angiografia

CAPíTULO

Angiografíay procedimientosintervencionistasCOLABORADORES: Cindy MurphyCOLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Marianne Tortorici, Patrick Apfel y Barry T. Anthony

íNDICE

Anatomía radiográficaIntroducción y definición, 666

Componentes del sistema circulatorio, 666

Circulación pulmonar y sistémica general, 667

Arterias y venas coronarias, 668

Arterias cerebrales, 669

Venas cerebrales, 672

Arterias y venas torácicas, 673

Arterias y venas abdominales, 674

Arterias y venas de las extremidades superiorese inferiores, 675

Sistema linfático, 677

Procedimientos angiográficosIntroducción, 678

Equipo para angiografía, 682

Modalidades o procedimientos alternativos, 684

Procedimientos angiográficos específicos, 684

• Angiografía cerebral, 685

• Angiografía torácica, 686

• Angiocardiografía, 687

• Angiografía abdominal, 688

• Angiografía periférica, 689

• Linfografía, 680

Procedimientos intervencionistasde imágenesDefinición y propósito, 691

Angiografía intervencionista vascular:

• Embolización, 691

• Angioplastia transluminal percutánea (ATP) y colocaciónde stents, 692

• Colocación de stents-injertos, 692

• Filtro en la vena cava inferior, 693

• Inserción de dispositivos de acceso venoso, 693

• Derivación portosistémica intrahepática transyugu lar,693

• Trombólisis, 694

• Terapia de infusión, 694

• Extracción de cuerpos extraños vasculares, 694

Procedimientos intervencionistas no vasculares:

• Vertebroplastia percutánea, 694

• Colocación de stents colónico, 695

• Nefrostomía, 695

• Drenaje biliar percutáneo (OBP), 696

• Drenaje percutáneo de absceso abdominal, 696

• Biopsia percutánea con aguja, 697

• Gastrostomía percutánea, 697

• Referencias, 697

66~

ANGIOGRAFIA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Fig. 21-2. Arteriografía carotídea: vista lateral.

Fig. 21-1. Radiografía lateral decráneo.

CUADRO 21-1. RESUMEN DE LOS COMPONENTES DEL APARATO

CIRCULATORIO

ANATOMíA RADIOGRÁFICA

CAPiTULO 21666

IntroducciónDEFINICiÓNLa angiografía se refiere al examen radiográfico de los vasos después de inyectar un medio de contraste. Como 105 distintos tejidos blandos del cuerpo poseen densidades radiográficas similares, debe agregarse un medio de contraste para estudiar la distribución normal y anormal del sistema circulatorio. Por ejemplo, laradiografía lateral de cráneo de rutina de la figura 21- 1 no muestraninguno de los vasos del sistema circulatorio craneal, y la vista lateral de la arteriografía carotídea de la figura 21-2 diferencia claramente entre los vasos encefálicos y sanguíneos. Esto también seaplica al sistema circulatorio de otras regiones del cuerpo, como eltórax, el abdomen, y las extremidades superiores e inferiores(periférico).

Para realizar la angiografía, es esencial conocer bien la anatomíacomo se trata en la primera parte de este capítulo.

Capilar

CIRCULACIÓN SISTÉMICA

Arteria

ISistema linfático-Linfa-Vasos linfáticos-Ganglios linfáticos

~ilk--- Arteriola

ISistémico(cuerpo)

Aparato circulatorioI

IVascular(vasos)

II

Pulmonar(pulmones)

Vena---

ICardíaco(corazón)

IAparato cardiovascular

I

Arterias

Los vasos que transportan sangre oxigenada desde el corazón hasta 105 tejidos se denominan arterias. Las arterias que se originandirectamente en el corazón son grandes, pero se subdividen y disminuyen de tamaño, a medida que se extienden desde el corazónhacia las distintas partes del cuerpo. Las arterias más pequeñas sellaman arteriolas. A medida que la sangre pasa por las arteriolas,entra en 105 tejidos por la subdivisión más pequeña de estos vasos, conocida como capilares (fig. 21-3).

Corazón

Fig. 21-3. Circulación cardiovascular general.

Venas

La sansre no oxigenada retorna al corazón a través del sistema venoso. Este se extiende desde los capilares venosos hasta las vénulas y venas, y aumentan de tamaño, a medida que se acerca al corazón.

APARATO CARDIOVASCULAREl corazón es el órgano principal del aparato cardiovascular y funciona como una bomba para mantener la circulación de la sangreen todo el cuerpo. El componente vascular es una red de vasossanguíneos que transportan sangre desde el corazón hasta 105 tejidos corporales y, nuevamente, hacia el corazón.

Funciones. Las funciones del aparato cardiovascular son las siguientes:l. Transporte de oxígeno, nutrientes, hormonas y sustancias quími

cas necesarios para la actividad normal del organismo.2. Eliminación de los productos de desecho a través de los riñones

y los pulmones.3. Mantenimiento de la temperatura corporal y el equilibrio hidroe

lectrolítico. Estas funciones son realizadas por los siguientescomponentes sanguíneos: eritrocitos, leucocitos y plaquetas suspendidos en plasma.

DIVISIONES O COMPONENTES DEL APARATOCI RCU LATORIOEl aparato circulatorio consiste en los componentes cardiovascular y linfático. La porción cardiovascular incluye el corazón, lasangre y 105 vasos que transportan la sangre.

El elemento linfático del sistema circulatorio está formado porun líquido acuoso claro, llamado linfa, vasos linfáticos y ganglioslinfáticos. Los componentes cardiovascular y linfático difieren en lafunción y en el método de transportar los líquidos respectivos dentro de 105 vasos.

La división cardiovascular o circulatoria sanguínea puede dividirse, a su vez, en los componentes cardíaco (circulación dentro delcorazón) y vascular (vaso sanguíneo).

El componente vascular o de los vasos se divide en el sistemapulmonar (de corazón a pulmonares y de retorno) y el sistemageneral o sistémico (en todo el cuerpo). (Véase el resumen en lacolumna de la derecha.)

Componentes sanguíneos. Los glóbulos rojos o eritrocitos sonproducidos en la médula roja de ciertos huesos y transportan oxígeno por la proteína hemoglobina hacia 105 tejidos.

Los glóbulos blancos o leucocitos se forman en la médulaósea y el tejido linfático, y defienden al organismo contra la infección y la enfermedad. Las plaquetas, que también se originan enla médula ósea, reparan las lesiones en las paredes de los vasossanguíneos y promueven la coagulación de la sangre.

El plasma, la porción líquida de la sangre, consiste en un 92%de agua y alrededor de 7% de proteínas plasmáticas y sales, nutrientes y oxígeno.

667

Aurículaizquierda

Pulmónizquierdo

CAPíTULO 21

Pulmónderecho

Vena cavasuperior

Aurículaderecha

Vena cava inferior Ventrículo izquierdoVentrículo derecho

Fig. 21-4. Circulación pulmonar.

Aorta

Venaspulmonares

(sangreoxigenada)

ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Circulación pulmonarEl circuito de los vasos sanguíneos (venas, vénulas, capilares, arteriolas y arterias), que lleva sangre a los pulmones y de regreso,comprende el componente de la circulación pulmonar del aparato cardiovascular.

Como se señaló antes, las arterias generalmente transportansangre oxigenada desde el corazón hasta los capilares. Las excepciones son las arterias pulmonares, que transportan la sangredesoxigenada hacia los pulmones, que ha retornado al corazón através del sistema venoso.

Las venas cavas superior e inferior vacían la sangre no oxigenada que retorna en la aurícula derecha del corazón.

El corazón bombea esta sangre desoxigenada desde el ventrículo derecho por las arterias pulmonares hacia los pulmones,donde el oxígeno y eLdióxido de carbono se intercambian a travésde los pequeños sacos aéreos o alvéolos de los pulmones. La sangre oxigenada retorna, entonces, por las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda del corazón (fig. 21-4).

Fig. 21-5. Corazón y estructuras mediastínicas.

Aurícula derecha

Vena cava inferior

Izquierda

Arteriaspulmonaresizquierdas

Desdelas venaspulmonares

AurículaizquierdaVálvula mitral(bicúspide)

Válvulaaórtica(semilunar)

Ventrículoizquierdo

----,i+---.L.++_ Corazón

Arteriaspulmonares

derechas

Derecha

Vena cava ---t~'¿:--~superior

Aorta

Válvula pulmonar(semilunar)

Válvula tricúspide

CUADRO 21-2. RESUMEN DE CIRCULACIÓN SISTÉMICA GENERAL

Circulación sistémica generalCORAZÓNEl corazón es un órgano muscular que bombea sangre a todo elcuerpo. Desde el punto de vista anatómico, está situado dentro delmediastino y descansa sobre el diafragma (fig. 21-5). El tejido cardíaco difiere de otros tejidos musculares del cuerpo en su construcción y se denomina miocardio. El lado izquierdo del corazónes responsable de la extensa circulación sistémica; así, la paredmuscular izquierda es aproximadamente tres veces más gruesaque la derecha.

El corazón propiamente dicho está dividido en cuatro cámaras:las aurículas derecha e izquierda, y los ventrículos derecho e izquierdo. Cada cámara funciona para recibir y bombear sangre. Lacirculación sanguínea es un sistema cerrado por el cual la sangreno oxigenada entra en la aurícula derecha desde todas las partesdel cuerpo, es reoxigenada en los pulmones y retorna al cuerpopor el ventrículo izquierdo.

La sangre que retorna al corazón ingresa en la aurícula derechaa través de las venas cavas superior e inferior (fig. 21-6). La sangre en la vena cava superior se origina en el corazón, el tórax y lasextremidades superiores. La vena cava inferior sirve para entregarsangre en la aurícula derecha, proveniente del abdomen y las extremidades inferiores.

Desde la aurícula derecha, la sangre es bombeada a través dela válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho. Este ventrículoderecho se contrae, moviendo la sangre a través de la válvula pulmonar (semilunar pulmonar) hacia las arterias pulmonares ylos pulmones. Mientras está en los pulmones, la sangre es oxigenada y, luego, retorna a la aurícula izquierda del corazón por las venas pulmonares. A medida que la aurícula izquierda se contrae, lasangre es transportada a través de la válvula mitral (bicúspide)hacia el ventrículo izquierdo.

Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, la sangre oxigenadasale de la cámara por la válvula aórtica (semilunar aórtica), fluye a través de la aorta y es entregada a los distintos tejidos corporales.

Venas cavas¡

Aurícula derecha¡ (Válvula tricúspide)

Ventrículo derecho¡ (Válvula pulmonar)

Arterias pulmonares --+

(Sangre no oxigenada)

Aortar (Válvula aórtica)

Ventrículo izquierdor (Válvula mitral)

Aurícula izquierdar (Válvulas pulmonares)

Pulmones --+ Venas pulmonares(Sangre oxigenada)

Fig. 21-6. Corte transversal del corazón.

Fig. 21-7. Arterias del corazón (vista anterior).

Venaspulmonare:derechas

Vena cavasuperior

Aorta

Aorta

Vena cardíacamenor

Vena cardíacamedia

Arteria~-~.--- coronaria

izquierda

Bulboaórtico

Vena cava superior

Arteriapulmonarizquierda

Venacardíaca _~o:::.

magna

ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTASCAPíTULO 21

ARTERIAS CORONARIASLas arterias coronarias son los vasos que llevan sangre al músculocardíaco. Las dos arterias coronarias se denominan derecha e izquierda. Ambas se originan en el bulbo aórtico.

La arteria coronaria derecha se origina en los senos derechos(anteriores) del bulbo aórtico; y la izquierda, en el seno del bulboaórtico izquierdo (posterior). La arteria coronaria derecha irrigagran parte de la aurícula derecha y el ventrículo derecho del corazón.

La arteria coronaria izquierda lleva sangre a ambos ventrículos y a la aurícula izquierda. Existen muchas interconexiones oanastomosis entre las arterias coronarias izquierda y derecha. Lasangre retorna a la aurícula derecha del corazón por las venas coronarias (fig. 21-7).

VENAS CORONARIASEl sistema de los senos coronarios retorna sangre a la aurícula derecha para su recirculación. El seno coronario es una vena grandesobre el lado posterior del corazón entre las aurículas y los ventrículos. El seno coronario tiene tres ramas mayores: las venas cardíacas magna, media y menor.

La vena cardíaca magna recibe sangre de ambos ventrículos yde la aurícula izquierda. La vena cardíaca media drena sangre delventrículo derecho, la aurícula derecha y parte del ventrículo izquierdo. La vena cardíaca menor retorna sangre del ventrículo derecho. El seno coronario drena la mayor parte de la sangre del corazón. Algunas venas pequeñas drenan directamente en ambasaurículas (fig. 21-8).

668

Fig. 21-8. Venas del corazón (vista posterior).

Fig. 21-9. Irrigación del encéfalo - cuatro arterias principales.

ANGIOGRAFiA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS 669

Arteria vertebralizquierda

CAPíTULO 21

Arteria vertebralderecha

Arteria carótidacomún (primitiva)

derecha

Arterias cerebralesIRRIGACiÓN DEL ENCÉFALOEl encéfalo recibe sangre de las arterias mayores de la circulaciónsistémica. Las siguientes cuatro arterias principales que irrigan elencéfalo son (fig. 21-9):l. Arteria carótida común (primitiva) derecha2. Arteria carótida común izquierda3. Arteria vertebral derecha4. Arteria vertebral izquierda

Las principales ramas de las arterias carótidas comunes proveenla circulación anterior del encéfalo, y las dos vertebrales, la circulación posterior. El examen radiográfico de los vasos del cuello y detoda la circulación encefálica se denomina "angiografía de cuatrovasos" porque se inyecta medio de contraste en estos cuatro vasos en forma conjunta y selectiva. Otra seriada común es la "angiografía de tres vasos", en la cual se estudian las dos carótidas ysolo una arteria vertebral.

Fig. 21-10. Tres ramas del arco aórtico.

(3) Arteriasubclaviaizquierda

Arteriografía de carótidacomún derecha

1

Arteria carótidaexterna izquierda

Arteria carótidainterna izquierda

- - - Nivel de C3-C4

B. Carótidaexternaderecha

C. Carótidacomúnderecha

--;::"'--!,,¡,.:,;;u~-:-- (2) Arteria carótidacomún izquierda

Arteriabraquiocefálica

Arteriasubclavia

derecha

Fig. 21-11. Arterias cervicales y cefálicas.

A. Carótida internaderecha

(1) Arteriabraquiocefálica

Arteria carótidacomún derecha

Arteria subclavia ----¡L-----,j~derecha

Arteria

vertebral ¡derecha

RAMAS DEL CAYADO (ARCO) AÓRTICOLa aorta es la principal arteria que sale del ventrículo izquierdo delcorazón.

Tres vasos principales se originan en el cayado de la aorta y sonlos siguientes (fig. 21-10):1. Arteria braquiocefálica2. Arteria carótida común izquierda3. Arteria subclavia izquierda

El tronco braquiocefálico es un vaso corto que se bifurca en laarteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha.Esta bifurcación ocurre directamente por detrás de la articulaciónesternoclavicular derecha. Las arterias vertebrales derecha e izquierda son ramas de las arterias subclavias a cada lado, como sedescribió antes (véase fig. 21-9). Como la arteria carótida comúnizquierda se origina directamente en el cayado aórtico, es un pocomás larga que la arteria carótida común derecha.

En la región cervical, las dos carótidas comunes se asemejan.Cada arteria carótida común adopta una dirección cefálica desdesu origen a cada lado de la tráquea y la laringe, hasta el nivel delborde superior del cartílago tiroides. Aquí, cada arteria carótida común se divide en las arterias carótidas externa e interna. El sitiode bifurcación para cada arteria carótida común es la vértebra cervical tercera o cuarta.

ARTERIAS CERVICALES Y CEFÁLICASLas principales arterias que irrigan la cabeza, como se observa desde el lado derecho del cuello, se muestran en la figura 21- 11 (eneste dibujo se identifican solo los vasos del lado derecho). El tronco braquiocefálico se bifurca en la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha.

La arteria carótida común derecha asciende hasta el nivel de lacuarta vértebra cervical para ramificarse en la arteria carótida externa y la arteria carótida interna, como también se describió antes. Cada arteria carótida externa irriga fundamentalmente la caraanterior del cuello, el rostro y la mayor parte del cuero cabelludo ylas meninges (coberturas encefálicas). Cada arteria carótida interna irriga los hemisferios cerebrales, la glándula hipófisis, las estructuras orbitarias, la parte externa de la nariz y la porción anterior delencéfalo.

La arteria vertebral derecha se origina en la arteria subclaviaderecha para atravesar los agujeros transversos de C6 a Cl. Cadaarteria vertebral pasa posteriormente a lo largo del borde superiorde C1 antes de formar un ángulo hacia arriba, a través del foramenmagno para entrar en el cráneo.

Se muestra una arteriografía de la carótida común, a la derecha,donde se visualiza (A) la arteria carótida interna derecha, (B) laarteria carótida externa derecha y (e) la arteria carótida común(primitiva) derecha.


Arteriacerebralanterior

Sifóncarotídeo

Arteriacarótida interna

Fig. 21-12. Arteria carótida interna y cerebral anterior.

~__ Arte'~~;ebcal ,

(l~ , )1 I1",':: ~~ /. //'~~ ~ (1'1

\ ; ~ -::::x--' I\ l. 10 \\~ 9)/~ Arteria carótida interna /'

Fig. 21-13. Arteria cerebral rnedia.

CAPíTULO 21670

ARTERIA CEREBRAL ANTERIORLas dos ramas terminales de cada arteria carótida interna son laarteria cerebral anterior (fig. 21-12) Y las arterias cerebralesmedias (fig. 21- 13). Cada arteria cerebral anterior y sus ramas irrigan gran parte del encéfalo cerca de la línea media. Las arterias cerebrales anteriores se curvan alrededor del cuerpo calloso y danorigen a varias ramas hacia las porciones medias del hemisferio cerebral. Cada arteria cerebral anterior se conecta con la opuesta ycon la circulación encefálica posterior.

RAMAS DE LA ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA. Las cuatro ramas principales de la arteria carótida externa son las

siguientes:l. Arteria facial2. Arteria maxilar3. Arteria temporal superficial4. Arteria occipital

No desempeñan un papel importante en la angiografía y no semostrarán en los dibujos.

ARTERIA CARÓTIDA INTERNACada arteria carótida interna asciende para entrar en el canal carotídeo en la porción petrosa del hueso temporal. Dentro de la pirámide petrosa, la arteria describe una curva hacia adelante y medialmente. Antes de irrigar los hemisferios cerebrales, cada arteriacarótida interna atraviesa una colección de canales venosos que rodean a la silla turca. Cada interna carótida interna atraviesa la duramadre, por dentro de cada apófisis ciinoides posterior, para bifurcarse en las ramas cerebrales.

La porción con forma de S de cada arteria carótida interna se denomina el sifón carotídeo y es estudiada cuidadosamente por elradiólogo.

Fig. 21-14. Arteriografía carotídea interna, rnuestra tanto la arteria cerebral anterior corno rnedia.

ARTERIA CEREBRAL MEDIALa arteria cerebral media es la rama más grande de cada arteria carótida interna. Irriga las caras laterales de la circulación cerebralanterior (fig. 21- 13). Cada arteria cerebral media describe una curva hacia la periferia del encéfalo, las ramas se extienden hacia arriba, a lo largo de la porción lateral de la ínsula o el lóbulo centraldel encéfalo. Estas pequeñas ramas irrigan el tejido encefálico dela profundidad.

ARTERIOGRAFíA CAROTíDEA INTERNACuando se inyecta un medio de contraste en una arteria carótidainterna, se llena tanto la arteria cerebral anterior como la arteria cerebral media. La fase arterial de una angiografía carotídea internaes similar a los dibujos de la figura 21-14.

En la vista frontal o la proyección anteroposterior (AP), hay poca superposición de los dos vasos, porque la arteria cerebral anterior discurre hacia la línea media y la arteria cerebral media se extiende lateralmente.

En la posición lateral, existe obviamente cierta superposición.Obsérvese que la arteria carótida interna irriga fundamentalmente la porción anterior del encéfalo.

Se muestran las arteriografías carotídeas internas, lateral y axialAP que detallan la bifurcación de la arteria carótida en las arteriascerebral anterior y media. Se observa la región del sifón carotídeo con forma de S, descrita antes. Compárese el dibujo marcadocon las radiografías para intentar identificar los vasos marcados antes de mirar las respuestas que siguen.A. Arteria cerebral anteriorB. Arteria cerebral mediaC. Región del sifón carotídeoD. Arteria carótida interna izquierda

Arteriacerebralanterior

Arteriacarótida interna

Arteriacerebralmedia

671

Dorso de lasilla turca

Clivus

(3) Arteria carótidainterna

(4) Arteriacomunicanteposterior

(5) Arteria cerebralposterior

(1) Arteria comunicanteanterior

CAPíTULO 21

Arteria --\---f"'~>'Wbasilar

Arteria cerebralposterior

Arteria vertebralderecha e izquierda

Fig. 21-15. Arterias vertebrobasilares.

Arteria basilar

Hueso parietalizquierdo

Fig. 21-16. Polígono de Willis - cinco arterias o ramas.

Arteriacerebral

media

Arteria vertebral


ARTERIAS VERTEBROBASILARESLas dos arterias vertebrales entran en el cráneo a través del foramen magno y se unen para formar la arteria basilar única. Las arerias vertebrales y la arteria basilar, y sus ramas forman el sistema

vertebrobasilar. Al eliminar gran parte del hueso occipital en la figu-ra 21- 15, se muestran estas arterias a lo largo de la base del cráneo. Varias arterias se originan en cada arteria vertebral antes de supunto de convergencia para formar la arteria basilar. Estas ramasirrigan la médula espinal y el encéfalo posterior. La arteria basilardescansa sobre el c1ivus, una porción del hueso esfenoides, y la:>ase del hueso occipital por delante del foramen magno y por detrás de la silla turca.

ARTERIOGRAFíA VERTEBROBASILARUna arteriografía vertebrobasilar estándar aparece similar al dibujosimplificado de la figura 21-17. Pueden verse las arterias vertebrales, la arteria basilar y las arterias cerebrales posteriores. No sehan marcado las distintas ramas del cerebelo en este dibujo.

Se muestran las arteriografías vertebrobasilares lateral y AP, conuna inyección del lado izquierdo con relleno de los vasos asociados de ese lado. Compárese el dibujo marcado con las radiografías para intentar identificar los vasos marcados antes de mirar lasrespuestas que siguen.A. Arterias cerebrales posterioresB. Arteria basilarC. Arteria vertebral izquierdaD. Arteria cerebral posterior izquierdaE. Arteria cerebral posterior derecha

POLíGONO DE WILLlS!..a sangre del encéfalo proviene de las arterias carótidas internas yertebrales. La circulaCión encefálica posterior comunica con la cir

rulación anterior a lo largo de la base del encéfalo en el círculo ar-erial o polígono de Willis (fig. 21-16). Las cinco arterias o ramasque forman el polígono de Willis son: 1) la arteria comunicanteanterior, 2) las arterias cerebrales anteriores, 3) ramas de las arerias carótidas internas, 4) la arteria comunicante posterior y

S) las arterias cerebrales posteriores.o solo las circulaciones anterior y posterior están conectadas,

sino que también ambos lados se conectan a través de la líneae<:Jia.Por lo tanto, una anastomosis compleja interconecta toda

la irrigación arterial del encéfalo. A medida que la arteria basilar disrurre hacia adelante, hacia el polígono de Willis, da origen a variasramas para el encéfalo posterior y el cerebro posterior. Las arteriaserebrales posteriores son dos de las ramas más grandes.

Ciertos ane\.l~ismas p\.leden apa~ece~ en estos \lasos C\\.le "Ímmanel polígono de Willis y deben ser bien documentados en los estudios angiográficos cerebrales.

La importante glándula "maestro", la hipófisis (glándula pituitaña) y su estructura ósea circundante, la silla turca, se localizandentro del polígono de Willis. Véase la figura 21- 15 para la localización de la arteria basilar que descansa sobre el c1ivus y la relación de estas estructuras con el dorso de la silla turca.

Fig. 21-17. Arteriografía vertebrobasilar.

Seno sagital inferior


t--~:-I--1. Vena yugularinterna

Fig. 21-18. Grandes venas del cuello.

3. Vena vertebral

CAPíTULO 21672

Venas cerebralesGRANDES VENAS DEL CUELLOLos tres pares de venas principales del cuello que drenan la cabeza, el rostro y la región cervical que se muestran en la figura 21-18,incluyen las siguientes:l. Venas yugulares internas derecha e izquierda.2. Venas yugulares externas derecha e izquierda.3. Venas vertebrales derecha e izquierda.

Cada vena yugular interna drena las cavidades craneal y orbitaria. Además, muchas venas más pequeñas se unen a cada venayugular interna cuando se dirige caudalmente para conectarse al final con la vena braquiocefálica a cada lado. Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se unen para formar la vena cava superior, que retorna la sangre hacia la aurícula derecha del corazón.

El par de venas yugulares externas son troncos más superficiales que drenan el cuero cabelludo y gran parte del rostro y el cuello. Cada vena yugular externa se une a la vena subclavia respectiva.

Las venas vertebrales derecha e izquierda se forman fuera delcráneo y drenan la región cervical superior y occipital. Cada venavertebral entra en el foramen transverso de C1, desciende hastaC6 y, luego, entra en la vena subclavia.

Seno sagital superior

Fig. 21-19. Senos de la duramadre.

Senosigmoideo

Senotransverso

Seno sagitalsuperior

Vena yugularinterna

Vena subclavia

Senotransverso

Senorecto

Seno occipital

Vena braquiocefálica

Confluenciade los senos

SENOS DE LA DURAMADRELos senos de la duramadre son canales venosos que drenan sangre del encéfalo (fig. 21-19). Los senos están situados entre lasdos capas de la duramadre, como se describe en el capítulo 22,que cubre las coberturas encefálicas y los espacios meníngeos.

Un espacio entre las dos capas de la duramadre, a lo largo de laporción superior de la fisura longitudinal, contiene el seno sagitalsuperior. El seno sagital inferior fluye posteriormente para drenaren el seno recto. El seno recto y el seno sagital superior se vacíanen los senos transversos opuestos.

Cada seno transverso se curva medialmente para ocupar unsurco a lo largo de la porción mastoidea del hueso temporal. El seno en esta región se denomina seno sigmoideo. Cada seno sigmoideo se curva luego caudalmente para continuar como la venayugular interna en el foramen yugular.

El seno occipital discurre posteriormente desde el foramenmagno para unirse al seno sagital superior, el seno recto y los senos transversos en su confluencia.

La confluencia de los senos se localiza cerca de la protuberancia occipital interna. Otros senos mayores de la duramadre drenanel área a cada lado del hueso esfenoides y la silla turca.

SISTEMA VENOSO CRANEALEn la figura 21-20, están marcadas las venas principales de todo elsistema venoso craneal. Solo se identifican las más prominentes.Un grupo sin denominación individual son las venas cerebro/es externos, que junto con ciertos senos de la duramadre drenan las superficies externas de los hemisferios cerebrales. Al igual que todaslas venas del encéfalo, las venas cerebrales externas no poseenválvulas y son extremadamente delgadas, porque no tienen tejidomuscular.

Fig. 21-20. Sistema venoso craneal.

673

Venasintercostales

Arteria subclaviaizquierda

Cuatro segmentos de laaorta torácica:1. Bulbo aórtico2. Aorta ascendente3. Cayado aórtico4. Aorta descendente

CAPíTULO 21

IIII¡II

t r", t

~-- ...... /.... "

~ Arteria carótidacomún izquierda

Venaspulmonares

inferiores

Vena cavasuperior

Troncobraquiocefálico1 I\ I\ ,.... /

/

Venaácigos

Fig. 21-22. Variaciones de la aorta.

Fig. 21-21. Aorta torácica.

.,.--/..

I(

II

IIIJI

Vena cava- --""linferior


VENAS TORÁCICASLas venas principales dentro del tórax son la vena cava superior,la ácigos y las venas pulmonares. La vena cava superior retornala sangre transportada desde el tórax hacia la aurícula derecha. Lavena ácigos es la principal tributaria que retorna sangre desde eltórax hasta la vena cava superior (fig. 21-23). La vena ácigos entraen la vena cava superior posteriormente. La sangre proveniente deltórax entra en la vena ácigos desde las venas intercostales, bronquiales, esofágicas y frénicas. Obsérvese que se ha eliminado unasección de la vena cava en este dibujo para visualizar mejor las venas ácigos e intercostal.

Las venas pulmonares superiores e inferiores retornan sangreoxigenada desde los pulmones hacia la aurícula izquierda, como semostró antes. La vena cava inferior retorna sangre desde el abdomen y las extremidades inferiores hacia la aurícula derecha (véanse figs. 21-4 y 21-6).

Sistema circulatorio torácicoARTERIAS TORÁCICASLas arterias aorta y pulmonar son las principales arterias localizadas dentro del tórax. Las arterias pulmonares irrigan los pulmonescon sangre desoxigenada (como se mostró antes en la figura 21-4).

La aorta se extiende desde el corazón hasta aproximadamentela cuarta vértebra lumbar y se divide en las secciones torácica yabdominal. La sección torácica se subdivide en los siguientes cuatro segmentos (fig. 21-21):1. Bulbo aórtico (raíz)2. Aorta ascendente3. Cayado aórtico4. Aorta descendente

El bulbo, o porción de la raíz, se encuentra en el extremo proximal de la aorta y es ej..área a partir de la cual se originan las arterias coronarias. Desde el bulbo se extiende la porción ascendente de la aorta, que termina aproximadamente en la segunda articulación esternocostal y se convierte en el arco. El arco es singular en relación a los otros segmentos de la aorta torácica, porquetres ramas arteriales se originan de él: la arteria braquiocefálica, lacarótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. (Esto también se muestra en la pág. 669 de la figura 21-10 bajo el sistemacirculatorio craneal.)

Existen muchas variaciones del cayado aórtico. Las tres variaciones más frecuentes, observadas en la angiografía son las siguientes (fig. 21-22):A. Aorta circunfleja izquierda (arco normal con la aorta descen

dente hacia abajo y a la izquierda)B. Aorta inversa (el arco está hacia la derecha)C. Seudocoartación (aorta descendente arqueado)

En su extremo distal, el arco se convierte en la aorta descendente (véase fig. 21-21). La aorta descendente se extiende desdeel istmo hasta el nivel de la duodécima vértebra dorsal. Numerosas ramas arteriales intercostales, bronquiales, esofágicas y frénicassuperiores se originan de la aorta descendente, que no se muestran en la figura 21-21. Estas arterias transportan sangre a los órganos por los cuales reciben su nombre.

Fig. 21-23. Venas torácicas.

Ilíaca interna derechE

Fig. 21-24. Arterias abdominales.

Esplénica

Mesentéricainferior

Ilíacainterna

Ilíacaexterna

",

(1) Eje (tronco)celíaco

Esplénica

Ilíaca externaderecha

Gástrica izquierda

.\~;.--- (5) Mesentéricainferior

Aortaabdominal

Fig. 21-25. Venas adominales.

Ilíacacomún

Hepática

Porta

Vena cavainferior

Mesentérica__-f-H-",:]superior

Renal derecha

(4) Renal izquierda

ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTASCAPíTULO 21674

Sistema circulatorio abdominalARTERIAS ABDOMINALESLa aorta abdominal es la continuación de la aorta torácica. Es anterior a las vértebras y se extiende desde el diafragma aproximadamente hasta L4, donde se bifurca en las arterias ilíacas comunesderecha e izquierda. Existen cinco ramas mayores de la aorta abdominal que son de gran interés en angiografía. Cualquiera de estas ramas puede ser cateterizada selectivamente para el estudio deun órgano específico.

Éstas se muestran en la figura 21-24 como sigue:l. Arteria del tronco celíaco2. Arteria mesentérica superior3. Arteria renal derecha4. Arteria renal izquierda5. Arteria mesentérica inferior

El tronco celíaco se origina de la cara anterior de la aorta, inmediatamente por debajo del diafragma y alrededor de 1,5 cm porencima del origen de [a arteria mesentérica superior. Los órganosirrigados con la sangre que proviene de estas tres grandes ramasdel tronco celíaco son [os que reciben las ramas hepática, esplénica y gástrica.

La arteria mesentérica superior aporta sangre al páncreas, lamayor parte del intestino delgado y porciones del intestino grueso(ciego, colon ascendente y aproximadamente el 50% del colontransverso). Se origina en la superficie anterior' de la aorta en el nivel de la primera vértebra lumbar, aproximadamente 1,5 cm pordebajo del tronco celíaco.

La arteria mesentérica inferior se origina de la aorta aproximadamente en la tercera vértebra lumbar (3 o 4 cm por encima dela bifurcación de las arterias ilíacas comunes). La sangre es provista a porciones del intestino grueso (mitad izquierda del colontransverso, colon descendente, colon sigmoide y la mayor parte delrecto) por la arteria mesentérica inferior.

Las arterias renales derecha e izquierda que proveen sangrea los riñones se originan a cada lado de la aorta inmediatamentepor encima de la arteria mesentérica superior en el nivel del discoentre la primera y la segunda vértebras lumbares.

La porción distal de [a aorta abdominal se bifurca en el nivel dela cuarta vértebra lumbar, en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. Cada arteria ilíaca común se divide luego en lasarterias ilíacas interna y externa. Las arterias ilíacas internas irrigan los órganos pelvianos (vejiga, recto, árganos reproductores ymúsculos pelvianos) con sangre.

Las extremidades inferiores reciben sangre de [as arterias ilíacas externas. La arteria ilíaca externa es importante en angiografía y es utilizada para estudiar cada extremidad inferior.

VENAS ABDOMINALESLa sangre retorna desde las estructuras subdiafragmáticas (el tronco y las extremidades inferiores) hacia la aurícula derecha del corazón, por la vena cava inferior. Existen varias tributarias radiográficamente importantes para la vena cava inferior, que incluyen lasvenas ilíacas comunes derecha e izquierda, las ilíacas internas,las ilíacas externas, las venas renales (fig. 21-25) Y el sistemaporta (fig. 21-26). Las ilíacas drenan el área pelviana y las extremidades inferiores, y las venas renales retornan sangre desde los riñones.

Las venas mesentéricas superior e inferior retornan sangredesde el intestino delgado y grueso a través de la vena porta, lasvenas hepáticas y en la vena cava inferior. Esto se muestra mejor en la figura 21-26 de la página siguiente.


SISTEMA PORTAEl sistema porta incluye todas las venas que drenan sangre desdeel tracto digestivo abdominal y desde el bazo, el páncreas y la vesícula biliar. Desde estos órganos, esta sangre es transportada hasta el hígado a través de la vena porta. Mientras está en el hígado,esta sangre es "filtrada" y retornada a la vena cava inferior por medio de las venas hepáticas. Existen varias tributarias importantes delas venas hepáticas (fig. 21-26). La vena esplénica es una venagrande con sus propias tributarias, que retornan sangre desde elbazo.

La vena mesentérica inferior, que retorna sangre desde el recto y partes del intestino grueso, habitualmente se abre en la venaesplénica, pero en alrededor del 10% de los casos, termina en elángulo de unión de las venas esplénica y mesentérica superior. Lavena mesentérica superior retorna sangre desde el intestino delgado y partes del intes ino grueso. Se une con la vena esplénicapara formar la vena porta.

Vena porta

CAPíTULO 21

Vena esplénica

675

Subclaviaizquierda __

Braquiocefálica

Braquial

Arco palmarsuperficial

Fig. 21-26. Sistema porta.

1.'---- Cubital

Subclavia derecha

Sistema circulatorio periféricoARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORESEn general, se considera que la circulación arterial de la extremidadsuperior comienza en la arteria subclavia. El origen de la arteriasubclavia difiere entre el lado derecho y el izquierdo. Del lado derecho, la arteria subclavia se origina en la arteria braquiocefálica,mientras que la subclavia izquierda se origina directamente del cayado aórtico.

La arteria subclavia continúa para convertirse en la arteria axilar,que da origen a la arteria braquial. La arteria braquial se bifurcaen las arterias cubital y radial aproximadamente en el nivel delcuello del radio. Las arterias cubital y radial siguen ramificándosehasta que se unen entre sí para formar dos arcos palmares (profundo y superficial). Algunas ramas de estas arterias aportan sangre a la mano y los dedos (fig. 21-27).

Fig. 21-27. Arterias de la extremidad superior.


VENAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORESEl sistema venoso de la extremidad superior puede dividirse endos conjuntos: las venas profundas y las venas superficiales (fig.21-28). Se comunican entre sí en sitios frecuentes y forman asídos canales de drenaje paralelos desde cualquier región única. Lasvenas cefálica y basílica son las tributarias primarias del sistemavenoso superficial. Ambas venas se originan en el arco de la mano. Por delante de la articulación del codo, está la vena cubitalmediana (la vena más comúnmente utilizada para extraer sangre),que conecta los sistemas de drenaje superficiales del antebrazo. Lavena basílica superior se vacía en la gran vena axilar, que luegofluye en la vena subclavia y, finalmente, en la vena cava superior.La vena basílica inferior se une a la vena cubital mediana que continúa hasta la vena basílica superior.

Las venas profundas incluyen las dos venas braquiales quedrenan la vena radial, la vena cubital y los arcos palmares. Lasvenas braquiales profundas se unen a la basílica superficial paraformar la vena axilar, que se vacía en la vena subclavia y, finalmente, en la vena cava superior.

Vena cavasuperior

Basílicasuperior

Braquial

Arco palmarprofundo

v~r~~~~- Axilar

Cefálica

Radial -----fI

Braquial

Cubitalmediana

CAPíTULO 21676

ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORESLa circulación arterial de la extremidad inferior comienza en la arteria ilíaca externa y termina en las venas del pie (fig. 21-29). Laprimera arteria que entra en la extremidad inferior es la arteria femoral común. La arteria femoral común se divide en las arteriasfemoral y femoral profunda. La arteria femoral se extiende haciaabajo por la pierna y se convierte en la arteria poplítea en el nivel de la rodilla. Algunas ramas de la arteria poplítea son las arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea.

La arteria tibial anterior continúa como la arteria dorsal delpie, con ramas para el tobillo y el pie. La arteria peronea y la arteria tibial anterior irrigan la pantorrilla y la superficie plantar delpie.

Fig. 21-28. Venas de la extremidad superior.

Ilíaca externa __~~-"&...&

Femoral común ---+-'.-'~~'I.

Femoral profunda --+--H\I

Femoral ----+~~

Poplítea ----.j~....H

Fig. 21-29. Arterias .de la extremidad inferior.

Femoral

Safena

Tibial

Dorsaldel pie

Safena ----j'-mll/IX

Poplítea ---+--*~'l.1I

Peronea

Femoralprofunda

Vena cava inferior

Peronea

Tibial anterior ----!-I".

Tibial posterior

Safena

Ilíacainterna ~A~~ \

I~"y'~-+.<Jil- Ilíaca comúnizquierda

Ilíaca externa

VENAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORESLas venas de la extremidad inferior son similares a las de la extremidad superior, pues ambas tienen un sistema venoso superficial y otro profundo. El sistema venoso superficial contiene las venas safena magna y menor y sus tributarias, y las venas superficiales del pie.

La vena safena magna es la vena más larga del cuerpo y se extiende desde el pie, a lo largo de la cara medial de la pierna, hasta el muslo, donde se abre en la vena femoral. La vena safenamenor se origina en el pie y se extiende posteriormente a lo largode la pierna para terminar en la rodilla donde se vacía en la venapoplítea.

Las venas profundas mayores son la tibial posterior, peronea,tibial anterior, poplítea y femoral. La vena tibial posterior y la vena peronea se unen después de drenar la parte posterior del pie yla pierna. La vena tibial posterior se extiende hacia arriba y se unecon la vena tibial anterior para convertirse en la vena poplítea enel nivel de la rodilla. La vena poplítea continúa hacia arriba paratransformarse en la vena femoral antes de convertirse en la venailíaca externa (fig. 21-30).

Fig. 21-30. Venas de la extremidad inferior.

Fig. 21-31. Drenaje de ganglios derechos e izquierdos.

Fig. 21-32. Drenaje linfático.

677

Drenaje por elconducto torácicoen la venasubclaviaizquierda

CAPíTULO 21

~H---'rr'::J+-~ Ganglioslinfáticosinguinales

Ganglioslinfáticoscervicalesprofundos

.~~~ Vena yugularizquierda

Vena subclaviaizquierda

GanglioslinfáticosaxilaresConducto

Ganglioslinfáticos """"""":::::::::ttli#~'4.f.j

inguinales

Ganglioslinfáticos --=j'm$:~~

intestinales

Vena yugularderecha

Vena subclaviaderecha

Drenaje por elconducto linfático

derecho en la uniónde las venas yugulary subclavia derechas

Conductolinfático derecho

ANGIOGRAFiA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Sistema linfáticoDRENAJE LINFÁTICOEl sistema linfático sirve para drenar líquido intersticial (líquido enlos espacios que existen entre las células) y retornarlo al sistemavenoso. El líquido proveniente del lado izquierdo del cuerpo, lasextremidades inferiores, la pelvis y el abdomen entra en el sistema venoso por el conducto torácico (el vaso linfático más grande del cuerpo), que drena en la vena subclavia izquierda cercade su unión con la vena yugular izquierda.

El lado derecho superior del cuerpo, la extremidad superior,la cabeza y la región del cuello drenan el líquido linfa en el sistema venoso en la unión de las venas yugular derecha y subclavia derecha por medio del conducto linfático derecho (figs. 2131 Y 21-32).

FUNCIONESLas funciones de la porción linfática del sistema circulatorio son lassiguientes:1. Combatir la enfermedad al producir linfocitos y macrófagos.2. Retornar proteínas y otras sustancias a la sangre.3. Filtrar la linfa en los ganglios linfáticos.4. Transferir grasa desde el intestino hasta el conducto torácico y,

de allí, a la sangre.El sistema linfático no tiene ningún corazón para bombear el lí

quido linfa hasta su destino. En cambio, el líquido es transportadopor difusión, peristaltismo, movimientos respiratorios, actividadescardíacas, masaje y actividad muscular. El transporte de líquido linfático es en una dirección solamente -hacia afuera de los tejidos.La secuencia de movimiento del líquido es desde los capilares linfáticos hasta los distintos vasos linfáticos, donde el líquido entra enlos ganglios linfáticos y es retornado al sistema venoso por vasoslinfáticos eferentes.

Los ganglios linfáticos tienden a formarse en grupos, aunquepueden aparecer de forma aislada. Existen miles de ganglios en elcuerpo, algunos están identificados en la figura 21-32. Las principales colecciones de ganglios linfáticos que se observan radiográficamente son los de las regiones torácica, abdominal, pelviana einguinal.

L1NFOGRAFíALinfografía es el término general para describir el examen radiográfico de los vasos y ganglios linfáticos después de inyectar unmedio de contraste. A menudo, se utiliza el término linfoangiografía para un estudio radiográfico de los vasos linfáticos después dela inyección de un medio de contraste. Esto se realiza inyectandoun medio de contraste de base oleosa en un vaso linfático (habitualmente en los pies o las manos) y siguiendo su recorrido tomando radiografías a intervalos cronometrados.

Como el ritmo de circulación del sistema linfático es muy lento,las secuencias de las películas cronometradas también son muylentas. En general, los vasos linfáticos se visualizan dentro de la primera hora después de la inyección y los ganglios linfáticos, 24 horas más tarde.

Con el advenimiento de la tomografía computarizada, que puede mostrar fácilmente los ganglios linfáticos agrandados, se estánrealizando menos exámenes de linfografía que utilizan medios decontraste.

ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

PROCEDIMIENTOS ANGIOGRÁFICOS

Fig. 21-33. Procedimiento angiográfico. (Cortesía de Philips MedicalSystems.)

Fig. 21-34. Evaluación del pulso en el sitio de la inyección de la arteria femoral.

CAPÍTULO 21678

IntroducciónComo se definió al comienzo de este capítulo, la angiografía serefiere a las imágenes radiológicas de los vasos después de lainyección de un medio de contraste. Para observar estas estructuras de bajo contraste, se inyectan medios de contraste por medio de un catéter colocado en el vaso de interés. Se utilizan máscomúnmente medios de contraste positivos, pero existen casos enque están indicados medios de contraste negativos. Para estos procedimientos se requiere un equipo de imágenes altamente especializado (fig. 21-33).

La angiografía puede ser descrita más específicamente de estemodo:Arteriografía: imágenes de las arterias.Venografía: imágenes de la venas.Angiocardiografía: imágenes del corazón y estructuras asociadas.Linfografía: imágenes de los vasos/ganglios linfáticos.

Este capítulo pretende ser una introducción a la angiografía y losprocedimientos intervencionistas, y no incluye toda la variedad detécnicas, información y procedimientos disponibles.

EQUIPO PARA ANGIOGRAFíA

La angiografía es realizada por un equipo de profesionales de la salud, que incluye: 1) un radiólogo (u otro angiografista calificado),2) un técnico o una enfermera que están "preparados" y 3) untécnico radiólogo. Según el protocolo del servicio y la situación específica, también pueden ser necesarios otro médico, una enfermera o un técnico o un técnico hemodinamista para ayudar con elprocedimiento.

La angiografía, a menudo, es un área o especialidad para técnicos y otros profesionales de la salud. Un equipo eficiente y competente es crucial para el éxito del procedimiento.

CONSENTIMIENTO Y CUIDADOS DEL PACIENTE ANTESDEL PROCEDIMIENTO

Debe realizarse una anamnesis antes del procedimiento, que debe incluir preguntas para evaluar la capacidad del paciente paratolerar la inyección del contraste (es decir, antecedentes de alergia, condición cardíaca/pulmonar y función renal). También seinterrogará sobre antecedentes y síntomas producidos por medicaciones. Esto es importante, porque algunas medicaciones sonanticoagulantes y producen un sangrado excesivo durante el procedimiento y después de él. También es importante conocer lasmedicaciones que recibe cuando se selecciona la premedicación.Asimismo, se revisan los estudios previos del laboratorio y otrosdatos pertinentes.

Se dará al paciente una explicación detallada del procedimiento,lo que es importante para asegurar un conocimiento y cooperaciónplenos. La explicación incluye los posibles riesgos y complicacionesdel procedimiento, de modo que el paciente esté completamenteinformado antes de firmar el consentimiento.

Se suspenden los alimentos sólidos aproximadamente 8 horasantes del procedimiento para reducir el riesgo de aspiración. Sinembargo, es importante asegurarse de que el paciente esté bienhidratado para reducir el riesgo de un daño renal inducido por elcontraste.

En general, se administra una medicación antes del procedimiento para ayudar a relajarse. El paciente puede estar más cómodo enla mesa, si se coloca una esponja debajo de las rodillas para reducir la tensión sobre el dorso. Se obtienen y registran los signosvitales, y se controla el pulso en la extremidad distal al sitio de punción seleccionado. El sitio de punción es rasurado, limpiado y se lecoloca un campo estéril (fig. 21-34).

La comunicación y el monitoreo continuos del paciente por parte del técnico y del resto del equipo de angiografía aliviarán muchoel malestar y el temor del paciente.

679cAPlru LO 21

Paso 4. Extracciónde la aguja

Paso 6. Extraccióndel alambre guía

Paso 2. Colocaciónde la aguja en la luz del vaso

(cánula interna extraída)

;;

Fig. 21-35. Técnica de Seldinger - catéteres y alambres guía.

Paso 3. Insercióndel alambre guía

Paso 5. Movilización delcatéter hacia el área de interés

Paso 1. Inserción de la aguja(con cánula interna)


ACCESO A LOS VASOS PARA LA INYECCiÓNDEL MEDIO DE CONTRASTEPara observar el/los vaso/s de interés, debe introducirse un catéter en la vasculatura a través del cual se inyectará el medio de contraste. Un método común para el cateterismo es la técnica de Seldinger. Esta técnica fue desarrollada por el doctor Sven Seldingeren la década de 1950 y sigue siendo popular actualmente. Es unaécnica percutánea (a través de la piel) y puede ser utilizada para

el acceso arterial o venoso (fig. 21-35).En general, se consideran tres vasos para el cateterismo: 1) fe

moral, 2) braquial y 3) axilar. El angiografista hará la selección so~re la base de un pulso fuerte y la ausencia de enfermedad de losvasos. La arteria femoral es el sitio preferido para una punciónarterial, debido a su tamaño y a su localización fácilmente accesi~Ie. Si está contraindicada la punción de una arteria femoral debido a injertos quirúrgicos previos, un aneurisma o enfermedad vasrular oclusiva, puede seleccionarse la arteria braquial o axilar. Lavena femoral también será el vaso de elección para el acceso venoso.

La siguiente es una descripción paso a paso de la técnica de Seldinger:

TÉCNICA DE SELDINGERPaso 1 - inserción de la aguja: se coloca la aguja con una cánula interna en una pequeña incisión y se la hace avanzar, de modoque punce ambas paredes del vaso (fig. 21-36).

Paso 2 - colocación de la aguja en la luz del vaso: la colocación de la aguja en la luz del vaso se logra retirando la cánula interna y extrayendo suavemente la aguja hasta que un flujo constante de sangre retorne a través de ella.

Paso 3 - inserción del alambre guía: cuando retorna el flujosanguíneo deseado a través de la aguja, se inserta el extremo flexible de un alambre guía a través de la aguja y se lo hace avanzaraproximadamente 10 cm en el vaso.

Paso 4 - extracción de la aguja: una vez que el alambre guíaestá en posición, se retira la aguja extrayéndola sobre la porción delalambre guía que permanece fuera del paciente.

Paso 5 - inserción del catéter en el área de interés: luego,se lleva el catéter sobre el alambre guía y se lo hace avanzar hasta el área de interés bajo control fluoroscópico (fig. 21-37).

Paso 6 - extracción del alambre guía: cuando el catéter estálocalizado en el área deseada, se retira el alambre guía del interiordel catéter. A continuación, el catéter permanece en el lugar cornouna conexión entre el exterior del cuerpo y el área de interés.

OTRAS TÉCNICAS PARA EL ACCESO VASCULARExisten dos técnicas menos comunes de acceso vascular que pueden ser utilizadas, si es necesario. Una se denomina canalización,requiere un procedimiento quirúrgico menor para exponer el vasode interés. La segunda técnica es un abordaje translumbar, querequiere que el paciente esté en decúbito ventral y se haga pasaruna larga aguja a través del abdomen en el nivel de T12 o L2 hacia la aorta. Estas dos técnicas no son tan frecuentes y no estánilustradas específicamente en este capítulo.

Fig. 21-36. Aguja en la luzde la arteria (Paso 2).

Fig. 21-37. Colocación del catéterhasta el área de interés (Paso 5).

ACCESO VASCULAR (cont.)Los elementos estériles que se muestran en la figura 21-38 han sido colocados y están listos para que el radiólogo realice la punciónarterial. El coledor de tres divisiones que se muestran en esta fotografía está conedado mediante tiras de tubuladura a: 1) untransdudor para leduras de presión en el vaso, 2) un goteo de solución fisiológica heparinizada bajo presión y 3) un medio de contraste apropiado. La jeringa fijada al extremo inferior del coledorpermite la inyección manual de medicación o medio de contraste,y el otro extremo del coledor se fija al catéter posicionado.

Los catéteres tienen diferentes formas en el extremo distal parapermitir el fácil acceso al vaso de interés. El técnico debe estar familiarizado con los tipos, la radioopacidad, los tamaños, las formasy el diseño de las puntas de los catéteres y los alambres guía enuso. Existen muchos de estos catéteres (fig. 21-39).

El catéter debe ser lavado frecuentemente durante el procedimiento para evitar la formación de coágulos sanguíneos que seconvierten en émbolos.

680 CAPíTULO 21 ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Fig. 21-38. Paciente preparado para la inserción del catéter.

BANDEJA PARA ANGIOGRAFfAUna bandeja estéril contiene el equipamiento básico necesario para un cateterismo de tipo Seldinger de una arteria femoral (fig. 2140). Los elementos estériles básicos son 105 siguientes:1. Pinzas hemostáticas2. Gasas para la preparación y solución antiséptica3. Hoja de bisturí4. Jeringa y aguja para anestésico local5. Bandejas y vaso para tomar la medicina6. Campos y apósitos estériles7. Apósitos8. Cubierta estéril para intensificador de imágenes

MEDIOS DE CONTRASTEEl medio de contraste de elección es una sustancia yodada no iónica e hidrosoluble, debido a su baja osmolalidad y al riesgo reducido de una reacción alérgica. La cantidad dependerá del vaso bajo examen. Como sucede en todos 105 procedimientos con mediosde contraste, debe contarse fácilmente con un equipamiento deemergencia y el técnico debe estar familiarizado con el protocolo,en caso de que el paciente sufra una reacción alérgica. En el capítulo 17, hay una descripción completa de los medios de contraste.

Fig. 21-39. Catéteres para angiografía abdominal.

Fig. 21-40. Bandeja estéril básica.


Modificaciones del procedimientoCONSIDERACIONES PEDIÁTRICASEn general, los pacientes pediátricos que requieren una angiografía están muy sedados o bajo un anestésico general para los procedimientos, según la edad y la condición. Los neonatos de salasde cuidados especiales son cubiertos con mantas para calentamiento durante el procedimiento con el objeto de mantener sutemperatura corporal.

En general, no se permite que los padres o las personas encargadas del cuidado estén en la unidad de angiografía. Sin embargo,deben recibir una explicación detallada del procedimiento antes defirmar el consentimiento.

Los pacientes pediátricos pueden sufrir patologías similares a lospacientes adultos. Sin embargo, 105 procedimientos angiográficos,sobre todo el cateterismo cardíaco, a menudo están indicados para investigar defectos congénitos.

CONSIDERACIONES GERIÁTRICASLa pérdida sensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el envejecimiento puede exigir que el paciente geriátrico requiera paciencia,asistencia y monitoreo adicionales durante el procedimiento. Losancianos también a menudo se sienten nerviosos y tienen miedode caerse de la mesa de examen, que es bastante estrecha en launidad de angiografía. El técnico debe tranquilizar y brindar másatención a estos pacientes durante todo el procedimiento, paraque se sientan seguros y cómodos.

Un colchón radiolúcido colocado sobre la mesa de examen provee comodidad a los pacientes geriátricos. También debe contarsecon colchas adicionales después del procedimiento para manteneral paciente tibio.

Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o dificultad para mantenerse quietos; el uso de un mA alto permitetiempos de exposición más cortos que ayudarán a reducir el riesgo de movimiento sobre las imágenes.

681CAPíTULO 21

CUIDADOS POSTERIORES Al PROCEDIMIENTODespués del procedimiento angiográfico, se retira el catéter y seaplica compresión en el sitio de la punción. El paciente permanece en reposo en cama por un mínimo de 4 horas, pero la cabecera de la cama/camilla puede ser elevada aproximadamente 30°.Durante este período, el paciente es sometido a un monitoreo y secontrolan regularmente los signos vitales y el pulso periférico distalal sitio de la punción. También se examina la extremidad para controlar calor, color y entumecimiento, a fin de asegurar que la circulación no se haya interrumpido. Se administran líquidos por boca yanalgésicos, si son necesarios.

Se debe indicar a los pacientes qué hacer si el sitio de la punción comienza a sangrar espontáneamente: aplicar presión y pedir ayuda.

Los pacientes sometidos a un abordaje translumbar deben seguir pautas similares después del procedimiento, con excepción dela compresión externa. En este caso, el sangrado se detiene internamente, dado que la hemorragia en la musculatura periaórticaprovee una compresión interna.

Los adelantos recientes incluyen el desarrollo de dispositivos para cerrar quirúrgicamente el sitio de la punción por vía percutánea.El dispositivo utilizado para esto es parte del sistema introductordel catéter. Al completar el procedimiento, se sutura el vaso utilizando el dispositivo especializado fijado. Esto es ventajoso para elpaciente, porque reduce el riesgo de hemorragia y no es necesario que el angiografista comprima la ingle durante varios minutos.Esta técnica es eficaz aun en los pacientes que reciben anticoagulantes.

PROTECCIÓN CONTRA LA RADIACIÓNExiste un riesgo potencial de una mayor dosis de radiación para losprofesionales de la salud que forman parte del equipo de angiografía, debido al uso de la fluoroscopia y su proximidad al paciente y al equipo duranteel procedimiento. Se requiere un uso consciente de dispositivos de protección contra la radiación, comodelantales de plomo, protectores tiroideos y anteojos de plomo.También es vital asegurar que el tiempo de la fluoroscopia sea elmínimo absoluto, para reducir la dosis.

Es importante una colimación precisa para reducir la dosis delpaciente y el equipo que realiza la angiografía, y también es esencial limitar la cantidad de radiación secundaria producida que degradará la calidad de las imágenes.

Los protectores de plomo pueden estar suspendidos del cielorraso como medio adicional para proteger el rostro y los ojos delangiografista. Además, las unidades de angiografía pueden teneruna filtración especializada de haz y capacidades fluoroscópicaspulsadas para ayudar a asegurar que la dosis se mantenga en unmínimo.

IMÁGENESUna vez cateterizado el vaso de interés bajo control fluoroscópico,se administra una pequeña inyección manual de medio de contraste para asegurarse de que el catéter está en una posición precisa (es decir, en la luz del vaso y no alojado contra la pared). Para las series de imágenes, un inyector electromecánico suministrauna cantidad preestablecida de medio de contraste y se obtienenimágenes. La velocidad de adquisición de las imágenes es rápida,a menudo en el rango de varios cuadros por segundo. La serie será revisada para determinar si debe realizarse otra serie adicional.

CONTRAINDICACION ESLas contraindicaciones para que los pacientes se sometan a unaangiografía incluyen alergia a los medios de contraste, deterioro de la función renal, trastornos de la coagulación o consumo de anticoagulante, y condición cardiopulmonar/neurológica inestable.

RIESGOS/COMPLICACIONESLos procedimientos angiográficos no carecen de riesgos para el paciente. Algunos de los riesgos y complicaciones más frecuentesson los siguientes:o Sangrado en el sitio de la punción: habitualmente puede ser con

trolado aplicando compresión.o Formación de trombos: puede formarse un coágulo sanguíneo

en un vaso que interrumpe el flujo hacia las partes distales.o Formación de émbolos: el catéter puede desprender un trozo de

placa de la pared de un vaso. Puede sobrevenir un accidente cerebrovascular o la oclusión de otro vaso.

o Disección de un vaso: el catéter puede desgarrar la íntima de unvaso.

o Infección del sitio de punción: por la contaminación del campoestéril.

o Reacción al contrate: puede ser leve, moderada o grave (véasecap. 17).Si se utilizó la arteria axilar o braquial para el cateterismo, hay

riesgo adicional de daño de los nervios cercanos y espasmo arterial. El abordaje translumbar también plantea riesgos adicionalespara el paciente, que incluyen hemotórax, neumotórax y hemorragia retroperitoneal.

Pocas veces, una porción del alambre guía o del catéter puederomperse en un vaso. El fragmento se convierte en un émbolo yel paciente corre un alto riesgo. El fragmento puede ser recuperado utilizando un tipo especial de catéter de recuperación (véasepág. 694).


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Fig. 21-43. Angiografía digital por sustracción, vista lateral.

Fig. 21-42. Arteriografía carotídea: vista lateral sin sustracción.

Fig. 21-41. Sala de angiografía general con imágenes digitales conbrazo en C biplano. (Cortesía de Philips Medical Systems.)

CAPiTULO 21681

REQUERIMIENTOS DEL EQUIPOEn general, una unidad de angiografía requiere lo siguiente:• Mesa tipo isla que permita el acceso al paciente desde todos los

lados. Debe tener capacidad de flotación de cuatro caminos, unaaltura ajustable y un mecanismo de inclinación.

• Fluoroscopia digital con intensificador de imágenes y campo devisión grande y adquisición en una configuración de brazo en C.

• Sistema de adquisición de imágenes digitales programable quepermite seleccionar y adquirir la velocidad y la secuencia de imágenes y el procesamiento de las imágenes.

• Tubo/s de rayos X especializado(s) con capacidad de carga decalor y enfriamiento rápido para cubrir la necesidad de un mA alto, velocidades altas de cuadros y serie de adquisición múltiple.(En la figura 21-41, se muestra un sistema biplano.)

• Inyector electromecánico para administrar medios de contraste(véase la descripción completa en pág. 683).

• Equipo de monitoreo fisiológico que permita el monitoreo de laspresiones venosa y arterial del paciente y el ECG (especialmente importante para la angioplastia y el cateterismo cardíaco).

• Método de archivo de imágenes conectado a un sistema digital(PACS, picture archiving and communications system) o impre

, sora láser.Los equipos más antiguos utilizan sistemas de cambio de pelí

culas en cortes biplanos (véase fig. 21-44), pero son reemplazados en gran parte por sistemas digitales.

ADQUISICiÓN DIGITALA medida que la radiación atraviesa el paciente y es detectada porel intensificador de imágenes, éste convierte la energía de rayos Xen luz. Luego, es transmitida a un sistema de televisión que convierte la luz en una señal eléctrica y envía luego esta señal a unconversor analógico digital. La señal es entonces digitalizada y enviada el procesador de imágenes digitales. El procesador de imágenes permite que el técnico exiba, manipule y almacene las imágenes. En la figura 21-42, se muestra una imagen digital de una arteriografía carotídea.

Equipo de imágenes angiográficasSALA DE ANGIOGRAFíAUna sala de angiografía está equipada para todos los tipos de procedimientos angiográficos e intervencionistas y tiene una ampliavariedad de agujas, catéteres y alambres guía listos para usar. Esmás grande que las salas de fluoroscopia convencionales y tieneuna pileta con área de lavado y un área para mantener al paciente. La sala debe tener salidas para oxígeno y aspiración, y el equipo médico de emergencia debe estar próximo.

ANGIOGRAFíA DIGITAL POR SUSTRACCiÓNUna ventaja de la tecnología digital es la capacidad para realizar laangiografía digital por sustracción. Este método digital reemplaza al método fotográfico más antiguo de sustracción de imágenes.Con la tecnología digital, una computadora altamente sofisticada"sustrae" o elimina ciertas estructuras anatómicas, de modo que laimagen resultante muestra solo el/los vaso/s de interés que contiene(n) el medio de contraste (fig. 21-43). Una imagen sustraídaaparece como una imagen invertida y puede mostrar informacióndiagnóstica no aparente en una imagen no sustraída convencional.

Imágenes posteriores al procesamiento. Como las imágenesson digitales y son almacenadas, existen algunas opciones posprocesamiento para mejorar o modificar la imagen. Algunos ejemplosde funciones posprocesamiento incluyen desplazamiento de píxeles o reenmascaramiento que permiten al técnico mejorar lacalidad de la imagen sustraída. La imagen puede ser magnificadao "agrandada" para ver estructuras específicas y puede ser analizada cuantitativamente para medir distancias, calcular estenosis,etc. También existen muchas otras opciones.

La adquisición digital permite archivar imágenes directamenteen un PACS, con todas las ventajas intrínsecas (facilidad de accesoa las imágenes por parte de los especialistas, eliminación de películas perdidas, observación simultánea de imágenes, etc.)

ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS 683CAPíTULO 21

Fig. 21-44. Sistemas de cambio de películas en dos planos.

Fig. 21-45. Inyector electromecánico de medio de contraste - Medrad Mark V Plus. (Cortesía de Medrad Inc., Indianola, Pa.)

SISTEMAS DE CAMBIO DE PELíCULAS EN DOS PLANOSEn el pasado, el procedimiento angiográfico cerebral típico utilizaba un sistema de cambio de películas en dos planos junto con dostubos radiográficos. Éstos han sido reemplazados, en gran parte,por un equipo digital biplano, pero aún pueden utilizarse sistemasde cambios de películas en cortes en ocasiones y los técnicos deben estar familiarizados con ellos.

En la figura 21-44, se muestra un tipo de sistema de cambio depelículas en cortes. Cada unidad cambiadora de películas en cortes debe ser independiente de la otra, y las dos deben poder sercolocadas fácilmente en ángulos rectos entre ellas. Esta disposiciónpermite exponer una serie de radiografías tanto en la pósición lateral como en la proyección AP con una sola inyección de mediode contraste.

El mecanismo interno del sistema de cambio de películas mueve rápidamente la película desde el compartimiento de suministrohasta el área de exposición y, finalmente, hasta el compartimientode recepción. Un selector de programas opera el cambio de películas durante las exposiciones únicas o seriadas, regulando la velocidad de la adquisición y la duración de cada fase de la serie. Porlo tanto, el selector de programas controla la cantidad de películaspor segundo y la duración total en que se tomarán las exposiciones. El selector de programas está integrado, de modo que el inyector del medio de contraste está sincronizado con el proceso deobtención de imágenes.

INYECTOR ELECTROMECÁNICO AUTOMÁTICODE MEDIO DE CONTRASTEA medida que se inyecta medio de contraste en el sistema circulatorio, es diluido por la sangre. El material de contraste debe serinyectado con suficiente presión como para superar la presión arterial sistémica del paciente y mantener un bolo para minimizar ladilución con sangre. Para mantener las velocidades de flujo necesarias para la angiografía, se utiliza un inyector electromecánicoautomático. La velocidad de flujo depende de muchas variables,como la viscosidad de los medios de contraste, la longitud y el diámetro del catéter y la presión de la inyección. Según estas variables y el vaso que será inyectado, puede seleccionarse la velocidadde flujo deseada antes de la inyección.

La figura 21-45 muestra un inyector de medio de contraste tipodigital automático típico. Todo inyector está equipado con jeringas,un dispositivo de calentamiento, un mecanismo de alta presión yun panel de control. Las jeringas de uso frecuente son descartabies. Las jeringas reutilizables deben ser fácilmente desarmadaspara su esterilización. El dispositivo de calentamiento calienta ymantiene el medio de contraste a temperatura corporal, lo que reduce la viscosidad. El mecanismo de alta presión suele ser un dispositivo electromecánico que consiste en un impulso a motor quemueve un pistón hacia adentro o afuera de la jeringa.

Otras características de un inyector mecánico automático, además de seguridad, conveniencia, facilidad de uso y confiabilidad delas regulaciones de la velocidad de flujo, son las siguientes: 1) luzde aviso cuando está armado y preparado para la inyección; 2) uncontrol de inyector lento o manual para eliminar las burbujas de aire de la jeringa y 3) controles para impedir la inyección accidental,la presión excesiva o la inyección masiva de contraste.

ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEARLa tecnología de medicina nuclear se utiliza, a menudo, junto conla angiografía para investigar ciertas patologías cardiovasculares, algunas de las cuales incluyen embolias pulmonares, hemorragia digestiva, hipertensión renovascular y enfermedad coronaria. La medicina nuclear complementa otras modalidades de imágenes, porque brinda fundamentalmente información fisiológica, pero pocosdetalles anatómicos.

ANGIOGRAFíA ROTATORIADurante la inyección del contraste y mientras se toman las imágenes, se rota la configuración de brazo en C sobre una angiografíahasta 1800 alrededor del paciente. Se observa la estructura y elsistema vascular desde una amplia variedad de ángulos con la única inyección de contraste. Las imágenes resultantes pueden ser exhibidas digitalmente en modo cinematográfico para obtener unapresentación de imágenes dinámicas. Las imágenes rotatorias pueden brindar información sobre qué vasos requieren una investiga-

ANGIOGRAFíA ROTACIONAL TRIDIMENSIONALPuede producirse una imagen tridimensional a partir de los datosde imágenes adquiridos durante una adquisición rotatoria. Los datos son procesados mediante un sistema computarizado sofisticado y exhibidos.

Los sistemas de reconstrucción de imágenes tridimensionalesson útiles para observar patologías vasculares intracraneales complejas (p. ej., malformaciones arteriovenosas o aneurismas con localizaciones o características infrecuentes). La información proveniente de las imágenes tridimensionales, a menudo, es útil paraplanificar abordajes intervencionistas de estas patologías. Tambiénse están investigando las imágenes rotatorias tridimensionales para su uso en otras áreas de imágenes vasculares, que incluyen lasimágenes torácicas y abdominales.

ANGIOGRAFíA CON CO2

Como alternativa a los medios de contraste a base de yodo, se está utilizando CO

2en algunos centros para procedimientos seleccio

nados cuando están contraindicados los agentes de contraste yodados. Esto podría incluir pacientes con enfermedad cardiopulmonar, diabetes mellitus o insuficiencia renal. El uso de ca comoagente de contraste también está indicado para los pacientes conantecedentes de una reacción alérgica al contraste yodado.

Se han desarrollado inyectores especializados de ca para admi-. . . 2

nlstrar con preCISión y en forma cronometrada el gas a los vasos porexaminar. Algunos equipos de angiografía tienen un programa paraimágenes digitales especializados a fin de optimizar el uso del ca .

Ciertas limitaciones y riesgos se asocian con la angiografía co~CO

2' pero se espera que el uso de CO

2como agente de contraste

encuentre mayor aplicación en el futuro.

ción adicional o el ángulo óptimo del equipo que se utilizará paranuevos estudios.

Procedimientos angiográficos específicosLa siguiente parte de este capítulo introduce y describe brevemente los seis procedimientos angiográficos más comunes, como serealizan en un centro típico de imágenes clínicas: (las rutinas específicas para cada uno de ellos estará determinada por las preferencias del radiólogo o el protocolo del servicio.)1. Angiografía cerebral2. Angiografía torácica3. Angiocardiografía4. Angiografía abdominal5. Angiografía periférica6. Linfografía

Las descripciones de cada uno de estos procedimientos incluirán lo siguiente:• Utilidad• Indicaciones en diferentes patologías• Cateterismo• Medios de contraste• Imágenes

CAPíTULO 21684

ECOGRAFíAEl papel de la ecografía en las imágenes cardiovasculares ha crecido. Se la puede utilizar para obtener imágenes de la permeabilidadde los vasos y mostrar la formación de trombos, placas o estenosis. También se utiliza dúplex color (Doppler flujo color) en ecografía para observar el flujo en el interior de un vaso, la dirección delflujo y, con un equipamiento más sofisticado, la velocidad del flujo. La ecocardiografía provee imágenes detalladas del corazón para investigar muchos trastornos cardíacos, como valvulopatía, aneurisma, miocardiopatía, infarto de miocardio y defectos congénitos.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)La angiorresonancia magnética (ARM) proporciona imágenes altamente detalladas de la vasculatura. Esto es ventajoso, ya que no serequieren medios de contraste y se evita la punción de un vaso.

Modalidades o procedimientos alternativosAdemás de los procedimientos angiográficos específicos mencionados más adelante, también existen modalidades y procedimientos alternativos en los centros de imágenes clínicas.

TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA (Te)La obtención de imágenes de objetos tridimensionales, su reconstrucción en subsegundos y los programas informáticos sofisticadoshan convertido a la TC en una herramienta útil para la evaluaciónde los vasos. La TC se utiliza para estudiar aneurismas aórticos y (silas especificaciones del equipo lo permiten) es útil en el diagnóstico de las embolias pulmonares.

La angiotomografía computarizada (ATC) es un estudio que proporciona imágenes de las estructuras vasculares en corte transversal, que, según la capacidad del tomógrafo y del programa, puedenser reconstruidas en una imagen tridimensional. La ATC permiteadministrar el contraste por vía intravenosa, lo que elimina la necesidad de una punción arterial y de la inserción de un catéter.


Fig. 21-46. Paciente en posición para angiografía cerebral. (Cortesíade Philips Medical Systems.)

ANGIOGRAFíA CEREBRAL

Utilidad

La angiografia cerebral es un estudio radiológico de los vasossanguíneos del encéfalo. La utilidad primaria de la angiografía cerebral es brindar un "mapa de caminos" vascular que permita a losmédicos localizar y diagnosticar patología u otras anomalías de lasregiones del encéfalo y el cuello.

Indicaciones en diferentes patologías

Incluyen las siguientes:• Estenosis y oclusiones vasculares• Aneurismas• Traumatismo• Malformaciones arteriovenosas• Enfermedad neoplásica

Cateterismo

Se prefiere el abordaje femoral para la inserción del catéter. Se hace avanzar el catéter hasta el cayado aórtico y se selecciona el vasodel cual se tomarán imágenes. Los vasos comúnmente seleccionados para la angiografía cerebral son las arterias carótidas comunes, las arterias carótidas internas, las arterias carótidas externasy las arterias vertebrales.

Medios de contraste

La cantidad de contraste depende del vaso por examinar, pero suele variar entre 5 y 10 mL.

Imágenes

Se prefiere un equipo biplano para la angiografía cerebral (fig. 2146). La secuencia de imágenes seleccionada debe incluir todas lasfases de la circulación: arterial, capilar y venosa; y típicamente durará de 8 a 10 segundos.

Las proyecciones requeridas dependen de los vasos por examinar. Los siguientes son varios ejemplos.

Fig. 21-48. Lateral. Arteriografía de carótida común derecha..

Fig. 21-49. Axial anteroposterior (AP) - arteriografía de carótida internaizquierda. (Tomado deTortorici MR, Apfil PJ:Advanced radiographicand angiographic procedures with an introduction tospecialized imaging. Philadelphia, FA Davis, 1995.)

Arteriografía carotídea comúnLas arteriografías carotídeas son los estudios de angiografía cerebral más frecuentes.

A veces, antes de realizar una angiografía carotídea de tres ocuatro vasos completa, se toman dos imágenes radiográficas delcuello para observar cada carótida común (figs. 21-47 y 21-48). Laarteria carótida común derecha se muestra en la proyección AP yla posición lateral para examinar esta arteria y su bifurcación en lasarterias carótidas interna y externa. El área de la bifurcación es estudiada cuidadosamente para detectar enfermedad oclusiva (véanse flechos). La arteria carótida común izquierda se estudia de forma similar durante el examen.

Arteriografía carotídea internaUna segunda arteriografía craneal común muestra las arterias carótidas internas. Las figuras 21-49 y 21-50 muestran radiografías representativas de la fase arterial de una angiografía carotídea interna izquierda. En la radiografía axial AP, el piso de la fosa anterior ylas crestas petrosas se superponen. Esto permite observar la bifurcación de la arteria carótida interna en las arterias cerebral media yanterior (véase Anatomía, pág. 670).

Fig. 21-47. AP. Arteriografía de carótida común (primitiva) derecha.

Fig. 21-50. Lateral arteriografía de carótida interna izquierda.(Tomado de TortoriciMR, Apfil PJ: Advanced radiographic andangiographic procedures with an introduction to specializedimaging. Philadelphia,FA Davis, 1995.)


Incluyen las siguientes:• Aneurismas• Anomalías congénitas• Estenosis del vaso• Embolia• Traumatismo

ANGIOGRAFíA TORÁCICA

Utilidad

La angiografia torácica muestra el contorno y la integridad de lavasculatura torácica. La aortografía torácica es un estudio angiográfico de la aorta ascendente, el arco, la porción descendente dela aorta torácica y las ramas principales.

La arteriografía pulmonar es un estudio angiográfico de los vasos pulmonares habitualmente realizado para investigar una embolia pulmonar. Como se mencionó antes, la angiografía pulmonar serealiza con menos frecuencia, debido a la disponibilidad de modalidades alternativas.

Fig. 21-51. Aortografía torácica - arco aórtico, OAI a 45°,

ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTASCAPíTU LO 21686

Cateterismo

El sitio preferido de punción para una aortografía torácica es la arteria femoral. Se hace avanzar el catéter hasta la localización deseada en la aorta torácica. Pueden realizarse procedimientos selectivos utilizando catéteres diseñados especialmente para el acceso alvaso de interés.

Debido a la localización de la arteria pulmonar, la vena femorales el sitio preferido para insertar el catéter. Se lo hace avanzar a lolargo de las estructuras venosas, en la vena cava inferior, a travésde la aurícula derecha del corazón en el ventrículo derecho, y enla arteria pulmonar. Se examinan típicamente ambas arterias pulmonares.

Medios de contraste

La cantidad de contraste varía según el procedimiento; sin embargo, una cantidad promedio para la angiografía torácica es de 30 a50 mL. Para la angiografía pulmonar selectiva, la cantidad promedio es de 25 a 35 mL.

Imágenes

Las imágenes seriadas para la angiografía torácica se toman envarios segundos. La velocidad y la secuencia de las imágenes dependen de muchos factores que incluyen el tamaño del vaso, losantecedentes del paciente y la preferencia del médico.

La respiración se suspende durante la adquisición de las imágenes.

Aortografía torácica. Debido a la estructura de la aorta proximal,se requiere una oblicua para observar el cayado aórtico. Se prefiere una oblicua anterior izquierda COAI) a 45° para impedir la superposición de las estructuras y observar cualquier anomalía Cfigs. 2151 Y 21-52). Esto se realiza manipulando el brazo en C, en lugardel paciente, hacia la posición oblicua deseada.

Arteriografía pulmonar. La figura 21-53 muestra la fase arterialde una angiografía pulmonar. En general, la secuencia de imágenes es extensa cuando se obtienen imágenes de la arteria pulmonar para observar la fase venosa de la circulación.

Fig. 21-52. Aortografía torácica CAOS) - arco aórtico, OAI a '

Fig. 21-53. Arteriografía pulmonar (angiografía digital por sustré" ,

Fig. 21-56. Análisis del ventrículo izquierdo. (Cortesía de Philips Medical Systems.)

687CAPiTULO 21

Fig. 21-54. Cateterismo cardíaco - avance del catéter a través de laarteria femoral y la aorta hasta el ventrículo izquierdo. (Cortesía dePhilips Medical Systems.)

Fig. 21-55. Análisis coronario automatizado. (Cortesía de Philips Medical Systems.)


ANGIOCARDIOGRAFíAUtilidad

La angiocardiografía se refiere específicamente a las imágenes radiográficas del corazón y las estructuras asociadas. La arteriografía coronaria típicamente se realiza al mismo tiempo para observar las arterias coronarias.

Cateterismo cardíaco es un término más general utilizado paradescribir la colocación de un catéter en el corazón e incluye estudiosademás de las imágenes radiológicas, como obtener muestras desangre para medir la saturación de oxígeno (oximetría) y la mediciónde las presiones y los gradientes hemodinámicos. Se necesita unequipamiento especial para monitoreo fisiológico para estas mediáones sensibles (fig. 21-54). A los fines de este texto, el enfoque seO¿ sobre el aspecto de las imágenes del cateterismo cardíaco.

.caciones en diferentes patologías

=- indicaciones para la angiocardiografía y la arteriografía corona¿ son las siguientes:

-.rteriopatía coronaria y angina (fig. 21-55)farto de miocardio

• =nfermedad valvular::>olor torácico atípico

'. omalía cardíaca congénita• Otra patología del corazón y la aorta

teterismo

o sucede para otras angiografías, la arteria femoral es el sitio::-.:"'erido para el cateterismo. Se hace avanzar el catéter hasta la::~ria y a lo largo de su longitud en el ventrículo izquierdo para la~ triculografía izquierda. Se utiliza un catéter "cola de cerdo",

que se inyectará un gran volumen de medio de contraste. Para- arteriografía coronaria, se cambia el catéter yse selecciona la ar~ "a coronaria; se examina de rutina tanto la arteria coronaria deT::dla como la izquierda. Se diseñan catéteres con formas especiaes para adaptarse a cada una de las arterias coronarias.

Después de inyectar el medio de contraste en las arterias coro--;arias, se retira inmediatamente el catéter para evitar la oclusióncel vaso.

S acceso al lado derecho del corazón se obtendría por cateteris---;o de la vena femoral y haciendo avanzar el catéter a través de las_ cturas venosas hasta que se llega al lado derecho del corazón.

edios de contraste

Se inyecta aproximadamente de 40 a 50 mL de un medio de con:raste yodado hidrosoluble de baja osmolaridad, no iónico para laentriculografía. Las arterias coronarias típicamente necesitan de 7

e 10 mL de medios de contraste por inyección.

Imágenes

La velocidad de las imágenes para la angiocardiografía es muy rápida, en el rango de 15 a 30 cuadros por segundo, y mayor paralos pacientes pediátricos.

Si se cuenta con un equipo biplano para la ventriculografía izquierda, se obtienen imágenes en posición oblicua anterior derecha (OAD) y la OAI. Si el equipo es de plano único, de rutina se toma una OAD a 30° (fig. 21-54). Utilizando la ventriculografía,se puede calcular la fracción de eyección. La fracción de eyecciónse expresa como un porcentaje y provee una indicación de la eficiencia del bombeado del ventrículo izquierdo (fig. 21-56).

Se obtiene una serie de imágenes oblicuas para observar completamente las arterias coronarias. Se toman de rutina seis imágenes dela arteria coronaria izquierda y dos de la arteria coronaria derecha (seobtienen más de la arteria coronaria izquierda, porque en la mayoríade las personas, ella y sus ramas aportan sangre a la mayor parte delcorazón). El uso de equipamiento de imágenes biplano es ventajoso, porque reduce la cantidad de medio de contraste necesaria, puespueden obtenerse dos proyecciones oblicuas simultáneamente. Larespiración se suspende para la toma de las imágenes.

Las imágenes son archivadas en un disco compacto o en el PACSy cuando son reproducidas se observan en modo cinematográfico.


Incluyen las siguientes:• Aneurisma• Anomalía congénita• Hemorragia digestiva• Estenosis u oclusión• Traumatismo

ANGIOGRAFíA ABDOMINALUtilidad

La angiografía abdominal muestra el contorno y la integridad dela vasculatura abdominal. Esto significa que se observará la ubicación o el desplazamiento de los vasos abdominales por estudiary posibles obstrucciones o desgarros de los vasos (p. ej., "abombamiento" de los vasos). Cualquier desplazamiento de los vasos puede indicar una lesión ocupante.

La aortografía se refiere a un estudio angiográfico de la aorta, ylos estudios selectivos se refieren al cateterismo de un vaso específico. La venocavografía muestra la vena cava superior, inferior oambas.

ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTASCAPíTULO 21688

Cateterismo

Para una aortografía, se accede típicamente a la aorta a través dela arteria femoral. El tipo y el tamaño del catéter dependen de laestructura, pero se suele utilizar un catéter cola de cerdo, pues seadministra una cantidad más grande de contraste como la necesaria para una aortografía abdominal (fig. 21-57).

Los estudios angiográficos selectivos requieren el uso de catéteres con formas especiales para acceder al vaso de interés. Los estudios selectivos comunes realizados incluyen el tronco celíaco, lasarterias renales (fig. 21-58), Y las arterias mesentéricas superior einferior, que se seleccionan cuando se investiga una hemorragia digestiva. Un estudio superselectivo comprende la selección de unarama de un vaso. Un ejemplo común es la selección de la arteriahepática o esplénica, que son dos de las ramas del eje celíaco.

El cateterismo para la venocavografía se obtiene mediante lapunción de la vena femoral. Se hace avanzar el catéter hasta el nivel deseado.

Medios de contraste

Una cantidad promedio de medio de contraste para una aortografía y una venocavografía es de 30 a 40 mL. La cantidad para losestudios selectivos varía, según el vaso por examinar. Como paraotros procedimientos angiográficos, el medio de contraste de elección es yodado hidrosoluble no iónico, con baja osmolalidad.

Imágenes

Las imágenes se obtienen con el paciente en decúbito dorsal; cualquier oblicuidad requerida se logra manipulando el brazo en C. Setoman imágenes seriadas, típicamente en varios segundos. La secuencia y la velocidad de las imágenes dependen de muchos factores, como el tamaño del vaso, los antecedentes del paciente y lapreferencia del médico.

Antes de realizar cualquier estudio arterial selectivo, en generalse obtiene una angiografía abdominal, que preferentemente incluya desde el diafragma hasta la bifurcación aórtica. Se observaránlas ramas asociadas de la aorta, como la arterias renales derecha eizquierda y las arterias mesentéricas superior e inferior, como semuestra en' las imágenes de la figura 21-59.

Las secuencias de imágenes para los estudios selectivos suelenextenderse para observar la fase venosa. La respiración se suspende para la toma de imágenes.

Fig. 21-57. Angiografía abdominal que muestra un aneurisma abdominal (flechas).

Fig. 21-58. Angiografía renal selectiva, angiografía digital por sustracción.

Fig. 21-59. Angiografía del abdomen inferior con imagen de angiografía digital por sustracción a la derecha.


Fig. 21-60. Angiografía digital por sustracción de mano izquierda.

ANGIOGRAFíA PERIFÉRICAUtilidad

La angiografía periférica es un examen radiológico de la vasculatura periférica después de la inyección de un medio de contraste. La angiografía periférica puede ser una arteriografía (fig. 2160), en la que la inyección se realiza con un catéter en una arteriao una venografía, con una inyección en una vena de una extremidad. En la actualidad, las venografías se realizan pocas veces, debido a la mayor sensibilidad de la ecografía (dúplex color) para detectar patología y no se analizará en esta sección.

Indicaciones en diferentes patologíasIncluyen las siguientes:• Enfermedad ateriosclerótica• Oclusión y estenosis de vasos• Traumatismo '-'• Neoplasias• Embolia y trombos

Cateterismo

La técnica de Seldinger se utiliza para acceder a la arteria femoral,o como alternativa, para un arteriografía periférica. Para una arteriografía de las extremidades inferiores, se hace avanzar el catéter inmediatamente por encima hasta la bifurcación aórtica.

Para una arteriografía de las extremidades superiores, se haceavanzar el catéter por la aorta abdominal y torácica. Para un estudio de la extremidad superior izquierda, se seleciona la arteria subclavia izquierda; para un estudio de la extremidad superior derecha,se selecciona la arteria subclavia derecha desde el tronco braquiocefálico.

Medios de contraste

La cantidad promedio de medio de contraste para una arteriografíade las extremidades superiores es mucho menor que para las extremidades inferiores. Esto se debe a la diferencia en el tamaño delas partes y a que el examen de las extremidades superiores es unilateral, mientras que el de las extremidades inferiores es bilateral.

Imágenes: extremidad superior

Las imágenes de las extremidades superiores también requiere elcronometrado del flujo sanguíneo, ypuede utilizarse una técnica similar a la descrita previamente. La diferencia principal entre lasimágenes de la extremidad superior y la inferior es que la toma deimágenes es unilateral para la extremidad superior, no bilateral como para la extremidad inferior.

Imágenes: extremidad inferior

Como el flujo sanguíneo a través de ambas extremidades inferiores es variable a causa de la permeabilidad y la oclusión del vaso,debe determinarse el tiempo de la circulación para asegurar que elcontraste sea visible en los vasos durante las imágenes. Puedenutilizarse diferentes métodos para cronometrar las imágenes. Sepuede realizar manualmente controlando la velocidad de movimiento de la mesa durante la adquisición o puede programarse enla computadora.

Con la tecnología actual, una vez establecido el cronometradodel flujo sanguíneo, la mesa se mueve a la velocidad predeterminada y se toman imágenes en la proyección posteroanterior (PA).Estas imágenes pueden ser reconstruidas luego para observar toda la extemidad inferior (fig. 21-61) o pueden observarse individualmente (fig. 21-62).

Se suspende la respiración para la toma de imágenes.

Fig. 21-61. Arteriografía dela extremidad inferior. Extremidad inferior completa.

Fig. 21-62. Arteriografía de la extremidad inferior. Imágenes focalizadas.


Medios de contraste

Se utiliza un inyector automático para administrar aproximadamente 6 mL de contraste en cada pie. Se administra lentamente, enunos 45 minutos, debido al tamaño y la fragilidad de los vasos. Esun agente yodado de base oleosa; los agentes hidrosolubles sonabsorbidos demasiado rápidamente para los fines de este examen.

Fig. 21-63. Linfangiografía - vasos linfáticos.

Fig. 21-64. Linfadenografía - ganglios linfáticos.

CAPíTULO 21690

Contraindicaciones

La linfografía está contraindicada en pacientes con sensibilidad alyodo, enfermedad pulmonar avanzada (el contraste tiene baseoleosa y terminará en los pulmonares a través del conducto torácico) yen pacientes que han recibido recientemente radioterapiaen sus pulmones. Los pacientes que tienen temblores pronunciados no son candidatos a este procedimiento, porque los vasos sonfrágiles y el tiempo de la inyección es prolongado.


Incluyen las siguientes:• Evaluación de los linfáticos en la estadificación de procesos ma

lignos, especialmente cánceres de cuello uterino y próstata• Evaluación de linfoma Hodgkin• Edema periférico

Procedimiento

La linfografía puede realizarse en cualquier sala radiográfica general; no se requiere capacidad de fluoroscopia.' Como sucede con laangiografía, el procedimiento se realiza bajo condiciones asépticas.

Los vasos linfáticos no son fácilmente visibles; por lo tanto, seinyecta un colorante azul por vía subcutánea entre el primero y elsegundo espacio interdigital de los pies. Después de unos 15 a 20minutos, se preparan los pies y se les colocan campos estériles para un procedimiento de canalización. Se administra un anestésicolocal y se realiza la incisión. Cuando se efectúa la incisión en lospies, los vasos linfáticos son visibles como delgadas líneas azules,porque han captado el colorante azul. Se canaliza un vaso linfáticoen cada pie y comienza la inyección. Una vez completada la inyección, se sutura la incisión.

L1NFOGRAFíAUtilidad

La linfografía se realiza para observar los vasos y ganglios linfáticos. Los procedimientos en las extremidades inferiores son losmás frecuentes y serán analizados en esta sección; sin embargo,pueden realizarse procedimientos en las extremidades superiores.

Aunque la Te ha reemplazado en gran parte a la linfografía para evaluar los ganglios linfáticos, la linfografía está indicada en ciertas situaciones.

Imágenes

Durante la inyección, el procedimiento estándar es obtener unaimagen de la pierna o el muslo para asegurarse de que el mediode contraste está progresando satisfactoriamente en los vasos linfáticos.

Aproximadamente 1 hora después de la inyección, se obtieneuna serie de imágenes. Esta serie muestra los vasos linfáticos (fig.21-63). Aproximadamente 24 horas más tarde, se obtiene otra serie de imágenes para observar los ganglios linfáticos (fig. 21-64). Elmedio de contraste se mantiene en los ganglios linfáticos durante3 o 4 semanas.

La serie de imágenes se focaliza sobre la pelvis y la región abdominal inferior. Se utilizan proyecciones AP y lateral y oblicua para mostrar completamente las estructuras.

Riesgos y complicaciones

Los riesgos para el paciente sometido a una linfografía incluyen infecciones en la incisión, embolia oleosa y reacción al contraste.

691CAPíTULO 21

Se utilizan catéteres especiales para colocar el agente embólicoque puede ser transitorio (p. ej., espuma de gelatina [gelfoam]) opermanente (p. ej., espirales de acero inoxidable), según la aplicación clínica del procedimiento.

Fig. 21-66. Angiografía digital por sustracción después del procedimiento de embolización (aneurisma ocluido). (Cortesía de PhilipsMedical 5ystems.)

desprendibles para ocluir completamente el saco y el cuellodel aneurisma.

Fig. 21-65. Angiografia digital por sustracción antes del procedimiento de embolización. (Cortesía de Philips Medical 5ystems.)

Riesgos y complicaciones. Las complicaciones de los procedimientos de embolización son similares a las de otros procedimientos angiográficos e incluyen perforación de vasos, accidente cerebrovascular y hemorragia. Para estos procedimientos, existe el riesgo agregado de ocluir el vaso inapropiado. Se toma gran cuidadopara impedirlo.

Ejemplos. Las figuras 21-65 y 21-66 (imágenes de angiografíasdigitales) muestran un ejemplo de procedimiento de embolizaciónutilizado con éxito para ocluir un aneurisma de la arteria comunicante anterior. La figura 21-66 muestra el sitio del aneurisma (véase flecho) completamente después del microcateterismo y nueveespirales desprendibles en el aneurisma.


PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE IMÁGENES

Definición y utilidadLos procedimientos de imágenes intervencionistas son procedimientos radiológicos que intervienen en un proceso patológico, para proporcionar un resultado terapéutico. En términossencillos, los procedimientos intervencionistas utilizan técnicas angiográficas para el tratamiento de la enfermedad, además debrindar cierta información diagnóstica.

Es una especialidad rápidamente creciente en imágenes médicas, ya que los procedimientos intervencionistas se han convertidoen una herramienta cada vez más importante para el manejo deuna lista de patologías siempre creciente.

El propósito de est05 procedimientos y los beneficios para el paciente y el sistema de atención de la salud incluyen los siguientes:• Técnicas mínimamente invasivas y menor riesgo comparado con

los procedimientos quirúrgicos tradicionales.• Procedimientos menos costosos que los procedimientos médi

cos y quirúrgicos tradicionales.• Hospitalización más corta.• Tiempo de recuperación más corto, pues es un procedimiento

menos invasivo y más seguro.• Alternativas para los pacientes que no son candidatos a la cirugía.

En los casos típicos, estos procedimientos se realizan en una sala de angiografía bajo la dirección de un radiólogo. El control fluoroscópico es fundamental para seguir el camino de las agujas y catéteres necesarios.

El aumento de la complejidad de los procedimientos intervencionistas que se realizan actualmente ha motivado a que muchasunidades de angiografía sean de mayor complejidad como paracubrir las especificaciones de un quirófano. Esto reduce el riesgode infección y permite un rápido manejo quirúrgico en caso decomplicaciones.

Los procedimientos intervencionistas pueden ser clasificados como procedimientos vasculares o no vasculares.

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARESEmbolizaciónLa embolización transcatéter es un procedimiento que utiliza unabordaje angiográfico para crear una embolia en un vaso, lo querestringe así el flujo sanguíneo. Existen distintas indicaciones clínicas para este procedimiento que incluyen las siguientes:• Suspender el flujo sanguíneo hacia un sitio de patología.• Reducir el flujo sanguíneo hacia una estructura altamente vascu

larizada y un tumor antes de la cirugía.• Detener el sangrado activo en un sitio específico.• Administrar un agente quimioterapéutico.

Los ejemplos de procedimientos específicos de embolizaciónson los siguientes:

Embolización de la arteria uterina. Es un procedimiento utilizado para tratar fibromas sintomáticos. La embolización de la arteria uterina puede retraer los fibromas, y eliminar el dolor y el sangrado asociados, reemplazando así a una histerectomía.

Quimioembolización. Se utiliza más comúnmente para los procesos malignos hepáticos. El agente quimioterapéutico se inyectaen la vasculatura tumoral. La tasa de supervivencia por este procedimiento es comparable con el tratamiento mediante una resección quirúrgica más invasiva. Se está investigando el empleo de esta técnica para otros cánceres localmente más avanzados (p. ej.,pulmón, mama, encéfalo).

Embolización endovascular intracraneal de espirales. Esuna alternativa para los pacientes con aneurismas encefálicosque son inoperables o de alto riesgo quirúrgico. Utilizando microcatéteres diseñados especialmente, se emplean espirales (coils)


Catéter con balón insertadoa través del vaso estenosado, luego insuflado

Balón insuflado que presionala placa en la pared del vaso,luego se extrae el balón

CAPíTULO 21

Angioplastia transluminal percutánea y colocaciónde endoprótesis (stents)

Angioplastia. La angioplastia transluminal percutánea utilizaun abordaje angiográfico y catéteres especiales para dilatar un vaso estenosado.

Se hace avanzar un catéter con un balón desinflado hasta el vaso de interés. Se obtienen las presiones hemodinámicas proximaly distal a la estenosis y se realiza una angiografía periangioplastia.Se coloca la porción de balón del catéter en la estenosis del vasoy se insufla el balón. Se controla la presión de insuflación con unmedidor de presión para evitar la ruptura del vaso y puede ser necesaria más de una insuflación. Se cronometra cuidadosamente laduración de las insuflaciones para eliminar el daño en el tejido distal, dado que se ocluye transitoriamente la irrigación sanguínea (fig.21-67).

Por último, luego del procedimiento, se determinan las presiones arteriales proximal y distal a la porción dilatada del vaso, y serealiza una angiografía posangioplastia. De este modo se evalúa laeficacia del procedimiento.

692

Colocación de endoprótesis (stent). Al realizar la angioplastia,debe insertarse un stent a través del área tratada para contribuir almantenimiento de la permeabilidad vascular. Un stent es un dispositivo metálico con forma de jaula que se coloca en la luzdel vaso para proporcionar sostén. Puede ser del tipo autoexpansible o del tipo expansible con balón. El tipo autoexpansible seexpande automáticamente cuando la cubierta del stent se retiramientras éste permanece en el vaso. El tipo expansible con balón(el stent comprimido cubre el balón sobre el catéter) se ubica durante la fase de inflado del balón, durante la angioplastia. El uso destents prolonga el efecto terapéutico de la angioplastia.

Es uno de los procedimientos intervencionistas vigentes másprolongados y tiene aplicación en una amplia variedad de tipos ytamaños de vasos (p. ej., arterias coronarias, ilíacas y renales) (fig.21-68).

Riesgos y complicaciones. Los riesgos de la angioplastia transluminal incluyen ruptura y perforación vascular, embolia, oclusión ydisección del vaso.

Colocación de un injerto-stent

Los injertos-stents son una combinación de stents e injertos quirúrgicos. Las indicaciones clínicas primarias de colocación de un injerto-stent incluyen los aneurismas aórticos y las lesiones vasculares traumáticas (fig. 21-69). Este procedimiento ofrece una opcióna los pacientes que no son candidatos a medidas quirúrgicas yconstituye un procedimiento de bajo riesgo para los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico.

Con un abordaje angiográfico por canalización, se utiliza la fluoroscopia para seguir el avance de un catéter. El stent-injerto se autoexpande a través del catéter y los pilares adosados lo fijan a lapared del vaso. Aunque el stent-injerto ha sido utilizado durantemuchos años en Europa, se están realizando ensayos clínicos enlos Estados Unidos y Canadá para este procedimiento.

Riesgos y complicaciones. Las complicaciones del procedimiento incluyen la pérdida alrededor del stent-injerto o la migración deldispositivo. También la ruptura del vaso, es un riesgo.

Fig. 21-67. Angioplastia transluminal - catéter con balón. (Cortesíade Medi-tech/Boston Scientific Corporation.)

Fig. 21-68. Stent expansible con balón. (Cortesía de Cordis Corporation, una compañía de Johnson &Johnson.)

Fig. 21-69. Injerto-stent colocado para un aneurisma de la aorta abdominal. (Cortesía de Cook Canadá, Inc.)

ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS 693CAPiTULO 21

Fig. 21-71. Radiografía con filtro enla vena cava inferior colocado.

Vena hepática

Stent

Fig. 21-70. Filtro en la venacava inferior. (Cortesía deCook Canadá, Inc.)

Filtro en la vena cava inferiorUn filtro de la vena cava inferior está indicado para pacientes conembolia pulmonar recurrente o con alto riesgo de desarrollarla(p. ej., postraumatismo con fracturas pelvianas y de las extremidades inferiores). Se coloca un filtro en la vena cava inferior para atrapar émbolos potencialmente fatales que se originan en las extremidades inferiores. Existen distintos diseños de filtros para esteprocedimiento (figs. 21-70 y 21-71).

Se utiliza una punción en la vena femoral o yugular para accedera la vena cava inferior. Se emplea luego una técnica angiográficapara desplegar el filtro mediante un catéter. El filtro tiene pilaresque lo fijan a las paredes del vaso. Debe ser colocado por debajode las venas renales para impedir la trombosis de la vena renal.

Riesgos y complicaciones. Además de las complicaciones angiográficas habituales (infección, sangrado, etc.) existe el riesgoagregado de que el filtro migre al corazón y los pulmones. El filtrotambién puede ocluirse a largo plazo.

Inserción de dispositivos de acceso venosoLa colocación de dispositivos de acceso venoso se ha convertidoen un procedimiento frecuente en las unidades vascular e intervencionista, porque la inserción del catéter puede ser seguida bajo fluoroscopia. Estos catéteres venosos se utilizan para administrarquimioterapia o grandes cantidades de antibióticos, para pruebassanguíneas frecuentes y nutrición parenteral total. Los catéterespueden quedar colocados durante varios meses, según el tipo y laindicación clínica. Los tres dispositivos más frecuentes insertadosson los siguientes:• El catéter central insertado periféricamente puede quedar co

locado hasta 6 meses. El extremo proximal del catéter se posiciona cerca de la aurícula derecha, y el extremo distal permanece expuesto y debe estar cubierto.

• Se suele utilizar la vía de Hickman para la nutrición parenteraltotal y para pacientes con trasplante de médula ósea. El extremodel catéter se posiciona cerca de la aurícula derecha y el extremo distal labra un conducto debajo de la piel.

• La puerta subcutánea es el más permanente y más costoso. Elextremo del catéter se coloca cerca de la aurícula derecha y lapuerta para la inyección de quimioterapia está inmediatamentepor debajo de la pared torácica.Las vías se insertan bajo condiciones asépticas estrictas, pues el

paciente, a menudo, está inmunocomprometido. El acceso al sistema venoso suele ser a través de la vena cefálica o la vena yugular.

Riesgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen infección, trombosis y neumotórax.

Fig. 21-72. Colocación de stent intrahepático en un procedimientoCPIT.

Derivación portosistémicaintrahepática transyugularUna derivación portosistémica intrahepática transyugular es un procedimiento intervencionista vascular desarrollado para tratar la hemorragia por várices (causada por hipertensión portal), la ascitis refractaria y la cirrosis. Es útil para manejar pacientes con trastornosque varían desde la enfermedad hepática terminal hasta los queesperan el trasplante hepático. Este procedimiento crea una vía artificial para permitir que la circulación venosa portal omita la víanormal a través del hígado (fig. 21-72).

Se accede al sistema porta a través de la vena yugular derecha.Se inserta una vaina para proteger los vasos de las manipulacionesde la aguja y el catéter. Con control fluoroscópico y una aguja transyugular, se hace avanzar la aguja, siguiendo las estructuras venosashasta que alcanza la vena hepática. Luego se hace avanzar la aguja a través de una vena intrahepática, a través del hígado, hasta la vena porta. Se hace avanzar un alambre guía a través de laaguja, que es retirado, de modo que se puede hacer avanzar uncatéter con balón (angioplastia). A continuación, se insufla el balónsobre el catéter para crear un trayecto a través del hígado. Se co-

loca un stent metálico a través del tracto que se ha formado paramantener su permeabilidad.

Riesgos y complicaciones. Las complicaciones principales delprocedimiento incluyen hemorragia y formación de trombos. Mástarde, existe el riesgo de estenosis u oclusión de la derivación portosistémica intrahepática transyugular, de modo que se controlacuidadosamente el progreso del paciente. También hay mayor incidencia de encefalopatía. Como gran parte de la sangre omite elpasaje por el hígado, la sangre contiene un nivel de toxinas mayorque el normal. Esto afecta el encéfalo y puede producir confusión,desorientación y, en casos extremos, coma. En los casos graves deencefalopatía hepática, puede ser necesario ocluir la derivaciónportosistémica intrahepática transyugular.

Se sigue investigando para encontrar métodos que aumenten laeficacia a largo plazo de la derivación portosistémica intrahepáticatransyugular. Los posibles auxiliares del procedimiento incluyen terapia anticoagulante y desarrollo de un stent-injerto.

694 CAPíTULO 21 ANGIOGRAFíA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

TrombólisisSi los estudios angiográficos diagnósticos muestran que un vasootá bloqueado por un trombo (coágulo), puede estar indicado un

ocedimiento de trombólisis. Cuando los estudios de laboratorioce la coagulación sanguínea apoyan este procedimiento, puedeca izarse una trombólisis, por la cual el coágulo o trombo es lisao (desintegrado) haciendo pasar un alambre guía y un catéter alO és del coágulo o lo más profundo posible.

. continuación, se inyecta un agente disolvente a través del catéterla región del trombo. Pueden utilizarse distintos tipos de catéteres,

;no uno de tipo aerosol de pulsos o tipo infusión (fig. 21-73).e método del aerosol de pulsos comprende la inyección ma

-_el con una jeringa, mientras que el método de infusión general-- n e consiste en la inyección lenta utilizando una bomba para in--_ "r lentamente el agente disolvente en un período de horas o- varios días. Se puede hacer avanzar el catéter durante este

-ríodo, a medida que se disuelve el trombo.

"esgos y complicaciones. Las posibles complicaciones con es:2 Jfocedimiento pueden ser sangrado o la posibilidad de coágu

parcialmente disueltos que se mueven para bloquear otros vaás pequeños.

Fig. 21-n. Catéteres de aerosol por pulsos e infusión para trombólisiso (Cortesía de Medi-techjBoston Scientific Corporation).

Fig. 21-75. Cesta para recuperación. (Cortesía de Medi-techjBoston Scientific Corporation).

Fig. 21-77. Te que muestra eldepósito de cemento en todo elcuerpo vertebral. (Cortesía dePhilips Medical Systems.)

Fig. 21-74. Instrumento de recuperación - pinza. (Cortesía deMedi-techjBoston Scientific Corporation).

Fig. 21-76. Vertebroplastia delcuerpo vertebral de TlO. (Cortesía de Philips Medical Systems.)

eción de cuerpos extraños vascularesL: ayoría de los cuerpos extraños hallados en el sistema vascu-- están limitados a cálculos, fragmentos de catéteres vasculares o- -- res guía, electrodos de marcapasos y derivaciones. Algunos. entos comunes utilizados para recuperar los cuerpos extra

°nduyen trampas de asa, catéteres con cesta para cálculos ure-=::..es y pinzas enáoscópicas. Para extraer cuerpos extraños con

mpa de asa o un catéter con cesta, se inserta el catéter más- ~ cel cuerpo extraño y, luego, se lo retira para atrapar el cuerpo- e-O (figs. 21-74 y 21-75).

-esgos y complicaciones. Se deben tomar precauciones para~;c<lr el desgarro del revestimiento de la íntima vascular cuando se-" n cuerpos extraños que están adheridos al vaso; éstos deben-~- extraídos quirúrgicamente.

erapia de infusiónión de agentes terapéuticos puede ser un abordaje sistémi

C) o superselectivo. La duración del tratamiento varía desde algunoshasta varias semanas. El tipo de abordaje y la duración de la in

-:..siór\ están determinados por la patología, el área por tratar, la cono. del paciente y los resultados de los métodos terapéuticos

;cvios. Se emplean vasoconstrictores, vasodilatadores, agentes qui- erapéuticos y materiales radiactivos para la terapia de infusión.Se utilizan vasoconstrictores para ayudar a controlar la hemorra

o Un agente vasoconstrictor común empleado actualmente es la- presina (Pitressin), que puede administrarse por vía intraveno-

se o intraarterial. Los vasodilatadores son útiles en el tratamiento=.os espasmos o la constricción. Actualmente, se emplea nitro-JS"a o de sodio para espasmos vasculares y la papaverina alivia

- o uemia vascular mesentérica no oclusiva.Se administra una infusión de fármacos quimioterapéuticos a

- -~ es con procesos malignos no resecabies avanzados. El por--~je de pacientes que responde a la quimioterapia varía mucho.

OCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS NO VASCULARESbroplastia percutánea

ertebroplastia percutánea se utiliza para tratar a pacientes con[ r vertebral o inestabilidad causados por osteoporosis, metásta~ espinales o angiomas vertebrales. Una inyección percutánea deCEmento acrílico en el cuerpo vertebral bajo control fluoroscópico:ontribuye a estabilizar la columna y al alivio prolongado del dolor- . 21-76 Y21-77).

'esgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen pérdida= contenido en las estructuras adyacentes, que puede requerir la:irugía de emergencia. Una complicación menos frecuente es la-mbolia pulmonar, que produce la migración del cemento en las_____ ~_:.. _ ...... _L I __


Fig. 21-79. Radiografía del árbolurinario 2 días después del procedimiento, que ilustra cierta aberturade la estenosis y el gastrografin queatraviesa el stent en porciones delintestino delgado.

Fig. 21-78. Imagen duranteel procedimiento de colocación de stents, que muestrael endoscopio, el alambreguía y el stent.

Colocación de stents colónicos

Con alambres guía y catéteres, se hacen avanzar los stents en elcolon bajo control fluoroscópico (y, a veces, endoscópico) (fig. 2178). Este procedimiento se utiliza en el preoperatorio para reducirlas complicaciones posoperatorias en caso de obstrucciones intestinales y como medida paliativa para las estenosis colónicas, debido a una enfermedad neoplásica inoperable. La colocación delstent permite descomprimir el intestino obstruido y aliviar la gravedad de los síntomas (fig. 21-79).

Riesgos y complicaciones. Las complicaciones y los riesgos delprocedimiento incluyen migración del stent, perforación y hemorragia.

Nefrostomía

La nefrostomía puede->realizarse por razones diagnósticas o terapéuticas y es útil para tratar varios tipos de patologías o trastornosrenales. La nefrostomía es útil como procedimiento diagnóstico para evaluar la función renal; un urocultivo; una biopsia por cepillado;la prueba de Whitaker para determinar la causa de dilatación de lasvías urinarias; la nefroscopia y el fracaso de la pielografía retrógrada. Las razones terapéuticas para realizar una nefrostomía son desviación de cálculos, quemólisis y drenaje de abscesos.

En este procedimiento, se introduce un catéter (fig. 21-80) a través de la piel y el parénquima renal hasta la pelvis renal u otra áreablanco (fig. 21-81). Después de la colocación correcta del catéter,se practica la intervención específica, como el drenaje y la extracción de cálculos.

Fig. 21-80. Catéter de drenaje de nefrostomía. (Cortesía de Meditech/Boston Scientific Corporation).

Fig. 21-81. Catéter de nefrostomía insertado en la pelvis renal.


Alambre guíay cánula extraídosdespués de insertar.el catéter

Fig. 21-82. Técnica sobre el alambre (de Seldinger) con catéter dedrenaje SumpTM de Van Sonnenberg. (Cortesía de Medi-tech/BostonScientific Corporation).

CAPíTULO 21696

Drenaje biliar percutáneo

La punción biliar percutánea puede utilizarse por muchas razones,como drenaje interno o externo, extracción de cálculos, dilatacióndel colédoco obstruido y biopsia. El uso más frecuente del drenajebiliar percutáneo es como procedimiento paliativo para la enfermedad maligna irresecable. Los usos menos populares son tratamiento de la obstrucción biliar, la colangitis supurada, la pérdida biliarposoperatoria o postraurnática y la extracción de cálculos.

Los pacientes que se someten a un drenaje biliar percutáneosuelen tener bilis infectada. Para evitar la propagación de la infección, deben administrarse antibióticos al menos 1 hora antes delprocedimiento.

Las modalidades frecuentes de drenaje biliar percutáneo son eldrenaje interno y el externo. El externo suele comprender la colocación del catéter en el duodeno. Los drenajes internos utilizan unstent o catéter. A menudo, se coloca un tubo de drenaje externodurante algunos días y, luego, se obtura el catéter, lo que conducea un drenaje interno.

Drenaje percutáneo de un absceso abdominal

El drenaje percutáneo de un absceso abdominal tiene una tasa deéxito del 70% al 80%. Está indicado cuando no se puede tratar fácilmente un absceso abdominal o pelviano mediante una incisiónsimple y si la localización del absceso es en un lugar seguro para laentrada de la aguja. Los cuerpos extraños deben ser extraídos,yaque sirven como focos de infección. Si no se observa mejoría en 24o 48 horas, puede considerarse otro método de tratamiento.

Aspiración con aguja. La colocación de una aguja se realiza bajocontrol con TC o ecografía. La ecografía es mejor para el absceso superficial, el absceso en material sólido y cuando el absceso no estárodeado por intestino. La ecografía permite un monitoreo continuo.El procedimiento requiere la colocación de una aguja calibre 20 o22 en el absceso y la extracción de líquido para su tinción inmediata con coloración de Gram y otras pruebas. Si el líquido es purulento, el procedimiento de drenaje continúa. Si el material es estéril, ellíquido es extraído y se retira la aguja. El líquido se extrae por gravedad o con una bomba de aspiración especial. Se prefiere el método de la gravedad, ya que la aspiración puede erosionar la pared delabsceso y hacer que ésta se adhiera al catéter.

Drenaje con catéter. El drenaje con catéter que utiliza la técnicade Seldinger sobre el alambre puede utilizarse para insertar el catéter. Un ejemplo de ello es el catéter de drenaje de tipo zumidero de Van Sonnenberg, ilustrado en la figura 21-82. Si se utiliza unadisposición de tipo bomba-zumidero, se requiere un catéter de doble luz, en el cual puede hacerse fluir aire ambiente en la regióndel absceso, mientras se está aplicando la aspiración. El drenaje yla ventilación simultáneos impiden la aspiración, que causaría queel material del absceso cuelgue de las paredes del catéter y bloquee los agujeros de drenaje. El diseño de tipo "cola de cerdo" alfinal del catéter que se muestra en la figura 21-82 ayuda a la retención o a la extracción accidental.

El catéter se retira cuando no existen más síntomas o los signosde infección desaparecen (leucocitos normales), no hay más drenaje o una TC o una ecografía posterior al procedimiento es normal.


ción a fin de evitar la punción. Se coloca una sonda nasogástricaen el estómago para insuflarlo con 500 a 1.000 cc de aire. El sitiode la punción está en el área superior o media del estómago. Secoloca un tubo y se lo asegura en el estómago. Una vez posicionado el tubo, el paciente es aspirado durante 24 horas, después delo cual se inicia la alimentación.

Referencias

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697CAPiTULO 21

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Biopsia percutánea con aguja

La biopsia percutánea con aguja se realiza cuando se sospecha unproceso maligno primario o metastásico. Una biopsia es útil parabrindar información sobre el estadio y la extensión de la enfermedad, confirmar si hay una recurrencia tumoral y para diagnosticaruna infección.

Para realizar una biopsia, se determina un sitio y la profundidadde la patología. Puede lograrse un posicionamiento correcto de laaguja controlando la introducción de la aguja con ecografía, Te ofluoroscopia. La ecografía es la modalidad de elección para lesiones en órganos que difieren significativamente en ecogenicidad delas estructuras adyacentes, siempre que la lesión no esté rodeadapor gas, grasa o estructuras calcificadas, como hígado, riñón y órganos pelvianos. La Te es buena para lesiones pequeñas y profundas, sobre todo las ro~adas por vasos grandes o intestino. La desventaja de la Te es el tiempo necesario para la colocación de laaguja, el barrido y el reposicionamiento. La fluoroscopia es óptimapara lesiones que difieren significativamente en radioopacidad deltejido circundante, como pleura pulmonar, lesiones óseas y ganglios linfáticos llenos con medio de contraste.

Se obtiene una muestra de tejido haciendo avanzar la agujahasta el blanco y moviéndola alternativamente de modo vertical1 o 2 cm y rotándola. A continuación, se retira la aguja y se prepara la muestra para su examen inmediato. Se recomienda tomarcomo mínimo cuatro muestras para incluir el centro y las áreasperiféricas.

La investigación indica las siguientes tasas de precisión para labiopsia:

Pulmón: del 85 al 90%.Hígado, riñón y páncreas: del 70 al 90%.Ganglio linfático: del 50 al 75%.

Gastrostomía percutánea

La gastrostomía percutánea se realiza para la alimentación extensa(durante más de 4 semanas) de pacientes que no pueden comer,para descompresión gástrica o dilatación del tubo digestivo altocuando el abordaje oral fracasa. Los individuos que pueden sercandidatos para la gastrostomía incluyen aquellos con deterioro dela deglución debido a una enfermedad neurológica o a un tumororofaríngeo o esofágico obstructivo; pacientes con quemaduras;pacientes con traumatismos; pacientes oncológicos que sufrenanorexia o pacientes con fístulas faríngeas o esofágicas.

En este procedimiento, se realiza un examen previo para asegurarse de que ningún órgano está localizado sobre el sitio de pun-

angiografia

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Transcript of angiografia