ANTAGONISTAS DE LA

ALDOSTERONA EN LA INSUFICIENCIA

CARDÍACA.

JESÚS OLMEDO LLANES

FAC. ESPECIALISTA DE ÁREA DE

MEDICINA INTERNA

Aldosterona

•Principales secretagogos: • K+.

• Angiotensina II.

• y en menor medida ACTH.

•Mineralcorticoide.

• Zona glomerular.

Aldosterona

•Principales secretagogos: • K+.

• Angiotensina II.

• y en menor medida ACTH.

•Mineralcorticoide.

Aldosterona

•Principales secretagogos: • K+.

• Angiotensina II.

• y en menor medida ACTH.

•Mineralcorticoide.

• Zona glomerular.

• Producción extra-adrenal

en endotelio y células

musculares lisas de las

coronarias.

Aldosterona

1.- Use of diuretics in patients with Hypertension. New Engl J Med 2009; 361: 2153-64

Aldosterona

• Expresión de genes de colágeno.

• Expresión de genes que controlan

crecimiento hístico (TGF-β y PAI-1).

• Genes que intervienen en la

inflamación (COX-2, Factor quimiotático

de los macrófagos-1, osteopontina.)1

1.- Aldosterone and end-organ damage. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14: 235-241.

2.- Aldosterone in Congestive Heart Failure. New Engl J Med 2001; 345: 1689-97

• FIBROSIS MIOCÁRDICA.

• REMODELADO

VENTRICULAR.

• ISQUEMIA.

• AUMENTO DE LA VOLEMIA Y

RETENCIÓN DE NA.

• AUMENTO DEL ESTRÉS

OXIDATIVO.

• FIBROSIS MIOCÁRDICA.

• REMODELADO VENTRICULAR.

• ISQUEMIA.

Aldosterona

• RALES 1.999.

• EPHESUS 2.003.

• EMPHASIS 2.010.

Ensayos Clínicos

• Ensayo multicéntrico, randomizado y

aleatorizado

• 1693 pacientes de 195 centros y 15 países.

• Análisis por intención de tratar.

• Se detuvo el estudio a los 24 meses.

• Endpoint Primario: Muerte por cualquier causa.• Muerte por causa cardíaca.

• Hospitalización por causa cardíaca.

• Incidencia combinada muerte y hospitalización de causa

cardíaca.

• Cambio en CF según NYHA.

RALES-Metodología

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

– CF NYHA IV en 6 meses previo y III-IV en la inclusión.

– FE≤ 35%

– Tto. Con IECAs y diurético de asa si lo toleraban.

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

– Enfermedad valvular operable.

– Cardiopatías congénitas.

– Angina inestable, cirrosis, cáncer u otras enfermedades que

pongan en peligro la vida del paciente.

– Transplantados cardíacos o pendientes de transplante.

– Creatinina> 2,5 mg/dl o K+> 5 mmol/L

RALES-Metodología

RALES-Resultados

NNT 8,8

NNT 10NNT 14NNT 32

NNT 12NNT 10,5

Mejoria Igual Empeoramiento

Espironolactona 41% 21% 38%

Placebo 33% 18% 48%

RALES-Resultados

p< 0,001

Clase Funcional

• Ensayo multicéntrico, randomizado y

aleatorizado

• 6.642 pacientes de 674 centros y 37 países.

• Análisis por intención de tratar.

• Media seguimiento 16 meses (0-33).

• Endpoint Primario:

– Tiempo hasta muerte por cualquier causa.

– Tiempo hasta muerte por causa CV o ingreso por

causa CV (IC, IAM, Ictus o taquicardia ventricular).

EPHESUS-Metodología

• Endpoints secundarios.

– Muerte por causa CV.

– Muerto por cualquier causa o cualquier ingreso.

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN

– IAM con FE≤40% y datos clínicos IC.

– DM con IAM y FE≤40%.

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

– Uso de ahorradores de K+

– K+> 5 mmol/L.

– Creatinina basal> 2,5 mg/dl.

EPHESUS-Metodología

EPHESUS-Resultados

NNT 44,1

NNT 85,7

NNT 31,1

Mortalidad total

Mortalidad CV

o ingreso CV

Mortalidad CV

(muerte súbita)

• Ensayo multicéntrico, randomizado y

aleatorizado

• 2.737 pacientes de 278 centros y 29 países.

• Análisis por intención de tratar.

• Media seguimiento 21 meses.

• Endpoint Primario: Muerte CV o ingreso por IC.– Mortalidad global.

– Mortalidad CV.

– Hospitalización de cualquier causa o mortalidad CV.

– Hospitalización cualquier causa.

– Hospitalización por IC.

EMPHASIS-Metodología

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN

– 55 o más años.

– NYHA II con FE≤30% (entre 30-35% si

QRS>130ms).

– Tto con IECA-ARA II o ambos y β-bloqueantes.

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

– Uso de ahorradores de K+

– K+> 5 mmol/L.

– FG <30 ml/min/1,72m2

– IAM. NYHA III-IV

EMPHASIS-Metodología

EMPHASIS-Resultados

NNT

13

NNT 33,5

EMPHASIS-Resultados

NNT 15,6 NNT

17

Antagonistas de la aldosterona

FÁRMACO DOSIS INICIODOSIS

OBJETIVO

Espironolactona 25 mg/día 50 mg/día

Eplerenona 25 mg/día 25-50 mg/día

• Pacientes con IC Sintomática y FE≤ 35% en

tratamiento con IECAs ó ARAII+ β Bloqueantes

Indicaciones de los Antagonistas

Aldosterona

• CONTRAINDICACIONES Creatinina 2,5 mg/dl.

K+ en sangre de 5 mmol/L.

Tratamiento concomitante con IECAs+ARA II.

Tratamiento concomitante ahorradores de K+ y/o

suplementos de K+.

• INICIO DE TRATAMIENTO

– Comprobar función renal y electrolitos séricos.

– Iniciar espironolactona o eplerenona a dosis de 25

mg/día.

– Control a las 1 y 4 semanas tras inicio.

• AUMENTO DE DOSIS

– Aumentar dosis a las 4-8 semanas tras inicio.

– En caso de aumento de K+ o creatinina, no aumentar

dosis.

– Tras estabilización comprobar función renal e iones a

los 1-2-3 y 6 meses. Posteriormente cada 6 meses.

Uso de los Antagonistas Aldosterona

• Hiperpotasemia

– >5 y < 5,4 mmolL mantener dosis

– > 5,5 mmol/L reducir la dosis a la mitad.

– >6 mmol/L suspender fármaco.

• Aumento de creatinina

– > 2,5 mg/dl disminuir dosis a la mitad.

– > 3,5 mg/dl retirar.

• Ginecomastia

– Sustituir espironolactona por eplerenona

Resolución de problemas

CAMBIOS EN EL MODELO SANITARIO

De la enfermedad...

…al paciente crónico.

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Atención Primaria

Medicina Interna/Cardiología

INSUFICIENCIA

CADÍACA

Medicina Interna

Enfermería

Atención Primaria

CardiologíaConsultas Externas

Asistencia Domiciliaria

Hospital de Día

Muchas gracias por vuestra

atención