ASI Lengkap

Addiction Severity Index (ASI):Addiction Severity Index (ASI):Versi TreatnetVersi Treatnet

Treatnet Training Volume A: Module 2 – Updated 9 September 2007

The Addiction Severity Index 2

StandardizedStandardized, semi-structured, alat skrining , semi-structured, alat skrining dan asesmen dengan berbagai fokus domaindan asesmen dengan berbagai fokus domain

Digunakan untuk mengumpulkan informasi Digunakan untuk mengumpulkan informasi terkait dengan etiologi dan derajat keparahan terkait dengan etiologi dan derajat keparahan penyalahgunaan narkoba klienpenyalahgunaan narkoba klien

Dapat diterapkan pada seting klinis, untuk Dapat diterapkan pada seting klinis, untuk evaluasi program dan juga risetevaluasi program dan juga riset

Addiction Severity IndexAddiction Severity Index


Tujuan ASITujuan ASI

Menyediakan asesmen awal yang bersifat Menyediakan asesmen awal yang bersifat komprehensifkomprehensif

Menyediakan informasi klinis yang Menyediakan informasi klinis yang dibutuhkan untuk rencana terapidibutuhkan untuk rencana terapi

Mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk Mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi tren penggunaan narkoba mengidentifikasi tren penggunaan narkoba dan menetapkan kebijakan yang sesuaidan menetapkan kebijakan yang sesuai


7 domain ASI7 domain ASI

1.1. MedisMedis

2.2. Pekerjaan/ Faktor pendukung Pekerjaan/ Faktor pendukung

3.3. NapzaNapza

4.4. AlkoholAlkohol

5.5. LegalLegal

6.6. Keluarga/ Sosial Keluarga/ Sosial

7.7. PsikiatrikPsikiatrik


Instruksi bagi pewawancara 1 - 7Instruksi bagi pewawancara 1 - 7

1. Jangan ada yang kosong 1. Jangan ada yang kosong 2. Buatlah catatan sebanyak mungkin, jangan lupa 2. Buatlah catatan sebanyak mungkin, jangan lupa

menuliskan nomor pertanyaan. Gali dan klarifikasimenuliskan nomor pertanyaan. Gali dan klarifikasi3.3. X = Jika pertanyaan tidak dijawab / tdk adekuat X = Jika pertanyaan tidak dijawab / tdk adekuat

4.4. N = Jika pertanyaan tidak aplikatif (tdk sesuai dg N = Jika pertanyaan tidak aplikatif (tdk sesuai dg

kondisi pertanyaan) kondisi pertanyaan) 5. Akhiri pertanyaan jika klien tidak nyambung atau tidak 5. Akhiri pertanyaan jika klien tidak nyambung atau tidak

paham atas dua atau lebih pertanyaanpaham atas dua atau lebih pertanyaan6. Aturan waktu setengah! Jika pertanyaan menyangkut 6. Aturan waktu setengah! Jika pertanyaan menyangkut

jumlah bulan, bulatkan 14 hari ke atas menjadi 1 jumlah bulan, bulatkan 14 hari ke atas menjadi 1 bulan. Bulatkan 6 bulan ke atas menjadi 1 tahun. bulan. Bulatkan 6 bulan ke atas menjadi 1 tahun.

7.7. Pertanyaan yg diikuti dg tanda "Pertanyaan yg diikuti dg tanda "“ adalah keterangan “ adalah keterangan tambahan / klarifikasi tambahan / klarifikasi


7 poin bagi klien/pasien7 poin bagi klien/pasien

1.1. Semua klien menerima interviu yang serupa Semua klien menerima interviu yang serupa 2.2. ASI mencakup 7 domain ASI mencakup 7 domain 3.3. Menghabiskan waktu 30-40 menitMenghabiskan waktu 30-40 menit4.4. Masukan anda adalah penting –gunakan Masukan anda adalah penting –gunakan

skala rating pasienskala rating pasien5.5. Prinsip kerahasiaan Prinsip kerahasiaan 6.6. Anda boleh tidak menjawabAnda boleh tidak menjawab7.7. Ada dua kerangka waktu: dalam 30 hari Ada dua kerangka waktu: dalam 30 hari

terakhir dan sepanjang hidupterakhir dan sepanjang hidup


Skala rating klien / pasienSkala rating klien / pasien

00 Tidak sama sekali Tidak sama sekali

11 SedikitSedikit

22 SedangSedang

33 LumayanLumayan

44 SangatSangat


Pendahuluan dari bagian umumPendahuluan dari bagian umum

Mengumpulkan informasi Mengumpulkan informasi demografis kliendemografis klien

Menentukan apakah klien Menentukan apakah klien tinggal pada situasi yang tinggal pada situasi yang terkungkung dan bebas terkungkung dan bebas dari narkoba dalam 30 dari narkoba dalam 30 harihari


G1 & G2 & G3: Versi InternasionalG1 & G2 & G3: Versi Internasional

G1. Pasien G1. Pasien ID_________________________________________ID_________________________________________

G2.NegaraG2.Negara G2a. InstitusiG2a. Institusi

G2b.ProgramG2b.Program G2c. Modalitas G2c. Modalitas

G3. Apakah program dijalankan pada fasilitas lapas / rutan? G3. Apakah program dijalankan pada fasilitas lapas / rutan? 0 = Tidak 1 = Ya0 = Tidak 1 = Ya


G2c: Kode modalitas treatnetG2c: Kode modalitas treatnet

1=Rawat jalan (<5 jam per minggu)1=Rawat jalan (<5 jam per minggu)2=Rawat jalan intensif (≥ 5 jam per minggu)2=Rawat jalan intensif (≥ 5 jam per minggu)3=Rawat inap 3=Rawat inap 4=Therapeutic Community4=Therapeutic Community5=Half-way house5=Half-way house6=Detox – rawat inap (biasanya 3 – 7 hari)6=Detox – rawat inap (biasanya 3 – 7 hari)7=Detox rawat jalan 7=Detox rawat jalan 8=Pengganti Opioid (Methadone, Buprenorphine, etc)8=Pengganti Opioid (Methadone, Buprenorphine, etc)9=Lain2 (dokter praktek swasta, pesantren, etc.) 9=Lain2 (dokter praktek swasta, pesantren, etc.) Jelaskan____________________________________________Jelaskan____________________________________________


G3: Terapi pada lapas/rutan G3: Terapi pada lapas/rutan

G3. Apakah program yang anda jalani berada G3. Apakah program yang anda jalani berada pada fasilitas lapas/rutan? 0=Tidak 1=Ya pada fasilitas lapas/rutan? 0=Tidak 1=Ya


G8 & G9: Tahap wawancara and Kode kontakG8 & G9: Tahap wawancara and Kode kontak

G8: G8: Biasanya ASI digunakan pada tahap awal Biasanya ASI digunakan pada tahap awal

(intake)(intake) ASI tahap follow-up (tindak lanjut) umumnya ASI tahap follow-up (tindak lanjut) umumnya

digunakan untuk penelitian outcome programdigunakan untuk penelitian outcome program G9: G9:

Seluruh pengisian ASI pada tahap awal Seluruh pengisian ASI pada tahap awal dijalankan secara tatap mukadijalankan secara tatap muka

G8. Class: 1. Intake 2. Follow-up

G9. Contact Code: 1. In person 2. Telephone (Intake ASI must be in person)


Informasi alamatInformasi alamat

Jika saat wawancara klien ada di lapas/rutan/ rehab, Jika saat wawancara klien ada di lapas/rutan/ rehab, catat alamat dimana klien berharap nantinya akan catat alamat dimana klien berharap nantinya akan tinggal selepas program / pemenjaraantinggal selepas program / pemenjaraan

Jika klien ‘homeless’, catatlah alamat dimana dia dapat Jika klien ‘homeless’, catatlah alamat dimana dia dapat dijangkau (mis. rumah singgah, teman atau saudara)dijangkau (mis. rumah singgah, teman atau saudara)

Buatlah catatan ttg homelessness ini pada kotak Buatlah catatan ttg homelessness ini pada kotak komentarkomentar


G14: Tempat tinggalG14: Tempat tinggal

G14: TujuanG14: Tujuan Untuk mengevaluasi stabilitas situasi Untuk mengevaluasi stabilitas situasi

tempat tinggal klientempat tinggal klien Untuk menggali seberapa lama klien Untuk menggali seberapa lama klien

tinggal pada alamat initinggal pada alamat ini

G14. How long have you lived at this address?

Years Months


G19 & G20: Lingkungan terkontrolG19 & G20: Lingkungan terkontrol

G19 dan G20: Tujuan G19 dan G20: Tujuan Untuk mencatat sejauhmana klien secara ‘teoritis’ tidak memiliki Untuk mencatat sejauhmana klien secara ‘teoritis’ tidak memiliki

akses terhadap narkoba selagi dalam proses perawatanakses terhadap narkoba selagi dalam proses perawatan Bila berada pd 2 lingkungan terkontrol, catat jumlah waktunyaBila berada pd 2 lingkungan terkontrol, catat jumlah waktunya

G19. Have you been in a controlled environment in the past 30 days?

1. No 4. Medical Treatment 2. Correctional Facility 5. Psychiatric Treatment 3. Alcohol/Drug Treat. 6. Other: ______________ A place, theoretically, without access to drugs/alcohol. G20. How many days? "NN" if Question G19 is No. Refers to total number of days detained in the past 30 days.


Bagian MedisBagian Medis

Untuk menggali informasi tentang: Untuk menggali informasi tentang:

Riwayat medis klien Riwayat medis klien Riwayat perawatan sepanjang hidup Riwayat perawatan sepanjang hidup Masalah medis yang bersifat jangka panjangMasalah medis yang bersifat jangka panjang Penyakit fisik terkini Penyakit fisik terkini


M1: Riwayat perawatan rumah sakitM1: Riwayat perawatan rumah sakit

M1. How many times in your life have you been hospitalized for medical problems? Include O.D.'s and D.T.'s. Exclude detox, alcohol/drug, psychiatric treatment and childbirth (if no complications). Enter the number of overnight hospitalizations for medical

problems.

Isu koding :Isu koding : Harus dirawat minimal semalamHarus dirawat minimal semalam Hanya diberi kode untuk masalah medis Hanya diberi kode untuk masalah medis Termasuk overdosis dan delirium tremens Termasuk overdosis dan delirium tremens Tidak termasuk Tidak termasuk detoxdetox, rawat inap napza, , rawat inap napza,

perawatan psikiatrik dan kelahiran normal / perawatan psikiatrik dan kelahiran normal / spontanspontan

Jumlah episode, bukan jumlah hariJumlah episode, bukan jumlah hari


M3: Problem kronikM3: Problem kronik

Gambarkan problem kronik pada klien yang Gambarkan problem kronik pada klien yang mengganggu kehidupannya atau membutuhkan mengganggu kehidupannya atau membutuhkan perawatan berkesinambungan / jangka panjangperawatan berkesinambungan / jangka panjang

Sediakan contoh seperti diabetes, hipertensi, asmaSediakan contoh seperti diabetes, hipertensi, asma Buatlah catatan & galilahBuatlah catatan & galilah

M3. Do you have any chronic medical 0=No 1=Yes problems which continue to interfere with your life? If "Yes", specify in comments. A chronic medical condition is a serious physical condition that requires regular care, (i.e., medication, dietary restriction) preventing full advantage of their abilities.


M4: MedikasiM4: Medikasi

Tekankan obat yang diresepkan secara Tekankan obat yang diresepkan secara teratur (tidak termasuk resep sementara teratur (tidak termasuk resep sementara spt antibiotik)spt antibiotik)

M4. Has a health care provider recommended you take any medications on a regular basis for a physical problem?

Do not include various remedies given by a non-healthcare Provider. Must be for a medical condition; don’t include psychiatric medicines. Include medicines prescribed whether or not the patient is currently taking them. The intent is to verify chronic medical problems.


M5: Dukungan cacat fisikM5: Dukungan cacat fisik

M5. Do you receive financial support for a physical disability?

If Yes, specify in comments.

Include Workers' compensation, early retirement for medical disability

● Exclude psychiatric disability.

Harus terkait dengan kecacatan Harus terkait dengan kecacatan fisikfisik, bukan , bukan psikiatrikpsikiatrik

Tidak termasuk dukungan yg diterima dari Tidak termasuk dukungan yg diterima dari keluarga atau temankeluarga atau teman


M6: Hari dg masalah medisM6: Hari dg masalah medis

Terkait masalah medis fisik yg didiskusikan pada Terkait masalah medis fisik yg didiskusikan pada M1 - M5, atau masalah lain yang belum disebutkanM1 - M5, atau masalah lain yang belum disebutkan

Tekankan pada lamanya hari dg masalah medisTekankan pada lamanya hari dg masalah medis

M6. How many days have you experienced medical problems in the past 30 days?

Include flu, colds, injuries, etc. Include serious ailments

related to drugs/alcohol, which would continue even if the

patient were abstinent (e.g., cirrhosis of liver, HIV, HCV,

HBV abscesses from needles, etc.).


M7: Seberapa terganggu dg masalah M7: Seberapa terganggu dg masalah medismedis

Terkait pada masalah M6Terkait pada masalah M6 Tekankan masalah Tekankan masalah medikmedik (bukan psikiatrik (bukan psikiatrik

ataupun napza)ataupun napza) Gunakan skala rating klien / pasienGunakan skala rating klien / pasien

M7. How troubled or bothered have you been by these medical problems in the past 30 days?

• Restrict response to problem days of Question M6.


M8: Need for treatmentM8: Need for treatment

Merujuk pada kebutuhan terapi akan Merujuk pada kebutuhan terapi akan masalah yang tercatat di M6masalah yang tercatat di M6

Tekankan terapi pada masalah medisTekankan terapi pada masalah medis Gunakan skala rating pasien!Gunakan skala rating pasien!

M8. How important to you now is treatment for these medical problems? If client is currently receiving medical treatment, refer to the

need for additional medical treatment by the patient. Note: The patient is rating their need for additional medical services or referrals from your agency, above any services they may already be getting.


M12: New question - HepatitisM12: New question - Hepatitis

Item baru pada ASI versi Treatnet!Item baru pada ASI versi Treatnet! M12b: Tidak berarti bahwa anda akan melakukan tes secara on M12b: Tidak berarti bahwa anda akan melakukan tes secara on

site ; anda bisa merujuk untuk melakukan tessite ; anda bisa merujuk untuk melakukan tes

M12. Have you ever been tested for hepatitis? 0 = No, 1 = Yes

M12a. If Yes, what was the result? 1 = Hep Negative (not infected)

2 = Hep positive (infected)3 = Don’t Know

If M12 = No, M12a = “N”

M12b. Would you like help obtaining a Hepatitis test?


M13: New question – HIV/AIDSM13: New question – HIV/AIDS

Item baru pada ASI versi Treatnet!Item baru pada ASI versi Treatnet! M13b: Tidak berarti bahwa anda akan melakukan tes secara on M13b: Tidak berarti bahwa anda akan melakukan tes secara on

site ; anda bisa merujuk untuk melakukan tessite ; anda bisa merujuk untuk melakukan tes

M13. Have you ever been tested for HIV? 0 = No, 1 = Yes

M12a. If Yes, what was the result?1 = HIV Negative (not infected)

2 = HIV positive (infected)3 = Don’t Know

If M13 = No, M13a = “N”

M13b. Would you like help obtaining an HIV test?


M14: New Questions – PregnancyM14: New Questions – Pregnancy

Item baru pada ASI versi Treatnet!Item baru pada ASI versi Treatnet! M13b: Tidak berarti bahwa anda akan melakukan tes M13b: Tidak berarti bahwa anda akan melakukan tes

secara on site ; anda bisa merujuk untuk melakukan tessecara on site ; anda bisa merujuk untuk melakukan tes

If patient is Male, code all “N” 0=No, 1=Yes, 2=Unsure M14. Are you currently pregnant? M14a. If pregnant; do you have prenatal care? M14b. If unsure; would you like help obtaining a pregnancy test? If M14= 0 or 2 (No or Unsure), M14a = N If M14= 1 (Yes), M14b = N

Transisi untuk Transisi untuk pekerjaan dan seksi pekerjaan dan seksi

DukunganDukungan


E1 & E2: Education & trainingE1 & E2: Education & training

E1. Pendidikan Lengkap: Kode: *Level 0 = Tidak sekolah

* Level 1 = Sekolah Dasar 1- 6 yrs - Thn. Bln. * Level 2 = S.M.P 7- 9 yrs

* Level 3 = S.M.A 10 - 12 yrs * Level 4 = Akademi OR

Code Level # * Level 5 = Perguruan Tinggi (+ 4

- 6 years, incl BS , MS)

* Level 6 = Pasca Sarjana (doctoral, dll).

Kode Tahun, bulan, Level # atau keduanya. Masukkan hanya pendidikan Formal. E2. Training atau Pendidikan Lengkap: Hanya pelatihan formal dan terorganisasi. Bulan


E1 & E2: Education & trainingE1 & E2: Education & training

E1. “Tingkat Pendidikan”telah E1. “Tingkat Pendidikan”telah ditambahkan untuk ASI versi ditambahkan untuk ASI versi Treatnet. Masukkan tingkat Treatnet. Masukkan tingkat pendidikan atau tahun dari pendidikan atau tahun dari pendidikan yang telah ditempuh pendidikan yang telah ditempuh atau keduanya.atau keduanya.

E2. Masukkan jumlah bulan dari E2. Masukkan jumlah bulan dari pelatihan teknis/ketrampilan.pelatihan teknis/ketrampilan.


E4a: InternationalE4a: International

E4a. Apakah pilihan pekerjaan anda dibatasi dengan masalah transportasi ?

0 = No 1 = Yes

Item ini digunakan untuk mengevaluasi jika ada Item ini digunakan untuk mengevaluasi jika ada masalah transportasi yang berkontribusi dalam masalah transportasi yang berkontribusi dalam masalah pekerjaan atau tidak mendapat masalah pekerjaan atau tidak mendapat pekerjaanpekerjaan


E6 & E7: Job & occupationE6 & E7: Job & occupation

E6. How long was your longest full time job? Full time = 35+ hours weekly; does not necessarily mean most Years Months recent job. E7. Usual (or last) occupation? (specify) ___________________________________ (Use International Classification references page 1)

E6. Kode lama dari pekerjaan full time yang terlama, tidak E6. Kode lama dari pekerjaan full time yang terlama, tidak perlu berkaitan dengan pekerjaan saat ini.perlu berkaitan dengan pekerjaan saat ini.

E7. Kode pekerjaan“usual”, tidak perlu berkaitan dengan E7. Kode pekerjaan“usual”, tidak perlu berkaitan dengan apa yang dikerjakan pasien saat ini.apa yang dikerjakan pasien saat ini.


E7 Codes: ISC0 CategoriesE7 Codes: ISC0 Categories

Standar Internasional Klasifikasi PekerjaanStandar Internasional Klasifikasi Pekerjaan1.1. Legislatif, pegawai pemerintahLegislatif, pegawai pemerintah2.2. ProfesionalProfesional3. Teknisi / assoc. professionals 3. Teknisi / assoc. professionals 4. Juru tulis4. Juru tulis5. Service & sales5. Service & sales6. Petani Tanaman/Ikan Terampil 6. Petani Tanaman/Ikan Terampil 7. Pengrajin & penjual7. Pengrajin & penjual8. Pertanian / operator8. Pertanian / operator9. Pekerja Kasar9. Pekerja Kasar 0. ABRI0. ABRI


E9: Kontribusi dukunganE9: Kontribusi dukungan

E9 Does someone contribute the majority of your support?

0 - No 1 - Yes Is patient primarily financially supported on a regular basis from family/friends. Include spouse's contribution; exclude support by an institution. “Housing” is considered the majority of someone’s support.

Tanyakan tentang dukungan (mis., uang, Tanyakan tentang dukungan (mis., uang, makanan, perumahan)makanan, perumahan)

Harus berasal dari individu (termasuk Harus berasal dari individu (termasuk pasangan)pasangan)

Harus dukungan yang sangat bermakna Harus dukungan yang sangat bermakna Cross-check dengan E12 - E17Cross-check dengan E12 - E17


E10: Pola pekerjaan secara umumE10: Pola pekerjaan secara umum

E10. Which of these represents how you spent the majority of the past three years? 1. Full time (35+ hours) 5. Military 2. Part time (regular hours) 6. Retired/Disability 3. Part time (irregular hours) 7. Unemployed 4. Student 8. In controlled environment 9. Homemaker

Answer should represent the majority of the last 3 years, not just the most recent selection. If there are equal times, select category which best represents the current situation.

Pola pekerjaan yang biasanya dalam 3 tahun terakhir, bukan Pola pekerjaan yang biasanya dalam 3 tahun terakhir, bukan

yang paling seringyang paling sering Full time = >35 jam per mingguFull time = >35 jam per minggu Part time = <35 jam per mingguPart time = <35 jam per minggu Jika waktu/lama bekerja seimbang dalam kategori yang Jika waktu/lama bekerja seimbang dalam kategori yang

berbeda, kode situasi saat iniberbeda, kode situasi saat ini


E11: Hari kerja yang dibayarE11: Hari kerja yang dibayar

Termasuk hari absen sakit, liburan, dll.Termasuk hari absen sakit, liburan, dll. Hari kerja reguler 5 hari/minggu = 20 hariHari kerja reguler 5 hari/minggu = 20 hari Beberapa tempat kerja melaporkan membayar Beberapa tempat kerja melaporkan membayar

pekerja untuk 30 hari tiap bulan ; jika ini terjadi, beri pekerja untuk 30 hari tiap bulan ; jika ini terjadi, beri kode disinikode disini

Termasuk pembayaran pekerjaan pada akhir mingguTermasuk pembayaran pekerjaan pada akhir minggu

E11. How many days in the past 30 did you work for pay? Include days actually worked, paid sick days and paid vacation.


E12 to E16: Sumber pendapatanE12 to E16: Sumber pendapatan

Tujuan : catat Tujuan : catat berbagai jenis berbagai jenis sumber dari sumber dari pendapatan pendapatan dalam 30 hari dalam 30 hari

Gunakan mata Gunakan mata uang lokal dan uang lokal dan spesifikasikan spesifikasikan dalam dalam komentarkomentar

For questions E12-17: How much money did you receive from the following sources in the past 30 days? * Use your local currency. E12. Employment? Net or "take home" pay, include

any money earned except illegal income E13. Unemployment Compensation

E14. Social Welfare Money given by government to assist with living expenses.

E15. Pensions, benefits, social security? Include disability, pensions, retirement, & workers' compensation and veterans benefits.

E16. Mate, family, or friends? Money for personal expenses. Also code unreliable sources of income, windfalls (unexpected money) money from loans, inheritance. (Record cash payments only, etc.).

E17. Illegal?


E17: Uang ilegal yang diperolehE17: Uang ilegal yang diperoleh

Pertanyaan tentang uang yang diterima dari Pertanyaan tentang uang yang diterima dari aktivitas ilegal, bukan aktifitas ilegal secara aktivitas ilegal, bukan aktifitas ilegal secara sederhana/simple sederhana/simple

Termasuk uang yang diperoleh dari penjualan Termasuk uang yang diperoleh dari penjualan Napza, mencuri barang, perjudian, prostitusiNapza, mencuri barang, perjudian, prostitusi

Jangan mengkonversi nilai barang atau jasa yang Jangan mengkonversi nilai barang atau jasa yang ada ke dalam jumlah uang kontan.ada ke dalam jumlah uang kontan.

E17. Illegal?

Cash obtained from drug dealing, stealing, selling stolen goods, Illegal gambling, prostitution, etc.

Do not count estimated cash value of drugs or other items obtained illegally


E18: Jumlah tanggunganE18: Jumlah tanggungan

Merupakan tanggungan yang biasanya ditanggung klienMerupakan tanggungan yang biasanya ditanggung klien Gali bentuk dukungan dan jumlah uang yang dikeluarkanGali bentuk dukungan dan jumlah uang yang dikeluarkan Buatlah catatan Buatlah catatan Cross-check dengan F4Cross-check dengan F4–– lingkungan tempat tinggal lingkungan tempat tinggal

E18. How many people depend on you for the majority of their food, shelter, etc.?

Must be regularly depending on patient, do include alimony/child support, do not include the patient or self- supporting spouse, etc.


E19: Hari-hari kerja yg bermasalahE19: Hari-hari kerja yg bermasalah

Termasuk ketidakmampuan untuk mendapatkan pekerjaan, Termasuk ketidakmampuan untuk mendapatkan pekerjaan, atau masalah yang membahayakan pekerjaan saat iniatau masalah yang membahayakan pekerjaan saat ini

Refrase pertanyaan didasarkan pada informasi sebelumnyaRefrase pertanyaan didasarkan pada informasi sebelumnya Jika klien tdk punya kesempatan kerja, kode E19 = “0”Jika klien tdk punya kesempatan kerja, kode E19 = “0”

E19. How many days have you experienced employment problems in the past 30 days? Include inability to find work, if they are actively looking for

work, or problems with present job in which that job is jeopardized. If the patient has been incarcerated or detained all of the

past 30 days, code "NN", they can’t have had problems


E20 & E21: Rating pasienE20 & E21: Rating pasien

E20 –Merujuk pada masalah di E19E20 –Merujuk pada masalah di E19 E21 – Tanyakan tentang bantuan bagaimana E21 – Tanyakan tentang bantuan bagaimana

menyiapkan diri untuk mendapat pekerjaan atau menyiapkan diri untuk mendapat pekerjaan atau mengatasi masalah pekerjaan, bukan mengatasi masalah pekerjaan, bukan memberikan pekerjaan pada klienmemberikan pekerjaan pada klien

For Questions E20 & E21, ask the patient to use the Patient Rating scale. E20. How troubled or bothered have you been by these employment problems in the past 30 days? If E19=N, code N E21. How important to you now is counseling for these employment problems?

Stress help in finding or preparing for a job, getting training for a job, not giving them a job. Note: The patient is rating their need for employment/support Services, referrals, etc from your agency.


E19 – E21: Final 3E19 – E21: Final 3

E19 & E20 are E19 & E20 are linkedlinked

If E19 = “0”, then If E19 = “0”, then E20 = “0”E20 = “0”

E21 is coded E21 is coded independently of independently of E19 & E20bE19 & E20b

E19. How many days have you experienced employment problems in the past 30 days? Include inability to find work, if they are actively looking for

work, or problems with present job in which that job is jeopardized. If the patient has been incarcerated or detained all of the

past 30 days, code "NN", they can’t have had problems

For Questions E20 & E21, ask the patient to use the Patient Rating scale. E20. How troubled or bothered have you been by these employment problems in the past 30 days? If E19=N, code N E21. How important to you now is counseling for these employment problems?

Stress help in finding or preparing for a job, getting training for a job, not giving them a job. Note: The patient is rating their need for employment/support Services, referrals, etc from your agency.

Transition to Drug & Transition to Drug & Alcohol SectionsAlcohol Sections


Routes of administrationRoutes of administration

1.1. OralOral Least Severe Least Severe

2.2. NasalNasal

3.3. SmokingSmoking

4.4. Non-IV InjectionNon-IV Injection

5.5. IV InjectionIV Injection Most Severe Most Severe

Jika klien mengaku menggunakan dengan 2 atau lebih cara secara rutinIf client reports routinely utilizing two or more ROAs, code the most severe and note the alternate route(s) in your comments.


Alcohol Alcohol and Drug and Drug Use GridUse Grid


Coding D13: >1 Substance Per DayCoding D13: >1 Substance Per Day

Start with the highest Start with the highest number of days / years.number of days / years.

For example: For example: ““I know you I know you said you used alcohol 15 of said you used alcohol 15 of the past 30 days and pot the past 30 days and pot on 20 of the past 30 days. on 20 of the past 30 days. Would you have used the Would you have used the alcohol and pot on the alcohol and pot on the same days?same days?””

If so, count these days / If so, count these days / years in D13.years in D13.

If not, do not include the If not, do not include the days/years in D13.days/years in D13.

1 5 1 00 5 1 00 0 0 00 0 0 01 0 0 50 0 0 00 0 0 0

0 0 0 00 0 0 02 0 1 50 0 0 00 0 0 0

1 5 1 0


D14a & D14b: Major ProblemsD14a & D14b: Major Problems

Interviewer determines problem substance Interviewer determines problem substance (not client)(not client)

Code the number next to drug on gridCode the number next to drug on grid (Example: Cocaine = 08 )(Example: Cocaine = 08 )

D14a. Identify the primary substance of abuse: D14b. Identify the secondary substance of abuse: Interviewer should determine the primary and secondary drugs of abuse. Code the number next to the drug in questions 01-12


D15 & D16: AbstinensD15 & D16: Abstinens

Merujuk pada problem zat/alkohol pada D14a & bMerujuk pada problem zat/alkohol pada D14a & b Tanyakan “ berapa lama/” bukan “berapa lama yang lalu?”Tanyakan “ berapa lama/” bukan “berapa lama yang lalu?” Merujuk pada kejadian saat ini, bukan periode abstinens terlama.Merujuk pada kejadian saat ini, bukan periode abstinens terlama. Waktu dalam lingkungan terlindung tidak termasuk.Waktu dalam lingkungan terlindung tidak termasuk. Jika D15 = 00, maka D16 = NN. Jika masih abstinen,beri kode Jika D15 = 00, maka D16 = NN. Jika masih abstinen,beri kode D16 = 00D16 = 00

D15. How long was your most recent period of voluntary abstinence from these major substance(s)? Months

Most recent sobriety lasting at least one month. Periods of hospitalization/incarceration do not count. Periods of antabuse, methadone, or naltrexone use do count.

Code 00 = never abstinent.

D16. How many months ago did this abstinence end? If D15 = 00, then D16 = NN. . Code 00 = still abstinent. Months


D17: DT’s D17: DT’s

D17 – Jelaskan DT’s – biasanya muncul 24-48 jam D17 – Jelaskan DT’s – biasanya muncul 24-48 jam setelah minum terakhir atau pengurangan jumlah setelah minum terakhir atau pengurangan jumlah minum minum

Biasanya memerlukan perhatian medis Biasanya memerlukan perhatian medis Bukan hanya “Bukan hanya “the shakesthe shakes” ” >5 DT episode bukan hal yang lazim>5 DT episode bukan hal yang lazim

D17. How many times have you had: Alcohol DT's? Delirium Tremens (DT's): Occur 24-48 hours after last drink,

Or significant decrease in alcohol intake, shaking, severe disorientation, fever, hallucinations, they usually require medical attention.


D38 & 38a: Penggunaan Zat yang BerisikoD38 & 38a: Penggunaan Zat yang Berisiko

Assess risiko medis yang berhubungan dengan penggunaan zat

Beri kode setiap penggunaan dengan jarum, pekerjaan, atau bahan lain yang memungkinkan transmisi virus

If any item D3 - D11 Route of Administration = 4 or 5 (injection) Past 30 days Lifetime D38. Have you ever used needles or works after someone else had used them? D38a. How many times in the past 30 days?

If D38 past 30 days = 0, then D38a = N


D19a: Treatment historyD19a: Treatment history

D19a. How many times in your life have you been treated for Alcohol or Drug abuse? Include detoxification, halfway houses, in/outpatient counseling, and AA (if 3+ meetings within one month period).

Termasuk detox, rumah singgah, dan konseling rawat inap dan Termasuk detox, rumah singgah, dan konseling rawat inap dan konseling rawat jalankonseling rawat jalan

Termasuk AA atau NA jika klien menghadiri 3 atau lebih Termasuk AA atau NA jika klien menghadiri 3 atau lebih pertemuan/bulanpertemuan/bulan

Tidak termasuk program pertukaran jarum suntikTidak termasuk program pertukaran jarum suntik Satu episode perawatan dihitung “01”Satu episode perawatan dihitung “01”

Contoh: jika pasien dari rawat inap dan dipindahkan cepat ke setting Contoh: jika pasien dari rawat inap dan dipindahkan cepat ke setting konseling rawat jalan, maka dinilai sebagai satu periode perawatan.konseling rawat jalan, maka dinilai sebagai satu periode perawatan.


D21a: Terapi Detox D21a: Terapi Detox

““Hanya Detox” tidak berhubungan dengan terapi yang lainHanya Detox” tidak berhubungan dengan terapi yang lain Untuk bisa menentukan kemungkinan klien memperoleh terapi lain Untuk bisa menentukan kemungkinan klien memperoleh terapi lain

selain detoks.selain detoks.

Jika D19a = 00, maka D21a = NNJika D19a = 00, maka D21a = NN Jika tidak ada terapi,maka tidak ada detoks Jika tidak ada terapi,maka tidak ada detoks

D21a. How many of these treatments were detox only: If D19a = "00", then question D21a is "NN" or Not Applicable Note: Code the number of treatments listed in D19a that consisted only of Detoxification and no other treatment.


D23 & D24: Beban KeuanganD23 & D24: Beban Keuangan

Harus uang yang dikeluarkan secara nyata, bukan Harus uang yang dikeluarkan secara nyata, bukan perdagangan/pertukaranperdagangan/pertukaran Tujuan dari pertanyaan adalah untuk menentukan jumlah Tujuan dari pertanyaan adalah untuk menentukan jumlah

uang yang benar-benar menjadi beban klien.uang yang benar-benar menjadi beban klien. Secara umum dibatasi oleh pengeluaran uang untuk kebutuhan Secara umum dibatasi oleh pengeluaran uang untuk kebutuhan

pribadipribadi

D23. How much would you say you spent during the past 30 days on alcohol? Only count actual money spent. What is the financial burden

caused by alcohol? D24 How much would you say you spent during the past 30 days on drugs? Only count actual money spent. What is the financial burden

caused by drugs?


D25: Terapi Rawat JalanD25: Terapi Rawat Jalan

Tanyakan dalam Tanyakan dalam 30 hari terakhir30 hari terakhir – jangan memasukkan jumlah lebih dari – jangan memasukkan jumlah lebih dari 3030

Termasuk AA/NATermasuk AA/NA Jika menghadiri lebih dari satu pertemuan dalam sehari,tetap diberi kode satu hariJika menghadiri lebih dari satu pertemuan dalam sehari,tetap diberi kode satu hari

Harus rawat jalanHarus rawat jalan

D25. How many days in the past 30 have you been treated in an outpatient setting for alcohol or drugs in the past 30 days? Include days attended AA/NA, other support groups, OP detox, methadone or treatment, etc.


D36: Berhenti tanpa terapi?D36: Berhenti tanpa terapi?

Beri kode jumlah berapa kali pasien Beri kode jumlah berapa kali pasien pernah berhenti dari penggunaan zat pernah berhenti dari penggunaan zat atau alkohol tanpa menggunakan atau alkohol tanpa menggunakan terapi.terapi.

Hal ini akan mencakup setiap Hal ini akan mencakup setiap perubahan perilaku dengan atau tanpa perubahan perilaku dengan atau tanpa dukungan grup.dukungan grup.

D36. How many times have you tried to quit using substances without treatment?


D37: NikotinD37: Nikotin

D37. Nicotine Lifetime Past 30 Days Route (years) of Admin

1.1. Oral / kunyah Oral / kunyah 2.2. Nasal Nasal 3.3. Hisap Hisap 4.4. Injeksi bukan IV Injeksi bukan IV

5.5. IVIV

Cara kode sama Cara kode sama seperti bagian Zat seperti bagian Zat dan Alkohol.dan Alkohol.


D39a-e: Pertanyaan tentang motivasiD39a-e: Pertanyaan tentang motivasi

Kaji motivasi untuk mengurangi penggunaan Kaji motivasi untuk mengurangi penggunaan zat atau alkohol. Catatan : Pertanyaan ini zat atau alkohol. Catatan : Pertanyaan ini tidak bertujuan untuk memotivasi pasien tidak bertujuan untuk memotivasi pasien masuk dalam terapi.masuk dalam terapi.

D39. Using the patient rating scale, how would you rate your level of agreement with the following statements?

a. I am ready to decrease my drinking.

b. I am ready to decrease my drug use.

c. I believe I can manage my alcohol use.

d. I believe I can manage my drug use.

e. I know I have a drinking or drug problem and I am motivated to work on it!

Transition Transition to Legal to Legal SectionSection


Introduction to the Legal SectionIntroduction to the Legal Section

Legal HistoryLegal History

Information About Information About Probation & ParoleProbation & Parole

Charges, Convictions, & Charges, Convictions, & IncarcerationsIncarcerations

Illegal ActivitiesIllegal Activities

Desire, Need for Legal Desire, Need for Legal CounselCounsel


L1 & L2: Keterlibatan kasus kriminal saat iniL1 & L2: Keterlibatan kasus kriminal saat ini

Tujuan :Tujuan :

Untuk menentukan hubungan antara Untuk menentukan hubungan antara status terapi klien dan status kriminalitas status terapi klien dan status kriminalitas klien.klien.

LEGAL STATUS L1. Was this admission prompted or suggested by the criminal justice system? 0 - No 1 -Yes L2. Are you on parole or probation? 0 - No 1 - Yes Note duration and level in comments.


L3 – L16: Tuntutan kriminalL3 – L16: Tuntutan kriminal

Klien harus Klien harus ditahan dan ditahan dan resmi dituntut resmi dituntut secara hukum.secara hukum.

Tuntutan pada Tuntutan pada usia remaja tidak usia remaja tidak termasuk.termasuk.


L17: Vonis HukumanL17: Vonis Hukuman

Apakah yang termasuk vonis?Apakah yang termasuk vonis? Termasuk pengakuan bersalah, pembelaan Termasuk pengakuan bersalah, pembelaan

bersyarat/ masa percobaanbersyarat/ masa percobaan Termasuk dalam bentuk denda, masa Termasuk dalam bentuk denda, masa

percobaan, penundaan masa tahanan.percobaan, penundaan masa tahanan.

L17 How many of these charges resulted in convictions? If L3-16 = 00, then question L17 = "NN". Do not include misdemeanor offenses from questions L18-20

below. Convictions include fines, probation, incarcerations, suspended sentences, guilty pleas, and plea bargaining.


L18 – L20: Tuntutan lainL18 – L20: Tuntutan lain

Berhubungan dengan kejahatan yang mengganggu Berhubungan dengan kejahatan yang mengganggu masyarakat umum.masyarakat umum.

Jelaskan “ pelanggaran lalu lintas yang berbahaya” dan Jelaskan “ pelanggaran lalu lintas yang berbahaya” dan berikan contoh.berikan contoh.

Jika masalah yang berhubungan dengan mengemudi Jika masalah yang berhubungan dengan mengemudi tidak dapat diterapkan di negara anda, kode “0”tidak dapat diterapkan di negara anda, kode “0”

How many times in your life have you been charged with the following: L18. Disorderly conduct, vagrancy, public intoxication?

L19. Driving while intoxicated?

L20. Major driving violations? Moving violations: speeding, reckless driving, no license, etc.


L21: Lama Ditahan dalam BulanL21: Lama Ditahan dalam Bulan

Catat jumlah bulan yang dihabiskan dalam penjara Catat jumlah bulan yang dihabiskan dalam penjara sejak umur 18 tahunsejak umur 18 tahun

Masalah koding:Masalah koding: Jangan Jangan catat jumlah hari dalam tahanancatat jumlah hari dalam tahanan

L21. How many months were you incarcerated in your life?

If incarcerated 2 weeks or more, round this up Months to 1 month. List total number of months incarcerated.


L24 & L25: Keterlibatan dengan Sistem L24 & L25: Keterlibatan dengan Sistem Peradilan saat iniPeradilan saat ini

L24 & L25: L24 & L25:

Evaluasi keterlibatan terakhir dengan Evaluasi keterlibatan terakhir dengan sistem peradilan dan bagaimana sistem peradilan dan bagaimana kemungkinan kondisi ini kemungkinan kondisi ini mempengaruhi terapi saat ini.mempengaruhi terapi saat ini.

L24. Are you presently awaiting charges, trial, or sentencing? 0 - No 1 - Yes

L25. What for? Use the number of the type of crime committed

03-16 and 18-20 in previous questions. Refers to Q. L24. If L24=No, code NN.

If awaiting on more than one charge, choose most severe.


L26 & L27: L26 & L27: Tahanan dan aktivitas ilegalTahanan dan aktivitas ilegal

L26 & L27: L26 & L27:

Evaluasi aktivitas ilegal terkini dan Evaluasi aktivitas ilegal terkini dan tahanan penjara.tahanan penjara.

L26. How many days in the past 30, were you detained or incarcerated?

Include being arrested and released on the same day. L27. How many days in the past 30 have you engaged

in illegal activities for profit? Exclude simple drug possession. Include drug dealing,

prostitution, selling stolen goods, etc. May be cross checked with Employment Question E17.


L 28 & L29: L 28 & L29: Client ratings of legal problemsClient ratings of legal problems

For Questions L28-29, ask the patient to use the Patient Rating scale. L28. How serious do you feel your present legal problems are? Exclude civil problems, such as divorce, etc. L29. How important to you now is counseling or referral

for these legal problems?

NOTE: Patient is rating need for referral (or services) from your agency to legal counsel for defense against criminal charges.

Rating pasien : ingat, rating biasanya Rating pasien : ingat, rating biasanya rendah kecuali ada kebutuhan untuk rendah kecuali ada kebutuhan untuk

konseling legal!konseling legal!

Transition to Transition to Family/Social Family/Social

StatusStatus


Contoh: Contoh: ““Apakah status pernikahan saat ini?” Apakah status pernikahan saat ini?” ““Apakah saat ini sudah menikah?” Apakah saat ini sudah menikah?” ““Apakah ini pernikahan pertama?” Apakah ini pernikahan pertama?”

F1 – F3: Status PernikahanF1 – F3: Status Pernikahan

FAMILY/SOCIAL STATUS F1. Marital Status: 1-Married 3-Widowed 5-Divorced 2-Remarried 4-Separated 6-Never Married Common-law marriage = 1. Specify in comments.

F3. Are you satisfied with this situation?

Satisfied = generally liking the situation. Refers to Questions F1 & F2. 0-No 1-Indifferent 2-Yes


F6 menanyakan apakah klien merasa nyaman F6 menanyakan apakah klien merasa nyaman selama tinggal di tempat yang sudah disebut selama tinggal di tempat yang sudah disebut ( meski bukan tempat saat ini )( meski bukan tempat saat ini )

Jika F4 berbeda-beda, maka beri kode pada Jika F4 berbeda-beda, maka beri kode pada tempat tinggal utama saat ini dalam 3 tahun tempat tinggal utama saat ini dalam 3 tahun terakhir.terakhir.

F4 & F6: Tempat TinggalF4 & F6: Tempat Tinggal

F4. Usual living arrangements (past 3 years): 1-With partner & children 6-With friends 2-With partner alone 7-Alone 3-With children alone 8-Controlled Environment 4-With parents 9-No stable arrangement 5-With family

Choose arrangements most representative of the past 3 years

F6. Are/were you satisfied with these arrangements? 0-No 1-Indifferent 2-Yes


F4a mencatat tempat tinggal utama saat iniF4a mencatat tempat tinggal utama saat ini Gunakan kode dari F4Gunakan kode dari F4

F4a: Tempat tinggalF4a: Tempat tinggal

F4a. Living arrangements past 30 days? (Use codes above)


F7 & F8: Tinggal bersama pengguna yang lainF7 & F8: Tinggal bersama pengguna yang lain

Beri kode kemana klien akan pulang, ( jika Beri kode kemana klien akan pulang, ( jika klien dalam rawat inap) atau situasi tinggal klien dalam rawat inap) atau situasi tinggal saat ini ( jika dalam rawat jalan)saat ini ( jika dalam rawat jalan)

Tidak termasuk institusiTidak termasuk institusi

Do you live with anyone who: F7. Has a current alcohol problem? 0-No 1-Yes

F8 Uses non-prescribed drugs? 0-No 1-Yes

(or abuses prescribed drugs)


F9 & F10: Waktu SenggangF9 & F10: Waktu Senggang

F9. With whom do you spend most of your free time? 1-Family 2-Friends 3-Alone

F10. Are you satisfied with spending your free time this way ? 0-No 1-Indifferent 2-Yes A satisfied response must indicate that the person generally likes the situation. Refers to Question F9.

Tandai pandangan klien tentang bagian Tandai pandangan klien tentang bagian dari keluarga sebagai “Keluarga”. Tidak dari keluarga sebagai “Keluarga”. Tidak harus berarti ada hubungan darah atau harus berarti ada hubungan darah atau pasangan.pasangan.


F11a: Teman DekatF11a: Teman Dekat

F11a. Tekankan artinya F11a. Tekankan artinya dekat.dekat.

Kecuali anggota keluarga. Kecuali anggota keluarga. Hal ini adalah hubungan timbal balik atau saling Hal ini adalah hubungan timbal balik atau saling

menguntungkan/mendukung. “Mereka akan menolongmu, menguntungkan/mendukung. “Mereka akan menolongmu, memperoleh terapi,dan anda harus membantu mereka. Anda memperoleh terapi,dan anda harus membantu mereka. Anda dapat menceritakan hal-hal yang pribadi tentang diri Anda dapat menceritakan hal-hal yang pribadi tentang diri Anda dan mereka juga akan melakukan hal yang sama.dll.” dan mereka juga akan melakukan hal yang sama.dll.”

F11a. How many of your close friends use drugs or abuse alcohol? Note: If patient has no close friends, code “N”


F18 – F26: Hubungan keluarga/sosialF18 – F26: Hubungan keluarga/sosial

Have you had significant periods in which you have experienced serious problems getting along with: 0 – No, 1 - Yes Past 30 days In Your Life

F18. Mother

F19. Father

F20. Brother/Sister

F21. Partner/Spouse

F22. Children

F23. Other Significant Family (specify)_________________________

F24. Close Friends

F25. Neighbors

F26. Co-workers "Serious problems" mean those that endangered the relationship. A "problem" requires contact of some sort, either by telephone or in person. If no contact code “N” If no relative (ex: no children) Code N.


F18 – F26: Instruksi kodeF18 – F26: Instruksi kode

Periode sepanjang hidup yang “signifikan” !Periode sepanjang hidup yang “signifikan” ! Dalam 30 hari terakhir ,jika klien tidak kontak tapi ada Dalam 30 hari terakhir ,jika klien tidak kontak tapi ada

riwayat sepanjang hidup mempunyai problem dengan riwayat sepanjang hidup mempunyai problem dengan mereka; Maka 30 hari terakhir = “N”, Sepanjang mereka; Maka 30 hari terakhir = “N”, Sepanjang hidup = “1.”hidup = “1.”

Kontak dalam 30 hari terakhir dengan telefon, surat, Kontak dalam 30 hari terakhir dengan telefon, surat, email, atau langsung. Jika tidak ada kontak, kode “N.”email, atau langsung. Jika tidak ada kontak, kode “N.”

F23. Harus memiliki hubungan yang bermakna F23. Harus memiliki hubungan yang bermakna dengan orang tersebut dan khusus!dengan orang tersebut dan khusus!

F24. Jika F11a = 0, maka F24 = 0.F24. Jika F11a = 0, maka F24 = 0. F26. Jika tidak bekerja dalam 30 hari terakhir ,F26. Jika tidak bekerja dalam 30 hari terakhir ,

F26 = N.F26 = N.


F28 – F29: Riwayat PelecehanF28 – F29: Riwayat Pelecehan

Pernahkah seseorang melakukan pelecehan Pernahkah seseorang melakukan pelecehan pada anda, tidak hanya keluarga atau temanpada anda, tidak hanya keluarga atau teman

Harus sensitif. Beri penekanan pertanyaan Harus sensitif. Beri penekanan pertanyaan yang diberi tanda “yang diberi tanda “..””

Jangan penekanan terlalu dalam bila anda Jangan penekanan terlalu dalam bila anda bukan klinisi yang menangani klien.bukan klinisi yang menangani klien.

FAMILY/SOCIAL (cont.) Has anyone ever abused you? 0- No 1-Yes Past 30 days In Your Life

F28. Physically?

Caused you physical harm. F29. Sexually? Forced any sexual advances/acts.


F30, 32, 34: “Final 3” problem keluargaF30, 32, 34: “Final 3” problem keluarga

““Days of conflict” Days of conflict” refers to more refers to more immediate immediate confrontational confrontational actions; yelling, actions; yelling, fighting, physical, fighting, physical, or verbal abuse or verbal abuse and loss of and loss of control. control.

How many days in the past 30 have you had serious conflicts: F30. With your family? Ask the patient to use the Patient Rating scale: How troubled or bothered have you been in the past 30 days by: F32. Family problems? How important to you now is treatment or counseling for these: F34. Family problems Patient is rating his/her need for counseling for family problems, not whether they would be willing to attend .

Note: The patient is rating their need for you/your program to provide or refer them to family services, above and beyond any services they may already be getting.

Penilaian anda penting untuk terapi masalah keluarga, Penilaian anda penting untuk terapi masalah keluarga, tidak harus keluarga akan hadir. tidak harus keluarga akan hadir.


F31, 33, 35: “Final 3” masalah sosialF31, 33, 35: “Final 3” masalah sosial

““Days of conflict” also Days of conflict” also refers to confrontational refers to confrontational actions, such as yelling, actions, such as yelling, fighting, physical/verbal fighting, physical/verbal abuse, and loss of abuse, and loss of control.control.

F33. Refers to social F33. Refers to social problems that are problems that are defined by ASI questions defined by ASI questions not related to family.not related to family.

F31-F35. Include F31-F35. Include feelings of loneliness, feelings of loneliness, dissatisfaction with dissatisfaction with friends, etc.friends, etc.

How many days in the past 30 have you had serious conflicts:

F31. With other people (excluding family)?

Ask the patient to use the Patient Rating scale: How troubled or bothered have you been in the past 30 days by:

F33. Social problems?

How important to you now is treatment or counseling for these:

F35. Social problems Include patient's need to seek treatment for such social problems as loneliness, inability to socialize, and dissatisfaction with friends. Patient rating should refer to dissatisfaction, conflicts, or other serious problems.

Note: The patient is rating their need for you/your program to provide or r efer them to these types of services, above and beyond treatment they may already be getting somewhere else.


F39 & F39a: AnakF39 & F39a: Anak

F39 bertujuan menentukan jumlah anak dan F39 bertujuan menentukan jumlah anak dan situasi kehidupannya.situasi kehidupannya.

Dampingi mengevaluasi hal keluarga dan Dampingi mengevaluasi hal keluarga dan masalah dukungan. masalah dukungan.

Living Living

with you outside your home F39. How many children do you have?

F39a. How many of these are under age 18

Transition to Transition to Psychiatric Psychiatric

SectionSection


Status PsikiatrikStatus Psikiatrik

Bagian ini untuk menentukan Bagian ini untuk menentukan gejala psikologis dan distres gejala psikologis dan distres emosional; tidak membuat emosional; tidak membuat diagnosis.diagnosis.

Gejala berhubungan secara Gejala berhubungan secara eksklusif eksklusif akibat menghirup akibat menghirup zat (mis halusinasi) atau zat (mis halusinasi) atau detoksifikasi (“ saya merasa detoksifikasi (“ saya merasa cemas selama masa cemas selama masa detoks.”) detoks.”) jangan jangan dicatat. dicatat.


P1–P2: Terapi Psikologis SebelumnyaP1–P2: Terapi Psikologis Sebelumnya

Termasuk terapi untuk setiap masalah Termasuk terapi untuk setiap masalah psikiatrik; psikiatrik; Tidak termasuk Tidak termasuk penyalahgunaan penyalahgunaan zat, pekerjaan atau konseling keluargazat, pekerjaan atau konseling keluarga

PSYCHIATRIC STATUS How many times have you been treated for any psychological or emotional problems: P1 In a hospital or inpatient setting? P2 Outpatient/private patient? Do not include substance abuse, employment,

or family counseling. Treatment episode = a series of continuous visits or treatment days, not the number of visits.


P3: Dukungan keuangan untuk masalah psikiatrikP3: Dukungan keuangan untuk masalah psikiatrik

Masalah koding: Hanya mencatat santunan Masalah koding: Hanya mencatat santunan yang diterima gangguan yang diterima gangguan psikologis/keterbatasan; santunan untuk psikologis/keterbatasan; santunan untuk penyakit seperti kondisi jantung masuk penyakit seperti kondisi jantung masuk dalam Status Medisdalam Status Medis Jika klien tidak tahu penyakit yang diderita Jika klien tidak tahu penyakit yang diderita

yang diberikan santunan, kode “X”yang diberikan santunan, kode “X”

P3. Do you receive financial support for a psychiatric disability? Can be from government or employer, etc. 0-No 1-Yes


P4 – P7: Gejala PsikologisP4 – P7: Gejala Psikologis

Have you had a significant period of time (that was not a direct result of alcohol/drug use) in which you have: 0-No 1-Yes Past 30 Days Lifetime P4. Experienced serious depression- sadness, hopelessness, loss of interest?

P5. Experienced serious anxiety/tension uptight, unreasonably worried, inability to feel relaxed?

P6. Experienced hallucinations-saw things/ heard voices that others didn’t see/hear? Code other psychotic symptoms here also.

P7. Experienced trouble understanding, concentrating, or remembering?


P4 – P7: Gejala PsikologisP4 – P7: Gejala Psikologis

Uraikan gejalanyaUraikan gejalanya Tanyakan gejala yang serius sepanjang hidup Tanyakan gejala yang serius sepanjang hidup

dulu, setelah itu tanyakan dalam 30 hari dulu, setelah itu tanyakan dalam 30 hari terakhirterakhir

Kode sepanjang hidup bila gejala Kode sepanjang hidup bila gejala >> 2 minggu 2 minggu NoteNote: P6 cukup penting meski hanya : P6 cukup penting meski hanya

pengalaman singkat/sesaat tetap di catat. pengalaman singkat/sesaat tetap di catat. 30 hari terakhir kode “1-ya” jika klien 30 hari terakhir kode “1-ya” jika klien

mengalami gejala menyeluruh mengalami gejala menyeluruh Kode gejala psikotik yang lain di P6Kode gejala psikotik yang lain di P6


P8: Gejala PsikologisP8: Gejala Psikologis

Masalah koding:Masalah koding: Berhubungan dengan beratnya gejala, beri kode Berhubungan dengan beratnya gejala, beri kode

meski hanya terjadi satu kali sepanjang hidupmeski hanya terjadi satu kali sepanjang hidup Selanjutnya, kode jika pasien dibawah Selanjutnya, kode jika pasien dibawah

pengaruh zat dan/atau alkohol, atau melewati pengaruh zat dan/atau alkohol, atau melewati masa putus zat pada saat gejala muncul.masa putus zat pada saat gejala muncul.

Have you had a significant period of time (regardless of alcohol and drug use) in which you have:

0-No 1-Yes Past 30 Days Lifetime P8. Experienced trouble controlling violent behavior including episodes of rage, or violence?


P9 & P10: Ide Bunuh DiriP9 & P10: Ide Bunuh Diri

Jika klien dikuasai pikiran serius tentang bunuh Jika klien dikuasai pikiran serius tentang bunuh diri :diri : Tanya bagaimana seringnya klien merasa ingin Tanya bagaimana seringnya klien merasa ingin

bunuh diri , atau melakukan upaya bunuh diribunuh diri , atau melakukan upaya bunuh diri Tanyakan secara rinci rencana bunuh diri (mis, Tanyakan secara rinci rencana bunuh diri (mis,

bagaimana cara anda melaksanakan keinginan bagaimana cara anda melaksanakan keinginan bunuh diri?”)bunuh diri?”)

P9. Experienced serious thoughts of suicide? Patient seriously considered a plan for

taking his/her life.

P10. Attempted suicide? Include actual suicidal gestures or

attempts.


P11: Peresepan ObatP11: Peresepan Obat

P11. Has a health care provider recommended you take any medications for psychological or emotional problems? Recommended for the patient by a physician or other health care provider as appropriate. Record "Yes" if a medication was recommended even if the patient is not taking it.

Tidak termasuk medikasi sementaraTidak termasuk medikasi sementara Tekankan “diresepkan untuk anda”Tekankan “diresepkan untuk anda”


P12: Masalah sehari-hariP12: Masalah sehari-hari

Catatan:Catatan: Gunakan contoh gejala yang Gunakan contoh gejala yang diceritakan pasien dengan memiliki diceritakan pasien dengan memiliki masalah dengan, tidak hanya sekedar masalah dengan, tidak hanya sekedar menyebutkan “masalah psikologis”menyebutkan “masalah psikologis”

Sebagai contoh:Sebagai contoh: “Mr. Smith, anda “Mr. Smith, anda menyebutkan anda mengalami depresi, menyebutkan anda mengalami depresi, dapatkah anda menceritakan berapa hari dapatkah anda menceritakan berapa hari dalam 30 hari terakhir anda merasakan dalam 30 hari terakhir anda merasakan tertekan?”tertekan?”

P12. How many days in the past 30 have you experienced these psychological or emotional problems?

This refers to problems noted in Questions P4-P10.


P12 – P14: Psikiatrik Final 3P12 – P14: Psikiatrik Final 3

P12 merujuk pada gejala yang disebutkan di dalam P4-P10P12 merujuk pada gejala yang disebutkan di dalam P4-P10 P12 harus >0 jika tiap item dalam 30 hari terakhir dalam P4-P12 harus >0 jika tiap item dalam 30 hari terakhir dalam P4-

P10 > 0.P10 > 0.


This refers to problems noted in Questions P4-P10. For Questions P13-P14, ask the patient to use the Patient Rating scale P13. How troubled or bothered have you been by these

psychological or emotional problems in the past 30 days? Patient should be rating the problem days from Question P12.

P14. How important to you now is treatment for these psychological or emotional problems? Note: The patient is rating their need for you/your program to provide or refer them to psychological/psychiatric services, above and beyond treatment they may already be getting somewhere else.


P12 – P14: Psikiatrik Final 3P12 – P14: Psikiatrik Final 3

Untuk P14, tekankan bahwa “treatment” tidak harus berarti Untuk P14, tekankan bahwa “treatment” tidak harus berarti dirawat di bagian psikiatrik atau masuk dalam perawatan.dirawat di bagian psikiatrik atau masuk dalam perawatan.


This refers to problems noted in Questions P4-P10. For Questions P13-P14, ask the patient to use the Patient Rating scale P13. How troubled or bothered have you been by these

psychological or emotional problems in the past 30 days? Patient should be rating the problem days from Question P12.

P14. How important to you now is treatment for these psychological or emotional problems? Note: The patient is rating their need for you/your program to provide or refer them to psychological/psychiatric services, above and beyond treatment they may already be getting somewhere else.


G50: Modalitas Terapi yang diharapkanG50: Modalitas Terapi yang diharapkan

G50. Modalitas Terapi Yang Diharapkan:G50. Modalitas Terapi Yang Diharapkan:1=Rawat Jalan (<5 jam per minggu)1=Rawat Jalan (<5 jam per minggu)2=Rawat Jalan Intensive (≥ 5 jam per minggu)2=Rawat Jalan Intensive (≥ 5 jam per minggu)3=Rawat Inap/residensial3=Rawat Inap/residensial4=Therapeutic Community4=Therapeutic Community5=Rumah Singgah5=Rumah Singgah6=Detox – Rawat inap (biasanya 3 – 7 hari)6=Detox – Rawat inap (biasanya 3 – 7 hari)7=Detox Rawat Jalan7=Detox Rawat Jalan8=Opioid Replacement, OP (Methadone, 8=Opioid Replacement, OP (Methadone, Buprenorphine, dll)Buprenorphine, dll)9=Lain ( DU, penyembuh spiritual , dll.) 9=Lain ( DU, penyembuh spiritual , dll.) Jelaskan________________________________________Jelaskan________________________________________

ASI Lengkap

Documents

Transcript of ASI Lengkap