Apendicitis 20012
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Apendicitis Aguda
Dra.Eloísa Morales Ramos.Docente UPAO.Asistente Cirugía H B T.
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DEFINICION
Inflamación aguda del Apéndice cecal.
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HISTORIAEpoca Medieval descripción de enfermedad caracterizada
por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.
Registros mas exactos a partir del RenacimientoPrimera apendicetomía 1736, Amyand1886 Reginald Fitz: “Apendicitis”1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa
por ruptura de apéndice.1889 Charles McBurney: etiología, síntomas, localización,
y evolución
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APENDICITIS AGUDA
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EPIDEMIOLOGIACausa mas común de abdomen agudo quirúrgicoApendicetomía cirugía mas frecuenteIncidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000 mujeresRelación H/M es 3/2Incidencia global de 7%Factores predisponentes o asociados: los excesos
alimentarios, y estreñimiento deben tenerse en cuenta.
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EPIDEMIOLOGIA
7% de occidentales desarrollan apendicitis.Una de c/15 personas lo presentará en alguna
etapa de su vida, mayor entre el 2° y 3° decenio. Incidencia <2% en menores de 2 años. Preescolares y escolares, incidencia de perforación
30 – 60%.
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ETIOLOGIA: OBSTRUCCIÓNLuminales:
◦Fecalito (35%)◦Parásitos, cuerpo extraño, bario espeso (5%)
Parietales:◦Hiperplasia de folículos linfoides (60%)◦Tumores de ciego o apéndice: adenocarcinoma (es el másfrecuente) carcinoide, mucocele.
Extraparietales:◦Tumores o metástasis◦Torsión, adherencia apendicular
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Inervación simpática y parasimpática: (porción torácica inferior (hasta T10) y N.
Vago)ileocólica
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ANATOMÍA
Posición: 2/3 retrocecal o retrocólica. 1/3 pélvicas. Subcecal, preileal o postileal o ectópico. Cuadrante superior derecha. Posición alta ( debajo del hígado).
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FISIOPATOLOGIA
1. Obstrucción de drenaje linfático – Edema de
apéndice – Ulceras mucosas. (A. Edematosa)
2. Obstrucción venosa – Edema e isquemia del
apéndice – Disemina bacterias en pared. (A.
Flemonosa)
3. Trombosis venosa/arterial – Infarto de pared –
escape bacteriano. (A. Necrosada)
4. Perforación – Disemina pus. (A. Perforada)
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ETIOPATOGENIA
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Apendicitis aguda: Evolución
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APENDICE SANA
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APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL
•Catarral (congestiva). Hiperemia leve
sin exudado superficial.
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APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA
•Flemonosa (purulenta o supurada).
Apéndice dilatado, superficie opaca y exudado fibrinopurulento
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APENDICITIS GANGRENADA O NECROSADA
•Necrosada (gangrenada).
Apéndice dilatado con necrosis en parches.
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APENDICITIS Complicaciones:
Perforación
24 hrs – 25%36 hrs - 50%48 hrs – 75%
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APENDICITIS PERFORADA
•Perforada. Necrosis transmural, solución de
continuidad. Peritonitis focal o difusa.
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FACTORES DE RIESGOEdadSexoEmbarazoObesidadInmunodeprimidosPosición anatómicaRetraso en la atención
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BACTERIOLOGIABacteroides fragilis (anaeróbio Gram - ) Patógeno
mas importante y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.
Escherichia coli. Le sigue en importancia es una bacteria Gram negativa aeróbica,
En A. Congestiva: cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles.
En A. Flemonosa: aumento en los cultivos aeróbicos positivos.
En A. Gangrenoso: el Bacteroides fragilis, muestra un incremento alarmante en complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
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Bacterias frecuentemente aisladas en la APENDICITIS PERFORADA
AEROBIAS Y FACULTATIVAS
ANAEROBIAS
Escherichia Coli
Estreptococos viridans.
Pseudomona aeruginosa
Estreptococo del grupo D.
Estreptococo spp.
Bacteroides fragilis.
Bacteroides spp.
Peptostreptococcus micros
Bilophila spp.
Lactobacillus spp.
Fusobacterium spp
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CLINICADolor abdominalAnorexia y nauseasVómitosConstipación o Diarrea
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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CLÍNICA: DE ACUERDO A POSICIÓN
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Facies: puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).
Paciente quieto, posición antalgicaMovimientos agravan sintomatología,
paciente se queja.Fiebre: En general no es evidente
(<38º), pero en caso de perforación aumenta por sobre 39º. Extremos de vida hasta hipotermia.
CLINICA
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Punto de Mac BurneySigno de SumnerSigno de BlumbergSigno de Rovsing
CLINICA
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Signo del Psoas. (Irritación), paciente DD y que levante la pierna derecha.
CLINICA
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Signo de Rovsing
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Punto de McBurney Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)
Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.
Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.
Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos.
Signo de Blumberg (rebote)
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal.
Signo contralateral de descompresión
Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha.Irritación peritoneal parietal.
Signo de Rovsing Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda
Signo de Gueneau de Mussy
Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias de extensión.
Signo de Chutro Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal.
Signo de Kuster Disminución de mov. Abdominales durante respiración
Signo de Dielafoy Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-
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Signo de Aaron Palpación profunda en FID desencadena dorlor en zona epigástrica.o precordial.
Signo del Psoas Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.
Signo del Obturador Dolor en rotación interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio. Apendicitis pélvica
Signo de Guinard Demonds
Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritoneal.
Signo de La Roque Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster.
Signo de Held Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: retrocecal.
Signo de Dumphy TOS+
Dolor en FID cuando tose o estornuda.
Signo de Baldwin Presión en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal
Signo de Summer Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.
Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.
Signo de Markle o de Infante Diaz.(“TALÓN”)
Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal.
Signo de percusión de Murphy
Dolor en percusión en FID.
Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID.
Tacto Rectal Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.
Grito de Douglas Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica.
Maniobra de San Martino
Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.
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Signo del Obturador: (Irritación retroperitoneal) dolor a la rotación interna de la rodilla
CLINICA
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Tacto Rectal: Si Apéndice está
completamente intrapélvico. Esencial en todo niño. La presencia de
dolor pélvico sobre la pared derecha es
sugestivo de apendicitis así como
también la palpación de una masa
pélvica.
CLINICA
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DIAGNÓSTICO
ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO: Se basa en los signos y síntomas
siendo el dolor abdominal el principal elemento clínico de esta patología.
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LABORATORIO
Hma. Leucocitosis con desviación izquierda y cuenta de leucocitos entre 15,000 – 20,000◦La deshidratación puede alterar Hto y Hb◦Ojo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.
Orina◦Descartar ITU◦Puede existir piuria o hematuria por contigüidad
PCR:◦Cuadro infeccioso
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PUNTUACIÓN DE ALVARADO
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CRITERIOS DE ALVARADO
7 Candidatos para cirugía.
4 a 6 Examenes seriados o nuevas pruebas son necesarios ( ej. TC o US).
< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con Score < a 4.
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IMAGENES
Rx Tórax: para descartar principalmente proceso neumónico
Rx Abdominal: Niveles hidroaéreos con asas intestinales dilatadas ileocecales, fecalito calcificado (5%), rechazo de vísceras, borramiento del psoas(peritonitis )
TAC: Se reserva para diagnósticos diferenciales en pacientes de alto riesgo
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IMAGENES
ECO: ◦Útil en casos dudosos para descartar otra patología. S: 85 – 96% y E: 94 – 98%
◦A. no compresible, Diámetro >= 7 mm.◦Presencia de apendicolito◦Solución de continuidad de mucosa◦Liquido o masa periapendicular
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IMAGENES
Figura 5. Ultrasonido de apéndice, donde se observa signo de la dona, típico de apendicitis.
ECO:
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SIGNO DE LA DONA: MÚLTIPLES CAPAS DE INTESTINO
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USG TACSensibilidad 85% 90 to 100%
Especificidad 92% 95 to 97%
Usos Evaluar pacientes mujeres con diagnóstico dudoso
Evaluar pacientes mujeres con diagnóstico dudoso
Ventajas Seguro Mayor certeza
No costoso Identifica mejor Abscesos asociados
Descarta otras patologías en las mujeres.
Identifica mejor pacientes con apendice normal
Mejor en niños
Desventajas Operador dependiente
Alto Costo
No útil en pacientes distendidos
Utiliza Radiación ionizante
No útil en pacientes varones con diagnóstico dudoso o en pacientes obesos
Invasivo ( necestita de medio de contraste )
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Niños:◦Adenitis mesenterica◦Gastroenteritis◦Diverticulo de Meckel◦Intususcepcion de intestino delgado◦Pielitis◦Duplicacion enterica◦Neumonia basal derecha
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DIAGNOSTICO DIFERENCIALMujer Joven
◦Embarazo ectópico roto◦Endometriosis◦EPI◦Salpingitis◦Quiste de ovario a pedículo torcido
Hombre joven◦Enteritis regional◦Litiasis renal o ureteral de lado derecho◦Torsión testicular◦Epididimitis
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ancianos:◦Diverticulitis◦Ulcera péptica perforada◦Colecistitis y pancreatitis aguda◦Obstrucción intestinal◦Carcinoma cecal perforado◦Oclusión vascular mesentérica◦Ruptura de aneurisma aórtico◦Tumores◦Enfermedad de Crohn
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SITUACIONES ESPECIALES
INFANTES Y JOVENES
◦Su presentación es similar a una gastroenteritis
aguda.
◦Demora en el Dx tiene alta tasa de perforación
infantes: 100%, < de 2 años: 70% y < 5 años: 50%.
◦Mortalidad de apendicitis perforada es de aprox 5%.
◦Alta incidencia de peritonitis secundaria por
inmadurez del epiplón para sellar la perforación.
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SITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS◦Los síntomas no son pronunciados por lo que
hay demora en buscar ayuda medica o tardanza en el Dx.
◦Aproximadamente el 30% de los pctes al momento de la cirugía están perforados.
◦Su pobre reserva fisiológica aumenta la morbimortalidad.
◦Frecuentemente están afebriles o no tienen leucocitosis.
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SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO◦Apendicectomía es el procedimiento mas común
extrauterino abdominal durante el embarazo.
◦Es mas frecuente dentro de los primeros trimestres.
◦Su presentación y su curso natural es similar.
◦La cirugía no debe retrasada al tener el diagnostico.
◦Retraso en Dx resulta en perforación incrementado mortalidad fetal un 35% vs un 10% en no perforadas.
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Apendicitis Aguda en el Sexo Femenino: Diagnóstico deferencial
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Mittelschmerz
Apendicitis Aguda en el Sexo Femenino: Diagnóstico deferencial
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tamaño , los signos abdominales son bizarros.
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TRATAMIENTO
Establecido el diagnostico de Apendicitis Aguda el
tratamiento de elección es quirúrgico y deberá
efectuarse a la brevedad posible.Se administrara profilaxis una a dos horas antes de la
operación.En caso de perforación con absceso localizado o
peritonitis generalizada debe efectuarse lavado
peritoneal acucioso.
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TRATAMIENTO
Dielafoy 1886: “No hay tratamiento médico de la
A.A. y no es suficiente operar, es necesario hacerlo
en el tiempo oportuno”Murphy: “Cuando un apendicítico muere, alguien
tiene la culpa”Actualmente: “Cuando se diagnostica A.A. durante el
día, se opera antes que anochezca, y viceversa”
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TRATAMIENTOCobertura adecuada: Contra Aerobios y
Anaerobios.Esquema un aminoglucósido y un antianaerobio
(metronidazol, clindamicina o cloranfenicol). Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx. Con el
aminoglucosido/gentamicina). A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 días. Patologia Renal: Aminoglucósidos se sustituyen
por quinolonas o cefalosporinas de segunda y tercera generación.
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TRATAMIENTO
Adultos Niños
Metronidazol
Clindamicina
Cloranfenicol
15 – 25 mg/Kg/d c/8 hs
150 – 300 mg (10 – 40 mg/Kg/d) c/6 – 8 hs 150 – 100 mg/Kg/d c/4 – 6 hs
------------
------------
6,25mg /Kg/peso cada 6 horas VO o EV
Gentamicina
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
3 – 5 mg/Kg/d (6 – 7.5) en 3 dosis 250 – 750 mg (20 – 30 mg/Kg/d) c/12 hs 1 – 2 gr c/4 – 8hs (max 12 gr/dia)
2mg a 2,5mg/kg cada 8 horas7,5 a 15mg/kg/día vo, administrados cada 12 horas.50—75 mg/kg/día i.v. o i.m. divididos en dos dosis
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APENDICECTOMÍA
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Apendicitis.Aguda
No perforada
Perforada
AP
EN
DIC
EC
TO
MIA
No drenajeNo antibióticosCierre primario de herida
Peritonitis localizada
Absceso
No absceso
DrenajeAntibióticos Cierre diferido
No drenajeAntibióticosCierre diferido
Peritonitis generalizadaNo drenajeAntibióticosCierre diferidoLAVADO PERITONEAL
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INCISION
CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad, extensibilidad y seguridad.◦Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal, aponeurosis
y musculos de pared abdominal se inciden o separan.◦Rockey-Davis (extensión interna de Weir y Harrington)
idem + apertura de vaina de rectos.◦Paramediana Int. D°: Infraumbilical, 2 – 3 cm de linea alba
abre vaina de recto anterior.◦Mediana: En línea alba.
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APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA.
Los pro:Se observa mejor la cavidad abdominal.Recuperación mas rápida.Mejor resultado cosmético.Método preferido en personas obesas, mujeres y
atletas.Menos dolor postoperatorio.
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APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.
Los contras:Muy caro.Mayor tiempo quirúrgico.En apendicitis agudas complicadas hay una
incidencia mayor de abscesos postoperatorios.
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El primer paso es liberar el apéndice de su meso
Disección del meso con tijeras-bipolar, se realiza en base un nudo de “pescador” y se aprieta firmemente.
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Finalmente se corta el apéndice y se retira, luego se revisa para detectar hemorragias o fugas.
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LAVADO PERITONEAL: Peritonitis difusa◦Cuando se rompe el apéndice se debe usar un lavado copioso con solución salina fisiológica (5 o más litros)
DRENAJE: Abscesos◦De pus localizado se logra por drenes laterales. Si se rompe el apéndice, se dejan al descubierto la grasa subcutánea y la piel para que cicatricen por granulación o cierre secundario.
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COMPLICACIONES
1° Día Post Qx◦Hemorragia.◦Evisceración por mala técnica.◦ Ileo adinámico.
2° - 3° Día Post Qx:◦Dehiscencia del muñón
apendicular.◦Atelectasia; Neumonía.◦ I.T.U.◦Fístula estercorácea.
4° - 5° Día Post Qx:◦ Infección de Sitio
Operatorio.7° Dia Post Qx:
◦Absceso intraabdominal.
10° Dia Post Qx:◦Adherencias.
15° Dia o Más:◦Bridas.
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COMPLICACIONES
A.A. sin perforación en 5% de casos hay complicaciones.
A.A. con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos.
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COMPLICACIONES
Infección de Sitio Operatorio◦Abscesos locales: gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, siguen aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli.
◦Signos: dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren.
◦Abrir de inmediato piel y tejidos subcutáneos.
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COMPLICACIONES
Absceso Intraabdominal◦Contaminación con microorganismos que escapan del A. gangrenoso o perforado, menos frecuente derrame transoperatorio.
◦Fiebre héctica o en agujas, fiebre, MEG, anorexia recurrente.
◦Ab. Pélvicos, Subfrénico, Intraabdominal.◦Todos los abscesos deben ser drenados
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COMPLICACIONESFístula Cecal o Estercorácea
◦Se presentan cuando hay: Gangrena que incluye base apendicular; retención de cuerpo
extraño (grasa o dressing), puntos muy apretados, ligadura deficiente de muñón, erosión de pared del ciego (dren), obstrucción del colon por neoplasia, retención de una porción apendicular, enteritis regional.
◦Mayor parte cierran espontáneamente, requiere que trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda drenaje.
◦No cierran cuando: queda punta de apéndice, cuerpo extraño o obstrucción intestino distal a la fístula o si mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel.
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COMPLICACIONES
Pileflebitis o Empiema Portal◦Septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples.
◦Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.◦Acompaña a la A. gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio.
◦Germen mas frecuente E. coli.
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COMPLICACIONES
Íleo Paralítico o Adinámico◦24° hs: espera presencia de íleo reflejo por espasmo
debido a manipulación cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis difusa o una apendicitis complicada
◦Resolución lenta y tratamiento de orden médico: Hidratación mas electrolitos, SNG y ATB específicos.
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COMPLICACIONES
Dehiscencia del Muñón Apendicular◦Ligadura inadecuada del muñón, administración
indebida de enema evacuante.◦Tratamiento : Laparotomía y cecostomía con antibióticos
específicos.
Hemorragia ◦Filtración desde el muñón, deslizamiento de ligadura art.◦Dolor Abd. súbito y shock hipovolémico (72 hs post Qx).◦Se explora incisión removiendo sangre coagulada de
cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
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COMPLICACIONES TARDÍAS
Hernia incisional◦A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
Obstrucción mecánica◦Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.
Infertilidad◦Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.
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MORTALIDAD
No perforada 0.1 %Perforación Apendicular 3.0 %Cifra mas alta en A. A. Perforada se registra en > 60 años 15.0 %
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PLASTÓN APENDICULAR
Aproximadamente del 2 al l0o/o de pacientes con apendicitis aguda, que son admitidos a un hospital cualquiera, se presentan tardíamente con una "masa“ palpable en el cuadrante inferior derecho del abdomen, la que nosotros llamamos "Plastrón Apendicular".
![Page 85: Apendicitis 20012](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022031805/55cf94df550346f57ba502e1/html5/thumbnails/85.jpg)
El manejo es conservador y consiste esencial y sencillamente en:
a) reposo; b) observación cuidadosa y c) antibióticos únicamente, o todo lo anterior más drenaje de un absceso complicante —si el caso lo amerita— seguidos de una apendicectomía de intervalo,
que se practica de 3 a 5 meses después selectivamente. En favor de este tipo de tratamiento del "Plastrón apendicular" se aduce que la apendicectomía inmediata está frecuentemente asociada a una alta morbi mortalidad, causada por la diseminación de la infección localizada y el alto riesgo de perforación
inadvertida del ciego y/o el ileon terminal,con la posible subsequente formación de una fístula intestinal.
PLASTRÓN APENDICULAR: MANEJO
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APENDICECTOMIAPERITONITIS LOCALIZADA
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PREPARACIÓN DE LA ZONA OPERATORIA
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COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES
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INCISIÓN TRANSVERSA
![Page 90: Apendicitis 20012](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022031805/55cf94df550346f57ba502e1/html5/thumbnails/90.jpg)
APERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIÓN DEL APÉNDICE
![Page 91: Apendicitis 20012](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022031805/55cf94df550346f57ba502e1/html5/thumbnails/91.jpg)
TRACCIÓN DEL APÉNDICE
![Page 92: Apendicitis 20012](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022031805/55cf94df550346f57ba502e1/html5/thumbnails/92.jpg)
DISECCIÓN DEL APÉNDICE
![Page 93: Apendicitis 20012](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022031805/55cf94df550346f57ba502e1/html5/thumbnails/93.jpg)
UBICACIÓN DE LA BASE APENDICULAR
![Page 94: Apendicitis 20012](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022031805/55cf94df550346f57ba502e1/html5/thumbnails/94.jpg)
APÉNDICE GANGRENOSO PERFORADO
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LIGADURA DE MUÑÓN Y MESO APENDICULAR
![Page 96: Apendicitis 20012](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022031805/55cf94df550346f57ba502e1/html5/thumbnails/96.jpg)
DRENAJE Y HERIDA ABIERTA
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![Page 98: Apendicitis 20012](https://reader031.fdocuments.in/reader031/viewer/2022031805/55cf94df550346f57ba502e1/html5/thumbnails/98.jpg)
Factores que influyen en la mortalidad:
Edad (mayor en ancianos)
Perforaciones antes del tto quirúrgico (más en niños)
Inmunosupresión,Diabetes mellitus,Desnutrición.
Las principales causas de muerte son la sepsis no
controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -), insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y broncoaspiración.
47% de las complicaciones se dan en pacientes con perforación.
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GRACIAS…!!.