Marcia MM Pizzichini

Professora de Medicina

Universidade Federal de Santa Catarina

Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA

ASMA GRAVE: COMO DEFINIR E MANEJAR NA PRÁTICA

DIÁRIA?

OBJETIVOS DO MANEJO DA ASMA

Asthma Control

Current Control Future Risks

Simptoms

Activities

Rescue med.

Lung function

Instability/worsening

Loss of lung function

Exacerbations

Adverse events of treatment

Obtain Reduce

Defined by Defined by

GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Current

Impairment

Future

Risks

TRATAMENTO ATUAL DA ASMA GRAVE

SABA de resgate

LABA

LABA LABA

PDN

ICSDose baixa

ICSDose baixa

ICSDose alta

Ou+

TeofilinaAnti-LKT

ICSDose alta

+Anti - IgE

Etapa1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Etapa 5

GINA 2010; SBPT 2006

PREVALÊNCIA DA ASMA GRAVE

• Asma grave representa < 10% dos casos de asma

• Grupo de maior risco para:

• Visitas de emergência

• Hospitalizações

• Eventos quase-fatais

• Incapacidade permanente por sintomas ou anormalidades funcionais pulmonares.

• Equivale a 1-3% da população mundial 1. Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–7

2. Moore WC & Peters SPl. JACI, 2006:117:487-94

Facilidade de resposta

ao tratamento

Gravidade intrínseca da

asma

Extensão com que as manifestações

da asma são reduzidas pelo

tratamento

GRAVIDADE DA ASMA

(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)

• Asma não controlada se refere à extensão com que suas manifestações não foram reduzidas ou removidas pelo tratamento. O controle varia ao longo do tempo.

Asma não controlada vs asma grave

(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)

• A gravidade da asma é determinada pela intensidade da doença subjacente, a qual por sua vez determina a quantidade de medicamento necessária para manter o controle.

0

20

40

60

80

% de visitas com asma controlada

em 18 meses

Leve Moderada Grave

100

GRAVIDADE DA ASMA

Asma não controlada vs asma grave

(LOMA STUDY dados não publicados)

85%

72%

60%

AC

Q S

core

Controle da asma vs gravidade6.0

0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

Leve Moderada Grave

(LOMA STUDY dados não publicados)

GRAVIDADE DA ASMA

• Asma cujo controle não é atingido a despeito do tratamento máximo recomendado.

Asma Grave – definição

(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)

• Asma cujo controle é mantido apenas com a máxima medicação recomendada.

• Medicação com CIs em dose alta = 2000 mcg de DBP ou equivalente (1000 mcg de FTC, 1600 mcg de BUD)

Asma grave

• Período de observação Período de observação por especialista por especialista por pelo por pelo menosmenos 6 meses6 meses

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007

Asma refratária/asma de difícil controle

Asma Grave ou de difícil controle – quando suspeitar -

• Asma não controlada e/ou exacerbações frequentes

• Em uso de doses elevadas de corticóide inalado com/sem corticosteróides oral

• ≥ 3 cursos de PDN/ano

• Limitação persistente ao fluxo de ar das vias aéreas

• História anterior de exacerbação quase fatal

Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control. Actualización 2008

Etapas do Manejo da Asma Grave

1. Confirmar o diagnóstico da asma e descartar condições que podem simular asma

2. Identificar e manejar os fatores agravantes ou desencadeantes

3. Aderência ao tratamento

4. Adequar o tratamento

Descartar outras doenças, VR, DLCO, RX,

TC, ORL e pHmetria.

Identificar fatores desencadeantes ou

agravantes

Primeira etapa

Manejo da Asma Grave

Confirmar o diagnóstico:Espirometria

Broncoprovocação

Manejo da asma grave

1a ETAPA - Diagnóstico

1. Diagnóstico da asma• Quem fez o diagnóstico?• Como foi feito?

• Espirometria• PC20

• DLCO, TC tórax• As alterações clínicas e

funcionais justificam o quadro atual?

Manejo da asma graveDiagnóstico alternativo ou concomitante –

excluir ou otimizar tratamento da comorbidade

Disfunção de cordas vocais

Pânico, depressão

Síndrome de hiperventilação

Refluxo com microaspiração

Bronquiectasias

Infecções,

Aspergilose etc

Exposição domiciliar ou ocupacional

Drogas que podem causar bronco-constricção

Beta – bloqueadores

Anti-inflamatórios não hormonais

Inibidores da ECA

Tabagismo passivo ou ativo

Manejo da asma grave

Identificar & abolir ou minimizar

COMPROVAR -Aderência

-Uso correto da medicação

Segunda etapa

Manejo da Asma Grave

IDENTIFICAR e tratar condições associadas à asma

RA, rinossinusite, obesidade

GARANTIR

- Parceria

- Educação

N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle

47%

9% usaram < 25% das prescrições

ADERENTES

26% usaram entre 25-50% das prescrições

19% usaram entre 51-75% das prescrições

AJUSTAR a dose do CI & acrescentar outras

drogas

Terceira etapa

Manejo da Asma Grave

REVISAR

E ADEQUAR O TRATAMENTO

CONSIDERAR

- Corticóide oral

- Anti-IGE

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO

• Estabelecer a dose mínima de corticosteróide para manter controle

• Aumentar o CI

• Trocar o veículo e o tipo do CI

• Adicionar corticóide oral

• Diminuir a dose da medicação

• Adicionar outras drogas: MTK, teofilina,

TSV, 24 anos Referida como asma de difícil controle, curso

frequentes de PDN/ano

Asma e RA desde os seis anos de idade

Dispnéia, tosse e despertares noturnos

Rinossinusite recentemente operada

FTC + SALM 50/500 mcg 2x d, Montelukast 10 mg/d, FTC 2 x/d

PDN 40mg/dia por 2 semanas há 4 semanas

Atopia para ácaros VEF 1 pré BD- 2.5 (75% previsto)

VEF1 pós BD - 2.5

VEF1/CVF – 0. 75

IgE -1070 UI TC de tórax normal Endoscopia digestiva alta e pHmetria N

TSV, 24 anos

Eos no escarro induzido 86%

Retirar MTK, adicionar ciclesonida 320 mcg 2xd

Assintomática VEF1 pre BD - 2.9 (89% previsto) - ∆ 400 ml

VEF1 pós BD - 3.04

VEF1/CVF – 0. 76

TSV, 24 anos – 6 sem após

Eos no escarro induzido 1.0%

Manter ciclesonida 320 mcg 2xd

Sem exacerbações há 6 meses e sem PDN

Descartar outras doenças F-V, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pH.

Orientação para assegurar Tratamento adequado

Considerar prova com esteróides orais

Com resposta

Tolera a retirada do esteróide oral

Sem resposta

Descumprimento do tratamento

Aderente ao tratamento

CONFIRMAÇÃO DE ADC

Tratamento adicional

Seguimento

Primeira etapa

Segunda etapa

Consultas sucessivas

GINA nível 5GINA nível 5

+

NÃO SIM GINA nível 4GINA nível 4

Manejo da Asma Grave ou de Difícil Controle

Pacientes que continuam sendo Pacientes que continuam sendo difíceis de difíceis de

controlarcontrolar apesar de uma reavaliação exaustiva apesar de uma reavaliação exaustiva

do diagnóstico, da otimização do tratamento e de do diagnóstico, da otimização do tratamento e de

um período de observação um período de observação por especialista por especialista por por

pelo menospelo menos 6 meses6 meses

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007

Asma de Difícil Controle - Definição