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Anestesia y Disfunción TiroideaDr Raúl Fernando Vásquez

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Endocrinologia

Frecuente

Hormonas =

Homeostasis

Hormonas =

Terapia

Endocrinopatias

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Disfunción Tiroidea

Afecta principalmente el sistema cardiovascular Puede ser estabilizada en cirugia electiva y de

emergencia mejorando resultados

Es tarea del anestesiologo educar al cirujano sobre los peligros de no optimizar la funcion tiroidea preoperatoriamente

Fleisher: Anesthesia and Uncommon Diseases, 5th ed.

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Fisiología

Fleisher: Anesthesia and Uncommon Diseases, 5th ed.

O OH

I

I

IIOH

O

NH2

Thyroxine (T4)

O OH

I

I

IOH

O

NH2

3,5,3’-Triiodothyronine (T3)

HIPOTALAMO

HIPOFISIS

TIROIDES

HIGADO

INTESTINO

CELULA

Activo 0.3% LibreVM 12h

Excreción

_

_

Estimulan 1. TRH2. AMPc3. Teofilina 4. EpinefrinaInhiben5. Dopamina 6. Somatostatina7. Estrogenos8. Glucocorticoides

75% a 85%

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Fisiología Tiroidea

Douglas C. Bauer. Pathophysiology of Disease 

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Disfunción Tiroidea

La Hormona tiroidea estimula todos los procesos metabólicos Sintéticos Catabólicos

Síndromes clínicos Hipo metabolismo Híper metabolismo

Current Opinion in Anaesthesiology 1997,10:244-247

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THYROID HORMONEAND THE CARDIOVASCULARSYSTEM IRWIN KLEIN , M.D., ANDKAIEO JAMAA, PH.DEffects of Thyroid Hormone on Cardiovascular Hemodynamics.The diagram shows the way in which triiodothyronine increases cardiac output by affecting tissue oxygen consumption (thermogenesis), vascular resistance, blood volume, cardiac contractility, and heart rate. adapted from Klein and Levey,6 with the permission of the publisher.

N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

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THYROID HORMONEAND THE CARDIOVASCULARSYSTEM IRWIN KLEIN , M.D., ANDKAIEO JAMAA, PH.D*The values for patients with hyperthyroidism and those with hypothyroidism are taken from Klein and Levey, 6 Graettinger et al., 7 Mintz et al., 8 Biondi et al., 9Wieshammer et al., 10 Forfar et al.,11 Feldman et al., 12 Park et al., 13 Ojamaa et al., 14 and Klemperer et al. 15

N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

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THYROID HORMONEAND THE CARDIOVASCULARSYSTEM IRWIN KLEIN , M.D., ANDKAIEO JAMAA, PH.DSites of Action of Triiodothyronine on Cardiac Myocytes.Triiodothyronine enters the cell, possibly by a specific transport mechanism, and binds to nuclear triiodothyronine receptors. The complex then binds to thyroid hormone response elements of the genes for several cell constituents and regulates transcription of these genes, including those for Ca2+ -ATPase and phospholamban in the sarcoplasmic reticulum, myosin, B -adrenergic receptors, adenylyl cyclase, guanine-nucleotide binding proteins, Na+ /Ca 2+ exchanger, Na + /K + –ATPase, and voltage-gated potassium channels. Nonnuclear triiodothyronine actions on ion channels for sodium (Na + ), potassium (K + ), and calcium (Ca 2+ ) ions are indicatedat the cell membrane. Dashed arrows indicate pathways with multiple steps, and mRNA denotes messenger RNA.

N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

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Hipotiroidismo

Prevalencia 1% > en mujeres Primario 95%

T4 libre < 5pmol/L + TSH normal o elevada frecuentemente > 10mU/L

> Iatrogenia• 40% a 50% Cx o iodo radioactivo : hipotiroidismo en 10 años

Tiroiditis de Hashimoto

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703 - ANESTHESIA AND ANALGESIA Vol 61, No 4

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HIPOTALAMO

HIPOFISIS

TIROIDES

HIGADO

INTESTINO

CELULA

Activo

Excreción

1. Hipotalamo (TRH)2. Hipofisis (TSH)3. Tiroidea 4. TBG5. Sobre conversión6. Subconversión7. Disbacteriosis8. Disfunción receptor

9. Autoinmune

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Hipotiroidismo

Signos y Síntomas comunes Letargia Fatiga Anorexia Cefalea Disfonia Depresión Intolerancia al frio Edema periferico periorbitario Constipacion

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

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Hipotiroidismo

Indice metabolico 55% a 60% normal

Sistema CV Bradicardia, ↑RVS hipertension, presion de pulso

disminuida, derrame pericardico, cardiopatia dilatada Sistema respiratorio

Disminucion del drive hipoxico hipercapnico Otros

↓Volumen plasmatico 10% a 25%, hiponatremia, ↑ agua extracelular total, ↓factor VIII y IX, dislipidemia

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Por que es Importante?

Incidencia de morbilidad peri – operatoria desconocida Hipotension severa Arresto cardiaco post induccion Sensibilidad extrema los narcoticos

• Inconciencia prolongada Coma hipotiroideo

ANESTHESIA AND ANALGESIA Vol 61, No 4

Hipotiroidismo

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Hipotiroidismo

Post induccion anestesia general los niveles de T3 total disminuyen y, continuan bajos por al menos 24 horas

Sistema CV Nivel catecolaminas normal Funcion receptor B adreneregico deprimida Predominio efecto alfa Funcion cardiaca deprimida (inotropismo y

cronotropismo) con aumento de la RVS Eje RAA excreta sodio hiponatremia y deplecion

volumen vascular

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Hipotiroideo Quirurgico

1. Bien controlado con tratamiento Vigilar delirio, ileo prolongado, infeccion sin fiebre,

coma mixedematoso Preoperatorio

• Minimizar sedacion

2. Hipotiroideo leve a moderado No existe aumento desproporcionado riesgo Permeabilidad de la VA POP Reposicion LEV incluyendo soluciones glucosadas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

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Hipotiroideo Quirurgico

3. Hipotiroideo severo Disminucion de status mental, efusion pericardica y

falla cardiaca Levotiroxina Intravenosa (200–500mg en 30 minutos)

y continuar 50 a 100 mg IV diaria Suele cursar con insuficiencia adrenal

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Coma Mixedematoso

Raro Usualmente postoperatorio Injuria adicional

Infeccion Exposicion al frio Sedantes / analgesicos

Mortalidad 80% Normotermia resulta en vasodilatacion lo cual

puede causar colapso cardiovascular

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

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m

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Hipertiroidismo

Etiologia multiple Enfermedad de Graves mas comun

• Auto Ac receptor TSH = ↑ Hormonas Tiroideas Asociado al embarazo

• 5% 3 a 6 meses post parto. Recurrencia. Tiroiditis

• Con o sin dolor en el cuello Adenoma tiroideo Coriocarcinoma Adenoma pituitario secretante de TSH Sobredosis L tiroxina

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

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Signos y SíntomasHipertiroidismo

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686

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Polidipsia

Hiperreflexia

Tremor

Anorexia

Perdida Peso

Longnecker, David E. Anesthesiology

Signos y Síntomas

Hipertiroidismo

<50 años

Taquicardia

F. A.

Apatia

Intolerancia Calor

↑Apetito

Sudoracion

>70 años

Hipertiroidismo

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Surgery in the Patientwith EndocrineDysfunctionBenjamin A. Kohl, MDa,*, Stanley Schwartz, MDb

Cardiovascular effects of thyroid hormone. (Reprinted from Klein I. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007;116:1725; with permission.)

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

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Perioperative management of thethyrotoxic patientRoy W. Langley, MDa,b,*, Henry B. Burch, MDAdapted from Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin N Am 1993;22:263–77; with permission

Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

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Opciones Terapeuticas

1. Yodo Dosis suprafisiologicas ↓sintesis (efecto Wolff–

Chaikov) Inicio 24h. Maximo 10 dias de tratamiento SSKI o Lugol (8 mg yodo por gota)

2. Thionamidas PTU, MMI Bloquea organificacion y acople PTU inhibe ademas conversion periferica T4 a T3 Varias semanas a eutiroideo MMI VM larga, 1 dosis dia, mayor eficacia

Hipertiroidismo

Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

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Opciones Terapeuticas

3. Beta bloqueadores Debe ser usado en todos los pacientes a menos que

se contraindique Propanolol a dosis altas bloquea conversion

• VM corta, dosis multiples Metabolismo acelerado Efecto rapido metoprolol o esmolol IV Atenolol 50 a mas de 200mg dia Propanolol 40 mg a 320 mg dia

Hipertiroidismo

Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

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Opciones Terapeuticas

4. Medios de contraste oral

Acido Iopanoico Impacta produccion y

reduce conversion periferica de T4 a T3

Control rapido • Iopadate 3gr reduce 50%

en 24h. T4 24% en 72h.

Hipertiroidismo

Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

LOGOEndocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

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Meta Terapeutica

Estado eutiroideo Clinico y bioquimico

Es comun que la TSH continue suprimida a pesar de valores normales de T3 y T4

No contraindica cirugia

Hipertiroidismo

Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

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Manejo Anestesico

Premedicacion Barbiturico, BDZ, narcotico

Evite anticolinergicos Monitoria individualizada No hay incrementos significativos en

requerimientos anestesicos (MAC) Buena profundidad anestesica Evite drogas que estimulen SNS

Ketamina, pancuronio, atropina, efedrina, epinefrina) Tiopental disminuye conversion de T4 a T3

Hipertiroidismo

Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

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Manejo Anestesico

Tiopental disminuye conversion de T4 a T3 Succinil colina y R. no despolarizantes han sido

usados sin complicacion Proteccion ocular Puede usarse cualquier Halogenado Oxido nitroso y opioides son seguros Hipotension

Fenilefrina. Evitar epi, norepi y dopa o usar dosis bajas

Hipertiroidismo

Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

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Complicaciones

Tormenta tiroidea Intraoperatorio / 48h post cirugia Mortalidad 10% a 75% Asociado a trauma, infeccion, enfermedad medica y,

cirugia Sintomas

• Hiperpirexia ↑41.1 C• Taquicardia • Delirio

Dx clinico tto empirico

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

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Tormenta Tiroidea

1. Elevacion de la temperatura2. Taquicardia marcada3. Disfuncion cerebral4. Disfuncion gastrointestinal

Caracteristicas Clinicas

Longnecker, David E. Anesthesiology

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Thyrotoxicosis and Thyroid StormBindu Nayak, MDa, Kenneth Burman, MDa,b,c,*Scoring system: A score of 45 or greater is highly suggestive of thyroid storm; a score of 25–44 is suggestive of impending storm, and a score below 25 is unlikely to represent thyroid storm.Adapted from Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263–77.

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686

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Tormenta Tiroidea

1. Disminuir la produccion y secrecion de hormona tiroidea

2. Bloquear el efecto periferico de la hormona tiroidea

3. Medidas de soporte4. Determinar la causa

Tratamiento

Longnecker, David E. Anesthesiology

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Hipertiroidismo

Cirugia electiva diferir si descompensado Controlado tomar medicamento en la mañana

Cirugia de urgencia Acceso a drogas que bloqueen los efectos sistemicos

• Beta bloqueadores• Medicamentos antitiroideos

– Propiltiouracilo– Metimazol

• Yodo

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

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Hipertiroidismo

Enfermedad de Graves es la forma mas comun Catecolaminas normal Sintomas leves a extremos Tratamiento

Iodo radiactivo Drogas antitiroideas Tiroidectomia

• Terapia medica contraindicada• Cancer tiroideo

SUSAN H. NOORILY, M.D. Decisión Making in Anesthesiology

LOGOSUSAN H. NOORILY, M.D. Decisión Making in Anesthesiology

Dr Raul Fernando VasquezLOGO

Por su paciencia