Atlas de Endoscopia Gastrointestinal - Mel Wilcox 2ed

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Edicin en espaol de la segunda edicin de la obra original en inglsAtlas of clinical gastrointestinal endoscopy

Copyright MMVII by Saunders, and imprint of Elsevier Inc.

TraduccinAna Zapatero Villar

Revisin cientficaFrancesc Balaguer PrunsMdico adjuntoServicio de Gastroenterologa Hospital Clnic i Provincial de Barcelona

2008 Elsevier Doyma, S.L.Infanta Mercedes, 90, 7.a planta - 28020 Madrid, Espaa

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principial beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.

ISBN edicin original: 978-1-4160-3173-4ISBN edicin espaola: 978-84-8086-327-8

Depsito Legal: NA. 3.346-2007Composicin y compaginacin: Fotoletra, S.A.Impreso en Espaa por Grficas Estella.

AdvertenciaLa medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El Editor

http://booksmedicos.blogspot.com

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DedicatoriasA mis padres, por proporcionarme oportunidades; a mis colegas, por su extraordinaria contribucin; a Basil I.

Hirschowitz, MD, por su inspiracin; a mis pacientes, por el privilegio de tratarlos; y lo ms importante de todo, a mi esposa, Kim, y mis hijos, Nicki y Mel, por ese bien tan valioso: el tiempo.

C. MEL WILCOX, MD

Este libro est dedicado a mi esposa, Luca, y mis hijos, Miguel, Javi e Ina, por su amor, paciencia y apoyo. Debo dar las gracias especialmente a mis padres, Calisto y Mara (que en paz descansen), a quienes debo lo que soy,

y a mi suegro, Antonio, que se sentira muy orgulloso de esta publicacin.

MIGUEL MUOZ-NAVAS, MD, PHD

A mi esposa, Rebecca Wong.

JOSEPH J.Y. SUNG, MD, PHD


A B C

Ya ha transcurrido ms de una dcada desde la publicacin de la primera edicin de esta obra. El objetivo de aqulla, al igual que el de sta, consiste en relacionar los hallazgos endoscpicos, tanto normales como patolgicos, con los datos radiogrficos e histopatolgicos correspondientes. Si bien las enfermedades gastrointestinales como tales apenas han cambiado, nuestro conocimiento de sus manifestaciones endoscpicas sigue creciendo, y nuestra capacidad para obtener imgenes endoscpicas de estas enfermedades ha aumentado en gran medida. Las tcnicas de vdeo siguen avanzando, gracias a lo cual las imgenes endoscpicas que obtenemos hoy en da proporcionan una claridad y resolucin considerables, y las nuevas tcnicas pticas permiten observar con mayor detalle las alteraciones; la endoscopia de alta resolucin y la de banda estrecha (narrow band) constituyen buenos ejemplos. En esta nueva edicin se subraya lo mucho que hemos progresado. Por ejemplo, si se observan las antiguas imgenes de una lcera cicatrizante de estmago (figura A), una ectasia vascular duodenal (figura B) y un sarcoma de Kaposi de colon (figura C) obtenidas mediante una cmara situada en la lente de visin del endoscopio de fibra ptica, y se comparan con las mismas lesiones incluidas en la presente edicin, resulta evidente la gran diferencia y el avance logrado al cabo de varios aos. En esta edicin he contado con la colaboracin de dos endoscopistas de gran experiencia, el Dr. Miguel Muoz-Navas de Pamplona y el Dr. Joseph Sung de Hong Kong. Con su ayuda hemos enriquecido el material grfico, ya que se ha actualizado el material antiguo, se han incorporado numerosas imgenes nuevas y se ha ampliado el apartado sobre colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Creo que esta segunda edicin ofrece un gran avance para todas aquellas personas interesadas en el conocimiento de las lesiones endoscpicas y sus signos radiolgicos e histolgicos. Disfruten de este men de hallazgos endoscpicos con sabor internacional.

C MEL WILCOX MD

Prefacio


Agradezco la inestimable ayuda de mis colegas anatomopatlogos de la Universidad de Alabama en Birmingham, entre los que se encuentran Audrey Lazenby, MD, Xiu Liu, MD, Laurentia Nodit, MD y Judy Pugh, MD. Tambin quiero dar las gracias a mis colegas radilogos. Los esfuerzos de nuestros compaeros y sus facultades para aportar imgenes destacadas y nicas no han pasado desapercibidos.

C. MEL WILCOX, MD

Me gustara agradecer a mis colegas de la Unidad de Endoscopia del Hospital Universitario de Navarra (Jos Carlos Subtil, MD, Cristina Carretero, MD, Ignacio Fernndez-Urien, MD, Maite Betes, MD, Susana de la Riva, MD y Ramn Angos, MD) su inestimable colaboracin y apoyo. Tambin me gustara expresar mi agradecimiento a los colegas y amigos espaoles que nos han proporcionado imgenes excelentes: Onofre Alarcn, MD; Bartolom Garca Prez, MD; Javier Jimnez Prez, MD; Pedro Redondo, MD; Alberto Toms, MD; Jos Luis Vzquez Iglesias, MD; Francisco Vida, MD y Jos Luis Zubieta, MD.

MIGUEL MUOZ NAVAS, MD, PhD

Mi ms sincera gratitud a mis colegas del Instituto de Enfermedades Digestivas que han contribuido a las imgenes de este proyecto: el Dr. James Lau, el Dr. Y. T. Lee, el Dr. Justin Wu y el Dr. Larry Lai. Tambin me gustara agradecer a Alan Fok y a Ashura Lam su ayuda en la digitalizacin de estas imgenes.

JOSEPH J. Y. SUNG, MD, PhD

Agradecimientos


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Captulo

1Bucofaringe e hipofaringe

INTRODUCCINLa bucofaringe es la entrada al tubo gastrointestinal proximal. A pesar de que los endoscopistas la visualizan a diario, la exploracin minuciosa no se realiza de forma rutinaria. Debido a la base creciente de pacientes inmunodeprimidos, la inspeccin de la bucofaringe, especialmente en pacientes con sntomas esofgicos, debera formar parte de cada exploracin. Las alteraciones bucofarngeas pueden indicar un trastorno esofgico subyacente en estos pacientes y las lesiones bucofarngeas pueden ser la primera manifestacin de un trastorno sistmico subyacente. La patologa maligna asintomtica tambin puede ser detectada. Debido a la apreciacin creciente de las manifestaciones extraesofgicas de la enfermedad por reujo gastroesofgico, la exploracin hipofarngea adquiere un papel incluso mayor. Por tanto, es esencial que todos los endoscopistas posean un conocimiento completo de la anatoma hipofarngea.

1

vula y paladar blando

Arco palatofarngeo Paladar duro

Arco palatogloso

Amgdala palatina

FIGURA 1.1 BucofaringeFaringe normal, tal y como se visualiza con un endoscopio, en la que se observan la unin del paladar duro y blando, la vula y la faringe posterior.


2 Atlas de endoscopia gastrointestinal

Epiglotis

Cuerdas vocales

Pliegue aritenoepigltico

Receso piriforme

FIGURA 1.2 HipofaringeAl introducir el endoscopio bajo visin directa, se observa la porcin inferior de la vula en la base de la lengua. Obsrvese que la imagen est invertida (imagen superior izquierda). A medida que el endoscopio se introduce en mayor medida, se distingue la porcin superior (imagen superior derecha). El desplazamiento anterior naliza al visualizar la epiglotis, cuya insercin se conoce como valculas (imagen inferior izquierda). Para penetrar en la hipofaringe, el endoscopio se desplaza en la zona posterior por detrs de la epiglotis (imagen inferior derecha). Las cuerdas vocales estn rodeadas por los pliegues aritenoepiglticos en la zona anterior. En esta posicin, los recesos o senos piriformes se encuentran en la parte lateral de los pliegues aritenoepiglticos. El cricofarngeo y la entrada al esfago se encuentran en la lnea media en la zona posterior.


Captulo 1 Bucofaringe e hipofaringe 3'

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FIGURA 1.3 En direccin al cricofarngeoEl endoscopio se introduce sobre la lengua y la vula (imagen superior izquierda). Una vez ha sobrepasado la vula, se observan la epiglotis y la hipofaringe al fondo. En este momento se observa una sonda nasogstrica (imagen superior derecha). Se visualizan los aritenoides con la sonda nasogstrica en la zona posterior en la lnea media (imagen inferior izquierda). Los aritenoides estn abiertos y se observan las cuerdas vocales. De nuevo, la sonda nasogstrica se sita en la zona posterior en la lnea media y se observa la localizacin del cricofarngeo (imagen inferior derecha).

FIGURA 1.4 Cuerdas vocalesLas cuerdas vocales y las estructuras circundantes normales se observan desde el aritenoides.



FIGURA 1.5 HipofaringeA. Aspecto normal de la hipofaringe tal y como se observa mediante endoscopia de alta denicin. B. Endoscopia de banda estrecha de la hipofaringe.

A B

FIGURA 1.6 Hipofaringe y tubo endotraquealObsrvese la anatoma de la hipofaringe en la que se ha practicado una intubacin endotraqueal.

A B

FIGURA 1.7 Trquea y carinaVista de la trquea (A) y de la carina (B) mediante endoscopia. Obsrvese la estructura anular de la trquea.


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Base de la lengua

Repliegue en la base de la epiglotis

Valculas

Seno piriforme

A

B

Valculas

Cricofarngeo

Hueso hioides

Epiglotis

Cuerda vocal

Esfago

FIGURA 1.8 Estudio baritado de la hipofaringe y el esfagoA. Vista anteroposterior en la que se observa la base de la lengua, las valculas, los senos piriformes y el repliegue en la base de la epiglotis. B. Vista lateral en la que se observan las valculas, la hipofaringe, el seno piriforme, el cricofarngeo con contraste en el esfago, y el hueso hioides.



A B

FIGURA 1.10 lcera aftosalcera supercial, bien delimitada, en el paladar duro. El paciente presentaba enfermedad inamatoria intestinal activa (v. g. 5.32 D).

FIGURA 1.9 Rodete palatinoA. Esta anomala seudotumoral de gran tamao en el paladar duro es una exageracin de una estructura normal, debida a una exostosis sea de la sutura palatina de la lnea media. B. Estructura nodular en el paladar duro distal.



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C D

FIGURA 1.11 Virus de la inmunodeciencia humana lcera aftosa asociadaA. Esta lcera de gran tamao se extiende desde la vula hasta el paladar blando. Estas lesiones son frecuentes en pacientes con sida y pueden presentarse en la mucosa lingual o bucal o en la hipofaringe. Es posible que lleguen a alcanzar un tamao grande y que simulen un proceso infeccioso o neoplsico. B. lcera profunda en la parte lateral de la lengua. Obsrvese al fondo una lcera de aspecto similar, bien delimitada, en el paladar duro. C. lcera lingual de base limpia, bien delimitada. D. Mltiples lceras en labio inferior. Este paciente con odinofagia intensa tambin presentaba una lcera esofgica idioptica de gran tamao.

FIGURA 1.12 Lengua vellosaA. Saburra amarillenta. B. Primer plano en el que se observa el aspecto velloso de la lengua. Este trastorno, de origen desconocido, se caracteriza por la hipertroa de las papilas liformes.

A B



A B C

FIGURA 1.13 Sndrome de Peutz-JeghersMltiples lesiones negras hiperpigmentadas en los labios (A), la mucosa bucal (B) y el paladar duro (C).

A

B C D

FIGURA 1.14 Sndrome de Osler-Weber-RenduMltiples ectasias de los labios y la lengua (A), la lengua (B), el paladar (C) y la hipofaringe (D).



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FIGURA 1.15 Estomatitis por virus del herpes simpleEntre las lesiones caractersticas de la estomatitis por virus del herpes simple se encuentran las lceras difusas de los labios (imgenes superior izquierda y derecha), la lengua (imagen superior derecha), el paladar duro y blando (imagen inferior izquierda) y la faringe posterior (imagen inferior derecha). Es posible que estas lesiones tambin se extiendan a la hipofaringe o la mucosa escamosa que rodea los labios o las fosas nasales.

A B

FIGURA 1.16 Estomatitis por virus del herpes simpleA. lcera supercial en el paladar duro asociada con varias lceras pequeas.B. La lcera se extiende a la epiglotis, hacia las cuerdas vocales y los pliegues aritenoepiglticos.



FIGURA 1.17 Estomatitis por virus del herpes simplelcera supercial en el labio inferior, la lengua y la cara que se extiende a las fosas nasales.

C

A

B

FIGURA 1.19 Candidiasis bucofarngeaA. Mltiples placas blanquecinas y amarillentas en el paladar duro y blando y la mucosa bucal. En este paciente, la lengua parece estar preservada. A veces las lesiones se identican en la hipofaringe al introducir el endoscopio bajo visin directa. B. Bucofaringe de aspecto normal en paciente con esofagitis candidisica (detalle). Este paciente no reciba tratamiento antimictico, lo que destaca el hecho de que es posible que no se presente candidiasis bucal en pacientes con candidiasis esofgica. C. Candidiasis bucofarngea de tipo eritematoso. Obsrvense las zonas eritematosas del paladar duro en las que se visualizan mnimas placas.

FIGURA 1.18 VaricelaNdulos y lcera supercial de la hipofaringe que afecta a la regin aritenoidea de la laringe. Obsrvese la friabilidad de la mucosa.



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FIGURA 1.20 MucormicosisPaladar duro y blando de aspecto necrtico en paciente inmunodeprimido. Tambin se observaba inamacin periorbitaria y facial pronunciadas.

A B

FIGURA 1.21 EpiglotitisA. Se visualiza una lcera en la porcin superior de la epiglotis que presenta un edema considerable. B. La porcin distal de la epiglotis y el aritenoides tambin presentan edema. Se realiz una endoscopia debido a la presencia de disfagia y ronquera. Tras el tratamiento antibitico todos los sntomas remitieron.

A B

FIGURA 1.22 EpiglotitisA. La epiglotis presenta un edema considerable con erosiones superciales. B. Los aritenoides tambin presentan edema con lesiones erosivas.



A B C

FIGURA 1.24 Ingestin custica Ulceracin difusa de los labios (A) y la hipofaringe (B) 24 h despus de la ingestin custica. Se intub al paciente. C. Edema difuso y lcera de hipofaringe 4 das despus.

FIGURA 1.23 Ingestin custicaEdema y hemorragia intensa en la hipofaringe. Las cuerdas vocales se observan al fondo. No existan lesiones en la faringe de este paciente tras la ingestin de cido actico. Posteriormente se observ lesin de la mucosa en el esfago y en el estmago (v. g. 2.142).



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A B

FIGURA 1.25 Lesin por radiacinEritema difuso de hipofaringe, epiglotis y pliegues aritenoepiglticos. Obsrvese la neovascularizacin importante y las ectasias puntuales, similares a las que aparecen en otras zonas del tubo digestivo tras radioterapia (A, B).

FIGURA 1.26 Quiste aritenoideoEstructura qustica con patrn vascular de revestimiento normal en hipofaringe.

FIGURA 1.27 CondilomaLesin pequea de aspecto verrugoso blanquecino en el paladar duro.



A

B C

FIGURA 1.29 Liquen planoLesiones blanquecinas de la mucosa bucal en placas (A, B, C).

FIGURA 1.28 Compresin extrnsecaLesin submucosa seudotumoral que produce compresin extrnseca de la hipofaringe izquierda.



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FIGURA 1.31 Sarcoma de KaposiA. Lesiones rojizas en placas en el paladar duro y blando.B. Lesiones de color prpura de aspecto verrugoso. C. Lesin de sarcoma de Kaposi en la parte superior de la epiglotis. Obsrvese el edema asociado con prdida de la vascularidad de la epiglotis.D. Lesiones cutneas caractersticas.

FIGURA 1.30 FibrosarcomaLesin pequea, seudotumoral, que ocupa el espacio proximal a las cuerdas vocales. Se observ que la lesin se desplazaba al respirar.



Figura 1.33 Carcinoma de clulas escamosasLesin submucosa, seudotumoral, que tiene su origen en el seno piriforme en el esfnter esofgico superior. Obsrvese la compresin sobre los pliegues aritenoepiglticos.

A

B1 B2

Figura 1.32 Carcinoma de clulas escamosasA. Lesin ulcerosa en seno piriforme derecho, asociada a edema y distorsin de los pliegues aritenoepiglticos. Se puede observar la sonda nasogstrica que se introduce en el esfago determinando los puntos de referencia normales. B. El aritenoides y los pliegues aritenoepiglticos estn distorsionados, con presencia de sangre fresca (B1). Se observa una lesin ulcerosa necrtica en el seno piriforme izquierdo (B2). A este paciente se le realiz una endoscopia debido a la presencia de disfagia, durante la cual adems se detect un carcinoma de clulas escamosas del esfago distal.


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FIGURA 1.36 Granuloma de cuerda vocalPequea lesin de aspecto benigno en la cuerda vocal izquierda verdadera, diagnstica de granuloma. No se observa epitelio de revestimiento sobre la lesin.

FIGURA 1.37 Reconstruccin hipofarngeaObsrvese el color de la mucosa y el pelo asociado. Este paciente haba sido sometido a ciruga hipofarngea con colgajo cutneo. sta era la zona del esfnter esofgico superior.

A B

FIGURA 1.34 MelanomaLesin submucosa, seudotumoral, proximal a los pliegues aritenoepiglticos (A, B).

A B

FIGURA 1.35 LeucemiaEdema y exudados difusos de epiglotis (A) e hipofaringe con erosin del pliegue aritenoepigltico izquierdo (B). Este paciente presentaba inltrados leucmicos a lo largo del tubo digestivo (v. gs. 2.61 y 5.167).



FIGURA 1.40 Pngo vulgarA. Eritema, exudados y cambios mucosos blanquecinos impor tantes de la hipofaringe que afectan al aritenoides.B. lce ra supercial del labio. (Imagen B por cor tesa de P. Redondo , MD, Pamplona, Espaa.)A B

A B

FIGURA 1.38 Faringot oma lat eral con colg ajoEn la faringe izquierda se observa material de sutura (A). En la zona ms distal, obsrvese la diferencia de color entre la faringe derecha e izquierda (B ). Se pract ic una extirpacin y se emple un colgajo antebraquial en este paciente de piel oscura.

FIGURA 1.39 Lesin de cuer da vocal con int ubacinLas cuerdas vocales presentan edema y la zona oscura representa la lesin . Obsrvense las hemorragias en llama que proceden de las cuerdas vocales, caractersticas del reujo de cido asociado con la intubacin .



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A B

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FIGURA 1.41 Pengoide vesicularA. Lesin erosiva en la unin del paladar duro y blando. B. La lesin erosiva se extiende a la hipofaringe derecha y afecta a la epiglotis. Lesiones vesiculares de manos (C) y pies (D). (Imgenes C y D por cortesa de P. Redondo, MD, Pamplona, Espaa.)


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Captulo

2Es fago

INTRODUCCIN

El esfago, un tubo muscular de 20-23 cm de longitud, es un conducto que va desde la bucofaringe al est mago. Comienza a la altura de la sexta v rtebra cervical y, aproximadamente, a 15-17 cm del endoscopio est ndar. Desde el punto de vista endoscpi co se caracteriza por un color blanquecino tpico de la mucosa escamosa. A lo largo del es fago se pueden ident i car las impresiones de la trquea y el arco a rt ico. Las alteraciones mediast nicas tambi n se pueden manifestar en el es fago. La uni n gastroesof gica (GE) se local iza a 38-40 cm de los incisivos y se reconoce con facil idad. La local izacin m s proximal de la uni n indica la presencia de una hernia de hiato o esfago de Barret t. L as alteraciones esof gicas m s frecuentes observadas por los endoscopistas se relacionan con la enfermedad por re ujo y sus compl icaciones, las neoplasias primarias y las infecciones oportunistas.

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FIGURA 2 .1 Esf nter eso fgico superiorSe observa la contracci n del msculo cricofarngeo. El es fago proximal se encuentra al fondo.

FIGURA 2 .2 E s fago m ed ioLa mucosa esofgica es de color blanco perla y presenta un patrn vascular no.



FIGURA 2.3 Patrn vascular en la unin gastroesofgicaExisten mltiples vasos sanguneos de disposicin lineal, proximales a la unin gastroesofgica.

FIGURA 2.4 Unin gastroesofgicaLa mucosa escamosa y los vasos sanguneos terminan bruscamente con un margen bien delimitado. La mucosa anaranjada del estmago se sita frente a la mucosa esofgica.

FIGURA 2.5 Unin gastroesofgica con apertura del esfnter esofgico inferiorDelimitacin normal entre la mucosa escamosa blanquecina y la mucosa gstrica de color rosceo-anaranjado.

FIGURA 2.6 Vista en retroversin de la unin gastroesofgicaLa retroversin permite visualizar la delimitacin de la unin gastroesofgica, en la que se puede observar que la mucosa escamosa rodea el endoscopio.


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FIGURA 2.7 Esofagrama de barioA. El esofagrama de bario permite observar el contorno esofgico y el dimetro de la luz. La mucosa esofgica se observa proximal a la columna de bario. Las paredes esofgicas son lisas y simtricas. Se observan burbujas de aire en la columna proximal de bario. Se puede observar cmo el esfago penetra en el estmago en la burbuja gstrica de aire.B. Debido al colapso esofgico, los pliegues esofgicos son nos y lisos.

FIGURA 2.8 Epitelio escamoso estrati cado normalSe observan los canales vasculares en el epitelio. Se visualizan porciones del epitelio basal.

FIGURA 2.9 Impresin traquealImpresin traqueal en el esfago proximal.



A

B

C

FIGURA 2.10 Impresin articaA. Muesca en el esfago medio producida por la aorta ectsica. La muesca es lisa y unilateral. B. El dimetro normal de la mucosa esofgica se ha reducido por la compresin extrnseca; la mucosa de revestimiento es normal. C. Debido a la sstole, la luz esofgica se ha comprimido an ms.

A B

FIGURA 2.11 Impresin articaA. Compresin extrnseca en la zona posterior del esfago medio. Se observan erosiones en la lesin. B. La aorta ectsica comprime el esfago repleto de contraste en la zona posterior.



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A B C

FIGURA 2.12 Contracciones esofgicas terciariasA. Contracciones terciarias mltiples observadas en un paciente que presenta disfagia. B. Contracciones terciarias que tambin se observan durante la endoscopia. C. Contracciones simultneas durante la manometra esofgica.

FIGURA 2.13 Esfago felinoContracciones simultneas mltiples del msculo liso que dan lugar a este aspecto anular.

A B

FIGURA 2.14 Enfermedad por re ujo gastroesofgicoA. Aspecto caracterstico de esofagitis erosiva, con franjas eritematosas y lcera central que se originan en la unin gastroesofgica. Entre las lesiones, el epitelio escamoso es normal. B. Debido al colapso de la luz, se observa que las lceras se encuentran principalmente en la super cie de los pliegues esofgicos normales.



A B C

D1 D2 E1

E2 F G

FIGURA 2.15 Enfermedad por re ujo gastroesofgicoA. Erosin lineal simple en esfago distal.B. Erosiones eritematosas en la unin GE. Obsrvese el esfnter patuloso.C. Franjas de exudado en esfago distal.D. 1. Exudado en la unin GE que es casi con uyente.2. En la zona ms proximal, el exudado presenta una migracin lineal tpica de la enfermedad por re ujo gastroesofgico.E. 1. lcera circunferencial en la unin GE por encima de un esfnter patuloso.2. En la zona ms proximal, la mucosa adquiere el aspecto de mltiples islas escamosas bien delimitadas debido al edema con erosin de la mucosa circundante.F. lcera circunferencial con hemorragia fresca y estenosis luminal por encima de la unin GE patulosa.G. Unin GE patulosa por encima de una hernia de hiato asociada con cicatrices mltiples debidas a enfermedad previa. Obsrvense las erosiones lineales.



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A B

FIGURA 2.16 Enfermedad por re ujo gastroesofgicoA. Las lceras lineales pasan a ser circunferenciales y profundas. La unin GE patulosa se observa al fondo y se visualiza la porcin proximal de la hernia de hiato. B. Enfermedad grave con lcera circunferencial, exudado y prdida del patrn mucoso normal. La anomala difusa se extiende en la zona proximal a partir de la unin GE de aspecto normal.

A1 A2

B1 B2 B3

FIGURA 2.17 Esofagitis grave asociada con obstruccin pilricaA. 1. Tincin de bilis gstrica en esfago distal.2. Tras la aspiracin, los ndulos y las lceras difusas son evidentes.B. 1. Bilis presente en esfago distal asociada con erosiones.2. Estmago repleto de bilis por obstruccin pilrica.3. Tras la aspiracin de la bilis, la esofagitis erosiva grave es evidente.



A B C

FIGURA 2.18 Enfermedad hemorrgica por re ujo gastroesofgico A. Sangrado arterial en esfago distal. B. Sonda trmica aplicada al rea hemorrgica. Obsrvese la esofagitis erosiva circunferencial. C. Hemostasia con persistencia de huella de coagulacin.

FIGURA 2.19 Lnea Z irregularUnin escamocolumnar asociada a hernia de hiato.



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A B C

D

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FIGURA 2.20 Esfago de BarrettA. Aspecto tpico de mucosa de Barrett que se origina en la unin GE. B. Lengeta de mucosa de Barrett con pequea isla escamosa. C. Dos lengetas de mucosa de Barrett que se extienden a partir de la unin GE. D. Mucosa escamosa normal (izquierda) con epitelio gstrico. Clulas caliciformes presentes en el epitelio gstrico que indican metaplasia intestinal. E. Las clulas caliciformes se destacan mediante tincin azul alciano. Las grandes vacuolas presentan color azul prpura.



BA

C1 C2

FIGURA 2.21 Esfago de Barrett con isla escamosaA. Segmento largo de Barrett con isla de mucosa escamosa. B. Segmento de Barrett entre mucosa escamosa. La mucosa de Barrett presenta displasia. C. 1, 2. La muestra postoperatoria corresponde a un segmento largo de mucosa de Barrett.



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D E F

G

FIGURA 2.22 Esfago de Barrett de segmento cortoA. Lengeta corta de mucosa de Barrett en la unin GE. B. Esfago de Barrett de segmento corto que se extiende proximal a la unin GE. Obsrvense las dos pequeas placas de Barrett asociadas. C. Placa pequea de mucosa de Barrett cuyo aspecto es diferente de la unin GE. D. Esfago de Barrett de segmento corto circunferencial con placa asociada. E. Zonas de esfago de Barrett de segmento corto por encima de una hernia de hiato. F. Esfago de Barrett de segmento corto observado mediante endoscopia de alta de nicin. G. Endoscopia de banda estrecha (narrow band imaging) que tambin permite observar un esfago de Barrett de segmento corto.



A B

C1 C2

FIGURA 2.23 lcera de BarrettA. lcera de mrgenes prominentes en esfago distal. B. La lcera se hace circunferencial en la zona distal y presenta una base negruzca que indica necrosis. La unin GE se observa al fondo. C. Esofagitis ulcerosa con tejido de granulacin (C2) y epitelio gstrico; las clulas caliciformes espordicas indican metaplasia de Barrett de tipo intestinal (C1).

A B C

FIGURA 2.24 lcera de BarrettA. Extensin proximal de segmento largo de Barrett hasta el esfago medio. B. lcera alargada en esfago medio sobre un fondo de mucosa de Barrett. C. La lcera se extiende hacia la unin GE pero sin afectarla. Obsrvese la mucosa de Barrett circundante.



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A B C

D E F

FIGURA 2.25 Mucosa de Barrett con displasia de grado alto reseccin mucosa endoscpicaA. `rea nodular bien delimitada en esfago distal. B. Se inyecta solucin salina diluida y adrenalina bajo la lesin. C. Se coloca una capucha transparente sobre el endoscopio y se sita sobre la lesin para la extirpacin. D. Tras la reseccin mucosa endoscpica, se produce un defecto mucoso. E. El lser de argn se emplea para extirpar cualquier zona de mucosa circundante sospechosa que no se haya extrado con la muestra extirpada. F. Displasia de grado alto en esfago de Barrett.

FIGURA 2.26 Estenosis asociada a la enfermedad por re ujo gastroesofgicoEstenosis constrictiva de esfago distal asociada a lcera proximal. Obsrvese la acumulacin de comprimidos en la estenosis.


A

B

Normal Fibrtico

FIGURA 2.27 Enfermedad por re ujo gastroesofgico grave resueltaA. La mucosa esofgica presenta un engrosamiento con prdida de patrn vascular debido a la brosis. An se observa una parte de la mucosa normal. B. La vista en retroversin de la hernia de hiato muestra signos de lceras previas, con cuatro depresiones reepitelializadas bien delimitadas.

A B

FIGURA 2.28 Esofagitis candidisica leveA. Se observan placas blanquecinas mltiples dispersas en el esfago distal. B. Placas lineales con uyentes en esfago medio. La mucosa circundante es normal.



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A

B

E F

C D

FIGURA 2.29 Esofagitis candidisicaA. Irregularidad difusa de la pared con mltiples imgenes lacunares. Estas alteraciones se deben a que el bario se intercala entre las placas candidisicas con uyentes. En la mayora de los casos estas irregularidades no corresponden a lceras. B. Placas amarillentas con uyentes, sobreelevadas, de aspecto tpico. La placa amarillenta adquiere un patrn lineal en algunas zonas, con mucosa normal entre las lesiones. C. Esofagitis candidisica grave con placa amarillenta circunferencial con uyente e invasin de la luz esofgica. D. Si la placa candidisica se elimina por completo, la mucosa subyacente parece relativamente intacta. La prdida del epitelio de super cie se observa en algunas zonas con hemorragia asociada debida al traumatismo endoscpico. No se observan lceras francas. E. Grosor completo del epitelio escamoso recubierto de placa candidisica. La placa se adhiere al epitelio de super cie. Esta placa est compuesta por clulas epiteliales escamosas maduras, seudohifas fngicas y hongos levaduriformes. La cndida no se extiende a las capas profundas del epitelio. F. Tincin metenamina-plata de Gomori (GMS) de la placa candidisica en la que se observan micelios fngicos rami cados, entre los que se encuentran seudohifas e hifas verdaderas, caractersticas de Candida albicans.


BA

D EC

F2F1

Tejido escamoso

Tejido escamoso

Ulceracin difusa

FIGURA 2.30 Esofagitis por virus del herpes simpleA. Esofagitis por virus del herpes simple que se mani esta mediante mltiples placas blanquecinas. Eritema difuso que rodea a la placa y corresponde a lceras super ciales. Las islas de mucosa esofgica de aspecto normal siguen estando presentes.B. lceras super ciales difusas en la totalidad del esfago con dos zonas de tejido escamoso de aspecto normal.C. Exudado con uyente en esfago distal.D. Lesiones vesiculares en esfago medio.E. Lesiones seudovolcnicas en esfago medio.F. 1. Lesiones exudativas de gran tamao en placas que con uyen en la zona ms distal (F2).



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HG

FIGURA 2.31 Esofagitis por varicelaNodularidad difusa y exudados esofgicos localizados con hemorragia fresca.

FIGURA 2.30 Esofagitis por virus del herpes simple (cont.)G. Infeccin esofgica por virus del herpes simple que da lugar a inclusiones multinucleadas caractersticas en las clulas epiteliales escamosas.H. Con rmacin de virus del herpes simple mediante hibridacin de ADN in situ. Las inclusiones vricas intranucleares se tien de color marrn.



A

B

D

C

lcera

FIGURA 2.32 Esofagitis por citomegalovirusA. Tres lceras de esfago. Dos de las lesiones se encuentran en paredes opuestas. No se observa extravasacin de bario a las estructuras contiguas ni al mediastino. La mucosa circundante es normal, lo que hace que las lceras presenten un aspecto bien delimitado. B. lceras mltiples de gran tamao. La lcera de la izquierda corresponde a la lcera profunda que se observa en los esofagramas. La lcera distal no se visualiza a este nivel. Las lceras estn bien delimitadas y presentan un aspecto en sacabocados. La mucosa esofgica circundante es normal. C. Inclusiones vricas mltiples en clulas endoteliales y clulas de la estroma en la base de la lcera. Las inclusiones de citomegalovirus consisten de forma caracterstica en clulas grandes con inclusiones intranucleares en ojo de bho e inclusiones citoplsmicas eosin las granulares. En el tubo gastrointestinal a menudo estn presentes inclusiones vricas atpicas, algunas de las cuales se observan aqu. Las clulas con inclusiones atpicas pueden parecer difuminadas o su aspecto puede ser similar a clulas ganglionares. D. La inmunohistoqumica con rma el efecto vrico citoptico del citomegalovirus.



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A

C2

B C1

E2 E3 E4

D E1

FIGURA 2.33 Esofagitis por citomegalovirusA. lcera lineal alargada.B. lceras mltiples, de gran tamao, bien delimitadas, en el esfago medio.C. 1. Exudado difuso en el esfago medio con zonas de depresin.2. El esfago distal presenta un engrosamiento importante.D. lcera circunferencial que afecta al esfago distal.E. 1. lcera de esfago medio con estenosis luminal leve.2. Tras el tratamiento se ha producido una estenosis.3. Se ha practicado una dilatacin con baln.4. La estenosis se ha rasgado de forma que ahora se observa la submucosa. No se ha producido perforacin.


A B

C D

FIGURA 2.34 Esofagitis por citomegalovirus con estenosisA. lcera irregular de gran tamao en la unin GE. Parece que existe un efecto de masa proximal a la unin GE. B. Engrosamiento importante del esfago distal. C. lcera circunferencial en esfago distal que se extiende hacia el estmago en la zona anterior y forma un escaln. El tejido gstrico presenta edema. D. Tras el tratamiento, el paciente refera disfagia. Ahora se observa una estenosis circunferencial con lcera activa persistente.



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FIGURA 2.35 Cicatriz de lcera curadaCicatriz de gran tamao en esfago medio que corresponde a la curacin de una lcera extensa. Obsrvese el color blanquecino caracterstico.

A B

FIGURA 2.36 Esofagitis tuberculosa con fstulalcera en esfago medio que corresponde a una fstula de mediastino y que se observa bien en el esofagrama de bario.

FIGURA 2.37 Ascaris lumbricoidesAscride de gran tamao en esfago medio. (Por cortesa de F. Vida, MD, y A. Toms, MD, Manresa, Espaa.)



FIGURA 2.38 Esofagitis eosin laA. Las lesiones anulares mltiples en el esfago medio son caractersticas. B. Las biopsias muestran numerosos eosin los en el epitelio escamoso.

A B C

FIGURA 2.39 Esofagitis necrosante agudaExudados negros difusos que cubren el esfago (A, B). C. Obsrvese que las alteraciones desaparecen en la unin GE.

A B



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A B C

D

FIGURA 2.40 Pn go vulgarA. Hemorragia submucosa en esfago medio. B. Las pinzas de biopsia se utilizan para sujetar la mucosa de revestimiento, lo que muestra que sta se puede desprender. C, D. Afectacin esofgica ms extensa con esfacelacin de una porcin grande de mucosa. Se visualiza la pelcula na de mucosa desprendida.

FIGURA 2.41 Pn go paraneoplsicoEdema difuso y hemorragia subepitelial.


B1 B2

B3 B4

A

Carcinoma

Burbujas de aire

FIGURA 2.42 Carcinoma precoz de clulas escamosasA. `rea focal nodular. Tambin se pueden observar burbujas de aire en el esfago recubierto de bario.B. Lesin de aspecto verrugoso en el centro de una zona de eritema bien delimitada (B1, B2). Tras el lavado de la lesin, se observa que no est ja a la pared (B3). Se observa un borde distal de eritema (B4). La biopsia de la mucosa eritematosa mostr la presencia de un carcinoma.



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FIGURA 2.43 Cncer de esfago de clulas escamosas con hemorragia recienteLesin ulcerosa elevada del esfago medio, cubierta por un cogulo sanguneo que indica hemorragia reciente (A, B).

A B

Seno piriforme

Labio proximal del tumor

A

FIGURA 2.44 Carcinoma de clulas escamosasA. En la vista anteroposterior se observa una lesin segmentaria alargada con mucosa nodular y estenosis luminal.



Trquea

Masa de tejido blando

Carcinoma

B

Incisura yugular del esternn

Trquea

Manubrio

Adenopata

Cabeza de la clavcula

Luz

Tumor

C

FIGURA 2.44 Carcinoma de clulas escamosas (cont.)B. La masa de tejido blando en la zona anterior produce un efecto masa con borramiento traqueal posterior. C. Lesin tumoral del esfago cervical a la altura del manubrio. La luz esofgica est gravemente afectada. Se observa adenopata.



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D E

F3 F4

F1 F2

FIGURA 2.44 Carcinoma de clulas escamosas (cont.)D. Labio proximal del tumor. Se observa una gua. E. lcera semicircunferencial. F. Aspecto de la lesin tras la dilatacin (F1). Una lcera de mrgenes irregulares en el esfago distal tambin corresponda a un carcinoma de clulas escamosas (F2-F4). La lesin se detect tras la dilatacin de la estenosis. Podra tratarse de un segundo carcinoma primario, que es poco frecuente, o de una lesin metastsica.



A B

C

FIGURA 2.45 Carcinoma de clulas escamosasA. El cncer tiene aspecto de volcn, con un rea central de necrosis rodeada de mucosa escamosa de aspecto normal. B. La muestra quirrgica permite observar una masa que protruye a partir de la mucosa escamosa de aspecto normal. C. Carcinoma de clulas escamosas bien diferenciado.


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E

Trquea

Esfago dilatadoDefecto de replecin que corresponde al carcinoma

A

B

FIGURA 2.46 Carcinoma de clulas escamosasA. Lesin irregular seudotumoral que produce obstruccin parcial de grado alto de la luz esofgica. Se observa dilatacin del esfago proximal y una masa intraluminal nodular redondeada en la columna de bario, que corresponde a la extensin tumoral luminal proximal. Se observa una estructura redondeada en la porcin proximal del carcinoma que indica la presencia de un comprimido. Obsrvese la diferencia de calibre del esfago proximal y distal. B. El esfago est dilatado con restos de bario. Tambin se observa un defecto de replecin en la columna de bario. Las paredes posterior y posterolateral izquierda de la trquea estn deformadas por la lesin. Se observa adenopata en la zona anterior. C. Estenosis luminal esofgica, cuyo contorno se observa en la columna de bario, con lesin tumoral circundante. D. La porcin proximal del tumor es semicircunferencial y presenta un aspecto carnoso. El tumor alberga un comprimido en su interior. E. La muestra de reseccin permite observar la voluminosidad del tumor y la afectacin luminal.

C D



A

B

FIGURA 2.47 Carcinoma de clulas escamosasA. Lesin ulcerosa de esfago medio con mrgenes prominentes. B. La ultrasonografa endoscpica (USE) con rma el tamao del tumor y los ganglios linfticos adyacentes.



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A

FIGURA 2.48 Carcinoma de clulas escamosas con fstula traqueoesofgicaA. Estenosis nodular irregular con escaln proximal y comunicacin stulosa con el bronquio lobular inferior derecho. Otras reas de aspecto stuloso corresponden a vas dentro de la masa tumoral. B. Esfago dilatado con mltiples placas blanquecinas, caractersticas de la esofagitis candidisica. La esofagitis candidisica, por lo general, se produce en zonas de estasis debida a la obstruccin. La porcin proximal del tumor es evidente debido a la presencia de ndulos en el borde semicircunferencial. Se observa estenosis luminal distal (imagen superior izquierda). Se visualizan dos luces en la zona distal a la porcin proximal del tumor (imagen superior derecha). A la izquierda se observa la luz esofgica con carcinoma circunferencial; la luz de la derecha corresponde a la fstula grande. La fstula presenta un aspecto ulceroso (imagen inferior izquierda). Se observa el tumor ulceroso circunferencial en el esfago distal (imagen inferior derecha).

B



A3 A4

A1 A2

Masa tumoral Acumulacin de bario

Estmago

B

C

FIGURA 2.49 Carcinoma de clulas escamosasA. Lesin seudotumoral elevada con lcera central (A1, A2). Se observa un ndulo submucoso adyacente al tumor. Existen varios ndulos submucosos distales al tumor (A3, A4). B. Lesin tumoral en el cardias. La acumulacin bien delimitada de bario se puede observar en la zona media de la lesin. C. Vista en retroversin del fundus gstrico que permite observar una lesin tumoral del gran tamao con una lcera central. La lesin tiene el aspecto de una lesin extrnseca que se ha ulcerado en la zona central. La biopsia de la lesin permite observar el carcinoma de clulas escamosas.



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A

C D

B1 B2

B3 B4

FIGURA 2.50 Carcinoma de clulas escamosasEstenosis irregular alargada caracterstica de neoplasia. La porcin proximal del tumor presenta un escaln y est dilatada. B. La lesin en forma de escaln es evidente (B1). El centro del tumor presenta aspecto necrtico (B2). La porcin media del tumor pasa a ser circunferencial y friable, con estenosis luminal importante (B3, B4). C. Se coloca la endoprtesis metlica de Gianturco en el interior del cncer y se recupera la permeabilidad luminal. Se puede observar cmo el tumor crece en la malla de la endoprtesis. D. La endoprtesis se encuentra en una posicin adecuada a travs de la masa tumoral. Se puede observar cmo el bario describe el contorno de la malla metlica de la endoprtesis.



A B

FIGURA 2.51 Endoprtesis esofgica cubierta de poliuretanoA. Se observa la porcin proximal de la endoprtesis. B. La cubierta de poliuretano de la endoprtesis metlica evita el crecimiento interno del tumor. Se observan los rebordes metlicos bajo el poliuretano.



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A B C

D E F

G IH

FIGURA 2.52 Endoprtesis en el cncer de clulas escamosasA. Lesin mediastnica de gran tamao con afectacin luminal. B. Afectacin luminal del esfago medio con extensin tumoral mediastnica. C. La lcera se extiende al mediastino. D. Se ha introducido una gua metlica hasta el estmago a travs del tumor, y el margen ms proximal del tumor se seala con una echa. E. La endoprtesis se introduce mediante uoroscopia por la unin GE y se despliega. Obsrvese la abertura proximal de la endoprtesis y las marcas distales con las fl echas. F. La endoprtesis se ha desplegado completamente. G. El endoscopio se introduce a travs de la endoprtesis hasta la altura de la fstula comprobando el despliegue correcto. H. Apariencia de la endoprtesis tras el despliegue. I. Extremo proximal de la prtesis.


A

C

B

D

E

FIGURA 2.53 AdenocarcinomaA. Estenosis irregular en la unin gastroesfgica. En la porcin proximal de la estenosis se observa una lesin tumoral en la columna de bario. El esfago proximal est dilatado. Se puede observar cmo la lesin proximal se extiende hacia el interior del fundus gstrico. B. El bario residual describe el contorno de una lesin seudotumoral irregular. C. La lesin seudotumoral circunferencial se encuentra junto al hgado y afecta al fundus gstrico. La luz presenta un estrechamiento considerable. D. El tumor proximal se muestra como una lesin seudotumoral, nodular, redondeada. Parece que parte del tumor presenta una mucosa escamosa normal de revestimiento. E. La vista en retroversin del estmago proximal permite observar lceras semicircunferenciales con una lesin tumoral, tpicas del adenocarcinoma de la unin GE.



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F G

FIGURA 2.53 Adenocarcinoma (cont.)F. El epitelio escamoso de revestimiento est comprimido por un tumor poco diferenciado que ocupa la submucosa. G. La tincin de mucicarmina es til a la hora de identi car adenocarcinomas productores de mucina.

A C

B

FIGURA 2.54 Adenocarcinoma con extensin submucosa proximalA. Esfago dilatado con estenosis ulcerosa corta en la unin GE. La mucosa esofgica distal es irregular. El estmago proximal parece afectado, con una lesin seudotumoral ulcerada. B. Ndulos del esfago distal con reas necrticas de revestimiento debidas a la extensin submucosa proximal del adenocarcinoma en la unin GE. Tambin se observan placas candidisicas debido a la obstruccin distal, con estasis secundaria. C. Vista en retroversin del cardias que permite observar un tumor ulcerado semicircunferencial.



A B C

FIGURA 2.55 Adenocarcinoma asociado a esfago de BarrettA. `rea focal nodular en el margen proximal de una hernia de hiato en la zona de la mucosa de Barrett. B. `rea focal nodular en la extensin proximal de un segmento largo de esfago de Barrett. C. Estenosis circunferencial del esfago distal. Obsrvese que el tumor afecta a la mucosa de Barrett.

A

D

B C

FIGURA 2.56 Adenocarcinoma asociado a esfago de BarrettA. Extensin proximal de segmento largo de esfago de Barrett. Obsrvese la lesin al fondo. B. Lesin ulcerada elevada. C. Ecografa endoscpica en la que se observa la lesin tumoral que invade la adventicia. D. Aspiracin con aguja na de ganglio linftico celaco que con rma enfermedad metastsica.


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G

A

B C

D E

F

FIGURA 2.57 Adenocarcinoma asociado a esfago de BarrettA. Estenosis esofgica distal. B. Engrosamiento circunferencial del esfago distal. C. lcera semicircunferencial en el punto de estenosis luminal en el esfago distal. D. La zona de obstruccin neoplsica ahora est abierta tras la dilatacin. E. Obsrvese la extensin distal del tumor y la mucosa de Barrett al fondo. F. La ecografa endoscpica muestra la invasin de la capa muscular y la adventicia (estadio T3). G. La tomografa por emisin de positrones (PET) permite observar el tumor.


E

A B

C D

FIGURA 2.58 Adenocarcinoma asociado a esfago de BarrettA. Lesin tumoral nodular en la unin GE en el contexto de esfago de Barrett. B. La ecografa endoscpica con rma un tumor T3 que afecta a la capa muscular. C. Muestra de reseccin quirrgica. D. Adenocarcinoma mediante tincin de H-E. E. Obsrvese la invasin tumoral de la submucosa.

FIGURA 2.59 Linfoma no hodgkinianoLesin ulcerosa en donut, bien delimitada, en el esfago proximal.



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A B C

D

E

F

FIGURA 2.60 Trastorno linfoproliferativo postrasplanteA. Esofagitis distal con una gran lesin ulcerosa necrtica. B. Primer plano en el que se observa el exudado difuso. C. Tras el lavado, se visualiza una lesin ulcerosa grande. Obsrvese la estenosis luminal en la zona distal. D. En el tubo digestivo superior se visualiza la gran lcera proximal a la unin GE con estenosis distal. E. La tomografa computarizada (TC) muestra la extensin de la lesin en la unin GE. F. La tincin de H-E muestra in ltrados linfocitarios.



HG

FIGURA 2.60 Trastorno linfoproliferativo postrasplante (cont.)G. La inmunohistoqumica para CD20 es positiva, lo cual indica la presencia de una poblacin de linfocitos B. H. La tincin para el virus de Epstein-Barr es positiva, lo cual es tpico del trastorno linfoproliferativo postrasplante.

C2

A B

C1

FIGURA 2.61 LeucemiaA, B. Esofagitis difusa con lcera focal.C1, C2. La submucosa presenta in ltrados linfocitarios. (V. tambin gs. 1.35, 5.116 y 5.167.)



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BA

FIGURA 2.62 Carcinoma de clulas pequeasA. Lesin abultada ulcerosa en el esfago distal. B. El primer plano muestra la lesin excavada semicircunferencial.

C

A B

FIGURA 2.63 Sarcoma de KaposiA. Mltiples placas rojizas y planas a lo largo del esfago. B. La estroma con clulas fusiformes caractersticas y los canales vasculares en seudohendidura que ocupan la submucosa forman una lesin en forma de placa. C. Lesin nodular lisa que protruye hacia la luz esofgica.



D

A B

C3 C4

C1 C2

FIGURA 2.64 Tumor de la estroma gastrointestinal (GIST, del ingls gastrointestinal stromal tumor)A. Lesin tumoral grande con obstruccin de la luz esofgica. B. Lesin tumoral grande en esfago medio con zonas hipodensas que indica la presencia de necrosis tumoral o residuos en el esfago. Se observa la estenosis de la luz esofgica. C. Tumor polipoide en el esfago distal. Se visualiza una lcera en el tumor (C1). La luz esofgica distal est obstruida por la compresin extrnseca (C2). Se observa una lcera en la zona de la compresin extrnseca (C3). La vista en retroversin del estmago proximal con rma la lesin tumoral (C4). D. La muestra de la reseccin permite observar la gran lesin polipoide necrtica.



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D

A B1 B2

C

FIGURA 2.65 Tumor de clulas granularesA. Ndulo amarillento submucoso pequeo. Esta paciente presenta esofagitis por re ujo asociada. B1, B2. Lesin submucosa elevada con decoloracin amarillenta en la super cie mucosa. C. El material rosceo amorfo rellena estas clulas grandes, tpicas de los tumores de clulas granulares. D. Muestra postoperatoria que permite observar una lesin de clulas granulares gigantes. Obsrvese el aspecto amarillento del tumor.



C4

A

B

C1 C2

C3

FIGURA 2.66 LeiomiomaA. Gran lesin seudotumoral en la submucosa del esfago medio.B. Ecografa endoscpica en que se observa que la lesin surge de la muscularis propria.C. 1. Lesin submucosa en el esfago proximal.2. Ecografa endoscpica mediante una sonda que muestra que la lesin se origina en la capa muscular, lo cual es diagnstico de leiomioma.3. Se emplea una capucha transparente sobre el endoscopio para la reseccin mucosa endoscpica.4. Apariencia del defecto de la mucosa tras la reseccin de la mucosa endoscpica.



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BA

FIGURA 2.67 Plipo brovascularA. Lesin submucosa en esfago medio. La lesin se ha extendido a la unin GE, donde se aprecia en retroversin la naturaleza polipoide de las lesiones (B) (Por cortesa de B. Garca-Prez, MD, Cartagena, Espaa).

FIGURA 2.68 Cncer de estmago metastsicoNdulos submucosos mltiples en el esfago distal en paciente con carcinoma de estmago en anillo de sello.

BA

FIGURA 2.69 Hipertensin portal precozA. Los vasos de la unin GE estn dilatados y son tortuosos. B. A medida que la hipertensin portal evoluciona, las varices se hacen ms evidentes. La unin GE est bien delimitada y parece que las venas se originan en ella. Las venas no se observan en la mucosa gstrica.



FIGURA 2.70 Varices esofgicas en el esofagrama de barioImgenes lacunares tubulares en el esfago distal.

BA1 A2

FIGURA 2.71 Varices proximalesPequeas venas serpiginosas en el esfago proximal. Obsrvese el esfago distal normal (A2). Este paciente presentaba el sndrome de la vena cava superior con varices considerables en cuello y trax superior (B).



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BA

FIGURA 2.72 Varices esofgicas proximalesA. Dilatacin venosa en el esfago proximal. Los pequeos vasos subepiteliales tambin estn dilatados y ectsicos. B. Al insu ar en mayor medida, las venas esofgicas se aplanan, pero no completamente.

CA B

FIGURA 2.73 Signos rojosEntre los estigmas de hemorragia de alto riesgo en las varices se encuentran las manchas en ballena (A, B) y los puntos hematoqusticos o manchas rojo cereza (C).

FIGURA 2.74 Variz sangrante en la unin gastroesofgicaSangrado activo de esta variz en la unin GE.



CB

FIGURA 2.75 Variz esofgica sangranteA. Sangrado activo de variz esofgica. B. La inyeccin de esclerosante produce la formacin de un habn, lo que indica una inyeccin submucosa en lugar de intravaricosa. C. Si la escleroterapia contina, la hemorragia cesa y aparece un tetn blanquecino en el punto de sangrado.

A

VarizSangrado activo



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C2

A B C1

FIGURA 2.76 lcera asociada a escleroterapiaA. Las dos zonas azuladas corresponden a varices esofgicas planas. Una zona presenta una placa amarillenta que corresponde a una lcera debida a la escleroterapia previa.B. lceras irregulares grandes en el esfago distal. Se observa mucosa de aspecto normal entre las lceras. Al curarse, las zonas normales presentan aspecto polipoide por el socavamiento de las lceras. C. 1. lcera solitaria profunda con punto de sangrado central. 2. Este paciente presentaba derrame pleural derecho importante como complicacin de la escleroterapia.


A3 A4

A1 A2

B

FIGURA 2.77 Escleroterapia varicosaA. Varices con signos rojos en el esfago distal (A1). La aguja de escleroterapia se introduce en la luz (A2) y se dirige hacia una variz. Posteriormente, la aguja se introduce en la variz y se inyecta el esclerosante (A3). Se observa una pequea cantidad de rezumado tras la inyeccin, marcando el sitio de sta (A4).B. Tras la escleroterapia, parece que la variz presenta un color azul oscuro.

FIGURA 2.78 Escleroterapia varicosaTras la escleroterapia se observa una decoloracin azulada profunda que permite observar el contorno de la variz esclerosada. Este cambio de color probablemente representa una trombosis varicosa o la estasis sangunea. Se observa que una pequea cantidad de sangre emerge del punto de inyeccin.

FIGURA 2.79 Ligadura de varices esofgicasVista de una variz esofgica a travs del dispositivo de ligadura. La variz aparece redondeada y la ligadura la rodea. Se observan dos varices que no han sido sometidas a ligadura en la pared contralateral.



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A B C

D

FIGURA 2.80 Ligadura de varices esofgicasA. El tetn blanquecino sobre la pared corresponde a un cogulo de brina en la zona de sangrado reciente. B. El dispositivo de ligadura se coloca proximal a la variz. La variz se aspira dentro del dispositivo de ligadura (C) y la banda se despliega (D). Se han ligado mltiples varices. Obsrvese el color isqumico de una variz tras la ligadura (E).

CA B

FIGURA 2.81 Ligadura reciente A. Las zonas con ligaduras han desaparecido de forma espontnea y han quedado lceras junto a las ligaduras persistentes. B. lcera ms extensa en la unin GE en la zona en que se coloc la ligadura. C. lcera distal a la unin GE en la zona en que se coloc la ligadura.

FIGURA 2.82 lcera posligadura con sangrado recientelcera grande en esfago distal con dos cogulos planos en el punto de sangrado de una lcera asociada a la ligadura.


FIGURA 2.83 Cicatriz posligaduraZona estrellada blanquecina en esfago distal que representa una zona de ligadura previa.

BA

FIGURA 2.84 Prolapso gstrico que induce desgarro de Mallory-WeissA. Al experimentar arcadas, se puede observar cmo el prolapso de la mucosa gstrica procede de la unin GE. B. Tras la retraccin del estmago, se observan dos zonas de hemorragia subepitelial con un pequeo desgarro en la unin GE.

C

B

FIGURA 2.85 Lesin gstrica asociada a las arcadasA. La emesis repetida hace que se produzca hemorragia subepitelial gstrica. La mucosa hemorrgica prolapsada imita a lesiones tumorales poco frecuentes. Tambin se observa un pequeo desgarro de Mallory-Weiss en la curvatura menor del esfago distal. B. Debido a la retraccin del estmago, la zona hemorrgica est bien delimitada y se acentan las reas gstricas. C. Hemorragia subepitelial difusa de mucosa gstrica normal.

A

Desgarro de Mallory-Weiss

Prolapso gstrico



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FIGURA 2.86 Desgarro de Mallory-WeissDesgarro en la unin GE que se extiende proximalmente sin afectacin de la mucosa gstrica. La base de la lesin es hemorrgica por el sangrado reciente. La localizacin ms frecuente de un desgarro de Mallory-Weiss es la parte de la curvatura menor de la unin GE.

BA

FIGURA 2.87 Desgarro esofagogstrico de Mallory-WeissDesgarro lineal alargado que afecta a las mucosas esofgica y gstrica. La zona circundante es nodular y la base del desgarro es hemorrgica. A. Desgarro lineal a lo largo de la curvatura menor en el esfago distal con mrgenes prominentes. B. El desgarro se extiende en una pequea hernia de hiato.

CA B

FIGURA 2.88 Desgarro de Mallory-Weiss con cogulo de brinaA. Pequeo desgarro en la unin GE. B. El desgarro se extiende a lo largo de la curvatura menor hacia el cardias. Obsrvese el cogulo adherido. C. Primer plano en el que se observa cmo el cogulo de brina rezuma de forma activa.


FIGURA 2.89 Desgarros mltiples de Mallory-WeissDos desgarros grandes y profundos afectan al esfago y el estmago y estn cubiertos por cogulos de sangre. Se observa una zona de rezumado activo. Un desgarro menor afecta nicamente a la mucosa escamosa.

BA

FIGURA 2.90 Desgarros de Mallory-Weiss y hematoma esofgicoA. Hematomas mltiples proximales a la curvatura menor de la unin GE. B. El desgarro se extiende hacia el cardias a lo largo de la curvatura menor. Es posible observar un vaso.

FIGURA 2.91 Desgarro sangrante de Mallory-WeissVista en retroversin en la que se observa un desgarro irregular y sangre que sale de uno de los mrgenes.

Cogulo sanguneo

Cogulo sanguneo

Desgarro esofgicoRezumado sanguneo

Desgarro esofagogstrico

Desgarro esofagogstrico

Cogulo sanguneo

Unin escamosocolumnar



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CA B

FIGURA 2.92 Desgarro de Mallory-Weiss tratamiento con sonda trmicaA. Cogulo de sangre fresca y rezumado activo en la unin GE. B. La sonda de termocoagulacin se emplea para lavar el cogulo que presenta sangrado activo. C. La sonda trmica se aplica a la zona, lo cual da lugar a escaras y hemostasia.

FIGURA 2.93 Cicatrizacin de desgarro de Mallory-WeissVista en retroversin que muestra exudado super cial con hemorragia subepitelial circundante, caracterstica de la cicatrizacin de un desgarro de Mallory-Weiss.


A3 A4

A1 A2

FIGURA 2.94 Desgarro esofgicoA. El margen proximal de la lesin est cubierto por un cogulo sanguneo (A1). La lesin es lineal de base hemorrgica (A2) y se observa una zona de sangrado activo (A3). La lesin no se extiende a la unin GE (A4). B. Se inyectan adrenalina y morruato sdico en la lesin para lograr la hemostasia. Tras la inyeccin aparece una zona bien delimitada, de color azulado, debida a la isquemia (B1). Obsrvese que la base del desgarro ahora es lisa (B2).

B2

B1Isquemia

Desgarro



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C3 C4

C1 C2

FIGURA 2.94 Desgarro esofgico (cont.)C. Cuatro das despus, la mucosa esofgica parece anormal. El desgarro se observa claramente. La biopsia de la mucosa permite observar in amacin aguda intensa, probablemente debida a isquemia secundaria a la terapia de inyeccin.

BA

FIGURA 2.95 Desgarro esofgicoA. Gran desgarro que se extiende proximalmente desde la unin GE. B. La lesin es super cial, con mrgenes bien delimitados.



CB

FIGURA 2.96 Red esofgicaA. Vista lateral en la que se observa una estenosis corta con formacin de un fondo de saco de mucosa en la parte media de la estenosis. Se observa una contraccin esofgica en la zona proximal. Existen dos redes, y la red distal se observa bien. Entre ambas se encuentra el esfago normal. La red distal se caracteriza por el estrechamiento simtrico y circunferencial de mucosa de aspecto normal. B. La red se observa inmediatamente distal al esfnter esofgico superior. C. Tras la dilatacin, se observa un desgarro.

A

Red

Contraccin

Red



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CA B

FIGURA 2.97 Red esofgica en el sndrome de Plummer-VinsonA. Vista anteroposterior en la que se observa la afectacin del dimetro luminal. B. La proyeccin lateral muestra una red gruesa inmediatamente distal al cricofarngeo. C. Estenosis constrictiva con esofagitis candidisica debida a la estasis.

B CA

FIGURA 2.98 Estenosis esofgica proximalA. Estenosis constrictiva anular en esfago proximal. B. Se introduce una gua de Savary a travs de la estenosis. C. Desgarro de la estenosis tras la dilatacin.



A B

FIGURA 2.99 Anillos esofgicosA. Anillos mltiples en esfago medio. B. Endoscpicamente los anillos presentan aspecto semilunar.

CA B

FIGURA 2.100 Enfermedad crnica de injerto contra huspedA. Anillo en esfago medio. B. Al introducir el endoscopio a travs de la zona, la mucosa se despega. C. Mltiples anillos con textura gruesa.



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B

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FIGURA 2.101 Anillo de Schatzki A. Estenosis lisa circunferencial, proximal a hernia de hiato. B. Primer plano que permite observar la hernia de hiato con pliegues gstricos que se irradian hacia la estenosis. C. Comprimido de 12,5 mm retardado a la altura de la estenosis.


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Captulo

7Vas hepatobiliaresy pncreas

INTRODUCCINLa tecnologa videoendoscpica ha simplifi cado la mecnica de la colangiopancreato-grafa retrgrada endoscpica (CPRE). La identifi cacin de los puntos de referencia como la entrada al estmago, la incisura angular y el ploro, adems de la papila como tal, actualmente es ms sencilla. El perfeccionamiento de la ptica tambin puede ayudar a identifi car anomalas leves en la papila debidas a enfermedades infl amatorias o neoplasias. A diferencia de la endoscopia en otros rganos, en los que la accin se observa en la pantalla, la CPRE identifi ca principalmente anomalas en las estructuras ductales mediante radiografa. Debido a los avances continuos en la tecnologa de endoscopios de menor tamao (endoscopios madre-hija), la identifi cacin endoscpica de la enfermedad intraductal puede generalizarse. La posibilidad de observar el pro-cedimiento en un monitor ser especialmente ventajosa durante un caso teraputico en el que todo el personal puede visualizarlo de forma directa. No cabe duda de que este trabajo en equipo logra que el xito y la inocuidad sean mayores.

427

FIGURA 7.1 Puntos de referenciaVista caracterstica de la parte media y distal del estmago mediante un duodenoscopio con la punta hacia abajo y el paciente en decbito prono. La curvatura menor est en la parte superior (posterior) y la curvatura menor en la parte inferior (anterior) (imagen superior izquierda). Al introducir el duodenoscopio en el antro, la incisura angular se encuentra directamente encima y el ploro se observa en la posicin horaria de las seis al fondo (imagen superior derecha). Para introducir el endoscopio en el duodeno, el ploro debe encontrarse en la posicin horaria de las seis (imagen inferior izquierda). Al llegar al bulbo duodenal, el endoscopio se desva a la derecha, avanza y despus se retira, lo que revela la posicin normal de la papila mayor. En este paciente, la papila no se puede visualizar directamente, pero es posible determinar su posicin normal por la presencia del pliegue longitudinal que conduce en la zona proximal a la papila, adems de por la presencia de bilis. La papila se encuentra asentada en un saliente (imagen inferior derecha).


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AAcalasia, 90-2 carcinoma de clulas escamosas, 93 desgarro posdilatacin, 92 inyeccin de toxina botulnica, 92Acantosis glucgena, 102Adenocarcinoma cecal, 362 perforado, 363 ulceroso, 363 de colon ascendente, 361 sigmoide, 359-60 de vlvula ileocecal, 364 duodenal, 263 esofgico, 56-7 asociado a esfago de Barrett, 58-60 gstrico, 179-84 colocacin de prtesis intestinal, 186 tras anastomosis Billroth II, 184 originado en un adenoma velloso, 362 rectal, 358, 409-10Adenoma ampular, 456-8 en el sndrome de poliposis adenomatosa familiar, 460 anorrectal prolapso 405-6 velloso, 406 de colon plano, 334-5 tubular, 335-6 tubulovelloso, 337-9 duodenal, 259-61 reseccin mucosa endoscpica, 260 velloso, 261 gstrico, 174-5 velloso, 339-40AINE colitis, 381 estenosis clica, 381 gastropata, 138 lcera gstrica, 148 ileocecal, 380Alopecia, 170Amgdala palatina, 1Amiloide, 220Ampolla clculo ampular, 441 oculta, 428 posicin en un divertculo, 433-4 tabique intraampular, 431Ampulectoma, 458-9

483

Anastomosis Billroth I, 200 Billroth II, 200-1 y adenocarcinoma gstrico, 184 colnica terminolateral, 386 terminoterminal, 386 Roux-en-Y, lcera sangrante, 293Anemia perniciosa, 128ngulo del colon esplnico, 303 heptico, 304Anillo antral, 199 de la mucosa antral, 197-8 de Schatzki, 83-4Anillos esofgicos, 82Anisakiasis, 134Anorrecto, 395-426 sarcoma de Kaposi, 413 tumor carcinoide, 407-8 de estroma gastrointestinal, 413Antiinflamatorios no esteroideos. Vase AINEApndice, eversin, 308Apendicitis, 388Arco palatofarngeo, 1 palatogloso, 1reas gstricas, 119, 122 Helicobacter pylori, 123, 126Ascaris lumbricoides, 41, 274, 467Aspecto en saco de uvas, 162Atrofia gstrica, 127

BBarotraumatismo clico, 380 gstrico, 220Bucofaringe, 1Bulbo duodenal, 223-4 vescula biliar, 291

CClculos ampulares, 441 biliares, 291, 446 en bulbo duodenal, 291 papila mayor bulbosa, 446 conducto biliar, 439, 441, 445

ndice alfabtico

12345
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Atlas de Endoscopia Gastrointestinal - Mel Wilcox 2ed

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