AUDIT E PERCORSI DIAGNOSTICO-TERPEUTICO-ASSISTENZIALI

AUDIT E PERCORSI DIAGNOSTICO-TERPEUTICO-ASSISTENZIALI

Alberto Deales

Direzione Sanitaria Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) Marche

VIII WORKSHOP ITALIANO SULL’AUDIT CLINICO

Ferrara 13 Settembre 2013

Come organizzare cure sicure, efficaci ed efficienti?Come organizzare cure sicure, efficaci ed efficienti?

Optimal thingsOptimal things

Optimal doneOptimal done

Sub optimal thingsSub optimal things

Optimal doneOptimal done

Sub optimal thingsSub optimal things

Sub optimal doneSub optimal done

Optimal thingsOptimal things

Sub optimal doneSub optimal done

Optimal Sub optimal

Optimal

Sub optimal

What ?What ?

E.B.ME.B.M..

Who, Where, When ? Who, Where, When ?

Management Management

PATHWAYS

Da K. Vanhaect

Percorsi Assistenziali(definizione SiQuAS 2005)

Percorsi Assistenziali(definizione SiQuAS 2005)

Piani multidisciplinari e multiprofessionali, costruiti a

livello locale sulla base di raccomandazioni

riconosciute, per gestire pazienti con una specifica

condizione patologica, definendo la migliore sequenza

temporale e spaziale possibile delle attività

diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali da svolgere

al fine di raggiungere obiettivi di salute, definiti a priori,

con un’efficienza e un’efficacia ottimali.

Percorsi assistenziali: obiettivi(Position Paper SiQuAS 2005) Percorsi assistenziali: obiettivi(Position Paper SiQuAS 2005)

Lo scopo principale dei percorsi assistenziali consiste nel

migliorare i processi assistenziali, identificandone gli sprechi e

gli elementi di variabilità ingiustificata, garantendo nel

contempo la continuità assistenziale per meglio rispondere

alla complessità dei bisogni di salute.

La progettazione di percorsi assistenziali costituisce un elemento

essenziale per le organizzazioni sanitarie al fine di migliorarne

la pratica clinica, le prestazioni, la comunicazione tra i

professionisti e il lavoro di gruppo, garantendo un miglior

utilizzo delle risorse umane e materiali.

Definition of Care Pathway (*)Definition of Care Pathway (*)

The aim of a care pathway is to enhance the quality of care by

� improving patient outcomes

� promoting patient safety

� increasing patient satisfaction

� optimizing the use of resources

Care Patways are a methodology for the mutual decision making and organization of predictable care for a well-defined group of patients during a well-defined period

(*) Reference: European Pathway Association, 2006, www.E-P-A.org

Characteristics of Care Pathway (*)Characteristics of Care Pathway (*)

Defining characteristics of care pathways include:

� an explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practice, and patient expectations.

� the facilitation of the communication, coordination of roles, andsequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and their relatives.

� the documentation, monitoring, and evaluation of variances andoutcomes

� the identification of the appropriate resources.

(*) Reference: European Pathway Association, 2006, www.E-P-A.org

Diffusione dell’utilizzo dei percorsiDiffusione dell’utilizzo dei percorsi

Nel 2006 E-P-A ha condotto uno studio sulla diffusione dei profili(*) :

� differenti livelli di implementazione dei Profili in 23 nazioni: Australia, Austria, Belgio, Canada, Cina, Danimarca, Inghilterra, Estonia, Germania, India, Italia, Olanda, Nuova Zelanda, Arabia Saudita, Scozia, Singapore, Slovenia, Spagna, Svizzera, Emirati Arabi Uniti, USA, Galles.

� Sono utilizzati come strumento multidisciplinare per migliorare la qualità e l’efficienza di cure “evidence based”, per facilitare la comunicazione tra professionisti e per gestire e standardizzare cure orientate all’outcome.

(*) Vanhaecht et al., Journal of Integrated Care Pathways 2006

Problemi nell’uso dei PercorsiProblemi nell’uso dei Percorsi

Lo studio condotto nel 2006 ha evidenziato (*):

� La maggior parte dei gruppi usano ciascuno una propria metodologia

� I percorsi non sono sempre basati sulle Evidenze

� Mancanza di lavoro in team

� Mancato coinvolgimento dei pazienti

� Il Management non è sempre coinvolto

� Gli Indicatori di percorso non sono sempre usati

(*) Vanhaecht et al., Journal of Integrated Care Pathways 2006

Uso di differenti metodologieUso di differenti metodologie

Una review sullo sviluppo dei percorsi (9 studi inclusi) * ha evidenziato 9 metodi differenti con un incrocio di similitudini e di differenze

Typical phases and steps of pathways development

� Focus and recognition phase

� Assess and analyse phase

� Development phase

� Implementation phase

(*) Harkleroad, A., Schirf, D., Volpe, J., and Holm, M. B. : Critical Pathway Development: an Integrative Literature Review. Am.J.Occup.Ther. 2000;54(2):148-54.

Quale metodologia?Quale metodologia?

1. Identificazione della patologia

2. Costituzione del gruppo di lavoro

3. Revisione della letteratura

4. Analisi della pratica corrente e dei punti critici

5. Stesura provvisoria del percorso

6. Identificazione degli indicatori e definizione degli standard

7. Condivisione del percorso

8. Applicazione sperimentale del percorso e monitoraggio

9. Interventi correttivi, messa a regime del percorso e suo monitoraggio continuo

Percorsi assistenziali e ciclo di miglioramento continuo della qualità

Percorsi assistenziali e ciclo di miglioramento continuo della qualità

TEMPO

O

U

T

C

O

MEOrganizzazione del processo assistenziale

Implementazione del percorso

Implementazione del percorso

Da Vanhaecht, De Witte, Sermeus, 2007

Percorsi ed “evidenze”Percorsi ed “evidenze”

Nei percorsi troviamo(*):

� Mancanza di attività “evidence based”

� Presenza di attività che non sono “evidence based”

� Presenza di attività per le quali ci sonoevidenze contro

(*) Devriese et al., KCE Reports vol. 18 2005

Perchè ?Perchè ?

� Non ci sono sempre evidenze disponibili per ilpercorso

� Sono disponibili evidenze per il percorso ma il team non le conosce

� Le evidenze indicano “cosa” e “perchè” ma ilmanagement non assicura “chi”, “dove” e “quando”(Applicazione delle evidenze nella pratica quotidiana)

Mancanza di lavoro in teamMancanza di lavoro in team

Perchè il lavoro in Team è fondamentale nella costruzione e nell’implementazione dei percorsi?

� Più guide professionali al processo, no al “monopolio delle cure”

� Facilita l’identificazione delle aree di miglioramento

� Comprensione dei rispettivi ruoli e responsabilità

� Favorisce l’ “accountability”

� Rafforza la relazione tra I professionisti

Coinvolgimento del ManagementCoinvolgimento del Management

Il coinvolgimento del management è essenziale per l’implementazione dei percorsi

Il percorso rischia di diventare “il libro dei sogni” che non verrà mai implementato

I professionisti perdono la fiducia nei percorsi e la motivazione nel costruirli

Non sempre troviamo nei percorsi indicatori clinici e di qualità

L’obiettivo di un percorso è migliorare la qualità dellecure

L’uso di indicatori di qualità e di indicatori di outcome èessenziale nel monitoraggio dell’implementazione del percorso

L’ottimizzazione delle risorse utilizzate è uno degliaspetti della qualità delle cure.

Gli indicatori Gli indicatori

Monitoraggio dei Percorsi AssistenzialiMonitoraggio dei Percorsi Assistenziali

� Punto critico nell’implementazione e nella effettiva efficacia dei percorsi

� Il monitoraggio dei percorsi è focalizzato sull’analisi degli scostamenti

� Lo scostamento è un attività, un evento o un outcomeche si verificano sul paziente in modo differente da quanto pianificato all’interno del percorso

Monitoraggio dei Percorsi AssistenzialiMonitoraggio dei Percorsi Assistenziali

� L’analisi degli scostamenti permette di identificare le distanze tra la pratica effettiva e le attività e gli outcome previsti dal percorso

� Permette di identificare anche i pazienti che per la specificità dei bisogno sono fuori dal percorso

� Gli scostamenti possono essere evitabili o inevitabili e positivi o negativi

Alcuni esempiAlcuni esempi

� Scostamento evitabile (attività): ritardo nella esecuzione della TAC (> 6 ore nell’Ictus cerebrale)

� Scostamento inevitabile (outcome): reazione allergica ad un farmaco in un paziente con anamnesi precedente negativa

� Scostamento positivo (outcome): recupero del paziente e dimissione in tempi più brevi

� Scostamento negativo (outcome):comparsa di lesione da decubito

Percorsi Assistenziali e Audit Clinico: raccomandazioniPercorsi Assistenziali e Audit Clinico: raccomandazioni

1. Importanza di condurre bene l’Audit Clinico sui percorsi

2. Pianificazione di un Audit Clinico sui percorsi

3. Scegliere correttamente indicatori e standard di qualità per un Audit sui percorsi

4. Definire correttamente le modalità di raccolta dati per un Audit sui percorsi

5. Comunicazione dei risultati dell’Audit sui percorsi

Percorsi Assistenziali e Audit ClinicoPercorsi Assistenziali e Audit Clinico

� L’Audit Clinico sull’implementazione di un percorso assistenziale assicura al team clinico-assistenziale che il percorso si sta applicando come previsto e che sta raggiungendo gli obiettivi che sono stati definiti

�Se l'Audit Clinico sul percorso non è ben disegnato e ben condotto il percorso non viene ben monitorato e non èpossibile definire se otttiene i risultati previsti.

�Di conseguenza il team clinico-assistenziale può sprecare il proprio tempo è l'organizzazione sprecare risorse.

Pianificazione di un audit sui percorsi -1Pianificazione di un audit sui percorsi -1

� Definire la fase o le fasi del percorso oggetto dell’Audit clinico*

� Devono essere definiti i componenti del gruppo che condurrà l’Audit clinico includendo rappresentanti delle discipline e delle professioni e delle eventuali diverse organizzazioni coinvolte nel percorso, compresi ove possibile i pazienti

�*Ad esempio nel percorso del paziente affetto da Ictus possono essere individuate una fase preospedaliera, una fase acuta ospedaliera, una fase subacuta riabilitativa. L’audit può comprenderne una, due o tutte. In dipendenza della fase/fasi scelte va composto il gruppo che condurrà l’Audit.

Pianificazione di un audit sui percorsi – 2Pianificazione di un audit sui percorsi – 2

� In base al PDTA preso in esame l'Audit clinico può coinvolgere più reparti/servizi, strutture o anche Aziende.

� In questo caso il gruppo di lavoro deve condividere un approccio comune per quanto riguarda la riservatezza, lo scambio di dati e di informazioni tra le organizzazioni coinvolte.

Scegliere correttamente indicatori e standard di qualità per un audit sui percorsi

Scegliere correttamente indicatori e standard di qualità per un audit sui percorsi

� Devono essere definiti i criteri di qualità associati all’Audit Clinico sul percorso in oggetto (accessibilità, tempestività, appropriatezza, efficacia, efficienza, sicurezza) ed i relativi indicatorii

� Deve essere definita la percentuale di pazienti in cui ci aspettiamo di trovarli applicati nel percorso (standard)

� Devono essere definite le situazioni cliniche dei pazienti nel percorso a cui questi criteri non si applicano (variabilità buona)

Definire la modalità di raccolta datiDefinire la modalità di raccolta dati

�Quando disponibile utilizzare la “Scheda di Percorso”(raccolta prospettica)

�E’ possibile integrare con altri dati presenti nella documentazione clinica e infermieristica

�In mancanza di una “Scheda di percorso” le principali fonti da utilizzare sono la documentazione clinica ed infermieristica

�Quando l’Audit sul percorso interessa più setting assistenziali, servizi, strutture, Aziende definire bene gli interfacciamenti nella raccolta dei dati

Comunicazione dei risultati dell’auditComunicazione dei risultati dell’audit

E’ necessario decidere con il gruppo di lavoro come sarà condotta la comunicazione sull’Audit e quali regole adottare per condividere con tutti gli operatori impegnati in quel percorso le informazioni ottenute dall’Audit

Ad esempio:•Chi ha bisogno di sapere che si sta conducendo un’Audit sul percorso e con quale modalità informarli?•Chi partecipa alla revisione dei casi che si scostano dagli standards per valutarne o meno l’accettabilità?•Chi ha bisogno di conoscere i risultati dell’Audit sul percorso e con quale modalità informarli?

Risultati

� Revisione dei PDTA� Rivalutazione degli

standard regionali� Carta dei servizi

Audit e Benchmarking

� Misurazione delle performance aziendali

� Analisi dei risultati� Benchmarking

LG

RS

HTA

RCT

Linee Guida Regionali�Raccomandazioni �Indicatori�Standard

Gruppo di lavoro regionale

�Ricerca e valutazione della letteratura

�Consenso sulla selezione delle raccomandazioni

PDTA

• Sperimentazione PDTA• Misurazione esiti• Adeguamento agli standard

Gruppi di lavoro aziendali

• Adattamento delle raccomandazioni alla realtàaziendale

PDTA e audit clinico: l’esperienza delle Marche PDTA e audit clinico: l’esperienza delle Marche

Programma Regionale di Audit sui percorsi della Regione Marche

Programma Regionale di Audit sui percorsi della Regione Marche

�� Obiettivo: verificare lObiettivo: verificare l’’implementazione dei percorsi implementazione dei percorsi assistenziali nelle strutture della Regione Marche (STEMI, assistenziali nelle strutture della Regione Marche (STEMI, Ictus, Frattura di Femore)Ictus, Frattura di Femore)

�� Utilizza un set di indicatori di percorso finalizzato ad Utilizza un set di indicatori di percorso finalizzato ad analizzare gli scostamenti dalle attivitanalizzare gli scostamenti dalle attivitàà e dagli e dagli outcomeoutcomeprevisti dal percorsoprevisti dal percorso

�� Per ciascuna struttura, estrazione dal database SDO dei Per ciascuna struttura, estrazione dal database SDO dei pazienti dimessi consecutivamente nel periodo analizzato.pazienti dimessi consecutivamente nel periodo analizzato.

�� Dati raccolti mediante analisi retrospettiva della Dati raccolti mediante analisi retrospettiva della documentazione clinica ed infermieristica da due referenti documentazione clinica ed infermieristica da due referenti locali con llocali con l’’affiancamento di monitor dellaffiancamento di monitor dell’’ARS MarcheARS Marche

Programma regionale di Audit sul PDTA IctusProgramma regionale di Audit sul PDTA Ictus

Sperimentazione sulla fase intraospedaliera del Sperimentazione sulla fase intraospedaliera del percorso in 8 strutture pilota, 4 con percorso in 8 strutture pilota, 4 con S.UnitS.Unit e 4 con e 4 con S.TeamS.Team

Prima sperimentazione: novembre 2006 Prima sperimentazione: novembre 2006 -- gennaio gennaio 20072007, totale regionale pazienti inseriti nella , totale regionale pazienti inseriti nella sperimentazione: sperimentazione: 153153

�� Seconda sperimentazione settembreSeconda sperimentazione settembre--novembre 2007novembre 2007, , totale regionale pazienti inseriti nella sperimentazione: totale regionale pazienti inseriti nella sperimentazione: 158158

Indicatori di percorso (fase acuta iospedaliera) raggruppati in aree, ad esempio nell’Ictus cerebrale:

� Gestione in acuto del paziente

� Valutazione e recupero funzionale

� Appropriatezza Terapia farmacologica

� Prevenzione delle complicanze

� Approccio multidisciplinare

� Esiti intraospedalieri

Programma regionale di Audit sul PDTA IctusProgramma regionale di Audit sul PDTA Ictus

PERFORMANCE CENTRO B

0%

25%

50%

75%

100%arrivo con 118

NIHSS entro 24 h

TAC < 6 h

Barthel ingresso

Barthel anamnestica

Barthel dimissione

Rankin anamnestica

Rankin ingresso

Rankin dimissione

valutazione fisiatrica < 48 ore

riabilitazione

disfagia < 24 ore

prevenzione TVP

scala di Norton

materassi antidecubito

terapia antiaggregante < 48 h

dimissione con terapia antiaggregante

pz fibrillaz.atriale dimessi con terapia anticoag.

riunione del Team

team con paziente e/o caregiver.

2006 2007

GESTIONE PAZIENTE IN FASE ACUTA APPROCCIO

MULTIDISCIPLINARE

PREVENZIONE COMPLICANZE

APPROPRIATEZZZATERAPIA FARMACOLOGICA

VALUTAZIONE E RECUPERO FUNZIONALE

PERFORMANCE CENTRO E

0%

25%

50%

75%

100%arrivo con 118

NIHSS entro 24 h

TAC < 6 h

Barthel anamnestica

Barthel ingresso

Barthel dimissione

Rankin anamnestica

Rankin ingresso

Rankin dimissione

valutazione fisiatrica < 48 ore

riabilitazione

disfagia < 24 ore

prevenzione TVP

scala di Norton

materassi antidecubito

terapia antiaggregante < 48 h

dimissione con terapia antiaggregante

pz fibrillaz.atriale dimessi con terapia anticoag.

riunione del Team

team con paziente e/o caregiver.

2006 2007

GESTIONE PAZIENTE IN ACUTOAPPROCCIO

MULTIDISCIPLINARE

PREVENZIONE COMPLICANZE

TERAPIAFARMACOLOGICA

VALUTAZIONE E RECUPERO FUNZIONALE

Esiti intraospedalieriEsiti intraospedalieri

5% 1%0%

6%

4% 11% 0% 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

polmoniti durante il ricovero infezioni delle vie urinariedurante il ricovero

cadute durante il ricovero nuovi decubiti durante ilricovero

2006

2007

EVENTI AVVERSI

20062007

Azioni di miglioramento Ospedale EAzioni di miglioramento Ospedale E

Valutazione e Recupero Funzionale: accordo con UO di Riabilitazione per tempi max di visita e inizio trattamento entro 48 ore dal ricovero in Neurologia

Prevenzione delle complicanze: revisione dei protocolli con inserimento della tempistica di effettuazione

Approccio multidisciplinare: da gennaio riunioni di Team il martedì e il venerdì con documentazione scritta e programmazione partecipazione care-giver

Prospettive Prospettive

A livello nazionale: linea di progetto del PROQUAL sui PDTA

Estensione a tutte le strutture della Regione Marche del Programma Regionale di Audit sui PDTA per l’Ictus Cerebrale , la Frattura di Femore e l’infarto Miocardico Acuto

Costruzione di PDTA per patologie croniche (BPCO) ed integrazione con programmi di Audit (Progetto QUADRO)

Inserimento del di performance sui PDTA all’interno del nuovo sistema di accreditamento istituzionale regionale attualmente in fase di elaborazione

Riferimenti bibliograficiRiferimenti bibliografici

�MARY PEARCE: Guide to Carrying Out Clinical Audits on the Implementation of Care Pathways - HQIP

Healthcare Quality Improvement Partnership

�SIQuAS-VRQ: “Raccomandazioni sui Percorsi Assistenziali”.

�CEPPRAL (Coordination pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes) EPP MÉDICALE Dispositif National Méthodes 14 juin 2007

�ARES PIEMONTE: Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e profili integrati di cura nelle aziende sanitarie della Regione Piemonte 2007

“Una persona protesa alla propria

affermazione non consegue molto.

Il successo è il risultato di un gruppo

che avanza insieme per raggiungere

obiettivi comuni” (J. Maxwell)

“Non può esserci felicità se le

cose in cui crediamo sono

diverse da quelle che facciamo”

(F. Stark)

Grazie per l’attenzione