Aspectos Translacionais do Transtorno de Pânico · do Transtorno de Pânico Antonio Egidio Nardi...
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Aspectos Translacionais do
Transtorno de Pânico
Antonio Egidio Nardi Faculdade de Medicina – Instituto de Psiquiatria
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Antiguidade
Pan
Ágora
Merivale P. Pan the Goat-God.
Harvard Univ Press, 1969 Plato. Timaeus. Plato Complete Works. Hackett, 1997.
Platão (428-348aC)
Timaeus - “útero vagante”
Século XIX
Da Costa JM. On the irritable heart: a clinical study of a form of functional
cardiac disorder and its consequences. Am J Med Science 61:17, 1871.
Berrios G & Porter R. A History of Clinical Psychiatry. Athlone, 1995.
René Laennec, 1816
Síndrome do Coração Irritável
Jacob Mendes da Costa
(1833-1900)
Teoria da Evolução
The Origin of Species (1859)
“Endless forms most beautiful and most
wonderful have been, and are being evolved”
Darwin C., pp 124-125, 1859
The Expression of the Emotions
in Man and Animals (1872)
“Fear is a vital evolutionary legacy that leads
an organism to avoid threat, and has obvious
survival value”.
Darwin C., pp 307-309, 1872
Angstneurose
Neurastenia (George Beard, 1869) vs Angstneurose – 1895 “Obsessions and Phobias; their psychological mechanisms and their aetiology”. p 136
Agorafobia - 1932 – “Angústia e Vida Pulsional”
Sigmund Freud (1856-1939)
Teoria do Condicionamento
Alterações fisiológicas
Temperamento herdado e aprendizado
Estados de ansiedade e ambiente
Teoria do reforço
Eysenck H. J Med Science, 1955
Ivan Pavlov (1849-1936)
Ansiedade Patológica
Limitações ao cotidiano
Sofrimento fisico e psíquico
Prejuízo ao individuo
Cronicidade
American Psychiatric Association, 1980, 2000.
Transtorno de Pânico 1o ataque de pânico espontâneo
Ansiedade antecipatória
Ataques de pânico recorrentes
Espontâneos e situacionais
Com sintomas limitados - 40%
Noturnos- 70%
Sintomas com gravidade crescente ± 5 a 20 min
Curso crônico - Períodos assintomáticos
Agorafobia qualidade de vida Isaac Marks – Fears, Phobias, and Rituals, 1969
Redefinição do conceito
Craske & Barlow, J Nerv Ment Dis 1989; Klerman e col., JAMA1991; Levitan & Nardi, Exp Rev Neurotherap 2008
Sintomas Ausentes das Classificações Oficiais
Agitação Psicomotora
Cefaléia
Zumbidos
Boca seca
Estreitamento da Consciência
Visão turva
Reação de Congelamento
“Freezing”
Autoscopia
Nardi e col. Psychopathology, 2002
Prevalência em São Paulo
N= 1.464 pessoas
33,1% - sexo masculino
46% - transtorno psiquiátrico ao longo da vida (CID-10)
Dependência de tabaco - 25% ao longo da vida
26% - transtorno depressivo ou de ansiedade ao longo da vida
TP – 1,6% ao longo da vida
0,8% no ano anterior
0,4 % no mês anterior
Andrade LHS e col. Rev Psiq Clin, 1999
Estudos Laboratoriais
Infusão de Lactato Pitts & McClure (1967)
Cafeína Lee e col. (1990)
Dióxido de Carbono Gorman e col. (1984)
Realidade Virtual Freire e col. (2010)
Transtorno de Pânico e Respiração Teoria da Hiperventilação
Ley (1985)
6,5 a 24 % TP em asmáticos
13,1 % agorafóbicos
Shavitt e col. (1992)
“Alarme de Falsa Sufocação”
Klein (1993)
Subtipo respiratório - dispnéia, parestesia, sensação de
sufocação, precordialgia e sensação de morte iminente
Briggs e col. (1993)
Circuito do Medo
Estímulo
visceral
Núcleo do
Trato
Solitário Núcleo
Parabraquial
Tálamo
Sensorial
Ínsula Feixe de
Associação
Córtex Prefrontal
Medial
Amígdala
Núcleo
Central Basal
Núcleo
Lateral
Hipocampo
Região
Cinzenta
Periaquedutal
Locus
ceruleus
Hipotálamo Sistema
Septohipocampal
Núcleo
Dorsal
da Rafe
Estímulo
Ansiogênico
Gorman e col. Am J Psychiatry, 1989, 2000.
Sistema Noradrenérgico Locus Coeruleus
Antagonistas α-2 Yoimbina
Piperoxane
Agonistas α-2 clonidina
antidepressivos
noradrenérgicos
Redmond, 1981
cerebelo locus
ceruleus núcleo
caudal da rafe
bulbo olfatório
corpo amigdaloide
tálamo
córtex cerebral
Sistema Serotoninérgico
hipocampo córtex cerebral
núcleo caudal da rafe
núcleo rostral da rafe
tálamo
gânglios da base
córtex límbico
lobo temporal
medula
cerebelo
Substância Cinzenta Periaqueductal 5HT2 e 5HT1A - efeito antipânico
Núcleo Dorsal da Rafe Amígdala – 5-HT2 – efeito ansiolítico
Núcleo Medial da Rafe Hipocampo – 5HT1A – efeito
antidepressivo
5-HT1A - Brain-Derived Neurotrofic
Factor (BDNF)
Maron & Shlik, Neuropsychophamacol, 2006
Sistema GABAérgico PET – Receptores GABAa
receptores na amígdala, complexo orbitofrontal e na ínsula
Malizia e col., 1998
cerebelo bulbo olfatório
hipocampo
amígdala
córtex cerebral
córtex frontal
núcleo acumbens
membrana pós-sináptica
citoplasma
fenda sináptica Sítio de ligação do
benzodiazepínico
Receptor GABA A
benzodiazepínico sub-unidade gama
Tratamento Avaliação de comorbidades Psicofármaco + Psicoterapia Início mais rápido de ação terapêutica
Agorafobia mais facilmente controlada
Menor tempo de tratamento
Menor percentual de recaídas
Bridler & Umbricht, Psychiatr Prax, 2001
Psicoterapias Psicoterapia Psicodinâmica Breve (Wiborg e Dahl, 1996)
Insight
Shear e col., 1993
Dependência e medo de situações desconhecidas
Pais ameaçadores e controladores
Sentimentos de ansiedade na criança
Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (Marks e col., 1993)
Controle de sintomas – treinamento respiratório, relaxamento, dessensibilização
Reestruturação Cognitiva – Pensamentos catastróficos
•Relação terapêutica
•Apoio
•Psicoeducação
Luborsky, Psychotherapy Research 2000
Evolução dos Antidepressivos
Fenelzina
Tranilcipromina
Clomipramine
Nortriptilina
Amitriptilina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram Bupropiona
Nefazodona
Mirtazapina
Reboxetina
1950 1960 1970 1980 1990
Isocarboxazida
Imipramina
Desipramina
Fluoxetina
Sertralina
Venlafaxina
Maprotilina
Amoxapina
Escitalopram
Duloxetina
Desvenlafaxina
2000
Mianserina
Trazodona
Amineptina
Moclobemida
Tianeptina Milnaciprano
2009
Agomelatina
Benzodiazepínicos Associação com antidepressivos
Goddard e col, 2001; Bruce e col, 2003
Clonazepam Fontaine e col, 1984, Beauclair e col, 1994
Alprazolam Ballenger e col, 1988
Rápido início de ação
Baixo potencial de interações farmacológicas
Efeitos adversos – sedação, ataxia, potencialização de álcool, redução da memória
de fixação, dependência/abstinência
Nardi AE. Condutas em Psiquiatria, 2008
Tratamento em Longo Prazo
1 a 3 anos (APA, 2014)
ISRS/ISNS vs Benzodiazepínicos (APA, 2009)
Metanálise - 124 estudos - BDZs e ISRS –eficácia
comparável e diferentes efeitos adversos (Mitte, 2005)
Recaídas – 67% - em 3 anos (Toni e col, 2000)
Fatores de Bom Prognóstico
Agorafobia leve
Idade entre 16 e 25 anos
Ataques de pânico inicialmente mais intensos
Inicio precoce do tratamento
Ausencia de comorbidade
Ausência de traços de dependência, baixa auto-
estima e passividade
Vladan Starcevic, 2010
Século XXI Formação de novos pesquisadores e centros
Pesquisa translacional
Estímulo ao financiamento de pesquisas
Divulgação das pesquisas realizadas no Brasil
– Congressos e publicações
Parcerias com outros institutos de pesquisa
Patentes