Becado Medicina Intensiva Pediátrica Hospital Padre...

Dr. Leonardo Cerda V.

Becado Medicina Intensiva Pediátrica

Universidad del Desarrollo

Hospital Padre Hurtado

DG: MENINGOCOCCEMIA

SDRA EXTRAPULMONAR

Santiago de Chile, Abril 1993

VAFO: evolución en el tiempo

1972 1983 1993-94

Arnold. Crit Care Med 1993 Vol. 21, No. 2.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/myfiles/aftershipwreck/bebe_duerme.jpg&imgrefurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/categoria/ciencia&usg=__7mSPw0TA-cMxiG9UjFMUdnrFnhE=&h=280&w=437&sz=32&hl=es&start=1&tbnid=J6snRCG4mMi4nM:&tbnh=81&tbnw=126&prev=/images?q=bebe&gbv=2&ndsp=18&hl=es&sa=X

Arnold. Crit Care Med 1993 Vol. 21, No. 2.

Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillatory ventilation and

conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure.

Arnold JH - Crit Care Med - 01-OCT-1994; 22(10): 1530-9

• n = 70

• Estrategia VAFO: aumentos de Pmva para alcanzar un volumen pulmonar

”ideal” y conseguir SatO2 > 90% con FiO2 < 0,6

• Estrategia VMC: aumentar PEEP y TIM para aumentar Pmva y limitar

incrementos de PIM

• Conclusión: → la VAFO, utilizando una estrategia agresiva de reclutamiento, produce una importante mejoría en la oxigenación

comparada con la VMC.

→ a pesar del uso de Pmva elevadas, VAFO se asoció a menor frecuencia de barotrauma,.

VAFO: evolución en el tiempo

1972 1983 1993-94 2000 2009

ADRS Network , nejm 2000

OLA

Concepto de Baby Lung

Inestabilidad alveolar

Open lung aproach

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/myfiles/aftershipwreck/bebe_duerme.jpg&imgrefurl=http://aftershipwreck.lacoctelera.net/categoria/ciencia&usg=__7mSPw0TA-cMxiG9UjFMUdnrFnhE=&h=280&w=437&sz=32&hl=es&start=1&tbnid=J6snRCG4mMi4nM:&tbnh=81&tbnw=126&prev=/images?q=bebe&gbv=2&ndsp=18&hl=es&sa=X

PEEP

PRESION ALVEOLAR

Ventilación protectora Ventilación Protectora

PIM < 30 cm H2O

VT 8 – 10 ml/kg

dP < 20

Hipercapnia permisiva PaCO2 para pH > 7,2

PEEP titulado: Mejor IO

Mecánica pulmonar

Limitar autoPEEP

STRESS STRAIN

EVITAR

PEEP

PRESION ALVEOLAR

VAFO

Ventilación protectora

• Estabilidad alveolar

• Reclutamiento alveolar

• VT bajos

Ventilación protectora

best PEEP

punto de

sobredistensión

(Pmes 30 cmH2O)

severidad de la enfermedad

VAFO

presión

daño

zona

segura

daño

NUESTRA EXPERIENCIA

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

INGRESOS 451 655 721 628 651 636 582 520 703 625 417 6589

UCI

% 37 30 33 33 27 28 22 27 29 27 33 30

VMC % 35 41 39 34 57 71 79 44 57 78 70 50

VAFO = n

(%)

8

(13,6)

14

(17,3)

7

(7,7)

4

(5,6)

13

(12,7)

3

(2,4)

11

(10,8)

8

(12,9)

6

(5,2)

17

(13,1)

14

(14,6)

104

(10,8)

MORT = n

(%)

5

(62,5)

4

(28,6)

1

(14,3)

1

(25)

5

(38,5)

0

(0)

0

(0)

1

(12,5)

0

(0)

4

(23,5)

0

(0)

21

(20)

SOBREVIDA

(%)67,3% 91,1% 80%

NUESTRA EXPERIENCIA1999 – 2009

104 pacientes → 107 cursos VAFO

13.739 hrs

TodosPeriodo A

1999-2004

Periodo B

2005-2009

Pacientes 104 51 53

Edad (meses) 4 (2 – 16) 5 (2-16) 3 (2-18)

Peso (kg) 5,2 (4-10) 6 (4-11) 5 (4-10)

Sexo masculino 64% 63% 65%

Procedencia otro hospital 45% 63% 28%

DATOS DEMOGRÁFICOS

TotalPeríodo A

1999-2004

Período B

2005-2009

Pacientes 104 51 53

VMC

Permanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *

P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *

PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *

IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *

PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)

Barotrauma previo 21% 27% 16%

VAFO

Permanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)

Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *

Menor tiempo en VMC

Menor uso de ventilación injuriosa

Menor hipoxemia

* p < 0,05

HIPOXEMIA

REFRACTARIAIO > 40

HIPERCAPNIA GRAVE

REFRACTARIA

BAROTRAUMA

CIRUGIA

15%

50%23%

3%

Todos Periodo A Periodo B

HIPERCAPNIA 26,6% 4% 46%

BAROTRAUMA 9,5% 10% 9%

OTROS 4,7% 4% 5,3%

CAUSA DE INGRESO

Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA)

VAFO E HIPERCAPNIA

En la VAFO la eliminación de dióxido de carbono (Q) se relaciona estrechamente al

ΔP y en menor cuantía a la frecuencia (F)

Q = F x (VT)2

Esta modalidad es capaz de lograr un mayor volumen pulmonar espiratorio final,

reflejo directo de la optimización del reclutamiento alveolar (“open lung”)

PaCO2 mayor a 70 mm Hg y/o pH ≤ 7.15

Al menos 2 mediciones consecutivas por un periodo de 4 horas

Barrido de CO2 :

→ combinación de los distintos mecanismos que comandan el flujo y mezcla de

gases, y la transmisión de presiones.

VAFO E HIPERCAPNIA

VAFO E HIPERCAPNIA

Periodo A

1999-2004

B

2005-2009

N 24 33

Hrs VMC 29 32

Hrs VAFO 96 87

pH 7,15 7,07

PCO2 PREVAFO 89 92

PCO2 VAFO H6 41,5 44

∆P 52 53

Mortalidad 19% 9,5%

VAFO E HIPERCAPNIAP

aCO

2

Horas VAFO

n = 57

*

* p < 0,05

• Periodo de 78 meses (mayo 1999 a noviembre 2005)

• 20 pacientes

• 35% PaCO2 > 100 mm Hg

Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34

VAFO E HIPERCAPNIA

La VAFO permite una adecuada ventilación en pacientes con

hipercapnia refractaria, efecto que se mantiene en el tiempo.

Esto se debe probablemente a la presencia de una fase espiratoria

activa e innovadores mecanismos de intercambio de gases, en

conjunto con un mejor reclutamiento alveolar, al optimizar el volumen

espiratorio final.

CONCLUSIONES

Indice Oxigenación > 40

Ventilación mecánica límites de seguridad

VAFO E HIPOXEMIA REFRACTARIA

A

1999-2004

B

2005-2009

N 12 3

HORAS VMC 3 47

IO PRE VAFO 48 47

IO VAFO H24 15 13

PAFIO2 PRE VAFO 39 38

PAFIO2 FINAL 146 144



Horas VAFO

PaO

2

Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34


Con el protocolo VAFO es posible apreciar una rápida y sostenida

mejoría de la oxigenación.

Esto se explica por un mejor reclutamiento alveolar.

Es una modalidad eficiente en pacientes gravemente hipoxémicos

refractarios a terapia convencional máxima.

CONCLUSIONES


VAFO Y CIRUGIA

COMPLICACIONES

0

5

10

15

20

25

30

35

BAROTRAUMA

INESTABILIDAD HDN

MORTALIDAD

%

COMPLICACIONES

A

B

Comparando ambos periodos es posible apreciar un empleo más

precoz y oportuno de la VAFO en pacientes refractarios a VMC,

con menor hipoxemia y transgresión de límites de seguridad de

VM.

Existe reducción de complicaciones y mortalidad.

La indicación de VAFO modificó su perfil temporal, desde

hipoxemia grave a estrategia de protección pulmonar.

CONCLUSIONES

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