Askep Sistem Kardio Vaskuler-ninuk(1)
-
Upload
nandya-ayu-silvaningrum -
Category
Documents
-
view
38 -
download
1
Transcript of Askep Sistem Kardio Vaskuler-ninuk(1)
9/06/2011
1
NINUK DIAN K
Assess-Gather
information about
the client’s
conditions
Diagnose. Identify the
client’s problems
Plan. Set goals of
care and desired
outcomes and
identify appropriate
nursing actions
Implement. Perform
the nursing actions
identified in the
planning
Evaluate. Determine if
goals met and
outcome achieved
9/06/2011
2
Nyeri dada
Nafas pendek
Kelelahan, penurunan produksi urin
Palpitasi, pusing
Stress
Edema dan penambahan berat badan
Hipotensi postural dengan pusing dan rasa melayang pada saat berdiri
Sesak nafas
Pernahkah anda mengalami sesak nafas? Kapan anda mengalami sesak nafas?
Bagaimana anda membuat nafas anda lebih baik? Apa yang memperburuk keadaan?
Berapa lama sesak mengganggua anda? Aktivitas penting apa yang anda hentikan akibat
sesak nafas? Pernahkah anda menggunakan obat?
Apakah obat yang anda minum mempengaruhipernapasan anda?
Kapan biasanya anda minum obat?
9/06/2011
3
Gambarkan nyeri yang anda rasakan
Apakah nyeri menyebar ke lengan, dagu, leher, atau punggung?
Adalah sesuatu yang tampaknyamenyebabkan nyeri?
Berapa lama biasanya nyeri berlangsung?
Apa yang dapat meringankan rasa nyeri?
Apakah anda mengalami peningkatan/penurunan BB akhir-akhir ini?
Apakah anda mengalami pembengkakan padatangan, kaki, atau tungkai, atau pantat bila and alamatidur?
Apakah anda pernah mengalami pusing atau rasa melayng? Pada situasi apa itu terjadi?
Apakah anda mengalami kelelahan? Apakah anda merasa jantung anda berpacu, meloncat
atau berdegup cepat? Apakah anda mengalami sakit kepala? Apa yang
kemungkinan menyebabkannya? Apakah anda mengalami tangan atau kaki terasa
sangat dingin? Kapan biasa terjadi? dll
9/06/2011
4
Tingkat kesadaran
Kemampuan berpikir logis
Tingkat distress
Pemeriksaan tekanan darah
Nadi‘
Tangan: sianosis perifer, pucat, waktupengisian kapiler, temperatur dankelembaban tangan (syok-simpatis-DPB), edema, penurunan turgor kulit, clubbing finger.
Bibir
Cuping telinga
JVP: N kurang dari 4 cm
9/06/2011
5
I: Iktus cordis: ICS 5 MCL-kiri.
P: Iktus, thrill (murmur yang teraba)
P: batas-batas jantung
A: Aorta: ICS2-sternum kanan, pulmonal-ICS 2-sternum kiri, trikuspid/ventrikel kanan: ICS 4 & 5 sternum kiri, apeks/ventrikel kiri: ICS 5 sternum kiri, epigastrik-di bawah PX.
S1-S2: penutupan katup mitral dan trikuspid
Gallop: keterlambatan pengisian ventrikel: S3-sesudah S2, S4-sebelum S1
Snap-stenosis mitral dan klik-stenosis aorta
Murmur: turbulensi aliran darah
Friction rub: gesekan kasar padasistol/diastol
9/06/2011
6
Takipnea
Cheyne stokes-gagal ventrikel kiri: cepat-diselingi apnea
Hemoptoe-oedema paru
Batuk-kongesti pulmo akibat gagal jantn
Krekels
Wheezing-edema inetrs paru, blocker
Refluks hepatojuguler: gagal ventrikel kanan: hepar besar, tidak nyeri tekan, halus: tekanhepar secar akuat 30-60 detik-peningkatanJVP 1 cm-jantung kanan tidak mmapumenanggapi penambahan volume
Distensi kandung kemih
9/06/2011
7
Edema
Papo
Tromboflebitis
Enzim jantung Kimia darah: profil lemak, elktrolit serum,
kalium serum, BUN, glukosa CXR EKG Uji latih beban jantung Kateterisasi jantung Ekokardiografi Radionuklir Pemantauan hemodinamik
9/06/2011
8
Penilaian klinis tentang respon individu, klg, atau komunitas terhadap masalahkesehatan/proses kehidupan aktual/potensial
Diagnosa keperawatan memberi dasarpemilihan intervensi keperawatan untukmencapai hasil yang menjadi tanggung gugatperawat
Komplikasi fisiologis tertentu yang dipantauoleh perawat untuk mendeteksi awitan atauperubahan status kesehatan
Perawat mengatasi diagnosa keperawatankolaboratif dengan intervensi keperawatan + intervensi medis
9/06/2011
9
Aktual Risiko Tinggi Mungkin MasalahKolaboratif
PES P-faktor risiko P-E (tidakdikuatkan)
KomplikasifisiologisAktual/potensial
Perubahanperilaku pasienkearah resolusidiagnosa/perbaikan status
Pemeliharaankondisi yang ada
Tidakditentukankecuali masalahdi validasi
Tujuankeperawatan
Mengurangi/menghilangkanmasalah
Mengurangifaktor irisikountuk mencegahmasalah aktual
Mengumpulkandata tambahan
Menentukanawitan ataustatus masalahpenatalaksanaanperubahanstatus
Intoleransi aktivitas
Defisit volume cairan
Kelebihan volume cairan
Defisit perawatan diri
Gangguan pola tidur
Ansietas
Keletihan
Koping individu tidak efektif
Koping keluarga tidak efektif
9/06/2011
10
Penurunan curah jantung Disritmia Edema pulmonal Tromboembolik/trombosis vena dalam Syok hipovolemik Insufisiensi vaskular perifer Hipertensi Penyakit jantung kongenital Angina Endokarditis Emboli pulmonal Syok spinal Ulkus sistemik
Definisi: kondisi dimana sso mengalamipenurunan kapassitas fisiologis utk melakukanaktivitas sampai pada tingkat yang diinginkanatau dibutuhkan
Karakteristik mayor (harus terdapat, 1 / >) perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas: dispnea, sesak, RR meningkat, penurunan RR, nadi (lemah, perub irama, meningkat tajam, menurun, tdk kembali ke HR normal setelahaktivitas 3 menit), BP (tdk meningkat ssi aktv, sistolik meningkat > 15 mmHg
9/06/2011
11
Minor (mungkin): kelemahan, pallor, sianosis, vertigo, keletihan, kebingungan
Faktor yang berhubungan: semua faktor yang mengganggu transpor oksigen, yang mengarah pada dekondisi (perubahan darikondisi normal) fisik, atau menimbulkankebutuhan energi berlebihan di luar bataskemampuan fisik dan psikologis sso, yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas
Patofisiologis:Gangguan sistem transpor O2 sekunder akibat: Jantung: Pjkongenital, kardiomiopati, IM, anggina, katup,
disritmia Pernapasan: PPOK, atelektasis, displasia bronkopulmoner Sirkulasi: anemia, peny arteri perifer, hipovolemia Sirkulasi Peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder akibat:
infeksi, gangguan endokrin metabolik Ketidakadekuatan sumber energi sekunder thd: obesitas,
malnutrisi Penurunan transpor O2 sekunder akibat hipovolemiaTindakan: peningkatan kebut metabolik sekunder akibat
operasiSituassional: deconditioning tirah baring, iklimmAturasional: aging
9/06/2011
12
NOC: klien akan meningkat aktivitasnyasampai .. (sebutkan spesifik) dlm waktu ...
NIC Monitor respons klien thd aktivitas dan catat
respons klien Aktivitas Manajemen energi Tingkatkan aktivitas secara bertahap Meningkatkan waktu istirahat Penetapan tujuan bersama klien
Masalah kolaboratif, potensial komplikasi:
Hipoksemia
Trombosis vena dalam
Disritmia
Syok kardiogenik
Insufisiensi hepatik
9/06/2011
13
Intoleransi aktivitas b.d. insufisiensi oksigenuntuk aktivitas kehidupan sehari-hari
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuhb.d. mual, anoreksia sekunder terhadap kongestivena saluran pencernaan dan keletihan
Perubahan perfusi jaringan perifer b.d. kongestivena sekunder terhadap gagal jantung kanan
Ansietas b.d sulit bernapas
Gangguan pola tidur b.d. Dispnea nokturnal danketidakmampuan melakukan posisi yang biasanya
Risiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan: edema b.d penurunan aliran darah ginjalsekunder thd gagal jantung kanan
Ketidakberdayaan b.d. Sifat prgresif dari kondisi
Resti kerussakan integritas kulit b.d. Edemadanoenurunan perfusi jaringan
Resti inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik b.d. Kurang pengetahuan tentang diet rendah garam, terapi obat (diuretik, vasodilator digitalis), program aktivitas, tanda-tanda dangejala komplikasi
9/06/2011
14
Pantau tanda dan gejala hipoksia: N -tidakteratur, RR , UO (< 30mL/jam), perubahanfungsi mental, gelisah, kulit dingin-lembab-sianotik, abu-abu, penurunan masa pengisiankapiler.
Pantau tanda dan gejala edema paru akut: dispnea berat-otot asesoris, takikardia, bunyinafas tambahan, batuk menetap, batukproduktif-sputum kental, sianosis, diaforesis.
Waspadai pemberian cairan IV, konsul DR bila TX > 125 mL/jam
Bantu klien menyimpan kekuatan: ist sebelum & sesudah aktivitas misal makan
Intervensi program dokter yang berhubungan: pengibatan: digitalis glikosida, diuretik, suplemen kalium, vasodilator, morfin, ACE.
Tx IV: larutan nin saline dengan penggantianelektrolit
Lab: elektrolit, BUN, kreatinin, pemeriksaanfungsi hepar
Diagnostik: CXR, EKG, pemantauan hemodinamik
Tx: protokol kedaruratan (syok, disritmia), pembatasan cairan, pembatasan natrium, Oksigen, IABP, HD/ultrafiltrasi.
9/06/2011
15
Ajarkan klien dan keluarga tentang kondisi danoenyebabnya
Jelaskan kebutuhan untuk mematuhi diet rendahnatrium dan oembatasan cairan sesuai program. Konsul dengan ahli nutrisi
Jelaskan kerja obat yang diprogramkan: digitalis meningkatkan isi sekuncup, menurunkankongesti vena dan tek diastolik, diuretik m-i pre load, vasodilator m-i pre dan afterload shg kerjajantung meningkat
Ajarkan klien bagaimana menghitung frekuensinadi
Ajarkan klien utk menimbang berat badannyasendiri setiap hari dan melaporkan peningkatan0,9 kg atau lebih
Jelaskan kebutuhan untuk meningkatkan aktivitassecara bertahap dan istirahat bila terjadi dispneadan kelemahan
Instruksikan klien untuk melaporkan tandaberikut ke pelayanan kes: hilang nafsu makan, gangguan penglihatan (efek digitalis), napaspendek, batuk menetap, edema pada mata kaki dan telapak (GJK memburuk), kelemahan ataukram otot (hipokalemia), nyeri dada, peningkatankeletihan (GJK memburuk), beri informasi tentangsistem rujukan.
9/06/2011
16
PK: disritmia, syok kardiogenik, gagal jantungkongestif, tromboembolisme, infark miokardkambuhan, perikarditis, tamponadejantung/ruptur, defek struktural
Ansietas/ketakutan individu, keluarga b.d status situasi yang tak dikenal, sifat kondisi yang takdapat diperkirakan, efek negatif gaya hidup, takut mati, kemungkinan disfungsi seksual.
Berduka b.d. Kehilangan aktuan atau yang dirasakan sekunder thd kondisi jantung
Resti konstipassi alvi b.d penurunan peristaltiksekunder thd efek obat, penurunan aktivitas, danperubahan diet
Intoleransi aktivitas b.d. Insuffisiensi oksigenasiutk aktivitas kehidupan sehari-hari sekunder thdiskemia jaringan jantng, imobilitas lama, narkotikatau obat
9/06/2011
17
Resti penatalaksanaan regimen terapiinefektif b.d kuurang pengetahuan tentangrutinitas RS, prosedur, peralatan, tindakan, kondisi obat, diet, kemajuan aktivitas, tandadan gejala komplikasi, perawatan lanjut, sumber komunitas.
Pantau tanda dan gejala disritmia: Frek-iramajantung abnormal, palpitassi, sinkope, gangguan hemodinamik, kedaruratan jantung(arrest, VF)
Pertahankan tx O2 ssi program
Pantau tanda dan gejala syok kardiogenik: takikardia, UO < 30mL/jam, gelisah, agitas, perub fungsi mental, takipnea, N periferkulit dingin-pucat-sianotik, MAP < 60 mmHg, PVR
9/06/2011
18
Pantau tanda dan gejala gagal jantung kongestifdan penurunan curah jantung: frek jantungmeningkat secara bertahap, napas pendekmeningkat, bunyi napas tambahan, TD sistolikmenurun, S3-S4, edema perifer, distensi vena leher.
Pantau tanda dan gejala tromboembolisme: nadiperifer menurun atau tak teraba, hangat takbiasanya/kemerahan atau sianosis/dingin, nyeridada hebat tiba-tiba, tanda Homan positif(dorsofleksi telapak kaki menyebabkan nyerikarena insufisiensi sirkulasi).
Pantau tanda-tanda perikarditis: nyeri dada dipengaruhi oleh perubahan pernafasan atau posisi, adanya gesekan perikardial, peningkatan suhu > 38C, perubahan segmen ST EKG.
Pantau tanda dan gejala tamponade/ruptur jantung: hipotensi, distensi vena leher, takikardia, pulsusparadoksus, ekualisasi tekanan jantung, penyimpanganlistrik.
Pantau tanda dan gejala defek struktural: nyeri dada hebat, sinkope, hipotensi, murmur holosistolik keras, gagal kongestif, pirau kiri ke kanan
Pantau tanda berulangnya IM: nyeri dada hebatdenggan mual muntah, peningkatan dispnea, peningkatan elevasi ST dan gel Q abnormalpassangstoking aantiembolik
Dorong klien untuk melakukan latihan tungkai tetappimenghindari latihan isometrik
9/06/2011
19
Intervensi program dokter yang berhubungan:
Pengobatan
Cairan IV
Pemeriksaan lab
Pemeriksaan diagnostik
Tx O2, diet terapeutik
Terapi intervensional: PTCA, stent, aterektomi, IABP
Bantu klien untuk mengurangi ansietasnya: berikan kepastian dan kenyamanan, tunjukkanperasaan tentang pemahaman dan empati, dorong klien mengungkapkan ketakutan b.d IM dan pengobatannya, identifikasi dan dukungmekanisme koping efektif
Kaji tingkat ansietas klien. Rencanakanpenyuluhan bila tingkatnya rendah atau sedang
Dorong keluarga untuk mengungkapkanketakutan atau pikiran mereka
Berikan klien dan keluarga dengan kepastian danpenguatan perilaku koping positif
9/06/2011
20
Beri dorongan klien untuk menggunakanteknik relaksasi: imajines dan pernafasanrelaksasi
Hubungi dokter segera bila ansietas klienpada tingkat berat atau panik. Sedasikanpasien hanya bila benar-benar
Berikan klien kesempatan untuk mengungkapkanperasaannya: diskusikan kehilangan denganterbuka, jelaskan berduka adalah reaksi normal terhadap kehilangan
Beri semangat klien untuk menggunakan strategikoping yang telah membantu pada masa lalu
Bantu melewati masa berduka-proses berkabungadaptif-pada tiap respons: menyangkal, isolasi, depresi, marah, rasa bersalah, rasa takut, penolakan, histeria, tingkatkan keeratanhubungan keluarga dan dukungan anggotakeluarga pada klien
9/06/2011
21
Jelaskan keberadaan menyangkal pada klienatau anggota keluarga yang lain
Jangan memaksa orang untuk melupakanpenyangkalan masa lalu tanpa kesiapanemosional
Tunjukkan penerimaan dengan mengizinkanekspresi berduka
Dorong komunikasi terbuka, jujur untukmeningkatkan sharing, beri penguatan rasa harga diri seseorang dengan memungkinkanprivasi ketika diinginkan, dorong kkliensecara bertahap aktivitas sosial (kelompokpendukung, aktivitas rumah ibadah, dll)
9/06/2011
22
Beri penguatan rasa harga diri klien
Identifikasi tingkat depresi
Gunakan percakapan yang empatik
Identifikasi setiap tanda atau ide-ide atauperilaku bunuh diri
Dorong mengungkapkan marah
Jelaskan pada anggota keluarga lain bahwakemarahan seseorang menunjukkan upayauntuk mengontrol lingkungannya lebih dekatsebab ketidakmampuan mengontrolkehilangan
9/06/2011
23
Hargai ekspresi pandangan diri seseorang
Dorong individu untuk berfokus pada aspekpositif
Hindari berdebat dengan individu tentang apayang seharusnya ia lakukan dengan cara yang berbeda
Fokuskan pada realitas saat ini danmempertahankan lingkungan yang aman dannyaman
Bantu individu menggali alasan dari rasa takutnya
9/06/2011
24
Tenangkan individu dengan menjelaskanbahwa respons ini adalah normal
Jelaskan respons ini pada anggota keluargayang lain
Kurangi stressor lingkungan, i.e. Batasi staf, minimalkan kebisingan eksternal
Beri kesempatan bagi klien dan keluargauntuk mengungkapkan berduka dengan caraklien (sediakan waktu yang aman)
9/06/2011
25
Beri analgesik, dokumentasikan (pemberian, skalanyeri)
Istirahat Kurangi distraksi lingkungan Setelah tidak nyeri: jelaskan sebab nyeri dan
kemungkinan faktor pencetus (fisik dan emosional) Bila mungkin, monitor EKG 12 lead laporkan
dokter Tingkatkan kenyamanan fisik dengan memberi askep
dasar Jelaskan dan bantu tindakan alternatif penghilang
nyeri: peruabhan posisi, distraksi, masase, relaksasi Instruksikan klien untuk segera melaporkan adanya
episode nyeri
Tingkatkan aktivitas klien setiap shift1. Biarkan tunggkai klien terjuntai
2. Tingkatkan waktu turun dari t4 tidur 15 mntsetiap shift
3. Biarkan klien menyusun frek ambulasi mereka, berikan periode istirahat adekuat
4. Susun tujuan peningkataan jarak ambulasi utksetiap shift sesuai persetujuan klien
5. Tinggkatkan aktivitas bila nyeri tdk ada6. Tingkatkan aktivitas perawatan diri dari parsial
sampai komplit sesuai indikasi
9/06/2011
26
Pantau TTV, ajarkan klien: sebelum, segera, 3 mnt sesudah aktivitas
Kaji respon abnormal thd aktivitas: takikardi, sistolik , RR , N tdk kembali pada frek nadiist, vertigo, gerakan tdk terkoordinasi, nyeridada, perubahan EKG
Rencanakan periode ist adekuat diantara aktv Identifikasi dan hargai kemajuan klien
Ajarkan klien pemantauan respon fisiologis thdaktivitas pasca KRS
Ajarkan cara menghemat energi selama aktv: istpre-pasca aktv t3, berhenti bila letih/hipoksia
PK insufisiensi vaskuler
Risiko tinggi ketidakpatuhan b.d efeksamping tx vs keyakinan tdk perlu obat tanpaadanya gejala
Resti penatalaksanaan regimen tx inefektifb.d kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, obat-obatan, fx risiko danperawwatan tindak lanjut
9/06/2011
27
Pantau tanda iskemia jaringan: defek visual (kabur, diplopia, visus menurun), desifit CV (orientasi, memori, kelemahan, paralisis, defisitmobilitas, biacara, sensori), insufisiensi ginjal(prot serum menurun, BJ urin meningkat, UO menurun, nat urin meningkat, BUN-Kreat-K-Fosfor-Amonia meningkat, Klirens Kreatmeningkat), jantung (tanda-tanda anggina, kenyamanan sub sternal)
Intervensi pengobatan dokter yang berhubungan
Ny. S, 47 tahun di rawat di bangsal penyakitdalam dengan diagnosa medisGagal Jantung Kiri. Pasien tampak lemah, konsentrasi menurun, gelisah, dan terdapatsianosis pada bibir dan ujung jari, selain ituadanya bunyi nafas crackles. Mengeluh pusingdisaat bangun . Tanda-tanda lain yang munculantara lain:dispneu dan muka tampak pucat. Foto thoraksmenunjukan adanya edema paru.
Berdasarkan kasus di atas buatlah asuhankeperawatan pada Ny. S
9/06/2011
28
MK: ANSIETAS
DATA DS : -pasien mengeluh cemasDO : pasien terlihat gelisah
ETIOLOGI : gagal jantung kiri dispneaANSIETASMK : INTOLERANSI AKTIFITAS
DATA DS : pasien mengeluh pusing saat bangunDO : pasien tampak lemahdispnea, wajah tampak pucat
ETIOLOGI : gagal jantung kiri edema paru dispneaperfusi O2 ke jaringan ↓pusingINTOLERANSI AKTIFITAS
MK : KELEBIHAN VOLUME CAIRANDATA DS : pasien mengeluh sesakDO : adanya oedem pada paru dan ekstremitasbawah
intervensi
9/06/2011
29
Tn K 76 tahun, pensisikan S1, di rawat di ICCU RS D karena mengalami nyeri dada kiri dan kanan yang tiba-tiba muncul sore hari jam 5. Nyeri kemudianhilang timbul tapi tidak disertai sesak. Klienmempunyai riwayat hipertensi sejak berusia 20 tahundan pada tahun 2008 mengalami serangan nyeri dada yang sama. Pada pemeriksaan didapatkan T 120/90 mmHg, RR 18 x/mnt, N 80x/mnt, S 370C, skal anyeri2, akral HKM, GCS 456, produksi urin/hari 2025 ml/hari dengan folley catheter, intake cairan 1400 cc/hari, klien sudah tidak BAB selama 4 hari, EKG didapatkan ST elevasi di lead II, III dan aVF. Doktermeresepkan laxadine sirup 3 x CI, Amiodarone 3 x 1 tab, ASA 1 x 100 mg, ISDN 3 x 5 mg, diazepam 0-0-5mg, simvastatin 0-0-20mg, O2 nasal canule 2 lpm