Anticipation et détection des phénomènes infectieux

émergents

"Veille scientifique: exemple duClostridium difficile".

Karine Blanckaert,CCLIN Paris NordFrédéric Barbut, Hôpital Saint-Antoine, Paris

Bruno Coignard, InVS, Saint-MauriceAnne Carbonne, CCLIN Paris Nord

Clostridium difficile(Bartlett JG et al., Ann Int Med. 2006)

• Bacille à Gram + anaérobie strict sporulé

• Souches :– non toxinogènes (non

pathogènes)– toxinogènes (pathogènes)

• Toxine A = « entérotoxine » = TcdA

• Toxine B = « cytotoxine » = TcdB

• 10-25% des diarrhées simples post-antibiotiques

• > 95% des colites pseudomembraneuses (CPM)

• 10% des diarrhées nosocomiales

• Complications :– Megacôlon toxique, perforation

digestive, choc septique, colectomie– Rechutes : env. 20%– Mortalité : 1% à 50% (complications)

Infections à C. difficile (ICD):épidémiologie et facteurs de risque

• Incidence : 1 – 10 p. 1000 admissions– prescriptions de recherche de C. difficile

• Nosocomiales dans >70% des cas– foyers épidémiques– favorisées par diagnostic tardif

• Facteurs de risque:– Antibiotiques (céphalosporines, pénicillines, clindamycine)– Age> 65 ans– Hospitalisations, facteurs modifiant l’écosystème digestif

Olson MM et al, ICHE 1994Alfa MJ et al, J Clin Microbiol 1998

Barbut F, ICHE 2007

McFarland LV et al, N Engl J Med 1989

• Transmission– Voie oro-fécale– Mains du personnel– Environnement ++ : persistance des spores

• Diagnostic : facile– méthode de référence : test de cytotoxicité cellulaire

– tests immuno-enzymatiques détectant les toxines A et/ou B

– culture rarement réalisée sur milieux sélectifs

– uniquement sur demande du clinicien

Infections à C. difficile (ICD):épidémiologie et facteurs de risque

Miller MA et al, ICHE 2002Olson MM et al, ICHE 1994

Evolution récente des infections à C. difficile en Amérique du Nord

– augmentation de l’incidence des ICD• X8 au Québec en 10 ans (1994-2004)• x3 aux Etats Unis depuis 1996

– augmentation de la sévérité des ICD• Mortalité à 30 j : 5% (1994) versus 13% (2003)• Complications : 6% (1993) versus 18.2% (2003)

– moins bonne réponse au métronidazole• Plus d’échecs thérapeutiques (9.6% en 2002 vs 25.7% en 2004) • Plus de rechutes

– les fluoroquinolones apparaissent comme un important facteur de risque d’infections

McDonald LC et al, Emerg Infect Dis 2006

Gilca R et al, INSPQ 2005

Pépin J et al, CMAJ 2005

Musher DM et al., CID, 2005

Loo V. et al., NEJM, 2005

• Emergence et dissémination rapide d’un clone hypervirulent aux USA et Canada

– NAP1 (PFGE) =BI (REA)= 027 (PCR-ribotypage)– Résistant aux fluoroquinolones (moxiflo, gatiflo, levofloxacine)

et à l’érythromycine– Délétion 18 bp dans tcdC (régulateur négatif) et en position

117 entraînant une protéine tronquée TcdC non fonctionnelle– Hyperproducteur de toxines A et B– Toxine binaire +– Prédominant aux Etats-Unis (50%) et Québec (80%)– Rare (<0.3%) avant 1990

Evolution récente des infections à C. difficile en Amérique du Nord

McDonald LC et al, Emerg Infect Dis 2006Warny M., Lancet 2006

Evolution récente des infections àC. difficile en Europe

• � du nombre de notifications entre 1990 (1000) et 2005 (51 690)• � certificats de décès mentionnant C. difficile entre 1999 (975) et 2004 (2247)• 1ère épidémie 2004: Stocke Mandeville hospital : 334 cas (36 DC)• Crise sanitaire relayée par les medias• Commission d’enquête

� Grande Bretagne (Smith et al., Eurosurv 2005, Juin 30; 10, E50630)

� Belgique (Joseph R. , Eurosurv, 2005, 10 (10), E051020.4)

� 1ère épidémie : octobre 2005 (Ypres, sud Ouest)

� Pays Bas (van Steenbergen J Eurosurv. 2005,10 (7) E0507114.1)

� 1ère épidemie : juillet 2005 (Hardewijk)

• Réunion InVS-Experts (Août 2005)

• Augmentation du l’incidence ? – Absence de donnée nationale de surveillance– Incidences locales faibles

• Présence du clone 027 ?– Absence de typage systématique des souches– Données locales :

» Étude européenne (3 hôpitaux français) : aucun 027

• Augmentation de sévérité? Épidémies?» Données du signalement externe 2001-2005» n =33, 16 départements » aucune tendance temporelle ou spatiale» 18 cas sporadiques, 15 cas groupés (médiane : 3)» épisodes contrôlés» pas d’expertise de souches

C. difficile 027 en France : Phase de veille

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Barbut F. ICHE 2007

Données InVS, Raisin

C. difficile 027 en France : Phase de veille

• Analyse de données rétrospectives de morbi-mortalité (mai 2006)

0

2

4

6

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1999 2000 2001 2002 2003 2004

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italis

atio

ns p

our

1000

00 h

abita

nts

15-45 ans

46-64 ans

65 ans et plus

Lambert J, Coignard B. InVS 2006 (non publié)Comparaisons internationales : Wysowski DK, Public Health Reports 2006 & Office of National Stastistics, 2006

• données PMSI• mention du diagnostic CIM10 A04.7

0

5

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20

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1999 2000 2001 2002 2003 2004

x4,5

• données CepiDC• CIM10 A04.7, cause initiale• mortalité p. 1 000 000 habitants• standardisation directe (population américaine 2000)

+ 37%

1- Renforcement immédiat de la vigilance en France� Identification de laboratoires ayant l’expertise du typage des souches

� Sensibilisation au signalement d’ICD

2- Guide Raisin, surveillance et signalement (mai 2006) : http://www.invs.sante.fr/raisin� Recommandations pour le diagnostic : culture + toxines� Définitions des critères de signalement

� cas groupés (épidémies)� cas sévères:

� si cas communautaire, motif d’hospitalisation� Leucocytes >20 000/mm3� Passage en réanimation pour complication� Chirurgie� Décès

3- Réseau de laboratoires autour du CNR Ananérobie (Janvier-juin 2006) :http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/anaer/anaer-activites.html

� Un labo « expert » par interrégion

� Standardisation des méthodes de typage

C. difficile 027 en France : Phase de préparation (Sept. 05- Juin 06)

4- Saisine du CTINILS (3 mars 2006)Avis du CTINILS du 21 août 2006 : Conduite à tenir sur le diagnostic, l’investigation, la surveillance, et les principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridiumdifficile

5- Partage d’expérience avec les pays européens� Réunion ECDC–ESGCD (janvier 2006)� Mise au point scientifique et définitions européennes (publiées dans CMI, déc

2006)

6- Informations de la DGS- Réunions d’experts au Ministère (Août 2006)7- Renforcement de la sensibilisation des établissements de santé (Août-

septembre 2006)- Circulaire DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à C.difficile dans les établissements de santé

- Circulaire DGAS (15/09/06) (maisons de retraite et EHPAD)

C. difficile 027 en France : Phase de préparation (Sept 05-eptembre 06)

1ère épidémie 027

C. difficile 027 en France : Phase d’alerte (Mars 2006) : Circuit de l’information.

• Réunion hebdomadaire de signalement– Suivi des dossiers– Partage d’expériences– Alertes descendantes de

l’Invs

• Réunion annuelle des président de CLIN – 23 mars 2006– Lieu d’échange informel

avec les établissements

Signalement du CH C (1 février 2006), 6 ICD, info de l’établissement: épisode maîtrisé

Épidémie de Gastroentérite au CH A en gériatrie, signalée le 26 mars 2006

C. difficile 027 en France : Phase d’alerte : 1er cas groupés d’infections à

C. difficile 027, Nord (26 Mars 2006)

� Janvier à Mai 2006: - 41 cas (31 nosocomiaux acquis) - 14 décès, non imputables

� Envoi au labo Expert: Test des circuits, typageCulture de souche:En pratique difficile, abandon de la technique22 souches typées,17 confirmées 027 en avril

C. difficile 027 en France : Phase d’alerte: activation des réseaux (mars 2006)

• Mission du CCLIN et des antennes– réunion interrégionale d’information des présidents de CLIN et

des Équipes d’hygiène– alerte Mail à partir des listes de diffusion du CCLIN Paris Nord

• Activation du Réseau des microbiologistes régionaux– transmission des recommandations concernant

la recherche de toxine A+B et transfert des techniques de culture

– signalement interne à partir du laboratoire• Activation du réseau des praticiens hygiénistes

régionaux– signalement externe des cas sévères ou groupés – formations aux Mesures de prévention spécifiques

C. difficile 027 en France : Phase d’alerte : élaboration d’outils

Décliner les recommandations de façon didactique

• Maîtrise de la consommation ATB…..• Dépistage • Précautions « contact » spécifiques:

lors des soins (gants dès l’entrée dans la chambre, tablier manche longue, hygiène des mains (savon + SHA), modification des procédures de bionettoyage (javel 0.5%)

• Organisation de l’établissement en phase épidémique: unité de cohorting

Support d’information des patients

C. difficile 027 en France : Difficultés d’application des mesures

• Procédures de soins:– formation à la technique de

bionettoyage• Le choix de la technique

d’hygiène des mains:– l’association savon doux +

SHA• Matériel spécifique:

– 3 établissements ne disposaient pas de matériel de soins spécifiques (support d’isolement, surblouse)

• Recrutement du personnel:– le pool de remplacement– anticipation des

embauches– 2 établissements ont

procédé en plus à la fermeture d’unité pour dégager du personnel

• Maîtrise de la consommation des ATB:– Dose, durée, indication

C. difficile 027 en France : Difficultés de la gestion hospitalière

• Évènement difficile à gérer « humainement »:– caractéristiques des

malades (âgés) et des récidives

– structures de long séjour (parfois chambre 3 lits)

– temps dédié à la gestion de cet événement

– l’épuisement des équipes – la pression des familles et

des médias

• Les 11 établissements concernés ont exprimé des difficultés financières:– Financement au long cours

(personnel dédié et maintien de l’activité réduite)

– Impact direct sur la tarification à l’acte

– Retentissement sur les filiéres d’aval (Urgence)

C. difficile 027 en France : Difficultés de la Communication

• Information des tutelles• Information des

professionnels libéraux• Information des usagers• Information de la Presse

(surenchère médiatique)• Information des

responsables politiques locaux

C. difficile 027 en France : Phase de suivi

Episodes d’infection à C. difficile, par type de souche, France, janvier 2006 à mars 2007 (n=147)

Source: InVS, Raisin, Avril 2007

C. difficile 027 en France : Phase de suivi

Infections à C. difficile, par type de cas et semaine de diagnostic, Nord-Pas de Calais, janvier 2006 à mars 2007 (n=498 cas)

Source: InVS, Raisin, Avril 2007

C. difficile 027 en France : Phase de suivi

• Surveillance- France : projet de surveillance nationale des ICD (2ème

semestre 2007)- Incidence- Caractérisation des souches

- Europe : projet de surveillance européenne des ICD (2008 ?)

• Recherche- Facteurs de risque et mortalité des ICD 027 (projet de PHRC

soumis en 2007 par une équipe lilloise)

Conclusion

• Les points forts:– Le système de signalement des infections nosocomiales permet

de détecter l’émergence d’un phénomène infectieux lié aux soins– Efficacité des réseaux locaux (microbiologistes, hygiénistes)– Transfert d’information rapide des établissements touchés vers

les autres (expérience VEB-1?)

• Les axes d’amélioration:– Le bon usage des ATB – Anticiper des modalités de financement des crises sanitaires– La médiatisation: obstacle au signalement ?