11/14/2008

1

management

dr.April Poerwanto Basuki, SpAndr.Tommy Soenartoo, SpAnK.IC

dr.Koeshartono, SpAnK.ICProf.DR.dr.Eddy Raharjo, SpAnK.IC

dr. Kohar Hari Santoso, SpAn

Lab. Anestesiologi dan ReanimasiRSUD Dr Soetomo – FK UNAIR Surabaya

CIRCULATION

TRIAGESORTING OF PATIENT BASE ON

THE NEED FOR THERAPY AND THE AVAILIABLE RESOURCES TO PROVIDE THAT PATIENT.

A. AIRWAY WITH CERVICAL SPINE CONTROL

B. BREATHING AND VENTILATIONWITH ATTENTION FOR TENSION PNEUMOTHORAKS

C. CIRCULATIONWITH HEMMORRHAGE CONTROL

D. DISABILITYWITH INTRA CRANIAL PRESSURE CONTROL

E. EXPOSURE / ENVIROMENTALWITH TEMPERATURE CONTROL

PRIMARY SURVEY

trauma

11/14/2008

2

Life SupportA - B - C - D

A = airway, bebaskan jalan nafas, lindungi C-spine B = breathing, beri nafas, tambah oksigen C = circulation, hentikan perdarahan, beri infusi D= disability / SSP, cegah TIK naik

Quick Diagnosis Quick Diagnosis ---- Quick Treatment Quick Treatment

PRIMARY SURVEY

Deteksi secara cepat dan koreksi segeraterhadap kondisi yang mengancam jiwa

Life SupportLife Support : : A A -- B B -- C C -- DD

11/14/2008

3

Pasien obstruksi (A) atau apnea (B) akan mati dalam 3-5 menit

Pasien shock berat (C) akan mati dalam 1-2 jam

Pasien coma (D) akan mati dalam 1 minggu

SECONDARY SURVEY

Mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan dapat mengamcam jiwa apabila tidak segera diatasi

Dilakukan setelah dari survey primerkorban dinyatakan stabil

Pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut s/d jempol kakiDepan-belakang, kiri-kanan.

11/14/2008

4

Log-roll:tulang belakang dan leher tetap satu garis lurus

C - Circulation

Assessment of organ perfusion

Level of consciousness

Skin color and temperature

Pulse rate and character

Urinary output

11/14/2008

5

Gangguan sirkulasi

Shock

Disritmia

Henti Jantung

dll

Cardiac output turun

Perfusi tidak memadai,

Jaringan rusakGuyton

Perfusi organ vital tak

memadai/sel organ vital gagal

memakai oksigenMc Lean

Inadequate vital organ perfusion

SHOCKSHOCK

11/14/2008

6

TIDAK SADARkarena Shock atauproses intracranialatau keduanya ?

11/14/2008

7

Tanda klinis • GANGGUAN PERFUSI PERIFER

Raba telapak tanganHangat, Kering, Merah : NORMALDingin, Basah, Pucat : SHOCK

Tekan - lepas ujung kuku / telapak tanganMerah kembali < 2 detik : NORMAL

> 2 detik : ShOCK( Bandingkan dengan tangan pemeriksa )

• NADI MENINGKAT : raba nadi radialisNadi < 100 : NORMALNadi > 100 : SHOCK

• TEKANAN DARAH MENURUNSistolik > 100 : NORMAL

Sistolik < 100 : SHOCK

GANGGUAN PERFUSI ORGAN

selama shock

• GINJAL– oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV

– anuria pada > 30% EBV

• KORONER– perubahan segmen ST (elevasi atau depresi)

• OTAK– gangguan kesadaran / coma atau gelisah

pada loss > 30% EBV

11/14/2008

8

ShOcKShOcK

AKRAL DINGINAKRAL DINGINTAKIKARDIATAKIKARDIA

PENDERITAPENDERITA TRAUMATRAUMA

PITFALL PENILAIAN SHOCKPITFALL PENILAIAN SHOCK

Usia

Atlit

Obat-obatan

Kehamilan

Pacemaker

Hipovolemia

Hematokrit/Haemoglobin

11/14/2008

9

Ca rdiac Output

Venous Return

Proses Produksi EnergiProses Produksi Energi

Glukosa + O2 H2O + CO2 + 38 ATP

Glukosa tanpa O2 Lactic Acid + 2 ATP(Anerobik)

11/14/2008

10

Faktor Yang Penting Dari Sistem SirkulasiFaktor Yang Penting Dari Sistem Sirkulasi

Tekanan darahKarena diperlukan pressure yang cukupuntuk perfusi organ

Cardiac outputKarena diperlukan perfusi yang cukupuntuk oksigenasi organ

CELLULAR / METABOLIC RESPONSECELLULAR / METABOLIC RESPONSE

Blood Loss

InadequatePerfusion

Further volume alteration

Fluid disturbance change

Membrane changes

Cell injury

Anaerobic metabolism

Organ dysfunction

Further circulation changes

11/14/2008

11

MEKANISME PENYELAMATAN PERFUSI OTAK DAN JANTUNG

Otak + Jantung

Kulit, otot, ginjal,viscera

Otak + Jantung

Kulit, otot, ginjal,viscera

SELECTIVEVASOCONSTRICTION

ISCHEMIAMetabolisme anaerobik-Asidosi asam laktat

NORMAL

HIPOVOLEMIA

11/14/2008

12

Shock poSition

Tanpa alaT

Dengan alat

HEMORRHAGIC

SHOCK

(TRAUMA)

TENSION

PN. THORAX

NON

HEMMORRHAGIC NEUROGENIK

KARDIOGENIK

SEPTIC

11/14/2008

13

ShOcK KARENA TRAUMAShOcK KARENA TRAUMA

Perdarahan Paling sering

Non perdarahanKardiogenik

Pneumotorak tension

Neurogenik

Septik

Membedakan :

Riwayat kejadianPemeriksaan fisikPemeriksaan tambahan

ShOcK NON PERDARAHANShOcK NON PERDARAHAN

KardiogenikRiwayat kejadian

Trauma torak : tumpul, tajam

Disfungsi miokard Kontusio, disritmia, emboli udara, infark, tamponade

EKG monitoringUltrasonografiPemasangan CVPPemeriksaan laboratoriumPerikardiosentesis

11/14/2008

14

…….ShOcK KARDIOGENIK

…….ShOcK KARDIOGENIK

Tamponade Jantung

Trauma torak : tajam, tumpul

Takikardia

Hipotensi/syok

Vena leher meninggi

Suara jantung menjauh

EKG low voltage

Ultra sonografi

Perikardiosentesis

11/14/2008

15

……………ShOcK NON PERDARAHAN……………ShOcK NON PERDARAHAN

Pneumotorak tensionMirip tamponade jantung

Peningkatan tekanan intra pleural

Pergeseran mediastinumVenous returnPre loadCardiac output

Pergeseran trakhea

Paru kolaps, suara napas hilang

Perkusi hipersonor

Dekompresi pleuraJarumChest tube

Tehnik ?Landmark ?

11/14/2008

16

Punksi pleura untuk dugaan pneumothorax(sistim jarum + spuit + air)

NEEDLE THORACOSYNTHESIS

11/14/2008

17

11/14/2008

18

……. ShOcK NON PERDARAHAN……. ShOcK NON PERDARAHAN

Septik

Jarang pada awal traumaFase awal

Kulit hangatTekanan nadi lebar

Bila tak febris, sulit dibedakan dgn syok hipovolemikKontaminasi perforasi usus

(trauma abdomen)

……. ShOcK NON PERDARAHAN……. ShOcK NON PERDARAHAN

NeurogenikPerdarahan otak tak shock !!!

Cedera tulang leher (spinal cord)

Kehilangan tonus simpatisHipotensiVasodilatasiNadi Tekanan nadi lebar

Pemberian volume

Monitoring CVP

Vasopressor/Atropin

11/14/2008

19

Classification of shock

• Hypovolemic

• Distributive

• Cardiogenic

• Obstructive

• Dissociative

…Classification of shock

HypovolemicHaemorrhage

Diarrhoea

Burn

DistributiveSeptic

Anaphylaxsis

Spinal cord injury

11/14/2008

20

…Classification of shock

CardiogenikArrythmiasHeart failureMyocardial contusion/infarction

ObstructiveTension pneumothoraxCardiac tamponadeHaemopneumothorax

DissociativeProfound anemiaCo poisoning

CLASSIFICATION OF HEMORRHAGECLASSIFICATION OF HEMORRHAGE

Class I – IVNot absoluteOnly a clinical guideSubsequent treatment determined by patient response

11/14/2008

21

Table 1. ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES *)

Based on Patient’s Initial Presentation(For a 70 kg man)

Table 1. ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES *)

Based on Patient’s Initial Presentation(For a 70 kg man)

CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV

Blood Loss (mL) Up to 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000

Blood Loss (% Blood Vol)

Up to 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Pulse Rate < 100 > 100 > 120 > 140

Blood Pressure Normal Normal

Pulse Pressure Normal or

Respiratory Rate 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

Urinary Output (ml/hr) > 30 20 – 30 5 – 15 Negligible

CNS / Mental Status Slightly anxious Mildly anxiousAnxious, confused

Confiused, lethargic

Fluid Replacement (3:1 Rule) Crystalloid Crystalloid

Crystalloid and blood

Crystalloid and blood

TRAUMA STATUS GIESECKEuntuk mentaksirkan jumlah perdarahan

T A N D AT A N D A TS TS -- II TS TS -- IIII TS TS -- IIIIII

SESAK SESAK NAFASNAFAS

( ( -- )) RINGANRINGAN BERATBERAT

TENSITENSI NN TURUNTURUN T T UT T U

N A D IN A D I CEPATCEPAT SANGAT CEPATSANGAT CEPAT T T BT T B

U R I N EU R I N E NN OLIGURIAOLIGURIA ANURIAANURIA

KESADARANKESADARAN NN BINGUNGBINGUNG / COMA/ COMA

KEHILANGAN KEHILANGAN DARAHDARAH

S/D 10 %S/D 10 % S/D 30%S/D 30% S/D 50%S/D 50%

11/14/2008

22

TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)dan ACS (1993)

ClassClass Lost EBVLost EBV Tekanan darahTekanan darah NadiNadi Tanda lainTanda lain

II

IIII

IIIIII

IVIV

<15 %<15 %( < 10 ml/kg )( < 10 ml/kg )

15 15 –– 30 %30 %( 10( 10--20 ml/kg )20 ml/kg )

30 30 –– 40 %40 %(20 (20 –– 30 ml/kg )30 ml/kg )

> 40 %> 40 %( > 30 ml/kg )( > 30 ml/kg )

MasihMasih normalnormalHipotensiHipotensi posturalpostural ++

SistolikSistolik ++ tetaptetap

DiastolikDiastolik naiknaikTekananNadiTekananNadi turunturunHipotensiHipotensi posturalpostural

SistolikSistolik turunturun

SistoliksangatSistoliksangat turunturun

< 100< 100

>100>100

>120>120

> 140> 140

AgakAgak gelisahgelisahNafasNafas 1414 –– 2020

AgakAgak gelisahgelisahNafasNafas 2020 –– 3030

CapCap..refillrefill lambatlambatOliguriaOliguriaGelisah/bingungGelisah/bingungNafasNafas 3030 –– 4040

KulitKulit dingindingin keke--abuabu--abuanabuanAnuriaAnuriaBingung/Bingung/lethargylethargy

ASSESSMENT & MANAGEMENTshock

ASSESSMENT & MANAGEMENTshock

Airway and Breathing:Oxygenate and ventilate

PaO2 > 80 mmHg

SaO2 > 95%

CirculationAssess (Class I, II, III, IV)

Control Haemorrhage

Prompt Treatment

11/14/2008

23

………………………..ASSESSMENT & MANAGEMENT………………………..ASSESSMENT & MANAGEMENT

Disability – cerebral perfusion

Exposure / EnvironmentAssociated injuriesPrevent hypothermia

Urinary output (Foley catheter)

Gastric decompression

MANAGEMENT VASCULAR ACCESSMANAGEMENT VASCULAR ACCESS

2 large-caliber peripheral IV’s

Central accessFemoral

Jugular

Subclavian

Intraosseous

Obtain blood for crossmatch

11/14/2008

24

Femoral Line

11/14/2008

25

MANAGEMENT FLUID THERAPYMANAGEMENT FLUID THERAPY

Warmed crystalloid solution

Rapid fluid bolusAdult : 2 liters Ringer’s Lactate

Child : 20 ml/kg Ringer’s Lactate

Monitor response to initial therapy

Pasien perdarahan datang

|Shock ? Posisi shock OksigenPasang infus jarum besar (2 bh)

Ambil sample darah u/ cari donor|

infusi RL/PZ 1000 ml(+1000 lagi)

Perfusi HKMnadi < 100T-sist > 100

|Lambatkan infusi

Perfusi, nadi, T-sistbelum baik, masih shock

|tambah RL lagi

(2-4 x volume hilang)

11/14/2008

26

Pasien shock

Pertahankan jalan nafas tetap bebas /Bebaskan jalan nafasPosisi shock + O2 Mask 8 lpm

Pasang infus cepat

RL/NaCl 0,9 % 1000-2000 ml cepat sambil menghitung EBL

Apa yang harus dilakukan ?

Evaluasi, perfusi, nadi, tekanan darah setelah tiap botol habis

Sample darah

Tata-laksana mengatasi perdarahan hebat

• Airway• Breathing• Circulation and hemorrhage

control

• Shock position• Replace blood loss• Stop / minimize the bleeding process

11/14/2008

27

* CEPAT MENGATASI SHOCK* TIDAK MENUNGGU DARAH TERSEDIA** PADA PERDARAHAN < 30 % MAMPU MENIADAKAN TRANFUSI** PADA PERDARAHAN 30 - 50 % mampu

MENGURANGI JUMLAH PASIEN yang perlu tranfusi

** PADA PERDARAHAN > 50 % mampu MENGURANGI JUMLAH TRANFUSI yang Diberikan untuk pasien

Tranfusi diberikan sampa i JUST OVER THE CRITICAL LEVEL

Teknik hemodilusi

11/14/2008

28

1. Untuk tetap hidup (viable)2. Untuk kembali sembuh3. Untuk kembali hidup normal

Hb = 5

Hb = 8Hb = 10

Hb = 12

CRITICALPerlu tranfusi

TOLERABLEMungkin perlutranfusi

OPTIMALmungkin tdkperlu tranfusi

SPECIAL CASEtua > 60 th,sepsis, DM,stroke, PJK

Seberapa rendah Hb yang masih CUKUP

Transfusi sangat daruratDONOR UNIVERSIL

(bila golongan yang sama tak ada)

• Donor gol. O dapat diberikan untuk semua golongan darah pasien

• Kalau ada PRC gol. O - lebih baik .

• Setelah memberi donor gol. O 4 unit, transfusi berikutnya harus tetap gol. O

• Transfusi dengan golongan darah pasien lagi baru boleh dilakukan setelah lewat

2 minggu atau

bila titer antibodi sudah < 1/200

11/14/2008

29

PERDARAHAN ( SHOCK )

KRISTALOID ?( RL / PZ )

TRANSFUSI ?

MUDAH MARAH AMAN

LAKUKAN HEMODILUSI RL / PZ 2 – 3 X VOL. DARAH YG HILANG

HEMODINAMIK LABIL ?

INGAT ! PADAPERDARAHAN : Hb > 8 NADI MASIH MAMPU BERDENYUT 2 X N

TRANSPORT O2KE JARINGAN

CUKUP

CHECK Hb SETIAP PRA TRANSF !

KOLOID ?

MAHAL ?

MEMBANTU STABILISASI HEMODINAMIK

S / D

SUMBER PERDARAHAN DIATASI

BASICBASIC CARDIAC PHYSIOLOGYCARDIAC PHYSIOLOGY

Stroke VolumeStroke Volume : : Pre load : VR, EDVPre load : VR, EDVContractilityContractilityAfter load : SVRAfter load : SVR

CO = SV X F

BP = CO X SVR

11/14/2008

30

Hb 7-15

PASIEN SHOCK, ”dehidrasi”DEFISIT 5000 ml, BB 50 kg

Langkah 1 :INFUS SUPER CEPAT20 ml X 50 kg = 1000 ml RLdalam 30-60 menit Langkah 2 :

INFUS CEPAT 50% SISA “R”dalam 8 jam : 2000 ml RLditambahMAINTENANCE 8 jam8/24 X 2500 = 800 ml500 ml RD300 ml D5%Langkah 3 :

INFUS LAMBAT 50% SISA “R”dalam 16 jam : 2000 cc RLditambahMAINTENANCE 16 jam16/24 X 2500 = 1700 ml500 ml RD1200 ml D5%

KasusPerlu puasa

11/14/2008

31

Menentukan Derajat Dehidrasi

KRITERIA PIERCEGeja la Ringan

(Def. : 3-5 % BB)Sedang

(6-8 % BB)Bera t

(> 10 BB)

Turgor kulit Berkurang Turun Sa ngat turun Lidah N Kecil-Keriput Kecil-keriput Luna k Lunak Ma ta N Cowong Sanga t cowongUbun-ubun N Cekung Sa ngat cekung

Ra sa ha us Nadi

Tensi

Urine

+

N/

N/

+

Lema h kecil

+

Ta k teraba

N/turun

Peka t (-)

KASUS SHOCK –DEHIDRASIMISAL – 50 KG DEFISIT 10 % BB = 10 % X 50 LT = 5 LT

SHOCK = 5000 CC

CHECK HD

BAIK

GROJOK – STOP ! DIBUAT MAINTENANCE = ( 5000 – 1000 ) = 4000 CC

DIBAGI DUA

2000/ 8 J 2000/ 16 J

GROJOK RL 1000 CC / 30I

BURUK

CHECK HD

ULANGI RL 1000 CC / 30I

BAIK BURUK

ULANG 1000 / 30I

CHECK HD DST

11/14/2008

32

Laki-laki 50 th KP Fisik baik Tensi/Nadi baikRiwayat alergi (-) sesak (-) asthma (-) disuntik streptomycine - Penicillin

Shock : nadi kecil cepat perfusi dingin pucat basah, sesak hebat, pasien gelisah

SHOCK ANAFILAKSIS

MENDADAK, TAK DAPAT DIRAMALKANKEMATIAN DALAM WAKTU SINGKAT

SHOCK (HIPOVOLEMIK)GAGAL NAFAS AKUT

Reaksi Anafilaktik

1. Adrenalin (1 ampul = 1 mg ) iv – im – sc - sl - transtracheal - etBerat : 0.50 - 1 ampulSedang : 0.25 – 0.50 ampulRingan : tanpa shock - tidak perlu

2. Baringkan penderita, kedua tungkai angkat keatas (Shock Position)Jaga jalan nafas tetap bebasO2 masker 10 lpm, bila ada.Siap Ambu Bag, siap beri nafas buatan , siap RJPOLIHAT : gerak dada, ada nafas ?DENGAR : suara nafas, tensi. Ada nafas ? Shock ?RABA : hawa nafas, perfusi perifer. Ada nafas ? Shock?Pasang Infus : RL/ PZ grojok 500-1000 cc

3. 5-10 menit kemudiank/p ulangi AdrenalinBeri Oradexon iv 1-2 ccatau Dexamethason 100-200mg imAvil/ Delladryl 1 cc im, hati-2 tensi turun lagi

4. Bila ada wheezing beri aminofilin iv pelan 5-10 cc ( 1Ampul )Hati-hati bila tensi < 100 mmHg, K/P pemberian dg titrasi.

11/14/2008

33

BB 50 kgTensi 80 mmHg Nadi 120x/menPH 7,25PCO2 25BE -1,5

Hypovolemic, Ca rdiogenic

SHOCK

Diberi Nabic (Meylon)

Hypovolemic --> cairan, tranfusiCardiogenic --> dopamin, dobutamin, Digitalis

Nabic hanya untuk koreksi jika pH < 7,25, naikkan jadi 7,25

METABOLIC ACIDOSIS

SHOCK(hipovolemik, kardiogenik)

|asidosis metabolik

|jangan diberiNa-bikarbonat

Na-bikarbonat hanya untuk koreksi bila :- pH < 7.20 (naikkan jadi > 7.20)- BE > -10 ( naikkan jadi -5 )

Rumus (lama) Terapi Na-bik : 1/3 x BB x BEtidak berlaku untuk shock

11/14/2008

34

Shock = asidosis laktatmengapa diberi Ringer Laktat?

• Asidosis laktat terjadi karena sel tidak menerima oksigen . (shock = perfusi sel 0)

• Volume replacement menghilangkan shock hipovolemik

• Jika shock diatasi, asam laktat jaringan akan dibawa aliran darah ke hepar & dipecah jadi bikarbonat mengurangi asidosis

• Laktat dalam RL hanya 18 mEq/L, tidak akan menambah beban tubuh

MACAM – MACAM CAIRAN INFUS

MENGANDUNG

ELEKTROLIT ( KRISTALOID )

KALORI

PROTEIN

LEMAK

PLASMA EXPANDER

RLPZ

RD – 5 RL – D – 5 PZ – D – 5 POTACOL – R

ELEKTR – KALORI

D – 5 D – 10 D – 20

TRIPAREN TRIOFUSIN MARTOS

AMINOVEL AMINOFUSIN TUTOFUSIN DLL

INTRALIPID

EXPAFUSIN DEXTRAN HEMACELHES

11/14/2008

35

shockhipovolemik

perdarahan dehidrasi

blood lossestimation

fluid lossestimation

trauma status Pierce

< 15% 15-30% 30-40% >40%

3-5% BB 5-8% BB 8-10% BB

%EBV %BB

RESUME

EBV: 70 ml/ kg.BB

PASIEN DATANG

LIHAT

RABA

DENGAR

tegur sapa

periksa

AIRWAY

BREATHING

CIRCULATE

DISABILITY

•Disimpulkan• Dipikirkan• Disiapkan Alat• Diterapkan• Dievaluasi

DisimpulkanDipikirkanDisiapkan AlatDiterapkanDievaluasi

DisimpulkanDipikirkanDisiapkan AlatDiterapkanDievaluasi

DisimpulkanDipikirkanDisiapkan AlatDiterapkanDievaluasi

11/14/2008

36

C - circulation

• Kulit dingin, pucat,

berkeringat, sianosis

• Capillary refill time

> 2 detik

• Nadi cepat > 100

berhentitidak normal

• Pertahankan airway bebas

• Oksigen- k/p nafas dibantu

• Shock position

• Pasang infuse double

• Sample darah

Nafas buatan

Pijat jantung

( RJPO )

ada/ normal

shock

Bebaskan airway

• Pertahankan airway bebas• Oksigen masker

D - kesadaran

komatidak ada

tidak normal (kesadaran menurun)

ada/ normal

Bebaskan airway

• Pertahankanairway tetap bebas

• Oksigen masker

awakeallert

Check nafas

Check nadi carotis

AVPUG C SPUPIL

ringan sedang

menurun berat

11/14/2008

37

?