ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE -...

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COLUNA/COLUMNA. 2008;7(1):1-7

Avaliação do posicionamento de parafusos pediculares nacoluna torácica e lombar introduzidos com base em

referenciais anatômicos e radioscópicos

Placement analysis of thoracic and lumbar pedicle screws insertedunder anatomic and radioscopic parameters

Evaluación de la posición de tornillos pediculares enla columna torácica y lumbar introducidos con base

a referencias anatómicas y radioscópicas

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Felipe Antonio De Marco1

Marcelo Italo Risso-Neto1

Paulo Tadeu Maia Cavali2

Marcelo Augusto Sussi1

Wagner Pasqualini3

Élcio Landim4

Ivan Guidolin Veiga3

Mauricio Antonelli Lehoczki3

Augusto Celso Amato Filho5

RESUMOObjetivo: os parafusos pediculares sãousados atualmente com freqüência nacirurgia de estabilização da colunavertebral. O objetivo deste estudo éavaliar o posicionamento dos parafusospediculares aplicados em vértebras dacoluna torácica e lombar, introduzidoscom base em referenciais anatômicos efluoroscópicos intra-operatórios.Métodos: foram avaliadas, retrospec-

ABSTRACTObjective: pedicular screw technique hasbecoming the standard choice for spinalfixation. The goal of the study is to evaluatethoracic and lumbar pedicle screwsplacement to treat a variety of spinaldisorders. These screws were insertedusing intraoperative anatomical andfluoroscopic parameters. Methods: theretrospective analysis included 24patients (7 men and 17 women with a

RESUMENObjetivo: el uso de tornillos pediculares seha tornado el patrón de instrumentaciónpara la estabilización de la columnavertebral. El objetivo del presente estudioes evaluar la posición de los tornillospediculares colocados en vértebras de lacolumna torácica y lumbar, introducidoscon base en referencias anatómicas yfluoroscópicas intraoperatorias. Métodos:fueron evaluados retrospectivamente

Trabalho realizado pela Disciplina de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP -Campinas (SP), Brasil.

1Estagiário de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.2Cirurgião de Coluna do Grupo de Escoliose da Associação de Assistência à Criança Deficiente - AACD - São Paulo (SP), Brasil e do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.3Cirurgião de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.4Chefe do Grupo de Escoliose da Associação de Assistência à Criança Deficiente - AACD - São Paulo (SP), Brasil e Professor do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.5Radiologista do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.

Recebido: 08/03/2007 Aprovado: 14/01/2008

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2 De Marco FA, Risso-Neto MI, Cavali PTM, Sussi MA, Pasqualini W, Landim E, Veiga IG, Lehoczki MA, Amato Filho AC

tivamente, radiografias simples etomografias computadorizadas de 24pacientes (sete homens e 17 mulheres),com idade entre 13 e 74 anos (média de34,6 anos), estes submetidos à fixaçãopedicular. Foram utilizados 183parafusos pediculares inseridos de T2a S1, no tratamento de diversasdoenças. A técnica de inserção dosparafusos baseou-se em referenciaisanatômicos e fluoroscópicos intra-operatórios. As imagens foramavaliadas em conjunto por trêsortopedistas cirurgiões de coluna e umradiologista, para determinar aexistência ou não de violação dacortical pedicular. Nos casos em quehouve invasão da parede cortical dopedículo de até 2mm o posicionamentofoi considerado aceitável. Resultados:os parafusos que apresentaram algumalesão na parede cortical do pedículo,com base nas imagens, representaram36,06%. Destas invasões de pedículo,somente 3,82% foram classificadascomo não-aceitáveis. Obtivemos96,18% dos parafusos sem ruptura oucom mínima alteração, sem riscos delesão visceral, nervosa ou vascular esem comprometimento da estabilidade.Nas corticais lesadas, foi verificado que63,64% delas foram laterais, 19,69%foram mediais e 16,66% anteriores, semalterações superiores ou inferiores.Conclusão: o uso de parafusos pedi-culares na instrumentação de vértebrastorácica e lombar se mostrou seguro eefetivo, para diferentes níveis e em di-ferentes doenças.

DESCRITORES: Parafusos ósseos;Vértebras torácicas/cirurgia;Vértebras lombares/cirurgia;Coluna vertebral/anatomia &histologia; Coluna vertebral/radiografia; Regiãolombossacral; Fluoroscopia;Tomografia computadorizadapor raios-X

mean age of 34.6 years), the radiogramsand the computed tomograms. Theywere operated due some spinal diseaseusing pedicle screws from T2 to S1totalizing 183 pedicular screws. The screwinsertion technique is based on theintraoperative anatomic and fluoroscopicparameters. The exams were analyzed bythree orthopaedic spinal surgeons and oneradiologist looking for any corticalviolation. When they found any corticalviolation until 2mm the screw positionwas considered acceptable. Results:pedicle screws perforations were seen in36.06% but only 3.82% were classified asnot acceptable. It was observed 96.18%of screws without or with minimalviolation which does not cause any riskof visceral, nervous or vascular lesion. Inthe violated pedicles. It was seen 63.64%of lateral, 19.69% of medial and16,66% of anterior perforation. Therewere no superior or inferior violations.Conclusion: thoracic and lumbarpedicle screw fixation placed based onanatomic and fluoroscopic parametersis a safer and an effective method fordifferent spine levels in the treatmentof a variety of spinal disorders.

KEYWORDS: Bone screws;Thoracic vertebrae/surgery; Lumbar vertebrae/surgery; Spine/anatomy &histology; Spine/radiography;Lumbosacral region;Fluoroscopy; Tomography,X-ray computed

radiografías simples y tomografíascomputadorizadas de 24 pacientes (7hombres y 17 mujeres) sometidos afijación pedicular con edades entre 13y 74 años (edad promedio de 34.6),totalizando 183 tornillos pediculares in-seridos desde T2 a S1, en el tratamientode patologías diversas. La técnica deinserción de los tornillos fue con baseen referencias anatómicas y fluoros-cópicas intraoperatorias. Las imágenesfueron evaluadas conjuntamente por tresortopedistas cirujanos de columna y unradiólogo, con el fin de determinar laexistencia o no de la violación de lacorteza pedicular. En los casos en quehubo invasión de la pared cortical delpedículo de hasta 2 mm, el posicio-namiento fue considerado aceptable.Resultados: los tornillos que presentaronalguna lesión en la pared cortical delpedículo con base en las imágenesrepresentaron 36.06%. De estasinvasiones del pedículo, solamente3.82% fueron clasificadas como noaceptables. Obtuvimos 96.18% de lostornillos sin ruptura o con mínimaalteración sin riesgo de la lesión visceral,nerviosa o vascular y sin comprome-timiento de la estabilidad. En lascorticales lesionadas, verificamos que63.64% fueron laterales, 19.69% fueronmediales, 16.66% anteriores, sinalteraciones superiores o inferiores.Conclusión: el uso de tornillos pedi-culares en la instrumentación de vérte-bras torácicas y lumbares se mostró se-guro y efectivo para diferentes niveles yen diferentes patologías.

DESCRIPTORES: Tornillos óseos;Vértebras torácicas/cirurgia; Vértebras lumbares /cirurgía; Columna vertebral /anatomía & histología;Columna vertebral/radiografía;Región lumbosacra;Fluoroscopía; Tomografíacomputarizada por rayos-X

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Avaliação do posicionamento de parafusos pediculares na coluna torácica e lombar introduzidos com base em referenciais anatômicos e radioscópicos

INTRODUÇÃOO uso de parafusos pediculares cada vez mais tem seexpandido como técnica de obtenção de fixação interna rígidada coluna vertebral1-10. No que se refere à coluna lombar, osparafusos pediculares têm sido usados com rotina pelamaioria dos cirurgiões, enquanto que na coluna torácicaseu uso tem aumentado1,6,7. Por permitir fixação rígida, osparafusos pediculares oferecem maior potencial de correçãode deformidades7,11 da coluna, além de oferecer adequadaestabilidade para a consolidação de artrodeses vertebraisindicadas no tratamento de afecções traumáticas,degenerativas, oncológicas e deformidades.

O insucesso na inserção de parafusos pediculares, além dereduzir a estabilidade do sistema, pode ocasionar danoneurológico, vascular e visceral5. Assim, o cirurgião procurautilizar recursos que permitam identificar adequadamente o seuideal posicionamento9-10, o que inclui referenciais anatômicos8

no intra-operatório, estudos de radiologia simples1,2,8,radioscopia3, tomografia computadorizada e navegaçãoestereotáxica6. A disponibilidade dos diferentes métodos erecursos para aplicação de parafusos pediculares é bastantevariada de acordo com o hospital, a formação e treinamento daequipe cirúrgica. Desta forma, torna-se cada vez mais importantea busca de técnicas cirúrgicas que sejam seguras, de simplesrealização, com baixo custo e, principalmente, que sejam usadascom confiabilidade pelos cirurgiões12. Durante os últimos anos,estudos anatômicos acerca da morfometria dos pedículos têmse difundido13-15. Entretanto, a grande variabilidade entrediferentes populações, indivíduos e mesmo quando se estudaum único indivíduo têm colocado em questionamento as técnicasque preconizam a introdução de parafusos pediculares a mão-livre com base em referenciais anatômicos e radiológicos4, 6, 9.

O objetivo do presente estudo é avaliar o posicionamentode parafusos pediculares aplicados em vértebras da colunatorácica e lombar em pacientes portadores de diversasdoenças da coluna vertebral, introduzidos com base emreferenciais anatômicos intra-operatórios e fluoroscopia.

MÉTODOSA partir de radiografias simples em incidências ântero-posterior e perfil e tomografias computadorizadas realizadasem pacientes submetidos à fixação pedicular, foram avaliados183 parafusos pediculares (Figura 1) em 24 pacientes (setehomens e 17 mulheres), com idade entre 13 e 74 anos (médiade 34,6 anos).

Os parafusos foram inseridos de T2 a S1 em patologiasdiversas conforme Tabela 1. Estes pacientes não consecuti-vos foram submetidos a cirurgia entre os anos de 2004 e2006. Os exames selecionados foram solicitados com finali-dade diagnóstica e de seguimento clínico, não sendo reali-zados especificamente para o estudo.

Todos os exames de tomografia computadorizada sele-cionados seguiram a técnica definida como rotina pelo De-partamento de Radiologia que realiza cortes de 1mm parale-los ao eixo dos pedículos. Casos com documentação inade-quada foram excluídos do estudo.

TABELA 1 – Distribuição dos pacientesoperados conforme diagnóstico

Diagnóstico n %

Escoliose 9 37,50

Cifose 1 4,17

Trauma 3 12,50

Tumor 2 8,33

Degenerativa 9 37,50

Total 24 100,00

Todos os pacientes foram operados seguindo a técnicapreconizada pelo Grupo de Coluna do Departamento deOrtopedia e Traumatologia das Faculdades de CiênciasMédicas da UNICAMP por cirurgiões em treinamento sobsupervisão e por cirurgiões com experiência de mais de cin-co anos na aplicação de parafusos pediculares utilizando amesma técnica.

Na avaliação pré-operatória os pacientes foramsubmetidos a exame radiográfico em incidências antero-posterior e perfil. Essas imagens foram analisadas pelosrespectivos cirurgiões, levando em consideração o diâmetroe o comprimento dos pedículos, assim como sua relaçãocom estruturas anatômicas como facetas articulares eprocessos transversos.

O ato operatório realizou-se com o paciente em decúbitoventral horizontal apoiado em três coxins específicos, emmesa radio transparente. A incisão de pele foi realizada nalinha média com referências nos processos espinhosos, comdissecção até processos transversos. A técnica cirúrgicaconstou de meticulosa limpeza de partes molesprincipalmente sobre as facetas articulares.

A identificação dos pontos iniciais de perfuração dos pedículos(Figura 2) é particularizada em diferentes seguimentos: nas vértebrastorácicas proximais (T1 a T4) o ponto inicial é o cruzamento dalinha média do processo transverso com a porção lateral da lâmina;na região média (T5 a T10), realizamos uma osteotomia da porção

Figura 1Distribuição dos parafusos pediculares por vértebra

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látero-inferior da faceta inferior da vértebra superior, a fim deidentificar a superfície articular da vértebra a ser perfurada. O pontode entrada se localiza na intersecção entre a linha que tangencia aborda superior do processo transverso e uma perpendicular quepassa no terço lateral da superfície articular superior; nas vértebrastorácicas distais (T11 e T12) a referência é a intersecção da linhamédia do processo transverso e a borda lateral da lâmina; nasvértebras lombares é realizada osteotomia do terço látero-inferiorda faceta inferior da vértebra superior e o ponto de entrada é ocruzamento da linha que tangencia lateralmente a faceta articularinferior e a linha média do processo transverso; em S1 o ponto deentrada se localiza no terço inferior da faceta do sacro.

Figura 2Pontos de entrada nas vértebras lombares (A e B) e torácicas(C e D) com respectivos trajetos da perfuração

Após a perfuração inicial, estes pontos são marcados com umfio metálico e são realizadas uma imagem em antero-posterior eoutra em perfil pela radioscopia. Após análide das imagens inicia-se a perfuração, realizando-se as devidas correções no ponto deentrada, nos ângulos de convergência e inclinação crânio-caudal,de acordo com o conhecimento anatômico de cada vértebra e dasparticularidades relacionadas com o posicionamento do pacientee suas características anatômicas. A perfuração do pedículo érealizada com perfurador milimetrado e com diâmetro específicoproporcional ao do parafuso correspondente.

Na seqüência, as paredes do pedículo e o fundo doorifício são palpados com o palpador de pedículo. Caso severifique alguma alteração, é realizada nova perfuração comreposicionamento, até que se obtenha palpação das paredessuperior, inferior, lateral, medial e o fundo do orifício. Amedida da profundidade é checada com o palpador depedículo. A seguir, o parafuso pedicular é introduzidoprocurando manter a mesma posição da perfuração paraevitar falsos trajetos. A experiência do cirurgião em identificara resistência durante a introdução do parafuso sugere

clinicamente que o trajeto está adequado. Finalmente, serealiza novas imagens radioscópicas em antero-posterior eperfil, checando a posição do parafuso pedicular. Emnenhum caso foi utilizada radioscopia para identificação dosreferenciais ou para checagem do trajeto do perfurador.

A análise do posicionamento dos parafusos foi realizada portrês ortopedistas cirurgiões de coluna e um radiologista, queavaliaram as radiografias e tomografias pós-operatóriasindependentemente e classificaram, quanto ao posicionamento,cada parafuso como: sem ou com violação do pedículo, tomandocomo referência a integridade das corticais pediculares (Figura 3).As violações do pedículo foram qualificadas quanto a posiçãocomo superior, inferior, lateral, medial e anterior. Nos casos em quehouve divergência, as imagens foram analisadas novamente eobtido consenso entre os observadores. Os parafusos que violaramo pedículo foram revistos em conjunto por todos os observadoressegundo o tipo de violação classificados em aceitáveis e não-aceitáveis (Figura 4). Os parafusos foram considerados aceitáveis,de acordo com a extensão do parafuso que viola a cortical, sendoaceitos parafusos com menos de 2mm além da cortical e com seulongo eixo totalmente dentro do pedículo. Outros casos de violaçãoconsiderados aceitáveis foram aqueles em que o instrumentalfornecia à coluna suporte biomecânico adequado sem risco delesões viscerais, assim como parafusos torácicos que violaram alateral do pedículo e penetraram o corpo vertebral (in-out-in) eparafusos sacrais bicorticais.

Figura 3Imagem tomográficamostrando parafusos àdireita e à esquerda,semviolações

Figura 4Imagem tomográficamostrando violação medialaceitável à direita e violaçãolateral não-aceitável àesquerda

RESULTADOSOs resultados do posicionamento dos parafusos pedicularesforam compilados na Tabela 2. Os parafusos que apresentaramalguma violação da cortical pedicular com base nas imagensrepresentaram 36,06%. Entretanto, destas violações depedículo, somente 3,82% foram classificadas como não-aceitáveis. As rupturas pediculares menores que 2mm e com olongo eixo do parafuso totalmente no pedículo, assim como asviolações anteriores nos parafusos sacrais bicorticais e asviolações pediculares laterais com penetração no corpo (in-out-in), foram consideradas aceitáveis e compreenderam32,24% (Tabela 2). Assim, foi verificado que 96,18% dosparafusos não apresentaram violação ou apresentaram mínimaviolação, sem risco de lesão visceral, nervosa ou vascular esem comprometimento da estabilidade.

De Marco FA, Risso-Neto MI, Cavali PTM, Sussi MA, Pasqualini W, Landim E, Veiga IG, Lehoczki MA, Amato Filho AC

A C

B D

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Das violações mediais, 16,6% foram consideradas não-aceitáveis; das laterais, 13,63%; não foram verificadasviolações anteriores, inferiores e superiores não-aceitáveis.Quanto à cortical violada (Tabela 3), verificamos que 63,64%foram laterais, 19,69% foram mediais, 16,66% anteriores,não ocorrendo violações superiores ou inferiores. Dasviolações anteriores, a grande maioria foi no sacro (90,90%).

DISCUSSÃOO uso de parafusos pediculares na instrumentação da colunatóracolombar vem se tornando cada vez mais freqüente,principalmente pelo fato de se obter com essa técnica maiorestabilidade, que promove maior correção de deformidades emelhores taxas de consolidação das fusões, além de permitirinstrumentações menos extensas1-9. Entretanto, essas vantagenssomente são obtidas com o adequado posicionamento dosimplantes nos pedículos, o que oferece a estabilidade desejada.O mau posicionamento dos implantes além de interferir naestabilidade do sistema, põe em risco estruturas neurais,vasculares e viscerais adjacentes ao pedículo, o que pode trazergraves conseqüências para o paciente4, 10, 15-16. Portanto, énecessária uma avaliação precisa do posicionamento dosparafusos no ato cirúrgico17.

A fim de melhorar a acurácia no posicionamento doimplante nos pedículos, foram desenvolvidas técnicas devisualização radioscópica biplanar3 durante a perfuraçãodo trajeto e técnicas de navegação estereotáxica6.Entretanto, são técnicas que aumentam o tempo de cirurgia,o custo, e expõe o paciente e a equipe cirúrgica a maior

radiação18.Na literatura, foram identificados

resultados controversos quanto àacurácia no posicionamento deparafusos pediculares. Roy-Camille19

reportou correta localização dosparafusos na coluna lombar em 90%dos casos, enquanto Castro4 apre-sentou 60% de parafusos corretamentelocalizados. Liljenqvist7 mostrou 75%de sucesso em parafusos torácicos eVaccaro20 somente 59% em seu estudoinicial. Não há dúvida de que a maistemida das violações do pedículo sejaa medial pelo risco de provocar lesãoneurológica.

Numa série que avaliou o po-sicionamento de parafusos pedi-culares em fraturas tóracolombares,obteve-se 70% dos parafusostorácicos posicionados correta-mente10. Dos 30% restantes, 10% pe-netraram medialmente em menos de2mm, 8,5% penetraram medialmenteentre 2,1 e 4mm e 7% entre 4,1 e 8mm.Apresentaram déficit neurológicodois pacientes que tinham violações

TABELA 2 - Parafusos pediculares quanto aotipo de violação

Nível

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1

Total

n

-

1

-

2

4

6

8

6

13

9

21

26

16

9

8

12

18

24

183

Sem violação

-

-

-

-

2

5

2

2

11

4

17

25

10

6

7

10

6

10

117

Com violação

Aceitável Não Aceitável

- -

- 1

- -

2 -

2 -

1 -

6 -

2 2

2 -

3 2

4 -

1 -

4 2

3 -

1 -

2 -

12 -

14 -

59 7

TABELA 3 - Posicionamento dos parafusos pediculares avaliadospela tomografia computadorizada

Nível n Sem violação

T1

T2 1

T3

T4 2

T5 4 2

T6 6 5

T7 8 2

T8 6 2

T9 13 11

T10 9 4

T11 21 17

T12 26 25

L1 16 10

L2 9 6

L3 8 7

L4 12 10

L5 18 6

S1 24 10

Total 183 117

Com violação

Medial lateral superior Inferior anterior

1

2

1 1

1

2 4

1 3

2

1 4

3 1

1

2 4

2 1

1

2

2 10

4 10

13 42 0 0 11


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de pedículo maiores de 6mm. Desta avaliação concluíramque entre T10 e L4 existe uma “zona segura” que toleraviolações mediais de até 4mm. Entretanto, é prudente queesta conclusão tenha aplicação somente em pacientes semdesvios laterais da coluna, uma vez que a escoliose altera oposicionamento da medula no canal vertebral. Uma sua sé-rie de avaliações mostrou que o principal tipo de violaçãonos pedículos torácicos é lateral, representando 14,2%, en-quanto as violações mediais foram somente 8,2%7.

Youkilis publicou sua experiência na colocação de para-fusos torácicos com uso de navegação estereotáxica. Obte-ve 8,5% de violações de pedículos, porém, 3,6% foram con-siderados inaceitáveis (com violação maior que 2mm) 6.Nossos resultados apresentam uma avaliação conjunta deparafusos pediculares em todos os níveis vertebrais. Quandoa avaliação foi realizada por seguimentos da coluna (Tabela4) verificamos que existiu algum grau de lesão pedicular ematé 54,16% dos parafusos entre T5 e T8. Porém, somentedois parafusos (8,33%) foram considerados inaceitáveis. Jáno seguimento entre T9 e T12, 85,50% dos parafusos nãoviolaram o pedículo e nas violações tivemos somente 2,85%com parâmetros inaceitáveis. Isto se repete na análise nasvértebras lombares onde obtivemos 61,90% de parafusossem violação pedicular e 3,17% com violação não-aceitável.

Os dados da Tabela 4 refletem a existência de baixoíndice de parafusos nos diversos seguimentos da colunacom posicionamento que leve a risco de lesão deestruturas e que não forneçam suporte biomecânicoadequado. A maior incidência de violações pediculares éesperada em alguns níveis pelo fato do diâmetro trans-versal dos pedículos ser menor. Em estudosmorfométricos13-14, temos que o diâmetro pedicular dimi-nui de T1 no sentido caudal, apresentando menores va-lores entre T6 e T7. A partir de T8 até L5 o diâmetropedicular aumenta gradativamente. O conhecimentoanatômico e a adequada interpretação de exames de ima-gem disponíveis no pré-operatório permitem a escolhamais apropriada do diâmetro e comprimento do parafuso,evitando-se assim violações pediculares.

A maior aplicação de parafusos nas vértebras torácicasaumentou o debate sobre os riscos relacionados à técni-

ca, uma vez que existe menor margem de segurança pelodiâmetro do pedículo e há maior vulnerabilidade das es-truturas neurais se compararmos a medula com as raízesda cauda eqüina14-15, 20.

Não há dúvida que as invasões pediculares mediaissão de risco mais significativo e este conhecimento levao cirurgião a tender pelo erro lateral nos pedículostorácicos. As lesões laterais não são isentas de risco,podendo ocasionar lesões pleurais, pneumotórax,hemotórax, quilotórax e lesões vasculares. Na série estu-dada não verificamos casos de violações pedicularessuperiores ou inferiores. Atribuímos tal achado ao fatode estes tipos de violação ser mais facilmente identifica-dos pela fluoroscopia no intra-operatório permitindo as-sim sua correção.

A aplicação de parafusos pediculares vem se tornan-do cada vez mais freqüente e o treinamento adequado docirurgião com técnica segura é de vital importância. Emnosso estudo, apresentamos dados extraídos de pacien-tes operados por cirurgiões de coluna com experiência ecom cirurgiões em treinamento sob supervisão, buscan-do assim obter dados mais próximos do real no serviçode um hospital escola. Entretanto, a série estudada refle-te uma realidade, esta resultado da experiência do servi-ço na instrumentação pedicular desde 1998.

Temos como impressão que a técnica pode ser aplica-da por especialistas experientes e por cirurgiões em trei-namento, sob supervisão. Nenhum paciente apresentoucomplicações relacionadas à técnica, como déficit neuro-lógico e lesões viscerais. Embora não tenhamos disponi-bilidade em nosso serviço, temos convicção de que amonitoração eletrofisiológica intra-operatória colaboreaumentando a segurança em relação ao risco de lesãoneurológica.

Mesmo com muitas técnicas descritas e estudadas para aaplicação de parafusos pediculares, o conhecimento adequadoda anatomia, a programação pré-operatória e a adequadainterpretação das imagens fluoroscópicas intra-operatórias,potencializam os bons resultados pós-operatórios.

Nossos resultados mostram um bom panorama para ainstrumentação da coluna torácica e lombar com parafusos

pediculares introduzidos com base em referenciaisanatômicos e fluoroscópicos se comparado comoutras séries na literatura. Isto pode se justificarpela experiência do serviço com a técnica em apri-moramento nos últimos oito anos.

CONCLUSÃOO uso de parafusos pediculares na instrumentaçãode vértebras torácica e lombar se mostrou seguroe efetivo quando aplicado em diferentes níveis eem diversas doenças. Nas vértebras torácicas asviolações da cortical pedicular se mostraram maisfreqüentes, mas sem prejudicarem a estabilidadeda fixação e sem exporem estruturas neurais,vasculares e viscerais a risco de lesão.

TABELA 4 - Posicionamento dos parafusos pedicularespor níveis da coluna

Nível n Sem Violação

T1-T4 3 0

T5-T8 24 11 (45,83%)

T9-T12 69 57 (85,50%)

T1-T12 96 68 (70,83%)

L1-L5 63 39 (61,90%)

S1 24 10 (41,16%)

Total 183 117 (63,93%)

Com violação

Aceitável Não aceitavel

2 (66,66%) 1 (33,33%)

11 (45,83%) 2 (8,33%)

10 (14,49%) 2 (2,85%)

23 (23,95%) 5 (5,20%)

22 (34,92%) 2 (3,17%)

14 (58,33%) 0

59 (32,24%) 7 (3,82%)

De Marco FA, Risso-Neto MI, Cavali PTM, Sussi MA, Pasqualini W, Landim E, Veiga IG, Lehoczki MA, Amato Filho AC

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Correspondência

Felipe Antonio De Marco

Rua Primo Torquato, 122 – apto. 34-1

Jardim Primor – Araraquara – SP

CEP 14806-108

Tel.: + 55 16 33247806 / 92451168

E-mail: [email protected]


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