Antiarrítimicos

Antiarrítimicos

Insuficiencia Cardíaca

Sistema de Conducción Cardíaco

Potencial de Acción Cardíaco

Marcapasos

Contráctil

Potencial de Acción Cardíaco

-90

Na+

Ca+

+

K+

Na+

Ca++

K+

K+ K+-65

• Recordar Períodos Refractarios

• Periodo Refractario Efectivo

mV

mseg

Potencial de Acción Cardíaco

-90

Na+

Ca+

+

K+

Na+

Ca++

K+

-70

-55

mV

mseg

Causas de Arritmias

Anormalidades en Automaticidad Variable automaticidad de S-A ( o ) Pérdida de predominio nodo S-A

+

A B C

Causas de Arritmias

Anormalidades en Conducción Pérdida de dirección normal

+++

Normal Reentrada

Arritmias más comunes

Arritmias Atriales Bradi/Taquicardia sinusal Flutter Fibrilación

Arritmias Nodo AV Bloqueos

Taquicardias Supraventriculares Fenómeno de Reentrada Taquicardia SV Aguda

Taquicardias Ventriculares Taquicardia Ventricular Aguda Fibrilación Ventricular

Drogas Antiarrítmicas

Modifican automaticidad: Variación en Pendiente de Despolarización Variación en Umbral de Despolarización

Modifican conducción: Variación en Velocidad de Conducción Variación en Periodos Refractarios

Antiarrítmicos

Todo antiarrítmico es arritmogénico!

Clasificación (Vaughn-Williams)

Clase Subclase Efectoa

I b Bloqueo canales de Na+

c

II Bloqueo Betareceptor

III Bloqueo Canales de K+

IV Bloqueo Canales de Ca++

Otros Variado

Antiarrítmicos de Clase I

Canales rápidos de Na+ voltaje dependientes Dependencia de uso/estado

Membranas de despolarización frecuente

Subclase depende de acción en potencial Subclasificación no exhaustiva

Na+ Na+ Na+

reposo activado inactivado

DD DD

Ia

velocidad de despolarización ( conducción) duración de P.A. duración P.R. Efectivo Potencia moderada

-90

Na+ Na+

-65

mV

mseg

Efectivo

Quinidina

Prototipo Además de efectos anteriores:

SA ( pendiente despolarización) Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas

VO vs IV (VO absorción completa)

Conclusión efectos terapéuticos: Excitabilidad Conducción Automaticidad Periodo refractario efectivo Vasodilatación

Quinidina

ADVERSOS: Cinchonismo: visión + GI Arritmias

Bloqueo nodal (SA + AV)(asistolia) Torsade de Pointes

Hipotensión Reacciones hipersensibilidad Tromboembolismo

Contraindicaciones Bloqueo A-V Precaución con digitálicos (efecto P-R) Miastenia gravis Púrpura Trombocitopénica

Procainamida

Efectos = Quinidina Bloqueo M/alfa-1/K+ también

VO (IV : colapso circulatorio) Metabolismo: acetilación (acetiladores lentos)

Adversos: LES (25-75%) SNC: depresión, alucinación, psicosis GI: < Quinidina Agranulocitosis Resto igual...

Disopiramida

Efectos = Quinidina Inotropo negativo importante Vasoconstricción periférica Efectividad ventricular > atrial

VO

Adversos: Antimuscarínicos

Ib

velocidad repolarización P.A. P.R. Efectivo

Potencia baja Velocidad asociación rápida

Útil para taquicardias

-90

Na+ Na+

-65

mV

msegEfectivo

Lidocaína

automaticidad anormal No afecta velocidad de conducción

IV (no VO por 1er paso)

Adversos: función ventricular (mínimo) SNC: somnolencia, parestesias, agitación, confusión,

convulsión

Contraindicaciones: Ventana terapéutica ideal Precaución en ICC

Otros Ib

Mexiletina Efectividad > en Post MI Utilizado para tratamiento crónico

Efecto Primer Paso mínimo

Tocainida Toxicidad pulmonar: fibrosis Supresión M.O.: aplasias

Ib + Ib = Toxicidad SNC convulsiones

Ic

Velocidad de despolarización: Conducción No alteración P.A. ni P.R. Efectivo

Clase I más potentes Indice seguridad: dudable

-90

Na+ Na+

-65

mV

msegEfectivo

Flecainida

Nodos: umbral automaticidad Cronotropo negativo importante

VO: poco metabolizado, V ½: larga Ideal para tx crónico Adversos imptes (CAST)

Usos: SÓLO en Arritmias Ventriculares Refractarias

Adversos: Mareo Visión borrosa Cefalea Náuseas

Otros Ic

Encainida

Propafenona LES Agranulocitopenia GI: sabor metálico

Resumen Clase I

Sub Afinidad Fase 0 PR Efectivo

Ia Intermedia

Ib Baja -

Ic Alta

Clase II

Beta-bloqueadores Duración pendiente despolarización

Automaticidad Velocidad conducción A-V

FC (Cronotropo negativo) Contractilidad (Inotropo negativo)

Betabloqueadores

Reducen mortalidad post-IAM (arritmias ventriculares) Propranolol

Más utilizado No selectivo...

Metoprolol, Pindolol Acebutolol Cardio“selectividad” Pindolol: agonista parcial = insuficiencia

Esmolol V ½: corta I.V. = (útil en arritmias intraoperatorias)

Betabloqueadores (Adversos)

Hipotensión Broncoespasmo Depresión/Pesadillas Disfunción sexual Bradicardia Impte Gasto Cardíaco

Fatiga Mareo Letargo

Clase III

Bloqueadores Canales de K+

Efecto sobre “re” y no “des”polarización Periodo Refractario Efectivo

-90

Na+ Na+

-65

mV

mseg

Efectivo

Sotalol

Real Betabloqueador, mayor efecto K+

Beneficios Beta Efectividad K+

Adversos Torsade de Pointes Frecuencia más baja a largo plazo!!! Adversos de Betabloqueadores (selectivo)

Bretilio

Además umbral en His-Purkinje

IV (VO poca absorción) Usado en arritmias ventriculares fulminantes

Adversos: Hipotensión postural Torsades

Amiodarona

Clases I, II, III, IV Bloqueo Na+, K+, alfa y beta Bloqueo Ca++ efecto mínimo

Efecto antianginoso Antiarrítmico de muy amplio espectro

VO absorción errática V ½: varias sems 6 sems para efecto máximo

Toxicidad elevada (75%)

Amiodarona - Toxicidad

Comunes: Fibrosis Pulmonar Intolerancia GI – Disfunción hepática SNC: tremor / ataxia / mareo Hipo/Hipertiroidismo Fotosensibilidad Neuropatía periférica / Debilidad muscular Coloración azulosa piel (pitufos)

Clase IV

Bloqueadores Canales de Ca++

No derivados dihidropiridina Prolongan pendiente despolarización Prolongan conducción en nodo A-V Afinidad dependiente de uso Efecto atrial > ventricular

Clase IV

Verapamil Cardioselectivo VO, metabolismo hepático extenso

Insuficiencia hepática contraindx relativa

Diltiazem Acción intermedia entre cardio / vascular VO

Ambos Inotropo negativos

Clase IV - Adversos

15 – 20% sec Vasodilatación Sistémica Cefalea Mareo Palpitaciones Rubor Hipotensión Edema tobillos

5% GI leves Uso de Betabloqueadores es contraindx

Otros...

Adenosina Producto endógeno Dosis altas:

Velocidad de Conducción Prolonga P.R. Efectivo Automaticidad en nodos (S-A y A-V)

Vía IV: acción muy corta (15 segs) Toxicidad baja Adversos:

Rubor, Angina, Hipotensión

Otros

Digoxina Periodo refractario en miocardio atrial y

ventricular Periodo refractario en Purkinje Estabiliza respuesta ventricular en flutter y

fibrilación atrial Muy arritmogénico Toxicidad alta: Ventana pequeña

Arritmias Tx Ideal Arritmias Atriales

Bradi/Taquicardia sinusal Clase II / IV... I Flutter Clase II ... I / III Fibrilación Clase II ... I / III

Taquicardias Supraventriculares Fenómeno de Reentrada Clase II / IV ..

Dig Taquicardia SV Aguda Adenosina ... IV

Taquicardias Ventriculares Taquicardia Ventricular Aguda Clase I / III Fibrilación Ventricular ... Clase I / III