ANTICOAGULACION Y ANESTESIA

LADY JOHANA CASTAÑEDA ISAZARESIDENTE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES

FISIOLOGIA COAGULACION Equilibrio procoagulantes/fibrinolíticos Tres componentes

Hemostasia primaria espasmo vascular + función plaquetaria

Coagulación Formación activador protrombina Conversión protrombina a trombina Conversión fibrinógeno a fibrina

Fibrinolísis

COAGULACION

MONITOREO COAGULACIONPT Factores VIII, 1X y X. Vía extrínsecaPTT Factores II, V, VIII, 1X, y XTT FibrinógenoTromboelastografía perfil de coagulación,

hipo hipercoagulabilidadTiempo sangría Función plaquetariaAnalizador Fx plaquetaria

TRASTORNOS COAGULACION Enf. Von Willebrand Factor 8 – vW Hemofilia

A factor VIII B factor IX

Estados hipercoagulables Adquiridos ACO, embarazo, cigarrillo, DM,

Sd.antifosfolípido Heredados déficit proteínas C y S, mutación

factor V, resistencia a proteína C

INDICACIONES ANTICOAGULACION HEPARINA

◦ Tromboembolismo venoso y/o arterial◦ Infarto agudo miocardio◦ Angina inestable

WARFARINA◦ Prevención tromboembolismo◦ TVP◦ Fibrilación auricular◦ Válvula protésica o cardiopatía◦ Sd. antifosfolípido

INDICACIONES TROMBOPROFILAXIS

ACTIVIDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTICOAGULANTES

EVALUACION PREOPERATORIA

RECOMENDACIONES Evaluar minimo 1 semana antes Dar esquema de indicaciones de suspensión

de warfarina y uso de heparina INR 1 dia antes de Cx para determinar

necesidad de medidas adicionales Determinar adecuada hemostasis pop

ANTICOAGULACION CRONICA

Valorar riesgo sangrado vs. Trombosis Cx riesgo de tromboembolismo venoso Alcanzar INR 1.5 Usar dispositivos mecánicos para INR< 2 Cx emergente vit K 10 mg que actuan en 3 o 6

horas. Si se necesita inmediatamente, PFC

VÁLVULA MECÁNICA

FIBRILACIÓN AURICULAR TEV

ALTOV. Mitral

V. Ao viejasECV reciente (6 m)

ó ICT

CHADS2 5 – 6ECV ó ICT reciente (3m)Enf. Valvular reumática

TEV reciente (3m)Trombofilia severa

Def. prot C, S o antitrombinaSAF

MEDIOP. Ao Bivalva +

FA óAlgun criterio CHADS2

CHADS2 3 - 4

TEV 3- 12 mTEV Recurrente

Ca activoCondiciones no

severasMutación Fac V Leyden

Mutación Fac II

BAJOP. Ao Bivalva sin FA

ni otros factores riesgo para ECV

CHADS2 0 – 2Ausencia del criterio

S

TEV episodio único hace > 12m sin más

factores riesgo

CX ALTO RIESGO DE SANGRADO Cx urologica y endoscopica transuretral,

nefrectomia y biopsia renal Implantacion de marcapasos o CDI Reseccion de polipo de colon Procedimientos de organos muy

vascularizados: higado, bazo y riñon Reseccion de intestino Cirugia mayor Cx intracraneal, espinal y cardiaca

Bajo riesgo de sangrado aún anticoagulado Procedimientos dentales Artroscopia Faquectomia Endoscopia y colonoscopia con o sin biopsia

TERAPIA PUENTE

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

La administración de anticoagulantes de vida ½ corta en dosis-terapéuticas; (cuando se interrumpe la warfarina) mientras el INR no este en rango terapéutico

Objetivos Minimizar tiempo sin anticoagulación Minimizar riesgo sangrado

No recomendado con antiplaquetarios

EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA? Suspender 5 días antes

Tener en cuenta: Edad INR

Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1-2 días antes Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO

EN QUE MOMENTO REINICIAR? Iniciar 12 a 24 horas luego de la Qx (1C)

Efecto anticoagulante se inicia 2-3 días Rangos terapéuticos en 5 días aprox

SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico

WARFARINA Control de INR entre el 2 – 3 día luego del

reinicio de la warfarina Suspensión de la terapia puente

INR en rango terapéutico por 2 días con un intervalo de 24 h entre los 2 días

TERAPIA PUENTE EN RIESGO

Iniciar terapia puente si riesgo alto de trombosis En pacientes con riesgo bajo de trombosis no

terapia puente Riesgo intermedio de trombosis: individualizar Evitar cx en el 1er mes post tromboembolismo Si lleva menos de 2 semanas, se recomienda el uso

de filtro de vena cava

Procedimientos dentales menores continuar warfarina y uso de agentes hemostaticos o suspender warfarina 2-3 dias antes

Terapia puente con heparina no fraccionada: ultima dosis 4-6 horas antes de Cx

Terapia puente con HBPM suspender 24 horas antes de Cx, reiniciar 48-72 horas despues si Cx con alto riesgo de sangrado y 24 h despues de Cx con bajo riesgo de sangrado

ASA para prevencion secundaria: Faquectomia, procedimiento dental o

dermatologico menor y cirugia no cardiaca continuar ASA

Pcte para CABG con terapia dual continuar ASA, suspender clopidogrel 5 dias antes

Terapia dual por stent: metalico al menos 6 semanas, medicado al menos 6 meses

MANEJO PERIOPERATORIO DE TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

MEDICAMENTOS REVERSA Protamina Se une a la heparina y la

neutraliza Desmopresina estimula factor VIII-vW Agentes antifibrinolíticos desplaza al

plasminógeno de la fibrina Aprotinina Ácido aminocaproico Ácido tranexamico

ANTICOAGULACION Y ANESTESIA REGIONAL

FIBRINOLITICOS Evitar hasta 10 dias despues de puncion Remover cateter neuroaxial: no consenso,

medir fibrinogeno No tecnica neuroaxial si uso de fibrinoliticos En caso de tecnica neuroaxial + fibrinoliticos

vigilancia clinica cada 2 horas

HEPARINA NO FRACCIONADA Dosis profilacticas: realizar bloqueo

neuroxial Trombocitopenia inducida por heparina:

plaquetas antes de bloqueo y retiro de cateter

Dosis terapeuticas: Evitar neuroaxial si otras coagulopatias Dosis 1 hora despues de puncion Retiro de cateter 2-4h despues de ultima dosis

con monitoreo de estado de coagulacion, reheparinizar 1 h despues

HBPM Y NEUROEJE Profilaxis: puncionar 10-12 h luego de la última dosis Anticoagulación: puncionar 24 h de la ultima dosis POP (Dosis c/12 h): Dar 1era dosis a las 24 h POP

POP (Dosis c/24 h): 1era dosis 6-8 h POP Retiro catéter: dosis c/12h antes de iniciar HBPM, posponer

1 hora despues de retiro Dosis c/24h : retirar 10-12h despues de ultima dosis, dosis

siguiente 2 horas despues > riesgo de sangrado si uso adicional de antiplaquetarios

WARFARINA Y NEUROEJE Idealmente suspender 5 dias antes de

puncion Monitoreo de INR Para retiro de cateter INR < 1.5 INR 1.5-3 remover con precaucion el cateter,

monitoreo clinico INR >3: suspender warfarina o reducir dosis *

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA ASA: continuar en pctes de alto riesgo Clopidogrel

Suspender 5-7 días antes Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia

Inhib GP IIb IIIa: abxicimab 24-48h, eptifibatide-tirofiban 4-8 h, contraindicado 4 sem POPAines: no riesgo adicional, puncion y retiro de cateter independiente de uso y dosis, monitoreo clinico

OTROS ANTICOAGULANTES Fondaparinox: pocos estudios, solo bajo

condiciones de estos, si no es posible otra tecnica

Dabigatran: suspender 7 dias antes, retirar cateter 6h antes de iniciar

Ribaroxaban: suspender 22-26 h antes de puncion en pctes con funcion renal normal Cateter contraindicado Iniciar 4-6 h despues de puncion

BLOQUEO DE PLEXO Y NERVIO PERIFERICO

INCIDENCIA HEMATOMA

CIRUGÍA URGENTE EN CON WARFARINA Paciente cuya anticoagulacion debe ser

revertida en menos de 12 h. PFC, PCC o FVIIa Vit K 2.5 a 5 mg VO o IV Monitoreo con INR

Siempre asociar

REVERSA WARFARINA Vitamina K

Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas (VO) Síntesis de nuevos factores Altas dosis causan resistencia a la warfarina Asociada a rxns anafilactoides

Patogénesis no clara, vehículo??

REVERSA WARFARINA- PCCs Concentrados complejos de Protrombina

Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y Heparina

Ventajas Más efectivos que PFC para corrección de INR < vol administrado (1-2ml/kg) < tiempo de preparación Mínimo riesgo de complicaciones asociadas a transfusión

como TRALI Desventajas:

$ Riesgo asociado a eventos trombóticos

QX URGENTE ANTIPLAQUETARIOS Transfusión de plaquetas se debe limitar a

con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio

Otras alternativas agentes prohemostáticos Acido ε-aminocaproico Acido Tranexámico Desmopresina