir det derfor

viktig å være påpasselig med dette. «Nettopp fordi forsikringer kan være så subtile så tror jeg

at man lett kan gi disse uten at man egentlig mener det, og dette tror jeg gjelder for både

uerfarne og erfarne terapeuter. Det er så lett og havne i den fellen, da, for det kan jo dreie

seg om så små saker som kan være så «hverdagslige» på et vis».

Spesifikke behandlingsintervensjoner. Det andre undertemaet som dukket opp under

den terapeutiske tilnærmingen ved tvangssyndrom var spesifikke behandlingsintervensjoner.

Denne undergruppen dreide seg om hvilke behandlingselementer en terapeut bør ha med seg i

bagasjen og kunne bruke i behandlingsarbeidet med mennesker med OCD. Her pekte

informantene på det å ha en behavioristisk interesse, å delta i miljøet det tvangen aktualiseres,

å kunne utøve en aktiv terapiform, å jobbe med tvangstankene og ikke bare

tvangshandlingene, evnen til å sette sammen et passe eksponeringshierarki, og å kunne tilby

eksponering med responsprevensjon.

27

Å kunne tilby eksponering med responsprevensjon (ERP) var det som tydeligst

utkrystalliserte seg og som samtlige informanter trakk fram som viktig. ERP handler om å

gradvis eksponeres for ubehagelige situasjoner og gjennom dette lære å tolerere angst,

kombinert med at den rituelle atferden ikke utføres. Personen skal altså utføre de tingene som

vekker angst, samtidig som at de handlingene vedkommende bruker for å dempe denne

angsten ikke får benyttes. «Når det gjelder OCD så har jeg inntrykk av at eksponering med

responsprevensjon er gullstandarden. Det er vel en av de lidelsene hvor man faktisk finner at

det fungerer bedre enn andre ting».

Flere av studiens informanter pekte også på det å kunne utøve en aktiv terapiform og å

delta i miljøet der tvangen aktualiseres. Når man jobber med tvangsproblematikk kan det være

sånn at tvangen ikke aktualiseres i den grad man ønsker i terapirommet og det kan derfor være

nødvendig å flytte seg ut og oppsøke de stedene der pasienten opplever at problemet er størst.

«Det er en veldig, veldig aktiv behandling. Man må være veldig aktiv som terapeut, så jeg vil

si at det er en komponent som kanskje særskiller ulike terapeuter fra hverandre; skal man

jobbe med tvang bør man være aktiv. Det er liksom ingen passiv, «sitte-og-fortelle-litt-

terapi», det handler om å gjøre».

Evnen til å sette sammen et passe eksponeringshierarki ble også trukket fram som

viktig her, noe også det å ha en behavioristisk interesse ble. Kognitiv atferdsterapi inneholder

både en kognitiv, eller tankemessig, del og en atferdsmessig, eller behavioristisk, del. Flere av

informantene pekte på viktigheten av å fokusere på de problematiske tvangshandlingene, men

en interessant mening ble framført av en av informantene som handlet om det å fokusere på

tvangstankene. Når det gjelder tvangsproblematikk er det vanlig å fokusere på

tvangshandlingene, noe som kanskje skjer på bekostning av tvangstankene. En overt handling

som tydelig kan observeres er mer tydelig og kanskje enklere å se enn en kovert tanke som er

skjult for alle andre enn vedkommende som tanken tilhører, noe som kan være med på å

28

forklare hvorfor handlingene vies større oppmerksomhet enn tankene. «Om man tenker på de

feilene som man kan gjøre som terapeut så tror jeg at mange jobber ganske målfokusert med

tvangshandlingene, og at dette kanskje gjøres på bekostning av tvangstankene. Man tror at

man skal nå problemet via atferden, uten at man kanskje har like god kontroll over tankene.

Ofte er det jo tankene som spøker, selv om det gir seg uttrykk i en tvangshandling».

Under dette undertemaet var det også flere av informantene som pekte på en

interessant utfordring vedrørende det å jobbe med tvangsproblematikk og ERP. Utfordringen

handlet om tid i terapi, eller et såkalt tidsaspekt. Flere av informantene pekte på

vanskeligheter med å utføre en behandling for tvangssyndrom ved at de rett og slett ikke

hadde god nok tid, og flere påpekte viktigheten av spesialiserte «team» for å behandle

spesifikke lidelser. «Når man jobber poliklinisk og har en tilmålt tid på en time, 45 minutter,

sammen med pasienten så er det i mange tilfeller ikke godt nok. Så jeg tenker at sånne team

som det finnes visse steder nok er en bedre måte å jobbe med problematikken på, hvor det er

det som er i fokus».

De to identifiserte undertemaene handlet altså om, på den ene siden, hvilke elementer

som er viktige hos en terapeut når det gjelder tilnærmingen ved tvangssyndrom og som alene

eller tilsammen kan vise på en terapeutisk særegenhet, og på den andre siden, spesifikke

behandlingsintervensjoner terapeuter bør kunne benytte for å på best mulig måte kunne

behandle mennesker med OCD.

Behandlingsresultatets komponenter

Det siste temaet som utkrystalliserte seg for denne studien var behandlingsresultatets

komponenter. Der de to foregående temaene har dreid seg om hvilke faktorer en terapeut bør

29

besitte for å ha best mulig forutsetning for å jobbe med mennesker med ulike lidelser, og

OCD spesifikt, handler dette temaet om selve behandlingsresultatet ved OCD og hvilke

komponenter som er viktig for akkurat dette. Som ved de foregående temaene var det også her

mulig å dele informantenes svar inn i undertemaer. De to undertemaene som kom til uttrykk

var terapeutiske faktorer og valg av metode.

Terapeutiske faktorer. Terapeutiske faktorer handler her om de faktorene en kan

spore hos en terapeut som kan bidra til at en behandling av OCD ender vellykket. For denne

studien pekte informantene på faktorer som kommunikasjon med pasienten, erfaring og

modenhet, det å få pasienten til å tro på seg selv, evnen til å få pasienten med på

behandlingen, det å finne sin egen stil, evnen til å velge ut det viktigste å jobbe med, og det å

kunne skreddersy en behandling.

Når det gjaldt erfaring var dette noe samtlige informanter var inne på og mente var

ytterst viktig når det gjaldt et vellykket behandlingsresultatet for tvang. På bakgrunn av

studiens utvalgsbase var det ønskelig å undersøke om det gikk an å spore en ulikhet i svarene

når det gjaldt grad av erfaring med tvangsproblematikk. Denne ulikheten var, hvis den fantes,

meget liten. Samtlige informanter berørte dette som viktig, men selve svarene skilte seg ikke i

nevneverdig grad fra hverandre hva gjaldt erfarne –kontra uerfarne terapeuter. Erfaring og

modenhet handler altså om hvor lang fartstid man har som terapeut og hvor mye man tidligere

har sett av problematikken. «Det kan jo finnes individuelle personer som passer veldig godt

inn, men akkurat for tvang skulle jeg ville si at erfaring er ganske nødvendig, for det er så lett

og gå i ulike feller selv. I hvert fall når man er ung og uerfaren». I tilknytning til dette var det

også flere informanter som pekte på det å finne sin egen stil og at dette kunne være med på å

forklare hvorfor ulike terapeuter, selv om de følger samme manual, allikevel kan oppnå ulike

behandlingsresultater. Det å finne sin egen stil handler om å kunne bevege seg noe bort fra

30

manualene og jobbe ut i fra egne preferanser. «Uteksaminerte terapeuter med lite klinisk

erfaring tror jeg er mer terapi- og manualtro enn om man har jobbet en stund ut i fra sine

egne preferanserammer. Jeg tror det handler om modenhet, og i hvert fall om en lang

tidserfaring som terapeut. Det at man finner sin egen stil, noe som nødvendigvis ikke er det

samme som manualene gjør gjeldene».

I følge informantene for denne studien var også det å få pasienten til å tro på seg selv

og evnen til å få denne med på behandlingen også terapeutiske faktorer som kan bidra til at en

behandling ender vellykket. Det å få en person til å tro på seg selv handler om å hjelpe

pasienten til å bli kjent med seg selv, og videre om å være en støtte underveis i behandlingen,

slik at denne faktisk tør å begi seg inn i en tøff behandling. «Det å få en person til å tro på sin

egen evne på et vis, at jeg er kapabel til å gjøre forandringer». Flere av informantene knyttet

også det å kommunisere med pasienten til dette. Kommunikasjon handler ikke bare om å få

sitt eget budskap fram, det handler like mye om at mottakeren får en viss forståelse av

budskapet. I følge informantene for denne studien ble kommunikasjon mellom terapeut og

pasient sett på som ytterst viktig, og den ikke-verbale delen av kommunikasjonen ble trukket

fram som avgjørende, og spesielt for tvangsproblematikk ble dette sett på som en

kardinalegenskap hos terapeuten. «Jeg tror nok det handler mye om terapeuten selv, hvordan

denne klarer å kommunisere med pasienten. Dårlig kommunikasjon vil jo gjøre at

behandlingsarbeidet stopper opp».

Flere av informantene for denne studien trakk også fram evnen til å velge ut det

viktigste å jobbe med som vesentlig for et vellykket behandlingsresultat. Dette dreier seg om

evnen til å kunne plukke opp det mest vesentlige som pågår i situasjonen, og å kunne bruke

dette for å sette sammen en funksjonell behandling. I tilknytning til dette ble også det å

skreddersy en behandling vektlagt. Ingen pasient er lik selv om det kan finnes likheter

vedrørende problematikk. Det blir derfor viktig å kunne sette sammen en behandling som

31

passer til akkurat den pasienten man har foran seg. «Det er ikke alle intervensjoner som

kanskje passer for alle pasienter, så det å kunne tilpasse til den pasienten du møter er viktig».

Valg av metode. Det andre undertemaet, valg av metode, handler om hvilke metoder

informantene mente var mest velegnet for å, for tvangssyndrom, oppnå et vellykket

behandlingsresultat. Denne undergruppen har mange likhetstrekk med undertemaet

behandlingsintervensjoner under foregående tema men fordi det her er snakk om valg av

metode som fører til en vellykket behandling, og ikke bare behandling i seg selv, virket det

logisk at dette fikk sitt eget undertema. For denne studien pekte samtlige informanter på

viktigheten av eksponering med responsprevensjon (ERP). Når det gjelder

tvangsproblematikk ble ERP lagt fram som den psykoterapeutiske metoden som har vist seg å

gi aller best effekt. «Her har jeg jo en utrolig tydelig metode som jeg jobber utfra, det er jo

ikke sånn at jeg bare sitter og er empatisk og vennlig og engasjert uten metode, for det finnes

jo ganske mange studier som viser at av alle psykoterapeutiske metoder så er det nettopp

eksponering med responsprevensjon som faktisk fungerer».

Som nevnt var det altså ERP som, av informantene for denne studien, ble framlagt

som den mest vesentlige metoden, men en av informantene framførte en avvikende mening. I

sitt arbeid med en pasient med tvangssyndrom opplevde denne å støte på problemer med ERP.

Problemet var helt enkelt at de med hjelp av denne metoden ikke lyktes å komme i kapp med

problematikken. Det som ble løsningen var å tilby pasienten å jobbe med ACT, noe som viste

seg å gi bedre resultater enn behandlingsarbeidet med ERP hadde gjort. «Jeg husker en sånn

pasient hvor vi jobbet mer eller mindre målbevisst og manualbasert utfra eksponering med

responsprevensjon uten å helt komme innpå problematikken. Ved dette tilfellet ga jeg

pasienten muligheten til å velge å jobbe videre med ACT, som er en annen måte å se på

problemet på, for å si det sånn. Jeg tenkte her at det var mer produktivt å velge verdsatt

32

retning enn å fokusere på problemene. Og det som var interessant var at vi opplevde, både

pasienten og jeg, at vi fikk bedre resultat ved å droppe den patologiske sfæren og i stedet

fokusere på livskvalitet og verdsatt retning.

Under denne undergruppen var det også mulig å spore en interessant distinksjon.

Denne gjaldt hva som rent fundamentalt er viktigst; terapeut eller metode. I følge

informantene for denne studien var dette et tema det var vanskelig å komme til enighet om, og

også et tema som lenge har vært debattert. Enkelte informanter hellet noe mot den ene eller

den andre siden. «Jeg tenker på «the dodo bird verdict» eller noe i den stilen. Altså, det

spiller ingen rolle hvilken terapiform man utfører for det er den menneskelige kontakten, eller

den terapeutiske kontakten, som gir resultatet. Og, det tror jo ikke jeg. Jeg tror det er en viktig

faktor, men jeg tenker at hva man gjør, hva selve behandlingsinnsatsen er, det er viktig, det er

avgjørende». De aller fleste inntok allikevel en såkalt «gylden middelvei» og la seg midt

imellom; hva som påvirker mest, og som er årsaken til at en behandling ender vellykket, kan

være både terapeutiske faktorer og valg av metode. «Jeg tror begge deler er viktig. Hvilken

metode man bruker må jo være avgjørende, men jeg tenker også at ulike terapeuter kan være

opptatt av ulike ting slik at det er mulig å spore visse terapeutiske faktorer som påvirker mer i

en viss setting enn andre».

Det må påpekes at det her igjen er snakk om en generell distinksjon, og ikke noe som

er spesifikt for tvangssyndrom. Men, det kan som nevnt tidligere også her argumenteres for at

det generelle også rommer tvangsproblematikk, og dette kan derfor være viktig i arbeidet med

mennesker med OCD.

De to identifiserte undertemaene handlet altså om, på den ene siden, de faktorene en

kan spore hos en terapeut som kan bidra til at en behandling av OCD ender vellykket, og på

33

den andre siden, hvilke metoder som er best egnet for å oppnå et vellykket

behandlingsresultat.

Diskusjon

Studiens overordnede formål var å undersøke hvilke terapeutiske holdninger og

framgangsmåter man kan finne vedrørende tvangssyndrom, og hva informantene mente var

viktig når det gjaldt tilnærmelsen til denne problematikken.

Informantenes berettelser kretser i stor grad rundt både generelle terapeutiske faktorer,

samt ulike behandlingsintervensjoner for tvangssyndrom, noe annen litteratur på området også

støtter (Jørgensen, 2004; Frank, 1971; DeFife og Hilsenroth, 2011; Asay og Lambert; 1999;

Miller et al., 1997; Grencavage og Norcross, 1990; Wampold, 2011; Lorentzen, 2012; Bates,

2013; Norsk OCD Forening, udatert; Tolin, 2008). I tillegg beskriver informantene flere

terapeutiske faktorer som vektlegges som viktige når det gjelder tilnærmingen til

tvangssyndrom. På dette området er dog litteraturen bristende. Muligheten for at de generelle

terapeutiske faktorene er tilstrekkelige når det gjelder å skille gode terapeuter fra mindre gode

kan være én forklaring. En annen forklaring kan være at de terapeutiske faktorene som

informantene for denne studien har trukket fram som viktige vedrørende tvangssyndrom, også

kan ses på som viktige når det gjelder annen problematikk.

Det mest framtredende i informantenes berettelser er at terapeuten bør ha evnen til å

utøve –og muligheten til å kunne tilby ERP som behandlingsform for tvangssyndrom, noe

som får støtte i annen litteratur på området. Bates (2013) vektlegger ERP som den foretrukne

behandlingsmetoden, og skriver at det var Victor Meyer som så sent som i 1966 viste hvordan

tvangsproblem kunne behandles med framgang ut i fra Mowrers to-faktorteori. Denne teorien

forklarer oppkomsten av tvangsproblem gjennom klassisk betinging når visse formål, plasser

eller personer kobles til ubehag. Opprettholdelsen av tvangsproblemet skjer videre gjennom

34

operant innlæring i form av negativ forsterkning (Bates, 2013). Under resten av 1900-tallet

har forskere jobbet ut i fra denne modellen, og ERP er i dag den mest anvendte og best

underbygde behandlingsmetoden for tvangssyndrom. Implementeringsplanen for dokumentert

virksom behandling fra Norsk OCD Forening (udatert) bygger også oppunder dette. Her står

det skrevet at ERP er en godt dokumentert behandlingsmetode for OCD og at det er faglig

bred enighet om at ERP er det behandlingsmessige førstevalget.

En annen faktor som ifølge resultatet viser seg å være spesielt for denne studien er at

én informant berører ACT som alternativ behandlingsmetode for tvangssyndrom. Fordi ACT

er en relativt ny behandlingsform er ikke litteraturen rundt denne like utfyllende som for ERP,

men det finnes allikevel mye forskning på området. Bluett, Homan, Levin, Morrison og

Twohig (2014) mener at det finnes beskjeden støtte når det gjelder å bruke ACT for OCD,

men påpeker at denne behandlingsformen allikevel er positiv, og at ACT kan vurderes som et

gyldig andrevalg der ERP ikke viser noen effekt. Tolin (2008) støtter også ACT som

behandlingsmetode for OCD, og påpeker at ERP og ACT er relativt like når det gjelder å be

pasienten om å konfrontere stimuli, situasjoner og indre hendelser som fryktes og helst

unngås, i tillegg til å oppfordre pasienten til å utfordre kognisjoner av forløpende art. ACT og

ERP skiller seg mest fra hverandre når det gjelder å oppmuntre pasienten til å tenke på nye

måter vedrørende ytre stimuli og situasjoner, ved at dette er fraværende innenfor ACT. Flere

av informantene for denne studien peker i tillegg på faktorer som at pasienten må forstå sin

egen lidelse og hvorfor behandlingen ser ut som den gjør, noe Tolin (2008) også berører.

Et framtredende tema i informantenes berettelser handler om terapeutiske faktorer

både generelt og spesifikt for tvangsproblematikk. Garfield (1995) hevder at de fleste formene

for psykoterapi bruker en rekke lignede prosedyrer og interaksjoner som har en påvirkning på

pasienten, selv om disse ikke er vektlagt i den formelle beskrivelsen av terapien. Videre

påpeker han at det er vanlig å skille mellom spesifikke –og ikke-spesifikke endringsfaktorer i

35

psykoterapi. Som nevnt har de spesifikke terapeutiske faktorene vedrørende tvangssyndrom

beskjeden støtte i tidligere forskning. Det har derimot ikke generelle terapeutiske faktorer, og

det kan argumenteres for at disse kan være vesentlige også for tvangsproblematikk.

Jørgensen (2004) skriver at det i dag er bred enighet om at psykoterapi virker på de

aller fleste former for psykopatologi, men at det allikevel er relativt stor uenighet om hva det

er som gjør psykoterapi effektivt. Hva er de aktive ingrediensene i psykoterapi, eller hvilke

faktorer er ansvarlige for effektive forandringer? Informantene for denne studien vektlegger i

stor grad faktorer som den terapeutiske alliansen, det å kunne gi pasienten en forklaring på

sine problemer i kombinasjon med rasjonal for den valgte behandlingsmetoden, at terapeuten

har god kunnskap om problematikken og også er opptatt av å forbedre seg selv kontinuerlig,

samt det å få pasienten til å tro på seg selv og sine evner til forandring. Disse funnene finner

støtte hos Frank (1971) og DeFife og Hilsenroth (2011). Frank (1971) legger fram fire

generelle faktorer som, ifølge hans syn, er essensielle for alle former for psykoterapi. Disse

fire faktorene er hentet fra Rosenzweig (1936) som var en av de første til å hevde at det finnes

komponenter som er felles for alle former for psykoterapi. Den første faktoren handler om den

terapeutiske alliansen. Den andre faktoren handler om psykoterapien som legitimert

institusjon, noe som er med på å skape en forventning om hjelp fra pasientens side. Den tredje

faktoren dreier seg om rasjonale bak enhver form for terapi, den er ment å skulle hjelpe. Den

siste faktoren går tilslutt ut på de spesifikke oppgavene og prosedyrene som terapeuten bruker

og som demonstrerer dennes kompetanse, og som videre gir pasienten en mulighet til

forandring. DeFife og Hilsenroth (2011) verifiserer i stor grad disse funnene og skriver at de

generelle terapeutiske faktorene i stor grad handler om det å fostre positive forventninger, å

forberede seg i rollen som terapeut, og at terapeut og pasient har en tydelig målsetting med

terapien hvor pasienten hele tiden henger med på behandlingens rasjonal.

36

Som det framgår av resultatet for denne studien er det flere informanter som berører

det at terapeuten må ha evne til å formidle en genuin interesse for pasienten og dennes

problematikk. I forbindelse med dette løftes evnen til validering og det å se –og bekrefte

pasienten også fram. Ifølge Strupp (1974) er dette særdeles viktige elementer i enhver

psykoterapi. Psykoterapiens kunst er å vite når man som terapeut skal kommunisere interesse,

respekt, forståelse og empati, og kanskje enda viktigere, når man ikke skal gjøre dette.

En annen faktor som vektlegges av studiens informanter er evnen til kreativitet hos

terapeuten. Dette funnet får støtte av Landerholm (2009) som mener at psykoterapeuten bør

ha en evne til å skape noe nytt, som videre gir grobunn for pasienten til å oppleve nye

perspektiv. Informantene trekker fram at psykoterapeutens oppgave er å bidra til forandring

av pasientens subjektive opplevelse av seg selv, og det blir derfor vektlagt at psykoterapeuten

må kunne være kreativ. Landerholm (2009) påpeker videre at dette er viktig nettopp fordi

pasienten er fastlåst i sine perspektiv ut i fra sin opplevelse av seg selv og andre, og det blir

derfor viktig at terapeuten kan bruke sine kreative evner til å løse opp disse fastlåste

mønstrene for å skape en større kognitiv fleksibilitet. På samme måte som i all kreativ

virksomhet må psykoterapeuten kunne være genuint nærværende, kunne fordype følelser og

kunne være delaktig i å skape noe nytt (Landerholm, 2009).

Forskningsfeltet viser, som sagt, på en debatt rundt generelle terapeutiske faktorer,

eller såkalte «felles faktorer» for all psykoterapi. I et forsøk på å måle hvilke faktorer som har

størst betydning i relasjonen mellom terapeut og pasient har flere forsøkt å kvantifisere disse

faktorene for å vise på hvilken effekt de har i terapisituasjonen. Både Asay og Lambert

(1999), Miller et al. (1997) og Grencavage og Norcross (1990) viser meta-analyser av ulike

kvantitative funn når det gjelder de generelle terapeutiske faktorene. Ifølge både Asay og

Lambert (1999) og Miller et al. (1997) kan 30 % av forandringene i pasienters psykiske helse

tillegges den terapeutiske relasjonen, altså faktorer som har med alliansen mellom terapeut og

37

pasient å gjøre. Disse funnene får også støtte hos Grencavage og Norcross (1990) som hevder

at 41 % av forandringene under psykoterapi skyldes faktorer som flere terapier har til felles,

og den mest framtredende faktoren handler om den terapeutiske alliansen.

Den overstående diskusjonen åpner opp for nye diskurser. I forskningsfeltet har det

lenge pågått en debatt om hvorvidt visse behandlinger er mer effektive enn andre for

spesifikke lidelser. Wampold (2011) mener at disse forskjellene er små, og legger fram at det

må finnes andre faktorer som spiller en rolle for effektiv psykoterapi, nemlig terapeuten. Det

finnes terapeuter som konsistent viser bedre resultater enn andre, uavhengig av den

behandlingsintervensjonen som utøves. Som det framgår overfor vektlegger informantene for

denne studien i stor grad de generelle terapeutiske faktorene som viktige, og uttalelsene får

støtte hos både Wampold (2011) og Monsen (2014). Gode terapeuter besitter flere ulike

interpersonelle ferdigheter som varme og aksept, empati og fokus på den pasienten som

befinner seg i rommet. Videre er en viktig terapeutisk egenskap at denne er til å stole på.

Fremgangsrike terapeuter evner også å danne en allianse med et bredt spekter av pasienter, og

de har evnen til å forklare pasientens problematikk på en god måte. Informantene for denne

studien vektlegger videre at den gode terapeuten er fleksibel og vil justere behandlingen etter

pasientens progresjon, og også at den evner å formidle håp og optimisme. Til slutt vil også

denne terapeuten være klar over de beste forskningsresultatene relatert til sine pasienter, og

denne vil hele tiden søke etter måter å kontinuerlig forbedre seg på. Motsatsen til disse

faktorene blir hos Monsen (2014) tydelige. Elementer som personlighetstrekk (herunder

autoritære, aggressive, utålmodige og invaderende terapeuter), manglende empati, rigiditet,

feil i teknisk utførelse, manglende struktur og mål, og manglende faglig oppdatering blir

trukket fram som terapeutiske faktorer som kan bidra til at psykoterapi feiler.

Beskrivelsene i resultatet speiler den foregående debatten, men også en debatt om hva

som fundamentalt er det viktigste; metode eller terapeut. Flere informanter peker på

38

viktigheten av de terapeutiske faktorene som noe som burde vies mer oppmerksomhet.

Debatten får også støtte av Lorentzen (2012), Almqvist et al. (2009) og Budd og Hughes

(2009). Lorentzen (2012) vektlegger at psykoterapi har en overbevisende effekt, og

gjennomsnittlig vil en som gjennomgår en behandling ha det bedre enn 80 % av

kontrollpasientene. Dette tallet kan videre brytes ned og det blir hevdet at bare 15 % av

endringen under psykoterapi kan tilskrives tilnærming og metode. Hele 30 % skyldes faktorer

som er felles for all psykoterapi, blant annet faktorer som empati, varme, aksept, oppmuntring

til å ta sjanser, terapeutisk allianse og pasient- og terapeutkarakteristikker. 15 % skyldes

placeboeffekten, mens 40 % skyldes faktorer utenfor terapi (Lorentzen, 2012). Disse tallene er

med på å støtte oppunder det de fleste av informantene for denne studien også berører.

Terapeuten som utøver psykoterapien er meget viktig. Almqvist et al. (2009) verifiserer også

dette resultatet og hevder at flere studier har vist at variasjonen i behandlingsresultater for

ulike psykoterapeuter innenfor samme terapimetode er betydelig større enn variasjonen

mellom ulike terapimetoder. Når det gjelder de faktorene som er felles for all psykoterapi

vektlegger informantene for denne studien alliansen som særdeles viktig. Dette funnet kan

også finnes igjen hos Almqvist et al. (2009). Kvaliteten i den terapeutiske alliansen, det vil si

den tillit, og det samarbeidsklima som utvikles mellom psykoterapeut og pasient er av stor

betydelse. Den terapeutiske alliansen blir også vektlagt av Budd og Hughes (2009) som peker

på at litteraturen viser at den terapeutiske alliansen er sentral når det gjelder effektiviteten i all

psykoterapi.

Det framgår av studiens resultat at både de generelle terapeutiske faktorene og de mer

spesifikke terapeutiske faktorene for tvangsproblematikk er meget viktig for en vellykket

behandling av OCD. Videre støtter informantene oppunder ERP som førstevalget ved

behandling av tvangssyndrom, noe som også styrkes i annen forskning (Bates, 2013; Norsk

OCD Forening, udatert; Tolin, 2009). De generelle terapeutiske faktorene har også god støtte i

39

tidligere forskning på området (Jørgensen, 2004; Frank, 1971; DeFife og Hilsenroth, 2011;

Asay og Lambert; 1999; Miller et al., 1997; Grencavage og Norcross, 1990; Wampold, 2011;

Lorentzen, 2012), mens de spesifikke terapeutiske faktorene for tvangsproblematikk ikke

finner større her. Som det framgår av diskusjonen kan det være flere årsaker til at disse

faktorene ikke løftes som noe spesielt for tvangssyndrom, men argumentasjonen går allikevel

dithen at framtidige undersøkelser bør rettes mot terapeutiske faktorer når det gjelder mer

spesifikke lidelser, hvis det faktisk er sånn at det finnes ulike terapeutiske tilnærmelser for

ulike diagnoser.

Selv om denne studien peker på en rekke terapeutiske faktorer vedrørende

tvangssyndrom, genererer den ikke noen endelig slutning i forhold til resultatet. Funnene vil

allikevel kunne åpne opp for nye hypoteser og problemstillinger som kan være interessante i

forhold til utforming av nye forskningsprosjekter. En idé kan kanskje være å bruke faktorene

som har kommet fram under denne studien som underlag i en kvantitativ undersøkelse, noe

som vil sikre generaliserbarheten på en bedre måte. En annen idé kan være å gjennomføre en

lignende undersøkelse vedrørende annen problematikk for å se om de terapeutiske faktorene

vil skille seg i vesentlig grad fra de faktorene som har kommet fram under denne studien.

Kritikk kan rettes mot studien på flere punkter. Et punkt handler om studiens utvalg.

For det første må det påpekes at i en kvalitativ studie med bare ti informanter er det ikke

mulig å generalisere funnene (Kvale, 1996). Fordelen med en kvalitativ studie er på den andre

siden at den sikrer et rikere og mer dyptgående datamaterialet enn en kvantitativ studie ville

ha gjort. Da dette nettopp var intensjonen med studien frafalt derfor ønsket om

generaliserbarhet.

For det andre kan beslutningen om hvilke terapeuter som skulle inkluderes som

studiens informanter kritiseres. Ønsket om en bred base av informanter går på bekostning av

40

en mer homogen informantbase, noe som kan være utslagsgivende for resultatet. Hvis studien

hadde fokusert på kun erfarne terapeuter med lang fartstid vedrørende tvangsproblematikk

finnes det en mulighet for at resultatet hadde sett annerledes ut. Argumentasjonen går

allikevel dithen at ønsket om å undersøke hvorvidt erfarne og uerfarne terapeuter skilte seg fra

hverandre overskygget dette problemet. Som det framgår av resultatet viste heller ikke

studiens informanter på noen vesentlig ulikhet vedrørende erfaring, noe som kan tale for at

resultatet ville sett tilnærmet likt ut uavhengig av utvalgsbasen.

Et annet kritikkverdig punkt er studiens subjektive tolkning. Kritikken rettes i dette

henseendet mot både det at informantene ikke har fått muligheten til å kommentere analysen

av intervjuene, noe som ifølge Smith (2008) skulle kunne minsket risikoen for feiltolkninger,

og også det at alle stegene i studien er foretatt av en og samme person. På bakgrunn av det

sistnevnte kan det derfor ikke utelates at en annen person kunne ha trukket ut andre aspekter

av intervjuene, og det kan også argumenteres for at validiteten kunne ha blitt styrket

ytterligere ved at flere forskere hadde deltatt i analysen (Kvale, 1996). Dette ble allikevel

ansett som mindre utslagsgivende da en viss grad av subjektivitet ikke går å komme bort i fra

når det gjelder kvalitative studier.

Tilslutt er det også verdt å nevne at de ulike terapeutiske faktorene, både generelt og

for tvangssyndrom spesielt, på mange måter overlapper hverandre, de er ikke alltid gjensidig

utelukkende. Noen av faktorene står stødig innenfor et tema, mens andre på mange måter har

et ben i begge leire. Årsakene til dette kan være flere, men det er nærliggende å tro at begge

gruppene av faktorer kan være viktig, både på tvers av diagnose, men også mer spesifikt for

ulike lidelser, og da tvangssyndrom spesielt.

41

Avslutning

Denne studien har vist et stort antall faktorer som alle knyttet seg til dens overordnede

formål; hvilke terapeutiske holdninger og framgangsmåter kan man finne vedrørende

tvangssyndrom? Studiens informanter skilte seg i viss grad fra hverandre i forhold til hva som

ble ansett som mest viktig, men sett under ett påpekte de fleste informantene de samme

faktorene.

Resultatet for denne studien viste tre overgripende temaer; generelt terapeutisk

forholdningssett, terapeutisk tilnærming ved tvangssyndrom og behandlingsresultatets

komponenter. Generelle terapeutiske faktorer, både når det gjelder hva som gjør at en

behandling ender vellykket og også hva som gjør at psykoterapi i visse tilfeller feiler, samt

ulike behandlingsintervensjoner for tvangssyndrom, har god støtte i tidligere forskning. Det

som derimot ikke kommer like tydelig fram er terapeutiske tilnærmelser vedrørende

tvangssyndrom. Det kan derfor finnes grunn til å rette framtidig forskning mot å forsøke å

finne ut av terapeutiske holdninger vedrørende spesifikke lidelser, hvis det faktisk er sånn at

ulike terapeuter innenfor samme metode allikevel skiller seg fra hverandre i større eller

mindre grad. Det finnes vesentlige luker i kunnskapen om interaksjonseffekter mellom

psykoterapimetoder, psykoterapeut, pasientkarakteristika, behandlingsrelasjon og kontekst

(Almqvist et al., 2009). Det bør være av stor interesse å forske videre på hva disse

interaksjonseffektene innebærer for på denne måten å kunne gi et enda bedre

behandlingstilbud slik at enda flere kan få hjelp til å frigjøre seg fra psykiske lidelser og i

stedet leve meningsfulle liv.

42

Referanser

Almqvist, K., Lindgren, O. & Folkesson, P. (2009). Psykoterapins «g-faktor»:

Sammanfattning av aktuell forskning. Läkartidningen, 106(37), 2285-2288.

Asay, T. & Lambert, M. (1999). The empirical case for the common factors in therapy:

Quantitative findings. I M. Hubble, B. Duncan & S. Miller (red.), The heart and soal

of change: Delivering what works in therapy. (2. utg., 23-55). Washington D.C.:

American Psychological Association.

Bates, S. (2013). Tvångssyndrom. I L-G. Öst (red.), KBT inom psykiatrin (2. utg., 155-174).

Stockholm: Natur & Kultur.

Bluett, E., Hornan, K., Levin, M., Morrison, K. & Twohig, M. (2014). Acceptance and

commitment therapy for anxiety and OCD spectrum disorders: An empirical review.

Journal of Anxiety Disorders, 28, 612-624.

Boyatzis, R. (1998). Transforming Qualitative Information: Thematic Analysis and Code

Development. California: SAGE Publications.

Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative research

in Psychology, 3(2), 77-101.

Budd, R. & Hughes, I. (2009). The Dodo Bird Verdict – Controversial, Inevitable and

Important: A Commentary on 30 Years of Meta-Analyses. Clinical Psychology and

Psychotherapy, 16, 510-522.

DeFife, J. & Hilsenroth, M. (2011). Starting off on the right foot: Common factor elements in

early psychotherapy process. Journal of Psychotherapy Integration, 21(2), 172-191.

DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. (2000). Washington DC:

American Psychiatric Association.

Frank, J. (1971). Therapeutic factors in psychotherapy. American Journal of Psychotherapy,

25, 350-361.

43

Garfield, S. (1995). Psychotherapy: An eclectic-integrative approach. (2. utg.). New York:

Wiley.

Gellatly, J. & Molloy, C. (2014). Psychological interventions in obsessive compulsive

disorder. Nursing Standard, 28(51), 51-59.

Gillberg, C. (2010). Störningar med debut i barndomen. I J Herlofsen, L Ekselius, L-G

Lundh, A Lundin, B Mårtensson & M Åsberg (red.), Psykiatri (155-178). Lund:

Studentlitteratur.

Grencavage, L. & Norcross, J. (1990). Where are the commonalities among the therapeutic

common factors? Professional Psychology: Research and Practice, 21(5), 372-378.

Hayes, S. & Smith, S. (2005). Get Out of Your Mind and Into Your Life: The New Acceptance

and Commitment Therapy. California: New Harbinger Publications.

Jørgensen, C. R. (2004). Active ingredients in individual psychotherapy: Searching for

common factors. Psychoanalytic Psychology, 21(4), 516-540.

Kvale, S. (1996). Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.

Landerholm, L. (2009). Vad kännetecknar en tillräckligt bra psykoterapeut? I C. Nilsson

(red.), Psykoterapeutens & psykoanalytikerns praktiska kunskap. (35-57). Huddinge:

Södertörns Publikationer.

Lorentzen, S. (2012). Psykoterapiveiledning i spesialistutdanningen. Tidsskrift for Den

norske legeforening, 132(4), 394-395.

Miller, S., Duncan, B. & Hubble, M. (1997). Escape from Babel: Toward a unifying language

for psychotherapy practice. New York: Norton.

Monsen, R. (2014). Når psykoterapi feiler: Funn og implikasjoner for forebygging av

negative utfall. (Hovedoppgave, Universitetet i Oslo). Oslo: Universitetet i Oslo.

Neuman, W. (2000). Social Research Methods: Qualitative and Quantitative Approaches.

Boston: Allyn and Bacon.

44

Norsk Forening for Kognitiv Terapi. (udatert). Kognitiv terapi. Hentet 10.06.2015, fra

http://www.kognitiv.no/kognitiv-terapi/

Norsk OCD Forening. (udatert). Behandling av tvangslidelser: Plan for nasjonal

implementering av dokumentert virksom behandling. Hentet 24. mars 2015, fra

http://www.ananke.no/pdf/Implementeringsplan_OCD.pdf

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy.

American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

Sandstrak, P. (2007). Mr. Tourette og jeg. Oslo: Cappelen Damm.

Smith, J. (2008). Qualitative Psychology: A practical Guide to Research Methods (2. utg.).

California: SAGE Publications.

Strupp, H. (1974). On the basic ingredients of psychotherapy. Psychotherapy and

Psychosomatics, 24, 249-260.

Thagaard, T. (2002). Systematikk og innlevelse: En innføring i kvalitativ metode (2. utg.).

Bergen: Fagbokforlaget.

Tolin, D. (2008). Alphabet Soup: ERP, CT, and ACT for OCD. Cognitive and Behavioral

Practice. doi: 10.1016/j.cbpra.2008.07.001

van Ameringen, M., Simpson, W., Patterson, B., Dell’Osso, B., Fineberg, N., Hollander, E.,

Hranov, L., Hranov, G., Lochner, C., Karamustafalioglu, O., Marazziti, D., Menchon,

J., Nicolini, H., Pallanti, S., Stein, D. & Zohar, J. (2014). Pharmacological treatment

strategies in obsessive compulsive disorder: A cross-sectional view in nine

international OCD centers. Journal of Psychopharmacology, 28(6), 596-602.

Wampold, B. (2011). Qualities and Actions of Effective Therapists. [DVD]. USA: American

Psychological Association.

WMA Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human

45

Subjects. (1964). Hentet 15. september 2014, fra

http://legeforeningen.no/PageFiles/175539/Declaration%20of%20Helsinki-

English.pdf