BB-6-estandares+para+el+uso

ciones de uso apropiado, o prospectivamente, comoayuda en la toma de decisiones, para promocionar

tery disease. The combination of clinicial characte-ristics makes it possible to classify patients with a

ARTCULO ESPECIALEstndares para el uso apropiadcoronaria transluminal percutel uso apropiado de revascularizacin coronaria. high degree of specificity.Conclusions. These criteria can be used retro-

spectively, to measure the proportions of appro-priate use, or prospectively, as an aid to decisionmaking in order to promote the appropriate use ofcoronary revascularization.

(Rev Esp Cardiol 1988; 51: 689-715)

Financiado por el Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS),expediente 95/1956.

Correspondencia: Dr. P. Lzaro.Unidad de Investigacin en Servicios de Salud (UISS).Subdireccin General de Epidemiologa e Informacin Sanitaria.Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid.

Correo electrnico: [email protected] y objetivos. La gran diferencia entasas de utilizacin de procedimientos clnicos en-tre regiones, hospitales y mdicos plantea pregun-tas sobre si se realizan procedimientos por razonesinapropiadas en algunas poblaciones o si hay otrasque no reciben procedimientos necesarios. El obje-tivo de este estudio es elaborar estndares de usoapropiado de los procedimientos de revasculariza-cin coronaria en Espaa.

Mtodos. Siguiendo el mtodo de uso apropiado deRAND se han elaborado estndares de uso apropiadode revascularizacin coronaria (angioplastia corona-ria transluminal percutnea y ciruga aortocorona-ria) en Espaa. Se realiz una revisin de la biblio-grafa, y se elabor una lista exhaustiva y excluyentede 1.826 indicaciones. Un panel de 12 expertos (4cardilogos intervencionistas, 4 cardilogos no in-tervencionistas y 4 cirujanos cardiovasculares) pun-tu el grado de uso apropiado de cada indicacin enuna escala de 1 (muy inapropiado) a 9 (muy apropia-do). Las puntuaciones se realizaron dos veces, en laprimera ronda, annimamente y en la segunda ronda,durante una reunin de dos das. Segn la medianade las puntuaciones de los panelistas y su nivel deacuerdo, cada indicacin se clasific como apropia-da, dudosa o inapropiada para revascularizacin, an-gioplastia y ciruga aortocoronaria.

Resultados. Se han producido estndares sobreuso apropiado de angioplastia y ciruga aortoco-ronaria que pueden ser aplicados a pacientes concardiopata isqumica. La combinacin de las carac-tersticas clnicas de los pacientes permite clasifi-carlos con alto grado de especificidad.

Conclusiones. Estos estndares pueden ser usa-dos de forma retrospectiva, para medir las propor-

Pablo Lzaro, Kathryn Fitch y Yolanda Martn

Unidad de Investigacin de Servicios de Salud. Subdireccin General dSanitaria. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

angina de pecho/ angina inestable/ angioplastia coronaria transluminal percutneaestudio Delphi/ evidencia cientfica/ infarto de miocardio/ paro cardaco/ protocolosCRITERIA FOR THE APPROPRIATE USE OF PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL CORONARY ANGIOPLASTY AND CORONARYARTERY BYPASS SURGERY

Introduction and objectives. The large differen-ces in rates of use of clinical procedures among re-gions, hospitals and physicians raise questions asto whether some population groups are receivinginappropriate procedures or others are not recei-ving necessary ones. The objective of this study isto develop criteria for the appropriate use of coro-nary revascularization procedures in Spain.

Methods. Following the RAND appropriatenessmethod, criteria were developed for the appropri-ate use of coronary revascularization (percutane-ous transluminal coronary angioplasty and coro-nary artery bypass graft surgery) in Spain. Aliterature review was produced as well as a com-prehensive and mutually exclusive list of 1,826 in-dications for coronary revascularization. A panelof 12 experts (4 interventional cardiologists, 4non-interventional cardiologists and 4 cardiovas-cular surgeons) rated the appropriateness of eachindication on a scale from 1 (highly inappropriate)to 9 (highly appropriate). The ratings were madetwice; anonymously in the first round, and during a2-day meeting in the second round. In accordancewith the panellists mean rating and level of agree-ment, each indication was classified as appropri-ate, uncertain or inappropriate for revasculariza-tion, angioplasty and bypass surgery.

Results. Criteria have been developed for the ap-propriate use of angioplasty and bypass surgerywhich can be applied to patients with coronary ar-

o de la angioplastia nea y ciruga aortocoronaria

e Epidemiologa e Informacin

/ cardiopata isqumica/ ciruga cardiovascular/ cuidados paliativos/ diagnsticos689

INTRODUCCINUno de los fenmenos mejor documentados en los

ltimos aos es la variabilidad en la prctica clnica.La utilizacin de procedimientos mdicos puede variarentre pases, entre regiones de un mismo pas, entrehospitales, y entre mdicos. Incluso un mismo mdico,ante pacientes de caractersticas muy similares, puedetomar decisiones diferentes segn su estado de nimo,o segn lo que le haya ocurrido a su ltimo paciente.La variabilidad en la prctica mdica puede tener mu-chas explicaciones, entre las que destaca la incerti-dumbre que subyace a la toma de decisiones en medi-cina1,2. Sin embargo, existen otros muchos factores,

REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 51, NM. 9, SEPTIEMBRE 199por ejemplo, el nmero de mdicos por poblacin, loactivos que stos sean en el uso de la tecnologa3, o elnivel socioeconmico del paciente4. La variabilidad enla utilizacin ha sido objetivada para numerosos pro-cedimientos, incluyendo procedimientos diagnsticosy teraputicos en cardiologa. Por ejemplo, la probabi-lidad de que a una persona mayor de 65 aos le hayasido practicada una ciruga aortocoronaria de bypass(CAC) puede multiplicarse por tres dependiendo de laregin en la que viva el sujeto5. Tambin se ha do-cumentado una amplia variabilidad interpases. Porejemplo, en cuanto a la angioplastia coronaria translu-minal percutnea (ACTP), en el ao 1991, se realiza-ron en los EE.UU. unos 1.300 procedimientos por mi-lln de habitantes, en Alemania 500, en Canad 450,en Francia 400, y en Espaa 1276. En el Reino Unido,las tasas de uso de angiografa coronaria y CAC sonuna cuarta parte y una sptima parte de las respectivastasas de los EE.UU. a pesar de que en el Reino Unidola prevalencia de angina y la mortalidad por cardiopa-ta isqumica son, respectivamente, un 50% y un 35%mayores que en los EE.UU.7.

Ante esta amplia variabilidad de la prctica clnicase pueden sugerir algunas preguntas. Por ejemplo, serealizan demasiados procedimientos cardiolgicos enlos EE.UU.? Hay pacientes en ese pas que reciben elprocedimiento de revascularizacin coronaria y sin

16.00014.00012.00010.000

8.0006.0004.0002.000

0

Nm

ero

de p

roce

dim

ient

os ACTP

15.009

6.660CAC

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996Aos

Fig. 1. Uso de angioplastia y ciruga aortocoronaria en Espaa.690embargo no est indicado? o, por el contrario, haydemasiados pacientes en el Reino Unido, o en Espaa,a quienes no se les aplican procedimientos de revascu-larizacin que s estn indicados? Cul sera la pro-porcin apropiada de uso de procedimientos? Respon-der a estas preguntas requiere analizar el grado de usoapropiado de los procedimientos mdicos.

La revascularizacin coronaria ha sido objeto de di-versos estudios sobre su utilizacin y uso apropiado. EnEspaa, como en otros pases industrializados, el nme-ro de procedimientos de revascularizacin coronaria escada vez mayor. En nuestro pas, las primeras ACTP serealizaron en el ao 1980, en 1990 se realizaron 3.596ACTP, es decir 92 ACTP por milln de habitantes, en1992 se realizaron 6.742 (172 ACTP por milln de ha-bitantes), y en 1996 se practicaron 15.009 ACTP (382ACTP por milln de habitantes). Es decir, en 1996 elnmero de ACTP en Espaa es ms del doble que cua-tro aos antes. Al mismo tiempo, el nmero de centrosdonde se realizan angioplastias ha crecido, desde 39centros en 1991 hasta 67 en 19968. En cuanto a ciruga,en el ao 1994 se practicaron 6.660 CAC en 44centros9. El crecimiento de utilizacin de la ACTP hasido ms rpido que el de CAC (fig. 1). En el ao 1982se practicaron en Espaa 672 CAC10 y slo 5 ACTP8.Hasta el ao 1988 se realizaban en Espaa ms CACque ACTP, en 1989 y 1990 prcticamente se igualan, yen 1991 la utilizacin de la angioplastia supera a la ciru-ga en casi una tercera parte. Dicho de otra forma, en1987 se realizaban 0,5 ACTP por cada CAC, mientrasque esa relacin es 1,3 en 1991, y 1,8 en 1994.

Tambin en los EE.UU., la velocidad de crecimientoen el uso de la ACTP es mayor que para la CAC: entre1980 y 1990 la cantidad anual de CAC se duplic,mientras que en el mismo tiempo el crecimiento deluso de la ACTP se multiplic por nueve11. A pesar delrpido crecimiento en la tasa de utilizacin de ACTP,Espaa todava est lejos de los EE.UU., donde la tasade uso es aproximadamente tres veces mayor que encualquier otro pas12. De nuevo, estos datos sugierenpreguntas sobre si existen pacientes que reciben el pro-cedimiento de revascularizacin por razones inapropia-das en los EE.UU., o si en Espaa hay pacientes en losque es apropiado aplicar el procedimiento y no lo reci-ben. O si ambos fenmenos ocurren en los dos pases.

El fenmeno de la variabilidad de la prctica clnicase ha hecho notable en un momento en que los sistemasde salud son conscientes de que los recursos son limita-dos, lo que ha llevado a desarrollar ciertas polticas decontencin del gasto que pretenden disminuir la utiliza-cin de procedimientos. Sin embargo, la disminucinindiscriminada del nmero de procedimientos podradeteriorar la calidad asistencial y el acceso equitativo alos procedimientos mdicos. Las soluciones estricta-mente burocrticas, administrativas o presupuestariaspueden limitar la cantidad de servicios prestados, perono necesariamente reducen el uso inapropiado o mejo-

8

en colaboracin con el equipo investigador, elaboraronran la calidad asistencial. Por ejemplo, podra pensarseque hay ms probabilidad de encontrar sobreutilizacinen pases que practican gran nmero de procedimientos,e infrautilizacin en el caso inverso. Sin embargo, laevidencia disponible demuestra que no necesariamentees as. Por ejemplo, en el Reino Unido, donde se realizaun nmero mucho menor de procedimientos de revas-cularizacin por milln de habitantes que en losEE.UU., se encontr que el 21% de las angiografas co-ronarias se haban realizado por razones inapropiadas yel 30% dudosas; asimismo, el 16% de las CAC se con-sider inapropiado y el 26% dudoso13. Por otra parte, enlos EE.UU., pas que ocupa el primer lugar en volumende procedimientos de revascularizacin, tambin existeinfrautilizacin. El 25% de los pacientes que, segn lacoronariografa reunan criterios de necesidad de revas-cularizacin coronaria, no haban recibido ninguna tc-nica de revascularizacin que les era necesaria14.

En consecuencia, se deberan encontrar mecanismosque estimulasen la utilizacin apropiada de procedi-mientos y que disminuyesen la utilizacin inapropia-da, de tal manera que aumentase la calidad asistencial,la eficiencia en la utilizacin de los recursos, y la equi-dad en el acceso a las prestaciones sanitarias. Un m-todo desarrollado para abordar tales objetivos es el llamado mtodo de uso apropiado que est basadoen la evidencia cientfica y en el juicio colectivo de unpanel de expertos. Con este mtodo se ha demostradoen varios pases que determinados procedimientos seusan en proporciones no despreciables por razonesinapropiadas o dudosas. El desarrollo de estndares,como los que se presentan en este trabajo, podra pro-porcionar a los mdicos y a los que toman decisionessobre financiacin sanitaria, pblica o privada, una he-rramienta flexible que podra ser usada para aumentarel nmero de procedimientos realizados por razonesapropiadas, y disminuir los realizados por razones ina-propiadas. Tal esfuerzo requiere el desarrollo de estn-dares clnicos y formas de llevarlos a la prctica quesean aceptables para los mdicos. Esta ha sido laorientacin de nuestro trabajo.

Siguiendo el mtodo de uso apropiado, hemos de-sarrollado los estndares de uso apropiado para laACTP y la CAC a travs de un proyecto de investiga-cin realizado en 1996-1997. Los objetivos fundamen-tales de este proyecto son: a) elaborar estndares parael uso apropiado de ACTP y de CAC, y b) aplicar es-tos estndares retrospectivamente para medir la pro-porcin de los procedimientos de revascularizacincoronaria que se realizan por razones apropiadas, du-dosas e inapropiadas en Espaa. El presente artculoresponde al primer objetivo.

MTODOSEste estudio forma parte de un proyecto de investi-

gacin evaluado y financiado por el Fondo de Inves-

P. LZARO ET AL. ESTtigacin Sanitaria (FIS 95/1956). El mtodo utilizadopara elaborar los estndares de uso apropiado es el m-todo de uso apropiado, desarrollado por investigado-res de RAND Corporation y de la Universidad de Ca-lifornia en Los ngeles (UCLA). El mtodo se basa enla evidencia cientfica disponible y en el juicio de unpanel de expertos. Por tanto, para aplicar este mtodo,se parte de una revisin sistemtica de la bibliografacientfica, y se elabora una lista exhaustiva de todaslas circunstancias clnicas (indicaciones) en las quepueda plantearse la aplicacin de un posible procedi-miento de revascularizacin coronaria. Basndose enestos dos documentos, un panel de expertos punta elgrado de uso apropiado de cada indicacin en una es-cala de 1 (extremadamente inapropiado) a 9 (extrema-damente apropiado). Las puntuaciones se realizan dosveces, la primera de forma independiente en el domi-cilio o el lugar de trabajo, y la segunda durante unareunin en la cual se discuten las indicaciones, captu-lo por captulo, con especial nfasis en las reas dedesacuerdo o confusin. La figura 2 presenta un es-quema de los pasos seguidos en la aplicacin del m-todo, que se describen en ms detalle a continuacin.

Revisin de la bibliografa y sntesis de la evidenciaSe llev a cabo una sntesis de la evidencia sobre as-

pectos tales como utilizacin, eficacia, efectividad, yriesgos de la ACTP y CAC. Tres mdicos espaoles,especializados en la revisin crtica de la bibliografacientfica, realizaron la revisin sistemtica que fuesintetizada en dos documentos, uno sobre ACTP15 yotro sobre CAC16. Se utilizaron como documentos debase revisiones anteriores elaboradas por RAND queincluan los artculos disponibles hasta agosto de 1994,en el caso de ACTP17, y hasta junio de 1994, en el casode CAC18. El equipo espaol actualiz la revisin deACTP hasta septiembre de 1995, y la de CAC, hastaenero de 1996. Las revisiones se realizaron mediantebsquedas bibliogrficas en MEDLINE y se incluye-ron las publicaciones que superaron un determinadonivel de calidad de la evidencia. Los artculos inclui-dos se clasificaron segn la calidad de la evidenciaaportada, dando mxima prioridad a los ensayos clni-cos aleatorizados, amplios, prospectivos, y bien reali-zados. Cada uno de los documentos de revisin produ-cidos, uno para ACTP y otro para CAC, incluye unos500 artculos. El propsito de estos documentos es fa-cilitar a los miembros del panel de expertos una basecomn de informacin actualizada que les ayude a me-jorar sus juicios al calificar la lista de indicaciones.

Lista de indicacionesEn paralelo a la realizacin de la sntesis de la evi-

dencia, dos cardilogos intervencionistas espaoles,

NDARES PARA EL USO APROPIADO DE LA ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA Y CIRUGA AORTOCORONARIA691

REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 51, NM. 9, SEPTIEMBRE 199

A D I

elpuna lista de escenarios clnicos, o indicaciones, quecomprende a todos los pacientes que podran ser con-siderados para que se les aplicase un procedimiento derevascularizacin coronaria. El trmino indicacin serefiere a una combinacin especfica y nica de carac-tersticas clnicas y analticas que permiten diferenciara los pacientes que pueden ser candidatos a la revascu-larizacin. La lista de indicaciones sirve para clasificara los pacientes en los que pueda plantearse si debenrecibir o no una revascularizacin coronaria. Para ello,la lista tiene que reunir varios requisitos. Tiene queser: a) exhaustiva, es decir, todos los pacientes tienenque poder ser clasificados; b) excluyente, de forma queun mismo paciente no pueda clasificarse en ms deuna indicacin, y c) homognea, en el sentido de quela decisin teraputica debe ser igual para todos lospacientes que se clasifican en una misma indicacinde la lista. Estos requisitos dotan a la lista de indica-ciones de una alta especificidad, pero hacen que el n-mero de indicaciones pueda ser muy alto. Por lo tanto,debe reunir un cuarto requisito: la lista debe ser mane-jable, es decir, debe limitarse a un nmero de indica-ciones razonable, de manera que los panelistas puedanpuntuarlas en un tiempo aceptable y los mdicos pue-dan utilizarla en la prctica. Con la experiencia acu-mulada hasta el momento actual, un nmero de indica-ciones razonable es de alrededor de 2.000. En nuestro

Prospectivo:gua de uso

4) E

3) Pan (De

2) Lista de indicaciones + definiciones

1) Revisin de la bibliografa y sntesis de la evidencia

Porcentaje de uso Apropiado Dudoso Inapropiado

Retrospectivo:comparacin conhistorias clnicas

Aumentaruso apropiadocaso, la lista inicial (confeccionada para la primeraronda) tena 1.866 indicaciones, es decir, permita cla-sificar a 1.866 pacientes diferentes con cardiopata is-qumica.

La lista de indicaciones para la revascularizacin co-ronaria se dividi en 8 captulos: 1) asintomticos; 2)angina estable crnica; 3) angina inestable; 4) infartoagudo de miocardio; 5) postinfarto de miocardio; 6) parada cardaca con xito en la resucitacin; 7)ACTP paliativa, y 8) ciruga de emergencia por compli-cacin relacionada con la ACTP. A su vez, cada captulose subdividi en otras categoras, principalmente: gra-vedad de afectacin (de tronco comn izquierdo; de tresvasos; de dos vasos con afectacin de la descendenteanterior proximal; de dos vasos sin afectacin de la des-

692cendente anterior proximal); de un vaso (descendenteanterior proximal); de un vaso (cualquiera que no seadescendente anterior proximal); resultados de la pruebade esfuerzo (positiva; negativa; no realizada o no con-cluyente); fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo(FEVI) (> 50%; > 30% y 50%; 20% y 30%); cla-se de angina (moderada [clase I/II], grave [claseIII/IV]); tratamiento mdico (ptimo o subptimo), yriesgo quirrgico (bajo/moderado o alto).

Cada indicacin es una celda de la matriz de los es-tndares. Por ejemplo, una indicacin especfica es: unpaciente con angina estable crnica, que tiene anginagrave (clase III/IV) con tratamiento mdico subptimo,con enfermedad de 2 vasos sin afectacin de la descen-dente anterior proximal, con prueba de esfuerzo positi-va, FEVI entre > 30 y 50%, y riesgo quirrgico alto.

DefinicionesAl puntuar la lista de indicaciones, es fundamental

que todos los panelistas entiendan lo mismo por losdistintos trminos utilizados. Por tanto, es necesarioque cada trmino utilizado en la lista de indicacionesse defina de manera explcita, de acuerdo con el senti-do habitual de la prctica clnica espaola. De estamanera, todos los panelistas y todos que deseen utili-zar estos estndares de forma prospectiva o retrospec-

8

Primera ronda:por correo

Segunda ronda:reunin

stndarespropiadoudoso

napropiado

l de expertos hi modificado)

Fig. 2. Mtodo de uso apropiado.tiva sabrn, por ejemplo, qu se ha entendido por te-rapia mdica ptima en angina estable crnica o porriesgo quirrgico alto en el momento de realizar laspuntuaciones. Las definiciones utilizadas en la elabo-racin de estos estndares se presentan en el anexo 1.

Seleccin del panel de expertosLos panelistas fueron seleccionados conjuntamente

entre el equipo investigador, la Sociedad Espaola deCardiologa (SEC) y la Sociedad Espaola de CirugaCardiovascular (SECCV). Los criterios fundamentalesde seleccin fueron: a) reconocido prestigio en la co-munidad mdica de su especialidad; b) diversidad geo-grfica, y c) ausencia de conflictos de inters. A cada

que haban puntuado los dems panelistas, pero no po-

Tpanelista se le explic en qu consista su tarea y eltiempo esperado para realizarla. Los 12 especialistasinicialmente contactados (4 cardilogos intervencio-nistas, 4 cardilogos no intervencionistas y 4 cirujanoscardiovasculares) aceptaron formar parte del panel yrecibieron por correo los documentos necesarios pararealizar su tarea. Ningn panelista conoca es ese mo-mento quines eran los dems panelistas. En la segun-da ronda dos panelistas no pudieron acudir a la reu-nin en Madrid, por lo que los estndares finales sebasan en las puntuaciones de 10 panelistas (2 cardilo-gos intervencionistas, 4 cardilogos no intervencionis-tas y 4 cirujanos cardiovasculares).

El mtodo Delphi modificadoPara manejar las puntuaciones de los panelistas he-

mos utilizado el mtodo Delphi modificado a dos ron-das. Es decir, los panelistas puntuaron la lista de indi-caciones dos veces, primero en su domicilio o en sulugar de trabajo, y despus en una reunin conjunta. Elmtodo permite que las puntuaciones se basen en elpropio juicio de cada panelista y que no se influyanpor factores ajenos, como podran ser influencias deri-vadas de relaciones de poder, simpata, deseo de agra-dar, o de no sentirse en minora, por ejemplo. Esto seconsigue puntuando las indicaciones de forma anni-ma en dos rondas.

Primera rondaCada panelista recibi por correo en su domicilio o

en su centro de trabajo cuatro documentos: las revisio-nes de la bibliografa sobre ACTP y CAC; la lista deindicaciones; las definiciones de trminos utilizados enla lista de indicaciones, y las instrucciones sobre el pro-ceso de puntuacin. A los panelistas se les pidi quepuntuaran el grado de uso apropiado para cada indica-cin, utilizando la siguiente definicin de apropiado:Un procedimiento se considera apropiado cuando elesperado beneficio de salud (p. ej., aumento de la espe-ranza de vida, alivio del dolor o de la ansiedad, mejorade la capacidad funcional) excede las consecuenciasnegativas esperadas (p. ej., mortalidad, morbilidad, an-siedad, dolor producido por el procedimiento, tiempode trabajo perdido) por un margen suficiente para quemerezca la pena realizar el procedimiento, indepen-dientemente del coste monetario. Se les pidi que rea-lizaran sus puntuaciones considerando las circunstan-cias medias habituales en un hospital espaol medio.

Para cada una de las indicaciones tenan que pun-tuar, en una escala de 1 a 9, el grado en el que seraclnicamente apropiado realizar revascularizacin co-ronaria comparado con tratamiento mdico y ACTPcomparada con CAC (fig. 3). En la columna Trata-miento mdico-Revascularizacin, un 1 significaque la revascularizacin es extremadamente inapro-

P. LZARO ET AL. ESpiada (porque los riesgos del procedimiento superanclaramente los beneficios), un 9 significa que la re-vascularizacin es extremadamente apropiada (porquelos beneficios superan claramente los riesgos) y un 5indica que los riesgos y beneficios son aproximada-mente iguales. Esta escala de puntuacin permite ma-tizar las opiniones. Por ejemplo, un 7 significa que larevascularizacin sera apropiada, pero en menor gra-do que si se puntuase un 8 o un 9. En la columnaACTP-CAC, un 1 indica extrema preferencia parala ACTP, un 9 indica extrema preferencia para CAC yun 5 indica que la relacin beneficio-riesgo es aproxi-madamente igual para los dos procedimientos. Portanto, un 1 en esta columna significara que la ACTPes apropiada y la CAC es inapropiada, y un 9 signifi-cara la situacin inversa. Una puntuacin hacia elcentro de la escala indica que la relacin beneficio-riesgo es aproximadamente igual para los dos proce-dimientos.

Los panelistas marcaron con un crculo la cifra dela respuesta elegida (1 a 9) para cada indicacin y en-viaron el documento cumplimentado al equipo de in-vestigacin en Madrid. Como en esta primera rondano se inform a los panelistas sobre quines eran losdems, no hubo interaccin entre ellos. Para llevar acabo la lectura de la sntesis de la evidencia y las pun-tuaciones dispusieron de dos meses. Adems de pun-tuar las indicaciones, los panelistas podan sugerirmodificar la estructura de la lista de indicaciones siles pareca conveniente. Se les instruy para que sepusiesen en contacto con los investigadores para acla-rar cualquier duda o para expresar sus sugerencias.Tras recibir la documentacin, el equipo investigadorcontact con cada panelista para resolver dudas y pe-dir sugerencias sobre posibles cambios en la estructu-ra de la lista de indicaciones. Una vez analizadas laspuntuaciones de la primera ronda, especialmente paraidentificar las reas de desacuerdo, se convoc la se-gunda ronda.Segunda ronda

En diciembre de 1996, 10 de los 12 panelistas quehaban puntuado la lista de indicaciones en la primeraronda se reunieron durante un da y medio con el equi-po investigador en el Instituto de Salud Carlos III enMadrid. El propsito de esta reunin era discutir la lis-ta de indicaciones y volver a puntuar todas las indica-ciones. La discusin fue moderada por el investigadorprincipal junto con uno de los asesores del proyectocon amplia experiencia en la aplicacin de este mto-do en diversos pases.

En esta reunin, cada panelista recibi un documen-to en el que vea su propia respuesta para cada indica-cin de la primera ronda, as como la distribucin delas dems respuestas, de forma annima. De esta ma-nera, cada panelista vea lo que l haba puntuado y lo

NDARES PARA EL USO APROPIADO DE LA ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA Y CIRUGA AORTOCORONARIA693

9o

dC

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 51, NM. 9, SEPTIEMBRE 19

1.

2.

Captulo 1Asintomtico

Riesgo quirrgico bajo/moderadUso apropia

ACTP Uso apropiado de

Trat. med. Revasc.

Enfermedad de tronco comn izquierdoFEVI a) > 50% b) > 30% 50% c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6

Enfermedad de tres vasosFEVI a) > 50% b) > 30% 50% c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6

Enfermedad de dos vasos con afectacinde la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% b) > 30% 50% c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6

Enfermedad de dos vasos sin afectacinde la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6

3.

4.da identificar lo que cada panelista individual habapuntuado. La figura 4 presenta la primera hoja del ca-ptulo 2 (Angina estable crnica) de este documento.Aqu se ve que, para la primera indicacin (un pacien-te con angina grave a pesar de tratamiento mdico p-timo, enfermedad de tronco comn izquierdo, fraccinde eyeccin > 50% y riesgo quirrgico bajo/modera-do), los doce panelistas han puntuado un 9 en la escalade uso apropiado de revascularizacin. En la escala deACTP-CAC, diez panelistas han puntuado un 9 y doshan puntuado un 8. Los crculos indican que este pa-nelista puntu un 9 en la primera indicacin, un 8 enla segunda, y as sucesivamente.

La discusin se realiz captulo por captulo con unenfoque especial en las reas de desacuerdo o incon-sistencias en las respuestas. En esta segunda ronda, lospanelistas tuvieron la oportunidad de proponer cam-biar la estructura de la lista de indicaciones. Se reali-zaron dos cambios: uno que modific las categoras deprueba de esfuerzo, y otro, que afect slo al captulo7 sobre ACTP paliativa, y que consisti en fusionar el

694

b) > 30% 50% c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 71 2 3 4 5 6 7

Enfermedad de un vaso(descendente anterior proximal)FEVI a) > 50% b) > 30% 50% c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 71 2 3 4 5 6 71 2 3 4 5 6 7

Enfermedad de un vaso (cualquiera queno sea descendente anterior proximal)FEVI a) > 50% b) > 30% 50% c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 71 2 3 4 5 6 71 2 3 4 5 6 7

5.

6.

Fig. 3. Ejemplo de formulario de la primera ronda.8

Riesgo quirrgico altoo deAC

Uso apropiado deACTP CAC

Uso apropiado deTrat. med. Revasc.

N. deindicacin

8 9 8 9 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

(1-4)(5-8)(9-12)

8 9 8 9 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

(13-16)(17-20)(21-24)

8 9 8 9 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

(25-28)(29-32)(33-36)

8 9 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

(37-40)(41-44)riesgo quirrgico bajo/moderado y riesgo quirrgi-co alto en uno solo. La primera modificacin nocambi el nmero de indicaciones, pero la modifica-cin del captulo 7 elimin 40 indicaciones, por lo quela lista final consta de 1.826 indicaciones.

Todos los panelistas participaron activamente enlas discusiones, que llegaron a durar varias horas enel caso de los primeros captulos. Conviene resaltarque este mtodo est diseado no para forzar elconsenso, sino para identificar el nivel de acuerdo.El moderador trata de sealar las reas de desacuer-do entre los panelistas, para que ellos mismos deci-dan si las discrepancias son simples erratas (no esposible puntuar casi 2.000 indicaciones sin equivo-carse alguna vez), o si se deben a defectos en la es-tructura de la lista (p. ej., si se agrupa en la mismaindicacin a pacientes en los que la decisin tera-putica puede ser distinta), a definiciones impreci-sas, o a una diferencia real en juicios clnicos acercade una determinada indicacin. Si la causa del desa-cuerdo es un error se corrige, si es un defecto en la

8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (45-48)

8 9 8 9 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

(49-52)(53-56)(57-60)

8 9 8 9 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 91 2 3 4 5 6 7 8 9

(61-64)(65-68)(69-72)

estructura de la lista de indicaciones se combinan,expanden o modifican las categoras de las variablespertinentes, y si es una definicin imprecisa se me-jora la definicin. Sin embargo, si es una diferenciade opinin clnica, los panelistas pueden argumentarsu posicin, pero no se trata de convencer unos aotros y la discusin tiende a ser breve. Despus dela discusin de cada captulo, los panelistas volvie-ron a puntuar, individual y annimamente, todas lasindicaciones, incluso las que no pensasen cambiarde puntuacin.

Anlisis de las puntuacionesLa clasificacin de cada indicacin como apropia-

da, inapropiada, o dudosa para la revasculariza-cin coronaria, la ACTP y la CAC se realiz en fun-

cin de la mediana y de la dispersin de las respuestasentre los panelistas (tabla 1). Para la columna Trata-miento mdico-Revascularizacin, es decir, uso apro-piado de revascularizacin, se clasificaron como ina-propiadas aquellas indicaciones que tenan unamediana de 1-3 sin desacuerdo, y de apropiadas, lasque tenan una mediana de 6,5-9 sin desacuerdo. Seclasificaron de dudosas las indicaciones con una me-diana de 3,5-6, as como todas aquellas indicacionesque se puntuaron con desacuerdo, cualquiera que fuesela mediana. Para un panel de 10 panelistas, considera-mos que existe desacuerdo cuando al menos tres pane-listas puntan una indicacin en el rango 1-3, y al me-nos tres la puntan en el rango 7-9. Decimos queexiste acuerdo cuando no ms de dos panelistas pun-tan una indicacin fuera del rango (1-3, 3,5-6, o 6,5-9) que contiene la mediana. Cuando no existe ni acuer-

P. LZARO ET AL. ESTNDARES PARA EL USO APROPIADO DE LA ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA Y CIRUGA AORTOCORONARIA

1.

2.

(1-4)

(5-8)

(9-12)

(13-16)

(17-20)

Enfermedad de tronco comn izquierdo

FEVI a) > 50%

b) > 30% 50%

c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

12

12

12

11

10

9

9

9

8

10

10

10

2

2

2

1

1

1

1

2

1

1

1

1

2

2

1

1

Enfermedad de tres vasos

FEVI a) > 50%

b) > 30% 50%

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

11

11

9

10

4

3

4

4

3

5

2

1

1

1

1

3

1

1

1

1

2

1

1

2

11

1

1

3

2

1

1

1

1

1

1

1

2

1

Captulo 2Angina estable crnica

Riesgo quirrgico altoRiesgo quirrgico bajo/moderadoUso apropiado de

ACTP CACUso apropiado de

Trat. med. Revasc.Uso apropiado de

ACTP CACUso apropiado de

Trat. med. Revasc.N. de

indicacin

A. El paciente tiene angina grave (clase III/IV)a pesar de tratamiento mdico ptimo3.

4.

c) 20% 30% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 102 11

Enfermedad de dos vasos con afectacinde la descendente anterior proximal

FEVI a) > 50%

b) > 30% 50%

c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

11

11

10

1

2

1

1

1

3

3

1

1

1

1

3

1

2

Enfermedad de dos vasos sin afectacinde la descendente anterior proximal

FEVI a) > 50%

b) > 30% 50%

c) 20% 30%

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

11

11

10

3

2

2

2

3

2

1

11

4

4

311

1

1

1Fig. 4. Ejemplo de formulario de la segunda ronda.(21-24)7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 98 354 22 1 2 2221

(25-28)

(29-32)

(33-36)

7 8 9

7 8 9

7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

9

9

8 2

3

3

3

2

2

3

1

1

1

1

2

2

1

1

2

1

3

2

3

1

1

1

1

2

2

1

1

4

3

3

(37-40)

(41-44)

(45-48)

7 8 9

7 8 9

7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

9

10

9

4

3

2

1

2

3

1

2

1

21

4

4

4

2

1

1

2

3

4 1

1

1 1695

las inconsistencias que podran producirse en cuanto a:


Lo

u

o

n

n

cdo ni desacuerdo, el grado de acuerdo es indetermi-nado. En consecuencia, sin desacuerdo quiere de-cir que las puntuaciones del panel se realizaron conacuerdo o con un grado de acuerdo indeterminado.

La elaboracin de estndares para el uso apropia-do de ACTP y CAC se bas en una combinacin delas puntuaciones de esta columna y la de revascula-rizacin. La lgica que subyace a esta combinacines que slo puede ser apropiada la ACTP o CAC sipreviamente se ha decidido que es apropiado revas-cularizar. Por ejemplo, una puntuacin intermedia enla columna ACTP-CAC podra significar que am-bos procedimientos son apropiados (si la revascula-rizacin es apropiada), dudosos (si la revasculariza-cin es dudosa), o inapropiados (si larevascularizacin es inapropiada). Por tanto, se ela-bor un algoritmo para calcular el grado de usoapropiado para ACTP y CAC teniendo en cuenta laspuntuaciones de ambas columnas. Como se observaen la tabla 1, los intervalos para la mediana no sonidnticos para ambas columnas. Ello es debido a que

TABClasificacin del grado de us

Si la revascularizacin es: y la mediana (y grado de ac

Inapropiada (mediana de 1-3 sin desacuerdo) Cualquier mediana o grad

Dudosa 1-3 (sin desacuerdo)(mediana de 3,5-6 o cualquier 3,5-6,5 o cualquier mediamediana con desacuerdo) 7-9 (sin desacuerdo)

Apropiada 1 (sin desacuerdo)(mediana de 6,5-9 sin desacuerdo) 1,5-3 (sin desacuerdo)

3,5-6,5 o cualquier media7-8,5 (sin desacuerdo)9 (sin desacuerdo)

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea; CAC: ciruga aortoen la escala 1-9, la mediana de las puntuaciones de10 panelistas puede adquirir 17 valores posibles (9enteros y 8 decimales) y 17 no es divisible por tres(apropiado, inapropiado, dudoso). En la primera co-lumna se ha tratado de no sesgar en contra del mdi-co, para lo cual el rango en que puede caer la media-na para que sea inapropiado puede adquirir 5 valores(1-3), mientras que para que sea dudoso o apropiadopuede adquirir 6 valores (3,5-6 o 6,5-9 respectiva-mente). Sin embargo, en la columna ACTP-CAC seha tratado de no sesgar en contra de ningn procedi-miento, para lo cual el rango en que puede caer lamediana para que haya preferencia por ACTP o porCAC puede adquirir en ambos casos 5 valores (1-3 o7-9, respectivamente), mientras que para que nohaya preferencia por ninguno de los dos procedi-mientos puede adquirir 7 valores (3,5-6,5).

696Resolucin de inconsistencias

Despus de aplicar el algoritmo explicado en el apar-tado anterior, se apreci la existencia de algunas incon-sistencias entre la clasificacin de uso apropiado de dis-tintas indicaciones. Por ejemplo, dado que el nivel deriesgo quirrgico no debe intervenir en la decisin derealizar o no la angioplastia, parece inconsistente que,para un mismo paciente, sea dudoso realizar una ACTPcuando el riesgo quirrgico es alto, y apropiado cuandoes bajo. Asimismo, parece inconsistente decir que laACTP es apropiada para un paciente con tratamientomdico subptimo, y dudosa para un paciente con exac-tamente las mismas caractersticas que est recibiendotratamiento mdico ptimo. Dado que 10 panelistas tu-vieron que puntuar cerca de 2.000 indicaciones, era pre-visible que este tipo de situaciones podra ocurrir.

Para detectar posibles inconsistencias lgicas, elequipo investigador realiz una revisin exhaustiva de

8

A 1 apropiado de ACTP y CAC

erdo) para ACTP-CAC es: Entonces:ACTP es: CAC es:

de acuerdo Inapropiada Inapropiada

Dudosa Inapropiadaa con desacuerdo Dudosa Dudosa

Inapropiada Dudosa

Apropiada InapropiadaApropiada Dudosa

a con desacuerdo Apropiada ApropiadaDudosa ApropiadaInapropiada Apropiada

oronaria de bypass.a) nivel de riesgo quirrgico (alto frente a bajo/modera-do); b) fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; c)prueba de esfuerzo (positiva frente a negativa o no rea-lizada/no concluyente; y negativa frente a norealizada/no concluyente), y d) terapia mdica (ptimafrente a subptima). Se detectaron un total de 96 incon-sistencias de este tipo, la mayora con relacin a ACTPy el nivel de riesgo quirrgico. Para discutir esta situa-cin y decidir si las inconsistencias lgicas detectadastenan alguna explicacin clnica, se decidi convocarel panel de nuevo. Participaron 5 de los 10 panelistas enesta reunin, en la cual se discutieron todas las inconsis-tencias, una por una, considerando cada categora porseparado. Al final, la resolucin de las inconsistenciasresult en 100 cambios en la clasificacin de uso apro-piado, todos ellos acordados por unanimidad. En sugran mayora, los cambios fueron de menos a ms apro-piado: 64 de dudoso a apropiado, 25 de inapropiado a

dudoso y, en slo 2 casos, de inapropiado a apropiado.Los cambios en el sentido contrario, de ms a menosapropiado, slo ocurrieron en 9 casos: 3 de apropiado adudoso y 6 de dudoso a inapropiado. En ningn caso secambi la clasificacin de apropiado a inapropiado.

RESULTADOS

Los estndares

Aplicando las definiciones mencionadas en el apar-tado Anlisis de las puntuaciones resulta que, pararevascularizacin, 533 indicaciones (57%) fueronapropiadas, 230 (25%) dudosas y 173 (18%) inapro-piadas. Las cifras correspondientes para ACTP fueron:367 (40%) apropiadas, 280 (30%) dudosas y 283(30%) inapropiadas, y para CAC: 344 (38%) apropia-das, 157 (18%) dudosas y 395 (44%) inapropiadas. El

de interpretar. Para ello, aqu se ofrece la informacinrelevante, es decir, si aplicar la revascularizacin,ACTP, o CAC, para una determinada indicacin esapropiado (A), dudoso (D), o inapropiado (I). (La in-formacin completa sobre la frecuencia de respuestasy el nivel de acuerdo para cada indicacin est a dis-posicin del lector que la solicite.) Igualmente, parasimplificar la interpretacin, la columna ACTP-CAC,en la que los panelistas puntuaron ambas tcnicas, seofrece al lector diferenciada en dos columnas, unapara ACTP, y otra para CAC.

DISCUSIN Y CONCLUSIONESEl mtodo de uso apropiado ha sido aplicado en al

menos 8 estudios13,19-25 en 5 pases, dando cifras de usoinapropiado que han oscilado desde el 1% (Suecia)21 al16% (Reino Unido)13 para CAC, y desde el 4%


Lagrado de desacuerdo observado fue bajo: se puntuaroncon desacuerdo 121 indicaciones (13%) para la revas-cularizacin y 70 (8%) indicaciones para ACTP yCAC. Estas cifras se refieren a los resultados de la se-gunda ronda, antes de la resolucin de inconsistencias.

Hay que resaltar que estas cifras se refieren nica-mente a un conjunto de indicaciones tericas que notienen en cuenta la prevalencia de cada indicacin. Enconsecuencia, no facilitan ninguna informacin acercadel nivel de uso apropiado de estos procedimientos enla prctica clnica real. Para lograr esta informacin,habra que aplicar los estndares de uso apropiado alas historias clnicas de pacientes que hayan recibidoACTP o CAC, y determinar si su realizacin fue apro-piada, dudosa o inapropiada en cada caso.

La lista definitiva de los estndares de uso apropia-do (despus de resolver las inconsistencias) constituyeel anexo 2. Para que estos estndares puedan ser tilesa los lectores, se presentan de manera sencilla y fcil

TABResultados de estudios de uso apropi

Procedimiento Pas-Zona Fecha

CAC EE.UU.: 3 hospitalesde un estado del oeste 1979-1980; 1982

Reino Unido: Trent 1987-1988EE.UU.: Estado de Nueva York 1990Suecia 1990Holanda: 10 hospitales 1992Canad: 2 provincias 1989-1990EE.UU.: 12 centros mdicos

acadmicos 1990ACTP EE.UU.: Estado de Nueva York 1990

Suecia 1990Holanda: 10 hospitales 1992ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea; CAC: ciruga aortoc(EE.UU.)25 al 29% (Holanda)22 para ACTP (tabla 2).Es importante sealar que los estndares usados en losestudios referidos no han sido los mismos, por lo quelas tasas no son estrictamente comparables. Ello sedebe a que cada pas ha tenido que elaborar sus pro-pios estndares que reflejen las caractersticas mediasde la prctica de estas tcnicas de acuerdo con su pro-pia realidad asistencial en un momento dado. Adems,el conocimiento sobre la efectividad de las tcnicasvara con el tiempo y la introduccin de nuevas tcni-cas como los stent, por ejemplo puede influir de for-ma importante en los juicios sobre el uso apropiado deun procedimiento. Por lo tanto, no se trata de un pro-ceso clnico, repetitivo, o mimtico de aplicar los es-tndares elaborados una vez a todos los pases. Aun-que los estudios de uso apropiado pueden utilizarcomo punto de partida las revisiones de literatura, de-finiciones o listas de indicaciones previamente desa-rrolladas por otros, siempre es necesario actualizarlas,

A 2do de ACTP y CAC en varios pases

Porcentaje de usoMuestra Apropiado Dudoso Inapropiado

Referencia

(n)bibliogrfica

386 56 30 14 Winslow19319 58 26 16 Gray13

1.338 91 7 2,4 Leape20310 92 8 1 Bengtson21

1.618 84 12 4 Meijler22556 85 11 4 McGlynn23

1.156 92 7 1,6 Leape241.306 58 38 4 Hilborne25

56 86 9 5 Bengtson211.589 39 31 29 Meijler22697

oronaria de bypass.

casos en los que se ha aplicado el procedimiento con ben ser considerados como una imposicin. Al contra-

D

ltr

pro

aeblos estndares. Tambin pueden ser usados de formaprospectiva para promocionar el grado de uso apropia-do y disminuir el grado de uso inapropiado. Para usar-los de este modo, el mdico puede buscar la indicacinque mejor describe su paciente y ver la recomendacinde los estndares.

Si en las calificaciones finales de cada indicacinhay algn sesgo, siempre se ha tratado de asegurar queste acta a favor del mdico, es decir a favor deapropiado. En consecuencia, es posible que algunaindicacin calificada como apropiada pueda serinapropiada o dudosa en circunstancias excepcio-nales. Pero es mucho menos probable que una indica-

ANEXO 1.

1. Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP): emediante el uso de catter de baln convencional o cualquier o

2. Ciruga de injerto aortocoronario (CAC): el procedimiento d3. Asintomtico: ausencia de angina en presencia de enfermedad

00. a) Pacientes estudiados por tener importantes factores de riesgob) Pacientes con historia previa de infarto de miocardio que estc) Pacientes con angina estable crnica que estn asintomticos

4. Angina estable crnica: angina desencadenada habitualmentenitroglicerina. La gravedad se clasifica de acuerdo con los crite

00. Clase I: angina desencadenada por actividades o esfuerzos vigfsica ordinaria.Clase II: angina desencadenada por actividades o esfuerzos mo

00. a) andar o subir escaleras rpidamente.b) caminar en cuestas.c) caminar ms de dos manzanas o subir ms de un piso de escd) angina con el fro, viento, estrs o al inicio de la deambulaci

00. Clase III: angina desencadenada por actividades o esfuerzos pordinaria, por ejemplo, andar una o dos manzanas en llano o su

00. Clase IV: angina desencadenada por actividades o esfuerzos m698rio, deben ser vistos como una ayuda en la toma de de-cisiones, como una recomendacin, que puede servlida en condiciones habituales, en situaciones me-dias, con pacientes medios, y en servicios que podranser representativos de la media nacional espaola.

Con las salvedades anteriores, creemos que estos es-tndares pueden contribuir a estimular el uso apropia-do de los procedimientos de revascularizacin corona-ria en Espaa, a evitar polticas dirigidas a reducirindiscriminadamente el nmero de procedimientos, y aayudar al mdico que se enfrenta diariamente a nume-rosas tomas de decisiones con distinto grado de incer-tidumbre.

efiniciones

procedimiento de revascularizacin coronaria percutneao dispositivo (aterotomo, stent o lser).e revascularizacin coronaria con apertura quirrgica del trax.coronaria significativa. Incluye: coronarios o profesin de alto riesgo.n asintomticos al menos 3 semanas.al menos 3 meses con tratamiento mdico.or el ejercicio, que cede con el reposo o tras la administracin de

ios de la Sociedad Canadiense Cardiovascular:rosos, rpidos o prolongados. La angina no limita la actividad

derados. La angina limita la actividad fsica ordinaria:

leras.n por las maanas.queos. La angina limita de forma intensa la actividad fsicair un piso de escaleras.nimos. La angina puede aparecer en reposo.REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 51, NM. 9, SEPTIEMBRE 1998

adaptarlas y someterlas al juicio de un panel de exper-tos del propio pas.

En el caso de Espaa, la lista de indicaciones, lasdefiniciones, y los criterios han sido desarrollados porinvestigadores, cardilogos (intervencionistas y no in-tervencionistas), y cirujanos cardacos espaoles. Portanto, slo son aplicables a Espaa. Aunque hay varia-bilidad en las caractersticas asistenciales entre regio-nes e incluso entre hospitales, los estndares aqu pre-sentados pretenden tener validez nacional debido a laparticipacin multirregional de los panelistas y al es-cenario conceptual que ha propuesto: un hospital me-dio, en situacin media, para un paciente medio decada indicacin.

Los estndares elaborados permiten clasificar a1.826 pacientes diferentes, con lo que tienen gran espe-cificidad y flexibilidad. Estos estndares pueden serusados de forma retrospectiva para medir las propor-ciones de uso apropiado en Espaa, en una regin oprovincia, o en un hospital concreto comparando los

cin inapropiada pueda ser apropiada o dudosaen cualquier circunstancia.

No obstante, es posible que algn mdico no se sien-ta cmodo siguiendo las recomendaciones de una indi-cacin concreta. Esta situacin podra ocurrir por va-rios motivos: a) debido a las caractersticas locales delservicio de cardiologa o de ciruga cardaca, puestoque la experiencia o dotacin, por ejemplo, no son ne-cesariamente similares en todos los servicios; b) por laspreferencias del paciente, si ste no est de acuerdocon la recomendacin de los estndares, y c) por cam-bios en el conocimiento cientfico. Estos estndares re-presentan el conocimiento cientfico actual. Las inno-vaciones en cardiologa intervencionista y en cirugacoronaria son muy rpidas, de manera que lo que hoyes inapropiado, maana puede dejar de serlo. Por todolo anterior, los estndares que se presentan aqu no de-ben entenderse como una receta de cocina que permitareducir las decisiones de revascularizacin coronaria areglas simplistas. No es algo rgido ni dogmtico ni de-


5. Angina inestable: dolor debido a isquemia miocrdica, que requiere hospitalizacin por dificultad en su control o para descartarque sea debido a un infarto agudo de miocardio. Incluye:

00. a) angina crnica que aumenta su intensidad, frecuencia o duracin.b) aparicin de angina de reposo.c) angina grave de reciente inicio.

6. Angina inestable controlada: incluye pacientes que presentaron angina con caractersticas de inestable, pero que bajotratamiento farmacolgico estn > 72 h y 4 semanas sin sntomas.

7. Infarto agudo de miocardio (IAM): presencia de al menos 2 de los siguientes criterios:00. a) Dolor anginoso de 30 min de duracin.

b) Elevacin de las concentraciones de enzimas usadas para el diagnstico de IAM (CK) al menos el doble de los valoresnormales.

00. c) Elevacin del ST > 1 mm en al menos 2 derivaciones estndar o en 3 precordiales, o desarrollo de ondas Q en el ECG.00. Se considera fase aguda del infarto las primeras 24 h desde el inicio del dolor.

Se considera isquemia persistente en el IAM cuando persiste dolor anginoso continuo en las primeras 24 h desde el inicio del dolor, con o sin segmento ST elevado en el ECG (o deprimido en casos de IAM posterior), en presencia de ondas R.

Se considera shock cardiognico la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios:00. a) Hipotensin sistlica 100 mmHg en presencia de inotrpicos o 90 en ausencia de inotrpicos, descartando que sea debida a

hipovolemia.00. b) ndice cardaco disminuido ( 2,2 l/m/m2).

c) Signos de hipoperfusin sistmica (p. ej., obnubilacin, palidez, sudacin).

8. Postinfarto de miocardio: perodo de tiempo que va desde el segundo da de inicio del infarto (> 24 h) hasta el da 28 (inclusive).Se considera angina postinfarto la presencia de sntomas anginosos en el perodo postinfarto.

9. Parada cardaca con xito en la resucitacin: incluye a aquellos pacientes que han tenido presumiblemente una parada cardacasin evidencia de infarto agudo de miocardio, y que han sido resucitados con xito.

10. ACTP paliativa: aquel procedimiento de ACTP realizado en pacientes con patologas asociadas/comorbilidades por las que nose considera candidato quirrgico de entrada, ni en el caso de fallo o complicacin de la ACTP.

11. Ciruga de emergencia: aquella ciruga realizada en el transcurso de las primeras 24 h desde la realizacin de una ACTP ydebida a la presencia o desarrollo de alguna complicacin relacionada con la angioplastia coronaria.La inestabilidad hemodinmica supone la presencia de al menos uno de los siguientes criterios:

00. a) Presin arterial sistlica 90 en ausencia de inotrpicos o 100 en presencia de inotrpicos, descartando que sea debida ahipovolemia.

00. b) Signos de hipoperfusin sistmica.c) Signos de edema agudo de pulmn.

12. Tratamiento mdicoA. Tratamiento mdico en la angina estable:ptimo: el paciente est recibiendo tratamiento farmacolgico con al menos 2 de las 3 clases siguientes de frmacosantianginosos:

00. a) Nitratos.b) Bloqueadores beta.c) Antagonistas del calcio.

00. o el paciente est siendo tratado con menos de 2 de estos frmacos por intolerancia o contraindicacin a alguno de ellos.Subptimo: el paciente no est recibiendo un tratamiento farmacolgico ptimo.

00. B. Tratamiento mdico en la angina inestable:ptimo: El paciente est recibiendo tratamiento farmacolgico con:

00. a) Nitratos (v.o.) o nitroglicerina (i.v.) yb) Heparina (i.v.) o aspirina yc) Bloqueadores beta o antagonistas del calcio.

00. o el paciente est siendo tratado con menos de 3 de estos frmacos por intolerancia o contraindicacin a alguno de ellos.Subptimo: el paciente no est recibiendo un tratamiento farmacolgico ptimo.

00. C. Tratamiento mdico en postinfarto de miocardio:Se considera tratamiento mdico ptimo/subptimo con los mismos criterios que para la angina inestable.699

REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 51, NM. 9, SEPTIEMBRE 199813. Prueba de esfuerzo: incluye alguna de las siguientes pruebas de deteccin de isquemia miocrdica:00. a) Prueba de esfuerzo convencional.

b) Gammagrafa con talio (de esfuerzo o con dipiridamol) o 99mTc-MIBI o similar.c) Ecocardiografa de estrs (de esfuerzo, dipiridamol, dobutamina).d) Ventriculografa isotpica (de esfuerzo, dipiridamol).

00. Prueba de esfuerzo convencional: se considera positiva si existe alguno de los siguientes criterios durante la realizacin de laprueba:

00. a) Angina.b) Descenso del ST 1 mm.c) Persistencia del descenso del ST 6 min en el perodo de recuperacin.d) Descenso de la presin sistlica 10 mmHg.

00. Se considera negativa cuando estn ausentes los anteriores criterios de positividad.Se considera no concluyente cuando no se alcanz la frecuencia cardaca submxima prevista (85% de la frecuencia mximaprevista) y no ha sido positiva.Gammagrafa con talio: se considera positiva cuando existe algn defecto de perfusin total o parcial, reversible.Ecocardiografa de estrs: se considera positiva cuando existen anomalas de la contraccin segmentaria de la pared ventricularinducidas por el ejercicio o estrs farmacolgico, no presentes en reposo.

00. Ventriculografa isotpica: se considera positiva cuando existe alguno de los siguientes criterios:00. a) Descenso de la fraccin de eyeccin > 5% con el ejercicio.

b) Anomalas de la contraccin segmentaria de la pared ventricular inducidas por el ejercicio o estrs farmacolgico, no presentesen reposo.

14. Niveles de riesgo quirrgicoAlto riesgo: equivale a una puntuacin segn la escala modificada de Parsonnet (o similar) de > 18 puntos.Bajo/moderado riesgo: equivale a una puntuacin segn la escala de Parsonnet (o similar) de 18 puntos.

Escala modificada de Parsonnet

Variable Puntuacin

Sexo femenino 1Obesidad importante ( 1,5 peso ideal) 3Diabetes, tipos I o II 3Hipertensin sistlica > 140 mmHg 3Edad:

70-74 aos 775-79 aos 121 80 aos 201

ReoperacinPrimera 5Segunda 101

Baln contrapulsacin intrartico preoperatorio 2Aneurisma ventricular izquierdo 5Dilisis (peritoneal o hemodilisis) 101Situacin catastrfica (rotura cardaca, shock cardiognico, insuficiencia renal aguda) 10 a 50Otras circunstancias infrecuentes (parapleja, dependencia de marcapaso, enfermedad congnita cardaca

del adulto, asma severo) 2 a 10Ciruga valvular

Mitral 5Mitral y presin arteria pulmonar 60 mmHg 8Artica 5Artica y gradiente >120 mmHg 7

Ciruga aortocoronaria al mismo tiempo que ciruga valvular 2Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que requiere medicacin 4Enfermedad vascular perifrica con claudicacin 3Ciruga previa por enfermedad vascular perifrica 3Enfermedad carotdea sintomtica (endarterectoma, AIT, RIND, ACV) 4

15. Definicin de estenosis coronaria00. a) Lesin 50% en tronco coronario.

b) En enfermedad de un vaso, lesin 70% en un vaso epicrdico mayor.c) En enfermedad multivaso, lesin 50% en los vasos epicrdicos mayores afectados.700

Se excluyen los pacientes con ciruga coronaria previa


Riesgo quirrgico Riesgo quirrgico

Captulo 1bajo/moderado alto

Asintomticos REV ACTP CAC REV ACTP CACA. Con prueba de esfuerzo positiva

1. Enfermedad de tronco comn izquierdoFEVI a) > 50% A I A A I A

b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A

2. Enfermedad de 3 vasosFEVI a) > 50% A D A A A A

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A

3. Enfermedad de 2 vasos con afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% A A A A A A

b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

4. Enfermedad de 2 vasos sin afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% D D I D D I

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D

5. Enfermedad de 1 vaso (descendente anterior proximal)FEVI a) > 50% A A D A A I

b) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A I

6. Enfermedad de 1 vaso (cualquiera que no sea descendente anterior proximal)FEVI a) > 50 I I I I I I

b) > 30% 50% I I I I I I

ANEXO 2. Estndares de uso apropiadoEn este anexo se presentan los resultados de las puntuaciones sobre el uso apropiado de ACTP y CAC. Estos estndares excluyen alos pacientes a quienes se les ha aplicado ciruga coronaria previa. El nombre del captulo aparece en la parte superior izquierda decada pgina. Las calificaciones de uso apropiado para cada indicacin se presentan, primero, para riesgo quirrgico bajo/moderado(las tres primeras columnas), y segundo, para riesgo quirrgico alto (las tres ltimas columnas). En cada columna se ve laclasificacin dada por el panel para revascularizacin (REV), ACTP y CAC. Una A significa que el procedimiento es apropiado,una I significa que es inapropiado, y una D significa que es dudoso.Por ejemplo, la primera indicacin en el captulo 1 sobre Asintomticos describe un paciente con prueba de esfuerzo positiva,enfermedad de tronco comn izquierdo, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo mayor de 50% y riesgo quirrgicobajo/moderado. Para este paciente, el panel opina que la revascularizacin es apropiada, la ACTP es inapropiada y la CAC esapropiada.Para buscar un paciente concreto, se debe empezar con el captulo que mejor describe su situacin general y luego buscar lossubapartados correspondientes. Los ocho captulos en que se dividen los estndares son:

1) Asintomticos.2) Angina crnica estable.3) Angina inestable.4) Infarto agudo de miocardio.5) Postinfarto de miocardio.6) Parada cardaca con xito en la resucitacin.7) ACTP paliativa.8) Ciruga de emergencia por complicacin relacionada con la ACTP.701

c) 20% 30% D D I D D I


Riesgo quirrgico Riesgo quirrgicobajo/moderado alto

REV ACTP CAC REV ACTP CAC

B. Con prueba de esfuerzo negativa


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A

2. Enfermedad de 3 vasosFEVI a) > 50% D I D D D D

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A

3. Enfermedad de 2 vasos con afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% A A A A A I

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D

4. Enfermedad de 2 vasos sin afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% I I I I I I

b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% D D D D D I

5. Enfermedad de 1 vaso (descendente anterior proximal)FEVI a) > 50% D D I D D I

b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% A A D A A I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I

C. Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyente


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A

2. Enfermedad de 3 vasosFEVI a) > 50% A D A D D D

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A

3. Enfermedad de 2 vasos con afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% A A A A A I

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D D D D I


b) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I702

P. LZARO ET AL. ESTNDARES PARA EL USO APROPIADO DE LA ANGIOPLASTIA CORONARIA

TRANSLUMINAL PERCUTNEA Y CIRUGA AORTOCORONARIA



Angina estable crnica REV ACTP CAC REV ACTP CAC

A. El paciente tiene angina grave (clase III/IV) a pesar de tratamientomdico ptimo


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A


b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A


b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

4. Enfermedad de 2 vasos sin afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% A A A A A D

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D


b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D

6. Enfermedad de 1 vaso (cualquiera que no sea descendente anterior proximal)FEVI a) > 50 A A I A A I

b) > 30% 50% A A I A A Ic) 20% 30% A A I A A I

B. El paciente tiene angina grave (clase III/IV) con tratamiento mdicosubptimo


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A


b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A

3. Enfermedad de 2 vasos con afectacin de la descendente anterior proximala) Con prueba de esfuerzo positiva

FEVI a) > 50% A A A A A Db) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% A A A A A I

b) > 30% 50% A A A A A Ic) 20% 30% A A A A A I

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% A A A A A I

b) > 30% 50% A A A A A Ic) 20% 30% A A A A A I703




4. Enfermedad de 2 vasos sin afectacin de la descendente anterior proximala) Con prueba de esfuerzo positiva

FEVI a) > 50% D D I D D Ib) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A I

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% I I I I I I

b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% D D I D D I

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% I I I I I I

b) > 30% 50% D D I I I Ic) 20% 30% D D I D D I

5. Enfermedad de 1 vaso (descendente anterior proximal)a) Con prueba de esfuerzo positiva

FEVI a) > 50% A A D A A Ib) > 30% 50% A A D A A Dc) 20% 30% A A D A A D

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% D D I D D I

b) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A I

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% D D I D D I

b) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A I

6. Enfermedad de 1 vaso (cualquiera que no sea descendente anterior proximal)a) Con prueba de esfuerzo positiva

FEVI a) > 50% I I I I I Ib) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I

C. El paciente tiene angina leve o moderada (clase I/II)a pesar de tratamiento mdico ptimo


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A

2. Enfermedad de 3 vasosa) Con prueba de esfuerzo positiva

FEVI a) > 50% A A A A A Ab) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% A A A A A A

b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% A A A A A A

b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A704





FEVI a) > 50% A A A A A Db) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% A A A A A I

b) > 30% 50% A A A A A Ic) 20% 30% A A A A A I

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% A A A A A I

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D


FEVI a) > 50% D D I D D Ib) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A D


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% A A D A A I




b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% A A D A A I

b) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A I


FEVI a) > 50% D D I D D Ib) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I705




D. El paciente tiene angina leve o moderada (clase I/II) con tratamientomdico subptimo


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A


FEVI a) > 50% A D A D D Db) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% D D D D D D

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% D D D D D D

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A


FEVI a) > 50% A A A A A Db) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% D D D D D I

b) > 30% 50% D D D D D Ic) 20% 30% A A A A A I

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% D D D D D I

b) > 30% 50% A A A A A Ic) 20% 30% A A A A A I




b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I




b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% D D I I I I

b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I706


Captulo 3Angina inestable

A. El paciente tiene sntomas a pesar de tratamiento mdico ptimo


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A


b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

3. Enfermedad de 2 vasos con afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% A A A A A D

b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

4. Enfermedad de 2 vasos sin afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% A A D A A I

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D

5. Enfermedad de 1 vaso (descendente anterior proximal)FEVI a) > 50% A A A A A I

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D


b) > 30% 50% A A I A A Ic) 20% 30% A A I A A I




FEVI a) > 50% I I I I I Ib) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I707




B. El paciente tiene sntomas con tratamiento mdico subptimo1. Enfermedad de tronco comn izquierdo

FEVI a) > 50% A I A A I Ab) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A


b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A


b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A A


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% A A D A A I


b) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I

C. Controlada con tratamiento mdico1. Enfermedad de tronco comn izquierdo



FEVI a) > 50% A D A A A Ab) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% D D D D D D

b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% D D D D D D

b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A


FEVI a) > 50% A A A A A Ab) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A D

0. b) Con prueba de esfuerzo negativaFEVI a) > 50% D D D D D I

b) > 30% 50% A A A A A Ic) 20% 30% A A A A A I

0. c) Con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyenteFEVI a) > 50% D D D D D I

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D708

P. LZARO ET AL. ESTNDARES PARA EL USO APROPIADO DE LA ANGIOPLASTIA CORONARIA

TRANSLUMINAL PERCUTNEA Y CIRUGA AORTOCORONARIA

Captulo 4Infarto agudo de miocardio

A. Shock cardiognico1. Enfermedad de tronco comn A I A A D A2. Enfermedad de 3 vasos A A A A A A3. Enfermedad de 2 vasos A A D A A D4. Enfermedad de 1 vaso A A I A A I

B. Infarto agudo de miocardio (primeras 24 h), con dolor continuo o con signos de isquemia persistente1. Enfermedad de tronco comn A I A A I A2. Enfermedad de 3 vasos A D A A A A3. Enfermedad de 2 vasos A A A A A D4. Enfermedad de 1 vaso A A D A A I




FEVI a) > 50% D D I D D Ib) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A D


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I




b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I




b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% D D I D D I709


Captulo 5Postinfarto de miocardio(das 2 al 28 desde el infarto, excluidas las primeras 24 h postinfarto)

A. Desarrollo de complicaciones mecnicas: rotura de msculo papilar,rotura de septo interventricular, rotura de pared libre ventricular

1. Cualquier tipo de anatoma y/o funcin ventricular A I A A I AB. Angina postinfarto a pesar de tratamiento mdico ptimo1. Enfermedad de tronco comn izquierdo



b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A


b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A


b) > 30% 50% A A D A A Dc) 20% 30% A A D A A D


b) > 30% 50% A A D A A Dc) 20% 30% A A D A A D


b) > 30% 50% A A I A A Ic) 20% 30% A A I A A I



C. Infarto agudo de miocardio (primeras 24 h), asintomtico1. Enfermedad de tronco comn A I A D I D2. Enfermedad de 3 vasos

FEVI a) > 50% I I I I I Ib) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I

3. Enfermedad de 2 vasos con afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% I I I I I I

b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I

5. Enfermedad de 1 vaso (descendente anterior proximal)FEVI a) > 50% I I I I I I

b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I

6. Enfermedad de 1 vaso (cualquiera que no sea descendente anterior proximal)FEVI a) > 50% I I I I I I

b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I710




C. Angina postinfarto con tratamiento mdico subptimo1. Enfermedad de tronco comn izquierdo


2. Enfermedad de 3 vasosFEVI a) > 50% A D A D D D

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A


b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% A A D A A Dc) 20% 30% A A D A A D


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I

D. Asintomtico, con prueba de esfuerzo positiva1. Enfermedad de tronco comn izquierdo


2. Enfermedad de 3 vasosFEVI a) > 50% A A A A A A

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A


b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A


b) > 30% 50% A A D A A Ic) 20% 30% A A D A A I


b) > 30% 50% A A D A A Dc) 20% 30% A A D A A D

6. Enfermedad de 1 vaso (cualquiera que no sea descendente anterior proximal)FEVI a) > 50 D D I D D I

b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I711

REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 51, NM. 9, SEPTIEMBRE 1998Riesgo quirrgico Riesgo quirrgicobajo/moderado alto


E. Asintomtico, con prueba de esfuerzo negativa1. Enfermedad de tronco comn izquierdo


2. Enfermedad de 3 vasosFEVI a) > 50% D I D D D D

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A

3. Enfermedad de 2 vasos con afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% D D D D D D

b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I

F. Asintomtico, con prueba de esfuerzo no realizada o no concluyente1. Enfermedad de tronco comn izquierdo


2. Enfermedad de 3 vasosFEVI a) > 50% D D D D D D

b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A

3. Enfermedad de 2 vasos con afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% D D D D D D

b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A


b) > 30% 50% D D I D D Ic) 20% 30% D D I D D I


b) > 30% 50% D D I D D Dc) 20% 30% D D I D D D


b) > 30% 50% I I I I I Ic) 20% 30% I I I I I I712




Parada cardaca con xito en la resucitacin REV ACTP CAC REV ACTP CACA. Con angina y/o prueba de esfuerzo positiva


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A


b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A


b) > 30% 50% A A A A A Ac) 20% 30% A A A A A A

4. Enfermedad de 2 vasos sin afectacin de la descendente anterior proximalFEVI a) > 50% A A D A A D

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D

5. Enfermedad de 1 vaso (descendente anterior proximal)FEVI a) > 50% A A A A A D

b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D


b) > 30% 50% A A I A A Ic) 20% 30% A A I A A I

B. Sin angina ni prueba de esfuerzo positiva


b) > 30% 50% A I A A I Ac) 20% 30% A I A A I A


b) > 30% 50% A D A A A Ac) 20% 30% A D A A A A


b) > 30% 50% A A A A A Dc) 20% 30% A A A A A D


b) > 30% 50% A A D A A Dc) 20% 30% A A D A A D


b) > 30% 50% A A D A A Dc) 20% 30% A A D A A D

6. Enfermedad de 1 vaso (cualquiera que no sea descendente anterior proximal)FEVI a) > 50 D D I D D I

b) > 30% 50% A A I A A Ic) 20% 30% A A I A A I713


Captulo 7 Cualquier riesgo quirrgicoACTP paliativa ACTP

A Angina estable crnica grave (clase III/IV) no controlada a pesar de tratamiento mdico ptimo1. Enfermedad de tronco comn izquierdo A2. Enfermedad de 3 vasos A3. Enfermedad de 2 vasos A4. Enfermedad de 1 vaso A

B. Angina estable crnica grave (clase III/IV) no controlada con tratamiento mdico subptimo1. Enfermedad de tronco comn izquierdo I2. Enfermedad de 3 vasos I3. Enfermedad de 2 vasos I4. Enfermedad de 1 vaso I

C. Angina estable crnica leve o moderada (clase I/II)1. Enfermedad de tronco comn izquierdo I2. Enfermedad de 3 vasos I3. Enfermedad de 2 vasos I4. Enfermedad de 1 vaso I

D. Angina inestable (no postinfarto) no controlada incluso con tratamiento mdico ptimo1. Enfermedad de tronco comn izquierdo A2. Enfermedad de 3 vasos A3. Enfermedad de 2 vasos A4. Enfermedad de 1 vaso A

E. Angina inestable controlada1. Enfermedad de tronco comn izquierdo I2. Enfermedad de 3 vasos I3. Enfermedad de 2 vasos I4. Enfermedad de 1 vaso I

F. Infarto agudo de miocardio en shock cardiognico1. Enfermedad de tronco comn izquierdo A2. Enfermedad de 3 vasos A3. Enfermedad de 2 vasos A4. Enfermedad de 1 vaso A

G. Infarto agudo de miocardio con sntomas o signos de isquemia persistente1. Enfermedad de tronco comn izquierdo A2. Enfermedad de 3 vasos A3. Enfermedad de 2 vasos A4. Enfermedad de 1 vaso A

H. Infarto agudo de miocardio (primeras 24 h), asintomtico1. Enfermedad de tronco comn izquierdo I2. Enfermedad de 3 vasos I3. Enfermedad de 2 vasos I4. Enfermedad de 1 vaso I

I. Postinfarto de miocardio (das 2-28): angina a pesar de tratamiento mdico ptimo1. Enfermedad de tronco comn izquierdo A2. Enfermedad de 3 vasos A3. Enfermedad de 2 vasos A4. Enfermedad de 1 vaso A

J. Postinfarto de miocardio (das 2-28): angina con tratamiento mdico subptimo1. Enfermedad de tronco comn izquierdo I2. Enfermedad de 3 vasos I3. Enfermedad de 2 vasos I4. Enfermedad de 1 vaso I714

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