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Aspiration-thrombectomie des abords de dilayses
thrombosésClément Marcelin, MD ; Y Le Bras, MD, F. Petitpierre, MD ; N. Grenier, MD
PHD
Service d’imagerie diagnostique et thérapeutique de l'adulte, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France.
Le 8 juin 2018
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Unité de dialyse/ Néphrologuesdialyse / suivi
Radiologues interventionnelsAngioplastie/déthrombose
Chirurgiens vasculairesAVF/AVG
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HISTOIRE DES DETHROMBOSES DE FISTULE DE DIALYSE
• 1966 (Brescia et al): creation AVF
Prise en charge des tromboses de fistule de dialyse:
• 1/ Création de nouvelle fistule
• 2/ Chirurgie (Fogarty balloon)
• 3/ Thrombectomie endovasculaire: Fibrinolysis, Mechanical (PTD),manual (Syringe aspiration: Turmel-Rodrigues et al, 2000)
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INTRODUCTION
• L'accès à la dialyse est fondamental pour l'insuffisance rénale chronique rénale (1).
• Les anses de dialyse (AVG) sont une solution pour l'accès vasculaire chez les patients dont les fistules artério-veineuses autologues (AVF) ont échoué (2).
• Les AVG restent imparfaits avec des taux de perméabilité plus faible et de multiples, avec une survie cumulative médiane d’environ 2 ans (3).
• Le retard du traitement de la thrombose peut entraîner une perte d'accès et un placement de cathéter temporaire inutile (4).
(1) Saran et al, 2015(2) Ong , 2013
(3) Lee, 2013(4) Sadaghianloo, 2014
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• Plusieurs dispositifs sont utilisés: thrombectomie mécanique percutanée, l'aspiration, le thrombolytique pharmacologique (5-8). Le dispositif Indigo a été développé pour la thrombectomie sur l’AVC(9) et récemment développé pour l'ischémie des membres aigus (10).
• Les procédure de déthrombose sont des procédures longues (11), l’objectif, grâce à ce système, est une réduction du temps de la procédure, avec une perte de sang faible.
(5) Bent, 2011(6) Heye, 2007(7) Goo, 2013(8) Turmel-Rodrigues , 2005
(9) Mocco, 2016(10) Oklu, 2015(11) Rocek ,2000
INTRODUCTION
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• Le système d’aspiration PENUMBRA a été développé pour la thrombectomie cérébrale (6, 7), puis le système Indigo a été utiliséen périphérie: ischémie aigue des membres inférieurs (8, 9), embolie pulmonaire, et thromboses viscérales(10).
SYSTEME PENUMBRA
8- Oklu et al9- Yamada et al
6- Papanagiotou et al7- Son et al
10- Bisdas et al
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OBJECTIF
Analyser rétrospectivement l’efficacité technique et clinique des aspiration-thrombectomies des thromboses d’AVG avec le système d’aspiration Indigo.
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Matériel & Méthodes
35 patients présentant une thrombose aigue de leur fistule de dialyse (FAV ou anse) ont été prospectivement inclus àBordeaux, Lugano et Preston.De Juin 2016 a avril 2017, 35 patients d'âge moyen de 61.8 ans (33-81).
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PROCEDURE
• Toutes les procédures ont été réalisées sous anesthésie locale ( 1% lidocaine), +/- sous sedation (midazolam et fentanyl).
• Heparine IV 30UI/kg.• 2 accès antérograde et rétrograde ont été
utilisés, avec des introducteurs 8-French.
• L’aspiration avec Indigo Penumbra CAT 8 (Inc, Alameda, California) était d’abord utilisée de facon antegrade.
• Angioplastie de la sténose réalisée avec un ballon (Extreme ou Saber Cordis, Freeont, CA USA).
• Enfin l’aspiration rétrograde jusqu’ l’anastomose était réalisée
Lai et al
8 Fr
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2 introducteurs 8 French
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TUBE
POMPE
SWITCH OFF
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PROCEDURE
• Un stent était inséré en cas de persistance de la sténose après angioplastie avec le ballon.
• Fogarty était utilisée en cas de persistance de caillots sur l’anastomose.
• Trerotola était utilisé en cas de persistance de caillots après l’aspiration.
• Les introducteurs était retirés après un point en bourse.
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RESULTATS
• Le traitement était réalisé dans les 48 heures suivant la thrombose.
• Une angioplastie était réalisée dans tout les cas.
• Des stents étaient utilisés dans 2 cas (5.7% 2/35), pour une re-sténose immédiate après angioplastie.
• Fogarty a été utilisé à cause de persistance de caillots sur l’anastomose artérioveineuse (5.7%), avec succès.
• Arrow-Trerotola, a été utilisé à cause de persistance de caillots dans 2 cas (2.8%), sans succès
• 1 complication: perforation, traitée chirurgicalement.
• Durée de la procédure: 38.1 minutes (20-120).
• Perte moyenne de sang: 122.5ml (50-300).
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• Efficacité technique 97.1% (34/35).
• Succès clinique 91% (32/35).
• Perméabilité primaire à 6mois, perméabilité assistée et perméabilitésecondaire : 71%, 80% and 88.5%.
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Tableau. Analyse des facteurs de risque de thrombose d’AVG ou d’AVF
P, OR
Perméabilité primaire 6 mois Sexe Antécédent d’angioplastie Antécédent des tent Hypertension Diabete Trouble de la coagulation Anticoagulant Antiagrégant
35% p=1, OR: 1.7 [0.1359 ; 28.9942] p=1, OR:1.6 [0.1359 ; 28.9942] p=1, OR: 1.1 [0.0583 ; 17.545] p=1, OR: 0.55 [0.0311 ; 7.7179] p=1, OR:1.18 [0.0836 ; 21.108] p=0.5 p=0.5, OR: 3.187 [0.1272 ; 234.9369] p=0.3, OR: 0.3 [0.0051 ; 5.6561]
* : p était significatift <0.005
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EXAMPLE 1 Homme de 71ans qui présente une thrombose de fistule
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Recanalisation d’une anse avec le cathéter Indigo dans la veine céphalique
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Caillot
18
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• Homme de 62 ans qui présente une thrombose aigue d’une fistule brachiocéphalique droite.
EXAMPLE 2
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DISCUSSION
• Plusieurs systèmes de déthrombose existent. La fibrinolyse systémique (33 à 80% d’efficacité) (38,39). La thrombectomie mécanique: Trerotola ™ (Arrow ) efficace jusqu’à 90% (22). Angiojet ™ (21) (Boston) efficace entre 56.1% et 61.6% 86.2% a 12 mois. La thrombo-aspiration manuelle efficace entre 76 et 93% (26,40,41).
• Fogarty est complémentaire en cas de caillots sur l’anastomose arterio-veineuse
Fogarty Arterial Embolectomy Catheter (Edwards Laboratories, Santa Ana, CA, USA). Arrow Trerotola, PTD
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COMPLICATION
• On rapporte une complication à type de
perforation traitée chirurgicalement (27,42,43).
• On ne rapporte pas de migration de caillots dans les artères pulmonaires (0-7% ou dans les artères des mains.
• Pas d’hémolyse, ni de limite de temps (au contraire d’ AngioJet™).
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CONCLUSION
• L’aspiration percutanée des AVG à l’aide du système Indigo, est rapide et efficace.
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MERCI