VI CURSO DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVASalamanca. 19,Febrero de 2010

( 3ª JORNADA: ANTICONCEPCIÓN )

ANTICONCEPCION HORMONAL (AH)

JL.LancharesCatedrático de Obstetricia y Ginecología

F.De Medicina. USAL

Fundamento de la anticoncepción hormonal

Se basa en el bloqueo de la ovulación que al administrar hormonas exógenas ( generalmente

estrógenos y/o progesterona) anulan la liberación cíclica de hormonas GONADOTROPAS (FSH y LH), que son

necesarias para la maduración y ruptura del folículo

Además, las hormonas administradas alteran el moco cervical y la receptividad del endometrio para que pudiera producirse la implantación, si es que llegase a producirse fecundación.

Blastocisto implantandose en un endometrio en fase secretoria

A los 7 dias de haber ocurrido la fecundación es cuando el embrión,ya en estadio de blastocisto, comienza a fijarse en las paredes

del útero,tardando otra semana aproximadamente en concluir su fi jación

(anidación o implantación).

Acción de los AH

Espesamiento del mococervical

Anovulación(no siempre)

Modificaciones en el movimiento

de las trompas

Modificaciones en elendometrio

PROGESTERONA

Métodos anticonceptivos

hormonales

DIU LNG.

Orales

ParchesAnillo vaginal

Implantes

Inyectables

Píldora postcoitalProf.Cano

La anticoncepción hormonal: composición

Casi todos los AH orales llevan en su composición:estrógeno (generalmente etinil-estradiol) ���� inhiben FSH

gestágenos (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, drospirenona, dienogest, etc) ���� inhiben LH

con diferentes formas de presentación y administración.

Pudiendo los preparados en píldoras (generalmente 21- 24 - 26 y 7 o 2 días de placebo) ser combinados monofásicos, bifásicos o trifásicos, con más o menos dosis hormonal…

Tipos de AOs (AH)ALTAS DOSIS. dósis superior a 50mcg. EE.BAJAS DOSIS. dósis inferior a 50mcg. EE.: (15, 20,30,35

mcg de EE o 50mcg. de Mestranol)

Dósis constante de hormonas : monofásicas

Dósis variables en el ciclo : bifásicas o trifásica

gestágenos

estrogenosestrogenos

REDUCCIÓN DE LAS DOSIS DE LOS AH

150 mcg (Mestranol)

10 10 mgmg ((NoretisteronaNoretisterona)) AÑO 1960

15 mcg Etinilestradiol (EE)0,06 0,06 mgmg GestodenoGestodeno AÑO 2006

50 AÑOSREDUCIENDO DÓSIS

REDUCCIÓN DE DOSIS DE LOS AHaño 2010

15 mcg Etinilestradiol (EE)0,06 0,06 mgmg GestodenoGestodeno AÑO 2006

2010

Lo último en AH:DOSIFICACIONES DINÁMICAS

Valerato de Estradiol (VE2) + Dienogest (DNG) VE2 ���� E2 (17-Beta Estradiol) GESTAGENO antiandrogénico

2mg. 3º al 24º día 3mg.1-2ºdia 1mg. 25º a 28º

2mg. 3º al 7º día 3mg 8º al 24º día

Placebo 2 dias

PILDORA sólo de GESTGESTÁÁGENOS GENOS ““ minipildoraminipildora ”” ((POPsPOPs))

- 75 mcg de DESOGESTREL ���� “espesan” el moco cervical y un 50% de anovulación

- “interval pill-free”, es decir, continuamente 90 día s (sólo 4 descansos al año)

- Tomar todos los días a la misma hora- IP 0,14 % en uso correcto- Su efecto 2º más incomodo es la irregularidad de las

reglas o el retraso (a veces amenorrea) y las cefaleas

indicadas en- Mujeres > 35 años y ciertas contraindicaciones de

los AOCs. - En el Puerperio y lactancia

SEGURIDADLa composición, efectos y eficacia de los diferentes métodos contraceptivos son similares.Varía naturalmente la vía, forma o pautas de administración del AH.

Un 45% aprox.de mujeres usuarias ovulan, la acción anticonceptiva se produce a otros niveles, es importante no retrasar la hora de la toma .

Eficacía: Se mide con el Índice de Pearl (IP)

Que está basado en el número de embarazos no planificados por cada 100 mujeres/año, es decir:

El número de embarazos que sucederían en un grupo de 100 mujeres utilizando un determinado método anticonceptivo durante un año.

Uso correcto o Metódico del Índice de Pearl , que solo incluye las gestaciones ocurridas del uso correcto y consistente del método , e incluye solo los meseso ciclos en los que el método se usó correctamente

Porcentaje de uso de métodos anticonceptivos en España

Preservativo 36,2 %AOC 27,3Vasectomía 10,5DIU 9,6Ligadura tubárica 7,4Coitus interruptus 7Método Ogino (naturale) 1,2Óvulos/espermicidas 0,4Diafragma 0,4

Ref. Lete I, Bermejo R, Coll C, Dueñas JL,Doval JL, Marínez-Salmean J, Parrilla JJ,Serrano I. Spanish population at risk ofunwanted pregnancy results of a nationalsurvey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8:75-9.

EFECTIVIDAD DE LOS MÉTODOS AH. EN PLANIFICACIÓN FAM ILIAR

Efectividad Método IP 100 mujeres/1 año (USO CORRECTO)

Siempre Implantes ……… .. 0,1 – 0,2 Inyectables combinados 0,3DMPA inyectada … 0,3AH orales………… . 0,1Gestágenos sólo… 0,2 (minipildora)Anillos vaginales… 1,0Parches…………… . 1.0 (obesas hasta el 7%)

Ref. Lete I, Bermejo R, Coll C, Dueñas JL,Doval JL, Marínez-Salmean J, Parrilla JJ,Serrano I. Spanish population at risk ofunwanted pregnancy results of a nationalsurvey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8:75-9.

píldora combinada (1)

el modo de administración y uso se basa en la toma de una gragea diaria, sin masticar y con algo de líquido, durante 21 días consecutivos. Si es posible, a la misma hora del día y preferiblemente después de la cena, porque hay menos riesgo de olvido y hay menos efectos secundarios.

píldora combinada (2)Puede comenzarse al 5º día del ciclo, haya terminado o no la regla, pero es preferible comenzar el primero de la regla cuando empieza con el primer envase. Luego, se intercalan 7 días de descanso después de tomar las 21 y la regla suele ocurrir a los 2-4 días de tomar la última. Se reanuda la toma de la píldora con un nuevo envase tras una pausa de 7 días, haya cesado o no la regla.

píldora combinada (3)Algunos preparados han añadido píldoras placebo (especialmente en las píldoras de muy baja dosis, que llevan 24 píldoras activas y 4 de placebo o blanco) y la toma se hace diaria, sin descanso, durante 28 días y comenzando al día siguiente con el nuevo envase, teniendo la regla durante los días de toma de las píldoras placebo.

AOH con DOSIS MUY BAJAS

24 comprimidos. cada uno de ellos por tableta contiene: 3 mg de drospirenona y 0.02 mg de etinilestradiol estabilizado

4 comprimidos inertesBlister de 28 comprimidos / ciclo

tratamiento de los síntomas del trastorno disfórico premenstrualtratamiento del acné vulgar moderado en mujeres mayo res de 14 añosque desean anticoncepción oral.

Régimen progestacional a dosis bajas

Se comienza el día 5 del ciclo menstrual, 1 píldora diaria en forma indefinida

Clormadiona acetato 0,5 mgLinestrenol 0,5 mgNoretinodrel 0,35 mgNorgestrel 0,075 mg

Preparados inyectables depotcombinados

Preparados inyectables depot combinados

Son preparados para la administración parenteral mediante una inyección mensual. Tiene ventajas por su comodidad pero tiene el problema de las diferencias individuales en cuanto a la metabolización, lo que puede modificar su eficacia y provocar aparición de alteraciones menstruales. En nuestro medio combina 10 mg de enantato

de estradiol y 150 mg de acetofenido de algestona.

Régimen mensual de depósito

Estradiol enantato 10 mg + Dihidroprogesterona 150 mg

Quinestrol 5 mg + Etinodiol 8 mg

Quinestrol 3,5 mg + Etinodiol 8 mg

Estradiol valerianato 5 mg + Noretisterona 50 mg

Régimen trimestral

Medroxiprogesterona (AMP ) 150 mg inyectable im. cada 3 meses

No existen restricciones de edad para su uso Mecanismo de acción

Principalmente provocan aumento de densidad del moco cervical, previniendo así la penetración de

esperma, también son anovulatorios.

Interacción con otros medicamentosEl uso de ciertos medicamentos anticonvulsivos (como barbitúricos, carbarmacepina, fenitoína,

primidona) y antibióticos (como rifampina y griseofulvina) puede reducir el efecto de los

anticonceptivos inyectables.

CARACTERISTICAS DE LOS AH im.(1)

CARACTERISTICAS DE LOS AH im.(2)

Duración de uso La mayoría de las mujeres pueden usar

anticonceptivos inyectables de manera segura durante toda la etapa reproductiva (siempre y

cuando la mujer esté satisfecha con el método y no tenga problemas con él).Retorno de la fertilidad

En el caso de los inyectables sólo de Progesterona, después de tres a seis meses; y

en el caso de los inyectables combinados, dentro de tres meses siguientes.

Eficacia anticonceptivadurante un mínimo de 14 semanas con un IP. 1% al cabo de 5 años de uso.

Su acciónademás de realizarse sobre el moco cervical y el endometrio, se produce al inhibir la ovulación por bloqueo del pico de LH. No se suprime la FSH, por lo que hay crecimiento folicular que produce unos niveles mínimos de estrógenos.

Administraciónen los primeros 5 días del ciclo menstrual por inyección intramuscular que se repite cada 3 meses.

Ventaja (IMPORTANTE)no precisar de una colaboración especial de la mujer, por lo que es ideal para mujeres desorganizadas o para las que sufren algún tipo de restricción mental. Útil también en las epilépticas y durante la lactancia. También puede beneficiarse las mujeres con cardiopatía congénita, anemia falciforme, antecedentes de tromboembolismo, fumadoras mayores de 30 años y siempre que se desee evitar el uso de estrógenos.

Entre los inconvenientes se encuentran:sangrados intermenstruales que se presentan en el 70% de las usuarias en el primer año aunque va disminuyendo con los años, de tal forma que el 80% son amenorreicas a los 5 años. Otros efectos son dolor mamario, aumento de peso y depresión.Tras la supresión del tratamiento, el 50% normalizan la menstruación antes de 6 meses. La posibilidad de embarazo se recupera con cierto retraso.

Los efectos metabólicos son mínimos . No se altera el metabolismo hidrocarbonato ni los factores de la coagulación. Conviene estudiar el perfil lipídico anualmente. Si hay embarazo, no se han confirmado efectos teratógenicos. Tampoco posee efectos cancerígenos y protege frente al cáncer de endometrio.

Contraindicaciones el embarazo y sangrado genital no aclarado. la hepatopatía, el cáncer de mama, la depresión y las enfermedades cardiovasculares graves.

ANILLO VAGINAL

anillos vaginales

La vagina tiene una gran capacidad de absorción y las hormonas pueden ser liberadas de forma regular y mantenida desde las contenidas en el anillo medicado, que contiene etinil-estradiol y etonogestrely que …

anillos vaginales

…consigue anovulación y anticoncepción colocado en la vagina durante 3 semanas, luego debe retirarse y hay una semana de descanso sin anillo (en la que tiene la regla) volviendo a colocárselo la mujer al cabo de esos 7 días, como hace cuando toma la píldora

(3 semanas sí y 1 semana no)

ANILLO VAGINAL

El control del ciclo y la eficacia es equivalente a la vía oral, y las diferencias estriban en la aceptabilidad (generalmente buena cuando lo prueban), considerando la mujer positivo el hecho de no tener que tomar la píldora diariamente.

El anillo vaginal tiene un IP de 99.0%, método muy efectivo como control de la natalidad. No protege contra ninguna de las ETS, incluyendo el VIH/SIDA.

IMPLANTES BRAQUIALES

Implantes subclínicos de progestágenos Anticonceptivo subdérmico

Se colocan en la grasa subcutánea de la cara interna del brazo o antebrazo a través de una incisión de 5 mm previa anestesia local. Liberan 80 mg/día de Levonorgestrel durante los primeros 6 –12 meses, que desciende a 50 mg/día a los 9 meses y a 30 mg/día al cabo de un tiempo.Su mecanismo de acción es múltiple. Sobre el hipotálamo y la hipófisis suprime el pico preovulatorio de LH, aunque el 30% de los ciclos permanece ovulatorio, por lo que la impermeabilización del moco cervical y la supresión de la maduración endometrial parecen ser más importantes.

Anticonceptivo subdérmico

No interfiere en la lactancia.Baja tasa de fracasos (IP. 0,01-0,2 embarazos por

100 mujeres/año de uso). También son ventajas la rápida reversibilidad, la ausencia de cambios metabólicos significativos y la carencia de estrógenos.

Los inconvenientes: alteraciones menstruales que se producen en el 80% de las usuarias, las alteraciones derivadas de la colocación del implante y algunas molestias como el acné, el aumento de peso y la cefalea

NORPLANT® levonorgestrel.

Sistema formado por 6 tubos de plástico que se insertan en la cara interna del brazo no dominante, libera pequeñas cantidades diarias de levonorgestrel hasta 5 años. Fue retirado del mercado americano en 2002

por problemas de fabricación y efectos secundarios. pero poco a poco se dejó de usar por los problemas técnicos asociados a su inserción (15-20 minutos) y retiro (30-60 minutos). Ocasionalmente, y a veces, no se han encontrado todos los tubitos y se han dejado algunos en su lugar.

JADELLE® levonorgestrel.Evolución del Norplant desarrollado por Wyeth a partir de su experiencia, se le conoció en algunos lugares del mundo como el Norplant 2 pero su nombre comercial es Jadelle para evitar los prejuicios que se pueden asociar con el Norplant y su retirada del mercado. Mantiene el mismo agente activo, el levonorgestrel, pero esta versión mejorada y simplificada solo consta de 2 tubitos que se insertan mediante una cánula especial que acompaña a los dispositivos. Su colocación no es tan sencilla como su competencia, el Implanon, ya que requiere dos inserciones a través de una pequeña incisión cutánea hecha con bisturí.

IMPLANON® etonogestrel 68 mg.

Versión moderna y mejorada del Norplant, desarrollada por el laboratorio (Organon), sólo se compone de un pequeña varilla no biodegradable que se inserta con un dispositivo especial en la cara interna del brazo no dominante; cosa que hace de su inserción (30 segundos) y eventual retiro (3 a 5 minutos) algo muy sencillo, poco doloroso (anestesia local) y sin mayores complicaciones. Este dispositivo libera diariamente pequeñas cantidades de etonogestrel, a diferencia de los otros sistemas de implantes que liberan levonorgestrel. ¡ Debido a que se trata de un sólo implante la duración de uso se limita a 3 años !.

IMPLANON

EFICACIA y PROBLEMAS de los IMPLANTES¡¡¡ ATENCIÓN !!!

Aún cuando son excelentes como método anticonceptivo, con tasas ínmejorables (por no decir nulas) de fallo IP. anual , generan tales trastornos menstruales y sangrado genital que se convierten en un “dolor de cabeza para la paciente y su médico”, esto ha limitado mucho su uso…

Contraindicaciones absolutas

hepatopatía aguda. tumores hepáticos benignos y malignos. cáncer de mama diagnosticado o sospechoso.

tromboflebitis y enfermedad tromboembólica

¡cualquier sangrado genital sin diagnóstico !

Contraindicaciones relativas

fumadoras mayores de 35 años. antecedentes de embarazo ectópico. Diabetes TIPO 1. hipercolesterolemia. colecistopatía. alteraciones inmunitarias. acné. depresión. cefalea vascular intensa. hipertensión. antecedentes de cardiopatía, coronariopatía, valvulopatía y

vasculopatías.

El parche anticonceptivoPrincipio Activo:

Etinilestradiol 600.0 mcg/ y Norelgestromin 6.0 mg/parche

EVRA

ZONAS RECOMENDADASPARA LA COLOCACIÓN

El parche anticonceptivo

En España se ha introducido el parche hormonal contrace ptivo(Evra®)

libera 20 mcg/día de etinil-estradiol y 150 mcg/día d e norelgestromin,que es un derivado del norgestimato.

El parche anticonceptivo

Funciona a través de la Tecnología Transdérmica, qu e permite que el Parche libere pequeñas dosis de hormonas que se absorben a través de la piel y que llegan a los receptores de forma continua y constante durante los 7 días, liberando a su usuar iade la toma diaria.

Este sistema de vanguardia está respaldado por vario s años de investigaciones y se ha desarrollado de forma con éxito para diversos medicamentos de uso farmacológico.

Los parches trasdérmicos

Aplicando el parche sobre la pielun parche por semana , tres semanas con parche y

una de descanso.como en la píldora, mantiene concentraciones

estables de esas hormonas durante las 3 semanas, independientemente del lugar de aplicación, o de que la mujer se bañe o tome medicación. Se señala que el calor, humedad o ejercicio no afectan a la adhesión (?), presentando menos efectos colaterales que la píldora, con un mejor cumplimiento independientemente de la edad y con igual nivel de seguridad contraceptiva.

El parche anticonceptivo

Es un parche transdérmico plástico, fino, de color beige, que pertenece al grupo de anticonceptivoshormonales combinados. La parte adhesiva contiene los principios activos que se liberan de forma continua a través del torrente circulatorio. Al contrario que con la píldora anticonceptiva oral, los vómitos o diarrea no afectan a la cantidad de medicamento que se libera del parche.

17 muertes reportadas en 300.000 usuarias, 3 veces más de lo esperado

A raíz de los reportes de casos excesivos de muerte por trompoembolismo pulmonar el evra (ortho-evra) ha caído en desgracia “ alborato del avispero de abogados oportunistas” en USA que se pelean entre ellos tratando de buscar un caso para demandar al laboratorio que lo produce (Janssen). A pesar de todo esto, la FDA aprobó su uso nuevamente

EL PARCHE ANTICONCEPTIVO

Adhesión y desprendimiento La adherencia del parche anticonceptivo de la marca EVRA(R) fue evaluada por Zacur en un estudio que incluyo a más de 3.300 mujeres y 72.000 parches. El estudio concluyó que la adhesión del parche anticonceptivo es buenaen cualquier variedad de climas o condiciones.El estudio demostró que el parche anticonceptivo tiene una excelente adhesión en climas cálidos y en las siguiente condiciones:

Durante el ejercicio

Actividades en las que el cuerpo aumenta su temperatura, provocando sudoración.

Actividades en las que existe humedad externa (saun a) o se desarrollan dentro del agua (jacuzzi o piscina térmica).

Además, conforme avanzaban los ciclos de tratamient o, la adhesión fue mejorando, lo que refleja que las mujeres aprendieron la manera correcta de aplicació n. En total 1.7% y 2.6% de los parches utilizados en cl imas cálidos se tuvieron que reemplazar debido a desprendimiento to tal y parcial, respectivamente. En mujeres que estuvieron ba jo condiciones de calor y ejercicio sólo el 1.1% de los parches se desprendieron.

DIU MEDICADO CON LNG.

Anticoncepción a largo plazo.

Dificultad de inserción si el médico esinexperto

Posible dolor en nulíparas con importantesíndrome vasovagal

EFECTOS BENEFICIOSOS y RIESGOS …los explica ahora el Prof.Novo Dominguez

CONTESTACION A POSIBLES PREGUNTASUSO DEL ANILLO

CONTESTACION A POSIBLES PREGUNTAS USO DEL ANILLO

• Inserta el anillo vaginal durante los primeros cinco días de su menstruación o los primeros cinco días después de un aborto. Si está dando el pecho, consultar a su médico. El anillo anticonceptivo vaginal es efectivo después de usarlo continuamente por siete días. Para reducir la posibilidad de embarazo y de infecciones de transmisión sexual, especialmente durante la primera semana de uso, debe usar condones masculinos o espermicida con el anillo anticonceptivo.

Cambio de otros métodos hormonales

puedes cambiar de un método de control de natalidad hormonal directamente a un anillo vaginal sin afectar su efectividad. Si estas usando:

• Anticonceptivos orales combinados (la píldora): Inserta el anillo vaginal a más tardar siete días después de la última píldora de su paquete.

• Anticonceptivo oral de progesterona solamente (la mini píldora): puedes introducir el anillo vaginal cualquier día y descontinué la mini píldora ese mismo día.

• Anticonceptivos inyectables como AMP: Inserta el anillo vaginal el día en que le toque su siguiente inyección.

• El Dispositivo Intrauterino o implante: Introducir el anillo vaginal el día en que te lo retiren.

• Si cambias de cualquiera de estos métodos y sigues estas instrucciones, el anillo vaginal será efectivo de inmediato.

INSERCION DEL ANILLO

• Al principio la introducción puede ser un poco compleja. Sin embargo, si lo insertas incorrectamente no será un problema porque el anillo no es un método de barrera. Puede optar por sentarse con las rodillas separadas, pararse con una pierna elevada, o acostarse boca arriba con las rodillas abiertas. Oprima las orillas externas del anillo haciendo un óvalo y suavemente empújelo adentro de su vagina. Introduzca el anillo lo suficiente para sentirse cómoda o hasta que no lo sienta para nada.

RETIRADA DEL ANILLO

permanece en la vagina por 3 semanas. Para sacar el anillo, engánchalo con el dedo y tira para fuera. Para desecharlo, enróllalo es su bolsita de aluminio original y deséchelo en la basura para prevenir que las hormonas sean absorbidas por el medio ambiente. En unos cuantos días te bajará la menstruación. Para otro mes de control de natalidad, introduce otro anillo anticonceptivo vaginal siete días después de quitarte el último, aunque tu menstruación no se haya terminado.

SALIDA ACCIDENTAL DEL ANILLO

El anillo vaginal puede salirse de la vagina. Si esto ocurre, lavar el anillo con agua fría o tibia (no caliente) y vuelve a introducirlo. Si pierde el anillo original, introduce uno nuevo lo más pronto posible. Si han pasado más de tres horas con el anillo fuera de su vagina, existe la posibilidad de embarazo. El anillo vaginal se debe usar continuamente por siete días consecutivos para recobrar su eficacia. Durante esa semana, sería bueno usar otro método anticonceptivo de respaldo, tal como el condón masculino o espermicida; no se recomienda el diafragma como método de respaldo para el anillo.

RETRASO DE LA REGLA

No necesariamente estás embarazada si no te baja la regla. Sin embargo, si falta una regla, debe considerarse esa posibilidad y hacerte una prueba de embarazo. La posibilidad de estar embarazada es más alta si el último anillo anticonceptivo que usó estuvo fuera de la vagina por más de tres horas, si no le baja su regla dos veces consecutivas, o si usó el anillo por más de cuatro semanas. Si estáembarazada, no vuelva al uso del anillo vaginal.

Interacción con otras medicinas

La eficacia del anillo anticonceptivo disminuye cuando se toma con ciertos medicamentos, incluyendo los antibióticos antituberculosos, antiepilépticos, y para las migrañas. Haz saber a tu doctor si está tomando medicación. Cuando tomes medicinas que puedan interferir con el anillo anticonceptivo, considera añadir un método de respaldo para el control de natalidad, como los condones o espermicida. drogas, es buena idea informarle a todos los médicos si estás usando un método anticonceptivo hormonal.

Evitar efectos indeseables

Como los AH hormonales pueden tener algunos efectos secundarios y complicaciones, especialmente desde el punto de vista cardiovascular (TVP. ACV. e infarto de miocardio), cáncer (aunque raras veces), es necesario cumplimentar algunos requisitos antes de prescribirlos : historia y exploración clínica, idem.ginecológica, peso y tensión arterial, analítica general y coagulación ( hay que descartar trombofilia).