Arritmias 2007
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ARRITMIAS: MANEJO AMBULATORIOARRITMIAS: MANEJO AMBULATORIO
Mauricio Cereceda BMauricio Cereceda BHospital Clínico Universidad de ChileHospital Clínico Universidad de Chile
CONDICIONES POTENCIALMENTE CONDICIONES POTENCIALMENTE ARRITMOGÉNICASARRITMOGÉNICAS
• ISQUEMIA MIOCÁRDICAISQUEMIA MIOCÁRDICA• TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR• LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALLESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL• CONTUSIÓN MIOCÁRDICA CONTUSIÓN MIOCÁRDICA • INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA• INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL• HIPOTERMIAHIPOTERMIA• ALTERACIONES ELECTROLITICASALTERACIONES ELECTROLITICAS
TAQUIARRITMIA
ESTABLE
ECGLABORATORIO
COMPROMISO COMPROMISO HEMODINAMICOHEMODINAMICO
ACLSACLS
TAQUIARRITMIATAQUIARRITMIA
FA con FA con bloqueo de bloqueo de rama o rama o preexcitadapreexcitada
TVTV
TSVTSV
WPWWPW
•Reentrada NodalReentrada Nodal
•Via accesoriaVia accesoria
•Taq AuricularTaq Auricular
•FlutterFlutter
•FAFA
•FLUTTERFLUTTER
•TATA
REGULARIRREGULAR
QRS ANCHOQRS ANCHO QRS ANGOSTOQRS ANGOSTO
REGULAR IRREGULAR
FA: Magnitud del problemaFA: Magnitud del problema
• Prevalencia 0,5% 50 – 59 años y 10% entre los Prevalencia 0,5% 50 – 59 años y 10% entre los 80 – 89 años80 – 89 años
• Registro CASS Registro CASS 0,6% prevalencia 0,6% prevalencia • Frecuente asociación con otras patologíasFrecuente asociación con otras patologías• 34,5% de egresos hospitalarios por arritmia34,5% de egresos hospitalarios por arritmia• La incidencia en hombres se triplica por La incidencia en hombres se triplica por
cada década de la vida y en mujeres se cada década de la vida y en mujeres se duplicaduplica
FA: ConsecuenciasFA: Consecuencias
• Compromiso hemodinámico Compromiso hemodinámico deterioro de la CFdeterioro de la CF
• Aumenta al doble la mortalidad CVAumenta al doble la mortalidad CV• Incrementa el riesgo de Stroke aunque Incrementa el riesgo de Stroke aunque
fuertemente asociado a la edad fuertemente asociado a la edad (Framingham) 1,5% (50 – 59) y 23,5% (Framingham) 1,5% (50 – 59) y 23,5% ( 80 – 89)( 80 – 89)
CLASIFICACIONCLASIFICACION
PresentaciónPresentación EvoluciónEvolución MecanismoMecanismo
•AGUDAAGUDA•CRONICACRONICA
•PAROXISTICAPAROXISTICA•PERSISTENTEPERSISTENTE•PERMANENTEPERMANENTE
•FOCALFOCAL•VALVULARVALVULAR•NO VALVULARNO VALVULAR
Manejo de FA agudaManejo de FA aguda
• Compromiso hemodinámico Compromiso hemodinámico DC DC• Sin compromiso hemodinámico: Sin compromiso hemodinámico:
alternativas variasalternativas varias• 50% convierte espontáneamente50% convierte espontáneamente• Tasa de conversión aumenta con las Tasa de conversión aumenta con las
horashoras• Corregir factores favorecedoresCorregir factores favorecedores
MANEJO FA DE DATA NO CONOCIDA
CONTROL DEFRECUENCIA CARDIACA
HEPARINA
ECOCARDIOGRAMALABORATORIO
•BB
•CCA (Fx ventricular)
•Digoxina
CARDIOVERSIÓN
DROGAS ANTIARRÍTMICASTRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
Dependiendo de causa subyacente y cardiopatía basal
FA crónicaFA crónica
• Anticoagular aunque aspirina 325 mg Anticoagular aunque aspirina 325 mg es alternativa (SPAF II)es alternativa (SPAF II)
• Convertir a RS parece lógico y Convertir a RS parece lógico y estudios avalan mejoría sintomáticaestudios avalan mejoría sintomática
• Control de frecuenciaControl de frecuencia– Calcio antagonistasCalcio antagonistas– BetabloqueoBetabloqueo
Anticoagular?Anticoagular?Factores de riesgo de AVEFactores de riesgo de AVE
• > 65 años> 65 años• < 65 años + > 1 factor< 65 años + > 1 factor• HTAHTA• DMDM• ICCICC
• TIATIA• AVE previoAVE previo• AI > 50 mmAI > 50 mm• FE < 0.4FE < 0.4
MANEJO FLUTTER
• CARDIOVERSIÓN– 50-100 J– Descartar trombos intracavitarios
• Ibutilide (No disponible en Chile)
• RADIOFRECUENCIA:– Tratamiento definitivo
TAQUIARRITMIATAQUIARRITMIA
FA con FA con bloqueo de bloqueo de rama o rama o preexcitadapreexcitada
TVTV
TSVTSV
WPWWPW
•Reentrada NodalReentrada Nodal
•Via accesoriaVia accesoria
•Taq AuricularTaq Auricular
•FlutterFlutter
•FAFA
•FLUTTERFLUTTER
•TATA
REGULARIRREGULAR
QRS ANCHOQRS ANCHO QRS ANGOSTOQRS ANGOSTO
REGULAR IRREGULAR
QRS ANGOSTO REGULARQRS ANGOSTO REGULAR
MANIOBRA VAGALMANIOBRA VAGAL
ADENOSINAADENOSINA
VERAPAMILOVERAPAMILO
PROCAINAMIDAPROCAINAMIDA
Ubicación Anatómica
TSVD
Pared lateral VDInferoapical VI
Seno valsalva
TSVI
Pared anterior VI
J Clin Invest 2005;115: 2025
DEFECTO DEFECTO GENETICOGENETICO
IINaNa, I, ICaCa
ECG tipo 1ECG tipo 1
EV acopl cortoEV acopl corto
TV polimorfaTV polimorfa
TV/FV TV/FV autolimitadaautolimitada
FV sostenidaFV sostenida
IItoto, I, Ikrkr
•Sistema autónomoSistema autónomo
•HipokalemiaHipokalemia
•HipotermiaHipotermia
•BradicardiaBradicardia
•FiebreFiebre
•IsquemiaIsquemia
•FármacosFármacos
Factores pronósticosFactores pronósticos
• Presentación como MS Presentación como MS 69% recurrencia 54 69% recurrencia 54 ± 54 meses± 54 meses
• Síncope y ECG tipo 1 espontáneo Síncope y ECG tipo 1 espontáneo 19% a 19% a 26 meses26 meses
• 8% de eventos en asintomáticos:8% de eventos en asintomáticos:– ECG tipo 1 en asintomáticos ECG tipo 1 en asintomáticos riesgo riesgo– Hombre asintomático con TV/FV inducible y ECG tipo 1Hombre asintomático con TV/FV inducible y ECG tipo 1
• Formas familiares noFormas familiares no
TAQUIARRITMIATAQUIARRITMIA
FA con FA con bloqueo de bloqueo de rama o rama o preexcitadapreexcitada
TVTV
TSVTSV
WPWWPW
•Reentrada NodalReentrada Nodal
•Via accesoriaVia accesoria
•Taq AuricularTaq Auricular
•FlutterFlutter
•FAFA
•FLUTTERFLUTTER
•TATA
REGULARIRREGULAR
QRS ANCHOQRS ANCHO QRS ANGOSTOQRS ANGOSTO
REGULAR IRREGULAR
ALGORITMO DE BRUGADATV – TPE v/s TSV
AUSENCIA DE RS EN TODAS LAS DERIVACIONES PRECORDIALES
SI NO
INTERVALOS PR > 100 MSEG EN ALGUNA PRECORDIAL
SI NO
DISOCIACIÓN AVTV
SI NO
CRITERIOS MORFOLÓGICOS DE TV (V1-V2 Y V6)
SI NO
TPSV con conducción aberrante
ALGORITMO PARA QRS ANCHO REGULAR, SIN USAR BRUGADAALGORITMO PARA QRS ANCHO REGULAR, SIN USAR BRUGADA
SIMILAR A BLOQUEO DE RAMA TIPICO ?SIMILAR A BLOQUEO DE RAMA TIPICO ?
SISINONO
•ONDA Q EN PRECORDIALES
• DISOCIACION AV
QRS TODOS (+) EN PRECORDIALES
TVTAQ ANTIDROMICATAQ ANTIDROMICA
SUPRA CON ABERRANCIASUPRA CON ABERRANCIA
BRD
BRI
S > R
TV CON MORFOLOGÍA DE BRD
QRS ancho – No es BRD típico
TV CON MORFOLOGÍA DE BRI
QRS ancho – No es BRI típico
QRS ANCHO REGULARQRS ANCHO REGULAR
LIDOCAINALIDOCAINA
AMIODARONAAMIODARONA
PROCAINAMIDAPROCAINAMIDA
CARDIOVERTIRCARDIOVERTIR
I II III
R L F
1 2 3
4 5 6
TV con morfología de BRD
LIDOCAINA
VERAPAMILO
AMIODARONA
FLUTTER VENTRICULAR
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
DESFIBRILACIÓN
¿POR QUÉ NO USAR VERAPAMILO
EN TAQUICARDIA QRS ANCHO?• Verapamilo: antagonista canales de
calcio• Hipotensión • ↑ tono adrenérgico• Aceleración taquicardia ventricular
Flutter ventricular Fibrilación ventricular
TV POLIMORFATV POLIMORFA
QT largoQT largo QT normalQT normal
¿Coronario?¿Coronario?
DrogasDrogasHipoKHipoKHipoMgHipoMgCongCongénitoénito
IsquemiaIsquemiaBrugadaBrugadaCPVTCPVT
SMPTSMPTIsuprelIsuprel
SISINONO TratarTratar
Circulation 2005; 112: 2517
Código de MP (NASPE)Código de MP (NASPE)
RRDDDDVV
RRIIVVVV
VVRRDDDDDD
RRIIAAAA
ResincronizadorResincronizadorRespuesta de Respuesta de frecuenciafrecuencia
Modo de Modo de respuestarespuesta
Cámara Cámara sensadasensada
Cámara Cámara estimuladaestimulada